Sándorfalva Város Önkormányzata EGYESÍTETT EGÉSZSÉGÜGYI- ÉS SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Sándorfalva, Szabadság tér 4/a

Átírás

1 Sándorfalva Város Önkormányzata EGYESÍTETT EGÉSZSÉGÜGYI- ÉS SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Sándorfalva, Szabadság tér 4/a Iktatószám:./ Megállapodás étkeztetés biztosítására Amely létrejött egyrészrıl az Egyesített Egészségügyi és Szociális Intézmény (képviselı Vári Istvánné), mint szociális alapszolgáltatást nyújtó, Másrészrıl..(név).( cím) alatti lakos, mint szolgáltatást igénybe vevı között a mai napon az alábbi feltételek szerint: 1. Az ellátás idıtartama: Határozatlan idejő Határozott idıtartamú Az ellátás igénybe vételének kezdı idıpontja.. év. hó.nap Az ellátás igénybe vételének befejezı idıpontja.. év hó.nap 2. A szolgáltatás formája, módja : hétfıtıl péntekig hétfıtıl - szombatig A szolgáltatás biztosítását az alábbi formában igényli: Helyben fogyasztással Elvitellel Kiszállítással 3.Térítési díj: Az étkeztetés térítési díját és az igénybe vehetı kedvezményeket Sándorfalva Város Önkormányzat Képviselıtestületének 6/2012 (II.09.) számú İr. rendelete szabályozza. Az étkeztetésért fizetendı személyi térítési díjat az intézmény vezetı a fenti rendelet alapján.ft/ adagban állapítja meg. Az intézményi térítési díj összegének megfizetését vállalom nem vállalom A fizetendı térítési díjat elıre minden hónap 10-éig kell befizetni a Sándorfalva, Dózsa György u. 33 számú telephelyen. Amennyiben az igénybe vevı jövedelmében bármi nemő változás történik köteles azt, az intézmény felé 15 napon belül bejelenteni. Aki valamilyen okból az étkeztetésre nem tart igényt (pl.: betegség, egyéb ok miatt) a lemondást 2 nappal korábban kérjük jelezze. A lemondás személyesen az ebédjegy leadásával történik.

2 Amennyiben az ellátást igénybe vevı ezt saját hibájából elmulasztja, az igénybe nem vett ételért is térítési díj megfizetésére köteles. 4. A megállapodás módosítása: A megállapodás módosítását bármelyik fél kezdeményezheti. A megállapodás módosítására sor kerülhet jogszabályi feltételek változása esetén, valamint a felek közös megegyezése esetén. A módosítás közös megegyezéssel történik A bejelentést az Egyesített Egészségügyi és Szociális Intézmény Sándorfalva, Dózsa György u. 33 számon kell benyújtani. 5. Az intézményi jogviszony megszőnése: Az intézményi jogviszony megszőnik a szolgáltatás írásban történı lemondásával, az igénybe vevı halálával, a határozott idı leteltével, az intézmény jogutód nélküli megszőnésével, az együttmőködés szabályainak súlyos megsértése esetén kizárással. 6. Adatkezelés, adatvédelem: A évi CXII. tv 5 biztosított adatkezelési jogomról tájékoztatást kaptam hozzájárulok, hogy az EESZI a személyes adataimat a jogszabályban elıírt módon kezelje. Tájékoztatást kaptam a Központi Elektronikus Nyilvántartási Rendszerben történı adatszolgáltatásról, hozzájárulok az adataim e rendszerben történı felhasználásához. 7. Panasztétel lehetısége, kivizsgálás módja: Az ellátást igénybevevı és hozzátartozója, valamint a jogosult jogait és érdekeit képviselı társadalmi szervezet panasszal élhet az intézmény vezetıjénél,aki 15 napon belül köteles a panasztevıt a vizsgálat eredményérıl értesíteni. Amennyiben a panasztevı nem ért egyet az intézkedéssel 8 napon belül a fenntartóhoz fordulhat jogorvoslattal, vagy panaszt tehet az ellátott jogi képviselınél. Az ellátott jogi képviselı: Bolyáné Szamosközi Gabriella, Szentes Kováts K.u.3 8. Megjegyzés: Jelen megállapodásban nem szabályozott kérdésekben a Ptk. vonatkozó szabályai az irányadóak. Megegyezés hiányában, vitás kérdések eldöntésében a felek a Szeged Városi Bíróság illetékességét kötik ki. Ezen megállapodást a felek elfogadták és aláírták. Sándorfalva, 2012 év hó.nap PH Szolgáltatást igénybe vevı Szolgáltató

