Kérelem a Támogató Szolgálat szolgáltatásainak igénybevételéhez

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Kérelem a Támogató Szolgálat szolgáltatásainak igénybevételéhez"

Átírás

1 Tiszavasvári Szociális-, Gyermekjóléti és Egészségügyi Szolgáltató Központ 4440 Tiszavasvári, Vasvári Pál út 87. Telefon: 42/ , Támogató Szolgálat 4440 Tiszavasvári, Kabay János út 23. Telefon: 42/ Kérelem a Támogató Szolgálat szolgáltatásainak igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevı adatai: Név: Születési neve: Születési helye, idıpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Törvényes képviselı: a) neve: b) lakóhelye: c) telefonszáma: Tartásra köteles személy: c) neve: d) lakóhelye: c) telefonszáma: Hozzátartozó: a) neve: b) lakóhelye: c) telefonszáma: 2. Támogató szolgáltatás igénybevétele: Milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: Milye típusú segítséget igényel: Szállító szolgáltatás személyi segítı szolgáltatás Dátum: 2014 hó. Az ellátást igénybe vevı (törvényes képviselı) aláírása:

2 Tiszavasvári Szociális-, Gyermekjóléti és Egészségügyi Szolgáltató Központ Támogató Szolgálat 4440 Tiszavasvári, Kabay János út 23. Telefon: 42/ Megállapodás Támogató szolgálat igénybevételére Nyilvántartási szám:... Amely létrejött egyrészrıl a Tiszavasvári Szociális és Egészségügyi Szolgáltató Központ Támogató Szolgálata, mint ellátást biztosító - képviseletében eljáró személy, Molnárné Koltai Anikó (továbbiakban Szolgálatvezetı), másrészt: Családi és utóneve: Születési családi és utóneve: Születési hely: Születési idı: Anyja születési, családi és utóneve: Lakcím: szám alatti lakos (továbbiakban Ellátott), illetve a nevében eljáró törvényes képviselı, Családi és utóneve: Anyja születési, családi és utóneve: Lakcím: (továbbiakban törvényes képviselı) mint ellátást kérelmezı között, az alulírott helyen és napon az alábbi feltételekkel: Szociálisan rászorult (megfelelı aláhúzandó) Szociálisan nem rászorult Az szolgáltatás igénybevételérıl Az Ellátott illetve törvényes képviselıje által, 20. hó napján beadott kérelme alapján a szolgálatvezetı biztosítja a kérelmezı részére a Támogató szolgálat, mint személyes gondoskodást nyújtó szociális alapszolgáltatás igénybevételének lehetıségét. A szolgáltató a jelen szerzıdésben biztosítja az Ellátott részére az alábbi szolgáltatást, szolgáltatásokat): személyi segítés szállító szolgálat A felek megállapodnak abban, hogy a szolgáltatás kezdetének idıpontja: Az ellátás idıtartama határozott idıtartamú, napjáig. Az ellátás idıtartama határozatlan idejő. A szolgáltatást munkanapokon: H CS-ig ig, Pénteken ig biztosítjuk. A szolgáltatás munkaidın túl, munkaszüneti napokon elızetes egyeztetéssel, a Szolgálatvezetı egyedi elbírálása alapján vehetı igénybe.

3 A szolgáltatás igazolásáról Az igénybevett szolgáltatást az Ellátott, az Ellátott törvényes képviselıje, vagy az általa mellékletben megjelölt személy/személyek aláírásával igazolja. Családi és utóneve: Anyja születési, családi és utóneve: Lakcím: Térítési díj fizetésérıl Az Ellátott a Támogató Szolgálat igénybevételéért térítési díjat köteles fizetni. Személyszállítás személyi térítési díj rászoruló esetén: 43 Ft/km Személyszállítás személyi térítési díj nem rászoruló esetén: 58 Ft/km A szállító szolgálat térítési díja a teljesített kilométerek és a kilométerdíj szorzata. Személyi segítés személyi térítési díja: térítésmentes. Térítési díj megállapítása A szociális alapszolgáltatás személyi térítési díjának megállapításánál - a szolgáltatást igénybe vevı személy rendszeres havi jövedelmét, - kiskorú igénybe vevı esetén a családban egy fıre jutó rendszeres havi jövedelmet kell figyelembe venni. A személyi térítési díj nem haladhatja meg a jövedelem 30 %-át, kiskorú igénybe vevı esetén a jövedelem 20 %-át. A szociálisan nem rászorult személy esetében a térítési díj összegét a fenntartó szabadon állapítja meg. A térítési díj megállapításához az ellátott által aláírt jövedelemigazolás szükséges. Személyi segítés esetén az ellátott, illetve törvényes képviselıje a személyi segítés keretében végzett tevékenységet minden nap a személyi segítı által dokumentált gondozási naplóban aláírásával igazolja. Személyi szállítás esetén a térítési díj megállapításakor minden megkezdett kilométer képezi a térítési díj alapját. A szolgáltatást igénybe vevı, illetve törvényes képviselıje a személyi szállítás teljesülését minden alkalommal a gépkocsivezetı által vezetett menetlevélen, illetve szállítási elszámoló adatlapon aláírásával igazolja. Az intézmény személyi szállítás esetén a szakaszonkénti elszámolást alkalmazza a szolgáltatás biztosítása során. (Azon esetekben ahol, és amennyiben az aláírás az ellátott által nem megvalósítható, úgy a megállapodáshoz csatolni kell egy meghatalmazást, amely tartalmazza azon személyek nevét és aláírását, akik a teljesítést igazolhatják.) A térítési díj fizetése Ellátott döntése szerint - készpénzfizetési számlával, banki átutalással, vagy Szolgáltató pénztárába való készpénzbefizetéssel utólag történik. Folyamatos ellátás esetén a térítési díjat az ellátottal egyeztetve egy összegben kell kifizetni a teljesített naptári hónap lezárását követı hónap 10. napjáig, vagy a szolgáltató és az ellátott által közös megegyezéssel megállapított határidıig. Térítési díj befizetése és ellenırzése A térítési díjat az igénybevétel napjától havonként - ha a Korm. rendelet, az önkormányzat rendelete vagy a megállapodás másként nem rendelkezik - a tárgyhónapot követı hónap 10. napjáig (átmeneti ellátást nyújtó intézmények esetében elıre) kell befizetni az ellátást nyújtó intézmény elszámolási számlájára.