3 Sándorfalva Város Önkormányzata EGYESÍTETT EGÉSZSÉGÜGYI- ÉS SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Sándorfalva, Szabadság tér 4/a Ikt. szám: /2012 MEGÁLLAPODÁS Nappali ellátás igénybevételéhez Amely létrejött egyrészrıl az Egyesítetett Egészségügyi és Szociális Intézmény (képviselı Vári Istvánné intézmény vezetı), mint szociális alapszolgáltatást nyújtó, másrészrıl.(név)..(cím) alatti lakos, mint a szolgáltatást igénybe vevı között a mai napon, az alábbi feltételek szerint: 1. Az ellátás idıtartalma: határozatlanidejő határozott idıtartalmú Az ellátás igénybevételének kezdı idıpontja év..hó...nap. Az ellátás igénybevételének befejezı idıpontja:.év..hó....nap. 2. A szolgáltatás módja, formája: Klub nyitva tartása: Hétfıtıl-péntekig: Szolgáltatások: a) (reggeli, uzsonna) biztosítása igénylem nem igénylem b) klubba történı beszállítás igénylem nem igénylem c) szabadidıs programok, beszállítás szervezése, önköltségi térítés alapján d) az egészségügyi alapellátás megszervezése, a szakellátásokhoz való hozzájutás segítése e) hivatalos ügyek intézésének segítése f) munkavégzés lehetıségének szervezése g) életvitelre vonatkozó tanácsadás, életvezetés segítése h) speciális önszervezıdı csoportok támogatása, mőködésének, szervezésének segítése 3. Térítési díj: Az ellátás térítési díját és az igénybe vehetı kedvezményeket Sándorfalva Város Önkormányzat Képviselıtestületének 6/2012 (II.09) Ö.R. rendelete szabályozza. Az ellátásért fizetendı személyi térítési díjat, az intézményvezetı a fenti rendelet és a jövedelem igazolás alapján..ft/napban állapítja meg. Az intézményi térítési díj összegének megfizetését vállalom nem vállalom

4 A fizetendı térítési díjat elıre, minden hó 10-éig, az Egyesített Egészségügyi és Szociális Intézmény Dózsa György u. 33 szám alatt kell befizetni. 4. A megállapodás módosítása: A megállapodás módosítását bármelyik fél kezdeményezheti. A megállapodás módosítására sor kerülhet jogszabályi feltételek változása esetén, valamint a felek közös megegyezése esetén. A módosítás közös megegyezéssel történik A bejelentést az Egyesített Egészségügyi és Szociális Intézmény Sándorfalva, Dózsa György u. 33 számon kell benyújtani. 5. Adatkezelés, adatvédelem: A évi CXII. tv 5 biztosított adatkezelési jogomról tájékoztatást kaptam hozzájárulok, hogy az EESZI a személyes adataimat a jogszabályban elıírt módon kezelje. Tájékoztatást kaptam a Központi Elektronikus Nyilvántartási Rendszerben történı adatszolgáltatásról, hozzájárulok az adataim e rendszerben történı felhasználásához. 6. Panasztétel lehetısége, kivizsgálás módja. Az ellátást igénybevevı és hozzátartozója, valamint a jogosult jogait és érdekeit képviselı társadalmi szervezet panasszal élhet az intézmény vezetıjénél,aki 15 napon belül köteles a panasztevıt a vizsgálat eredményérıl értesíteni. Amennyiben a panasztevı nem ért egyet az intézkedéssel 8 napon belül a fenntartóhoz fordulhat jogorvoslattal, vagy panaszt tehet az ellátott jogi képviselınél. Az ellátott jogi képviselı: Bolyáné Szamosközi Gabriella, Szentes Kováts K.u.3 7. Az intézményi jogviszony megszőnése: Az intézményi jogviszony megszőnik a szolgáltatás írásban történı lemondásával, az igénybe vevı halálával, a határozott idı leteltével, az intézmény jogutód nélküli megszőnésével, az együttmőködés szabályainak súlyos megsértése esetén kizárással. 8. Megjegyzés: Jelen megállapodásban nem szabályozott kérdésekben a Ptk. Vonatkozó szabályai az irányadóak. Megegyezés hiányában, vitás kérdések eldöntésében a felek a Szeged Városi Bíróság illetékességét kötik ki. Ezen megállapodást a felek elfogadták, és aláírták. Sándorfalva, 2012 év hó..nap PH Szolgáltatást igénybevevı Szolgáltató Sándorfalva Város Önkormányzata EGYESÍTETT EGÉSZSÉGÜGYI- ÉS SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Sándorfalva, Szabadság tér 4/a

5 Ikt. szám: /2012 MEGÁLLAPODÁS Nappali ellátás igénybevételéhez Amely létrejött egyrészrıl az Egyesítetett Egészségügyi és Szociális Intézmény (képviselı Vári Istvánné intézmény vezetı), mint szociális alapszolgáltatást nyújtó, másrészrıl.(név)..(cím) alatti lakos, mint a szolgáltatást igénybe vevı között a mai napon, az alábbi feltételek szerint: 1. Az ellátás idıtartalma: határozatlanidejő határozott idıtartalmú Az ellátás igénybevételének kezdı idıpontja év..hó...nap. Az ellátás igénybevételének befejezı idıpontja:.év..hó....nap. 2. A szolgáltatás módja, formája: Klub nyitva tartása: Hétfıtıl-péntekig: Szolgáltatások: i) (reggeli, uzsonna) biztosítása igénylem nem igénylem j) klubba történı beszállítás igénylem nem igénylem k) szabadidıs programok, beszállítás szervezése, önköltségi térítés alapján l) az egészségügyi alapellátás megszervezése, a szakellátásokhoz való hozzájutás segítése m) hivatalos ügyek intézésének segítése n) munkavégzés lehetıségének szervezése o) életvitelre vonatkozó tanácsadás, életvezetés segítése p) speciális önszervezıdı csoportok támogatása, mőködésének, szervezésének segítése 3. Térítési díj: Az ellátás térítési díját és az igénybe vehetı kedvezményeket Sándorfalva Város Önkormányzat Képviselıtestületének 6/2012 (II.09) Ö.R. rendelete szabályozza. Az ellátásért fizetendı személyi térítési díjat, az intézményvezetı a fenti rendelet és a jövedelem igazolás alapján..ft/napban állapítja meg. Az intézményi térítési díj összegének megfizetését vállalom nem vállalom A fizetendı térítési díjat elıre, minden hó 10-éig, az Egyesített Egészségügyi és Szociális Intézmény Dózsa György u. 33 szám alatt kell befizetni.

6 4. A megállapodás módosítása: A megállapodás módosítását bármelyik fél kezdeményezheti. A megállapodás módosítására sor kerülhet jogszabályi feltételek változása esetén, valamint a felek közös megegyezése esetén. A módosítás közös megegyezéssel történik A bejelentést az Egyesített Egészségügyi és Szociális Intézmény Sándorfalva, Dózsa György u. 33 számon kell benyújtani. 5. Adatkezelés, adatvédelem: A évi CXII. tv 5 biztosított adatkezelési jogomról tájékoztatást kaptam hozzájárulok, hogy az EESZI a személyes adataimat a jogszabályban elıírt módon kezelje. Tájékoztatást kaptam a Központi Elektronikus Nyilvántartási Rendszerben történı adatszolgáltatásról, hozzájárulok az adataim e rendszerben történı felhasználásához. 6. Panasztétel lehetısége, kivizsgálás módja. Az ellátást igénybevevı és hozzátartozója, valamint a jogosult jogait és érdekeit képviselı társadalmi szervezet panasszal élhet az intézmény vezetıjénél,aki 15 napon belül köteles a panasztevıt a vizsgálat eredményérıl értesíteni. Amennyiben a panasztevı nem ért egyet az intézkedéssel 8 napon belül a fenntartóhoz fordulhat jogorvoslattal, vagy panaszt tehet az ellátott jogi képviselınél. Az ellátott jogi képviselı: Bolyáné Szamosközi Gabriella, Szentes Kováts K.u.3 7. Az intézményi jogviszony megszőnése: Az intézményi jogviszony megszőnik a szolgáltatás írásban történı lemondásával, az igénybe vevı halálával, a határozott idı leteltével, az intézmény jogutód nélküli megszőnésével, az együttmőködés szabályainak súlyos megsértése esetén kizárással. 8. Megjegyzés: Jelen megállapodásban nem szabályozott kérdésekben a Ptk. Vonatkozó szabályai az irányadóak. Megegyezés hiányában, vitás kérdések eldöntésében a felek a Szeged Városi Bíróság illetékességét kötik ki. Ezen megállapodást a felek elfogadták, és aláírták. Sándorfalva, 2012 év hó..nap PH Szolgáltatást igénybevevı Szolgáltató

7 Sándorfalva Város Önkormányzata EGYESÍTETT EGÉSZSÉGÜGYI- ÉS SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Sándorfalva, Szabadság tér 4/a Tel./fax: Iktatószám:.. Megállapodás Bölcsıdei szolgáltatás biztosítására Amely létrejött egyrészrıl az Egyesített Egészségügyi és Szociális Intézmény- képviselı Vári Istvánné, intézményvezetı - mint a gyermekvédelmi alapellátást nyújtó, Másrészrıl ( a szülı/ gondviselı neve) (cím) alatti lakos, mint Szolgáltatást igénybe vevı között a mai napon az alábbi feltételek szerint: A gyermek adatai: Név: Születési hely, idı: Anyja neve: 1. Az ellátás kezdete: Az ellátás igénybe vételének kezdı idıpontja év hó nap. 2. Az intézmény által a gyermek számára biztosított szolgáltatások: Szakszerő nevelést- gondozást, testi lelki szükségletek kielégítését, fejlıdését, és a szocializáció segítését Fejlıdéshez szükséges egészséges és biztonságos környezetet Egészségvédelmet, egészségnevelést, kulturhigiénés szokások kialakulásának segítését Állandóságot- a saját kisgyermeknevelı rendszer kialakításával, és egyéni bánásmódot Megfelelı idı a szabadban való tartózkodásra Textíliával történı ellátást (kivétel az egyéni ruhanemő) Korcsoportnak megfelelı játékeszközöket Óvodai életre való felkészítést Napi 4-szeri étkezést (reggeli, tízórai, ebéd, uzsonna), szükség szerint diétás étkeztetés 3. Az intézmény által a szülı számára biztosított szolgáltatások: Az adaptációhoz szükséges idıt, feltételeket Tájékoztatást a gyermekével napközben történt eseményekrıl Betekintést a kisgyermeknevelı által készített dokumentációba. Szülıi értekezletet, egyéni beszélgetést (kisgyermeknevelıvel, vezetıvel, pszichológussal) Nyílt napok (gyermeknap, farsang, karácsony) való részvételi lehetısége Házirend, étrendek, tájékoztatók megismertetése 4. Nyitva tartás: Hétfıtıl- péntekig Térítési díj: A bölcsıdei ellátás térítési díját és az igénybe vehetı kedvezményeket Sándorfalva Város Önkormányzat Képviselıtestületének 7/ 2012 (II.09) rendelete szabályozza. Az étkezésért, és a gondozásért térítési díjat kell fizetni, melynek összege: Étkezés: br. 370 Ft/fı/nap Gondozásért: 200 Ft/fı/nap

8 A fizetendı térítési díjat elıre minden hónap 5-éig kell befizetni a Sándorfalva, Széchenyi utca 20. számú telephelyen. Amennyiben az igénybe vevı jövedelmében bármi nemő változás történik köteles azt, az intézmény felé 15 napon belül bejelenteni. Aki valamilyen okból az étkeztetésre nem tart igényt (pl.: betegség, egyéb ok miatt) a lemondást 2 nappal korábban kérjük jelezze. Amennyiben az ellátást igénybe vevı ezt saját hibájából elmulasztja, az igénybe nem vett ételért is térítési díj megfizetésére köteles. 6.A megállapodás módosítása: A megállapodás módosítását bármelyik fél kezdeményezheti. A megállapodás módosítására sor kerülhet jogszabályi feltételek változása esetén, valamint a felek közös megegyezése esetén. A módosítás közös megegyezéssel történik A bejelentést az Egyesített Egészségügyi és Szociális Intézmény Sándorfalva, Széchenyi utca 20 számon kell benyújtani. 7. Adatkezelés, adatvédelem: A évi CXII. tv 5 biztosított adatkezelési jogomról tájékoztatást kaptam hozzájárulok, hogy az EESZI a személyes adataimat a jogszabályban elıírt módon kezelje. Tájékoztatást kaptam a Központi Elektronikus Nyilvántartási Rendszerben történı adatszolgáltatásról, hozzájárulok az adataim e rendszerben történı felhasználásához. 6. Panasztétel lehetısége, kivizsgálás módja: Az ellátást igénybevevı és hozzátartozója, valamint a jogosult jogait és érdekeit képviselı társadalmi szervezet panasszal élhet az intézmény vezetıjénél,aki 15 napon belül köteles a panasztevıt a vizsgálat eredményérıl értesíteni. Amennyiben a panasztevı nem ért egyet az intézkedéssel 8 napon belül a fenntartóhoz fordulhat jogorvoslattal, vagy panaszt tehet az intézményben mőködı érdekképviseleti fórumnál ill. a gyermekjogi képviselınél. A gyermekjogi képviselı: Dr Dubecz György, Szeged Sás utca 2 7.Az ellátás megszőnése: a szolgáltatás írásban történı lemondásával, az igénylı gyermekének 3. év betöltését követı augusztus 31. nappal, bölcsıdei orvos javaslata alapján 4. életév betöltését követı augusztus 31. nappal. 8. Megjegyzés: Jelen megállapodásban nem szabályozott kérdésekben a Ptk. vonatkozó szabályai az irányadóak. Megegyezés hiányában, vitás kérdések eldöntésében a felek a Szeged Városi Bíróság illetékességét kötik ki. Sándorfalva, év hó nap PH. Szolgáltatást igénybe vevı Szolgáltató Nyilatkozat Az évi XXXI. Tv. 33 & (2.) ben nevesített tájékoztatást az intézmény házirendjérıl, panaszjogok gyakorlásáról, az intézmény térítési díjról, vezetett dokumentációkról, az ellátás megkezdésekor megkaptam. Sándorfalva, év hó nap Szolgáltatást igénybe vevı

9 Sándorfalva Város Önkormányzata EGYESÍTETT EGÉSZSÉGÜGYI- ÉS SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Sándorfalva, Szabadság tér 4/a EGYÜTTMŐKÖDÉSI Tel./fax: MEGÁLLAPODÁS Az adósságkezelési tanácsadást igénybevevık részére A megállapodást kötötték: Az adósságkezelési tanácsadást igénybe vevı kliens adatai: Név:.. Lakcím:. Az intézmény adósságkezelési tanácsadója: Név:. Cím:.. Telefon:. Induló hátralék: Vállalt önrész:... Önkormányzati támogatás:... Alanyi jogon járó lakásfenntartási támogatás: Az adós által vállalt feladatok: Az adóssága részletekben, vagy egy összegben saját vállalásától függıen történı visszafizetése Közösen megbeszélt idıpontok betartása A család életében történı változásról idıben tájékoztatja a tanácsadót Egyéb vállalások:... Az adós tudomásul veszi, az együttmőködés elmulasztása esetén a kifizetett támogatást vissza kell téríteni. A kliens a évi CXII. Tv 5 által biztosított adatkezelési jogairól tájékoztatást kapott, és hozzájárul, hogy az EESZI a személyes adatait a jogszabályban elıírt módon kezelje, személyes adatairól nyilvántartást vezessen, hivatalos megkeresés esetén azokról adatot szolgáltasson. A kliens tájékoztatást kapott a Központi Elektronikus Nyilvántartási Rendszerbe történı adatszolgáltatásról, hozzájárul az adatai e rendszerbe történı felhasználásához.

10 A kliens tájékoztatást kapott a Családsegítı Szolgálat mőködésérıl, segítı funkciójáról, az ellátás idıtartamáról. Az ellátást igénybe vevı és hozzátartozója, valamint a jogosult jogait és érdekeit képviselı társadalmi szervezet panasszal élhet az intézmény vezetıjénél, aki 15 napon belül köteles a panasztevıt a vizsgálat eredményérıl értesíteni. Amennyiben a panasztevı nem ért egyet az intézkedéssel 8 napon belül a fenntartóhoz fordulhat jogorvoslattal, vagy panaszt tehet az ellátott jogi képviselınél. Az ellátott jogi képviselı: Bolyáné Szamosközi Gabriella (Szentes Kováts K. u. 3.). Az ellátást igénybe vevı aláírásával igazolja, hogy az együttmőködési megállapodás egy példányát átvette. Sándorfalva, év..hó..nap kliens tanácsadó

11 Sándorfalva Város Önkormányzata EGYESÍTETT EGÉSZSÉGÜGYI- ÉS SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Sándorfalva, Szabadság tér 4/a Tel./fax: E G Y Ü T T MŐKÖDÉSI MEGÁLLAPODÁS beilleszkedést elısegítı program teljesítésérıl az aktív korú rendszeres szociális segélyben részesülık részére 1). A megállapodást kötötték a) A családsegítı szolgáltatást igénybevevı kliens neve:.. b) Az intézmény családsegítıje: Név:.. Egyesített Egészségügyi és Szociális Intézmény Családsegítı Szolgálat 6762, Sándorfalva, Szabadság tér 4/a Tel: ). A kliens kötelezettségei: A családsegítıvel közösen kidolgozott program teljesítése: A Munkaügyi Központban történı regisztráció, és kapcsolattartás Vállalt feladatok teljesítése A közösen megbeszélt idıpontok betartása A családi körülményekben történı hivatalos változásról idıben tájékoztatja családsegítıjét Adott problémája megoldásához szükséges intézményekkel való kapcsolattartás 3). A családsegítı által vállalt feladatok: Tájékoztatást ad a szociális, a családtámogatási és társadalombiztosítási ellátások formáiról, az ellátáshoz való hozzájutás módjáról Szociális, életvezetési tanácsadást nyújt Segítséget nyújt a kliens számára ügyei vitelére Lehetıség és igény szerint természetbeni juttatásokat közvetít Rendszeres kapcsolatot tart a klienssel / családlátogatás, illetve Egyéb vállalások:.. Az együttmőködés megszegése esetén jelzési kötelezettség a Szociális Irodának A kliens tudomásul veszi, hogy az együttmőködés megszegése a rendszeres szociális segély folyósításának megszüntetését vonja maga után.

12 A kliens a évi CXII. Tv 5 által biztosított adatkezelési jogairól tájékoztatást kapott, és hozzájárul, hogy az EESZI a személyes adatait a jogszabályban elıírt módon kezelje, személyes adatairól nyilvántartást vezessen, hivatalos megkeresés esetén azokról adatot szolgáltasson. A kliens tájékoztatást kapott a Központi Elektronikus Nyilvántartási Rendszerbe történı adatszolgáltatásról, hozzájárul az adatai e rendszerbe történı felhasználásához. A kliens tájékoztatást kapott a Családsegítı Szolgálat mőködésérıl, segítı funkciójáról, az ellátás idıtartamáról. Az ellátást igénybe vevı és hozzátartozója, valamint a jogosult jogait és érdekeit képviselı társadalmi szervezet panasszal élhet az intézmény vezetıjénél, aki 15 napon belül köteles a panasztevıt a vizsgálat eredményérıl értesíteni. Amennyiben a panasztevı nem ért egyet az intézkedéssel 8 napon belül a fenntartóhoz fordulhat jogorvoslattal, vagy panaszt tehet az ellátott jogi képviselınél. Az ellátott jogi képviselı: Bolyáné Szamosközi Gabriella (Szentes Kováts K. u. 3.). Az ellátást igénybe vevı aláírásával igazolja, hogy az együttmőködési megállapodás egy példányát átvette. Aláírásunkkal igazoljuk, hogy a fenti megállapodás tartalmával egyetértünk, az abban foglaltakat betartjuk, ill. közös egyeztetés alapján módosítjuk a vállalt feladatokat. Sándorfalva,..év hó..nap Kliens. családsegítı

13 Sándorfalva Város Önkormányzata EGYESÍTETT EGÉSZSÉGÜGYI- ÉS SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Sándorfalva, Szabadság tér 4/a Tel./fax: EGYÜTTMŐKÖDÉSI MEGÁLLAPODÁS a családsegítı szolgáltatásait önkéntesen igénybevevık részére 1) A megállapodást kötötték: Igénybevevı neve:. Esetfelelıs neve:.. 2) A cselekvési terv célja:.... 3) Az igénybe vevı kötelezettségei: A családsegítıvel közösen kidolgozott program teljesítése: Vállalt feladatok teljesítése Adott problémája megoldásához szükséges más intézményekkel való kapcsolattartás A családi körülményekben történı változásról 15 napon belül tájékoztatja a családsegítıjét 4) A családsegítı által vállalt feladatok: Szükség szerint az alábbi térítésmentes szolgáltatásokat nyújtja: Támogatja az igénybevevıt a cselekvési tervben vállalt célok és feladatok végrehajtásában Tájékoztatást ad a szociális, a családtámogatási és társadalombiztosítási ellátások formáiról, az ellátáshoz való hozzájutás módjáról Szociális és életvezetési tanácsadást nyújt, valamint egyéb szolgáltatásokat közvetít Lehetıség és igény szerint természetbeni juttatásokat közvetít A kliens a évi CXII. Tv 5 által biztosított adatkezelési jogairól tájékoztatást kapott, és hozzájárul, hogy az EESZI a személyes adatait a jogszabályban elıírt módon kezelje, személyes adatairól nyilvántartást vezessen, hivatalos megkeresés esetén azokról adatot szolgáltasson. A kliens tájékoztatást kapott a Központi Elektronikus Nyilvántartási Rendszerbe történı adatszolgáltatásról, hozzájárul az adatai e rendszerbe történı felhasználásához. A kliens tájékoztatást kapott a Családsegítı Szolgálat mőködésérıl, segítı funkciójáról, az ellátás idıtartamáról.

14 Az ellátást igénybe vevı és hozzátartozója, valamint a jogosult jogait és érdekeit képviselı társadalmi szervezet panasszal élhet az intézmény vezetıjénél, aki 15 napon belül köteles a panasztevıt a vizsgálat eredményérıl értesíteni. Amennyiben a panasztevı nem ért egyet az intézkedéssel 8 napon belül a fenntartóhoz fordulhat jogorvoslattal, vagy panaszt tehet az ellátott jogi képviselınél. Az ellátott jogi képviselı: Bolyáné Szamosközi Gabriella (Szentes Kováts K. u. 3.). Az ellátást igénybe vevı aláírásával igazolja, hogy az együttmőködési megállapodás egy példányát átvette. Aláírásunkkal igazoljuk, hogy a fenti megállapodás tartalmával egyetértünk, az abban foglaltakat betartjuk, ill. közös egyeztetés alapján módosítjuk a vállalt feladatokat. Sándorfalva,..év.hónap nap Kliens. családsegítı