4 Az intézmény vezetıje ellenırzi, hogy a megállapított térítési díj befizetése havonként megtörténik-e. Ha a kötelezett a befizetést elmulasztotta, az intézményvezetı 15 napos határidı megjelölésével a fizetésre kötelezett személyt írásban felhívja az elmaradt térítési díj befizetésére. Ha a határidı eredménytelenül telt el, az intézmény vezetıje a kötelezett nevét, lakcímét és a fennálló díjhátralékot nyilvántartásba veszi. A nyilvántartott díjhátralékról az intézmény vezetıje negyedévenként tájékoztatja a fenntartót a térítési díjhátralék behajtása vagy a behajtatlan hátralék törlése érdekében. Az intézményvezetı a fenntartót - a jelzálogbejegyzés kezdeményezésérıl való döntés érdekében - évente értesíti a folyó évi hátralékról. A Szolgálatvezetı a mindenkori térítési díjakról, illetve azok változásairól írásos értesítést küld az Ellátott részére. A térítési díjat fizetı személy az Ellátott, az Ellátott törvényes képviselıje: Családi és utónév: Cím: A szociális rászorultság vizsgálatáról A szolgálat vezetıje a szolgáltatás igénybevételére vonatkozó jogosultságot az igazoló dokumentumban szereplı idıszak végén felülvizsgálja. Az Ellátott köteles a felülvizsgálathoz szükséges dokumentumokat a szolgálatvezetı rendelkezésére bocsátani. Amennyiben a szociális rászorultság ténye nem igazolható, a szociális rászorultságot igazoló dokumentum beszerzésére az ellátottnak 60 nap áll rendelkezésére. Amennyiben 60 nap elteltével nem igazolja rászorultságát a megfelelı dokumentációkkal, úgy átkerül a szociálisan nem rászorulók nyilvántartásába. A térítési díj a szociálisan nem rászorulók esetére megállapítottak Tiszavasvári Város Önkormányzata Képviselı testületének a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló hatályos rendelete szerinti alapján kerül kiszámlázásra. Adatváltozások bejelentésérıl Az Ellátott köteles a szolgáltatásra vonatkozó jogosultsági feltételekben és a jövedelmi viszonyaiban beállt változásról 15 napon belül a szolgálatvezetıt értesíteni. Megállapodás megszőnésérıl és megszüntetésérıl Jelen megállapodás alapján az ellátás megszőnik: Az intézményi jogviszony azonnali hatállyal és automatikusan megszőnik, ha: Határozott idejő megállapodás esetén a megjelölt idıtartam lejártával. A Támogató Szolgálat jogutód nélküli megszőnésével. A szolgáltatást igénybe vevı halálával. A megállapodás megszüntetésének feltételei Jelen megállapodás írásban megszüntethetı a felek közös megegyezésével. A szolgáltatást igénybe vevı, illetve kötelezett a megállapodás felmondását írásban, indoklás nélkül kezdeményezheti. A szolgálatvezetı a megállapodást felmondással, írásban megszünteti, ha: - a szolgáltatást igénybe vevı részérıl a jogosultság jogszabályi feltételei nem állnak fenn, - a szolgáltatást igénybevevı számára másik intézménybe történı elhelyezés indokolt, - a szolgáltatást igénybe vevı a megállapodásban nem rögzített szolgáltatásokat végeztet,

5 - a szolgáltatást igénybe vevı veszélyezteti a támogató szolgálat munkatársának egészségét és testi épségét, - a szolgáltatást igénybe vevı elköltözik az ellátási területrıl. Ha a megállapodás felmondásának jogszerőségét bármely fél vitatja, kérheti a bíróságtól a megállapodás jogellenes felmondásának megállapítását. Az ellátást változatlan feltételek mellett mindaddig biztosítani kell, amíg a bíróság jogerıs határozatot nem hoz. A megállapodás megszőnése, vagy megszüntetése esetén a felek egymással elszámolnak, amely ügylet kiterjed a fizetendı térítési díjakra, és az esetleges hátralékaira, illetve minden olyan dologra, amely a megállapodás megszőnéséhez, megszüntetéséhez okszerően kapcsolódik. Ha az ellátott súlyosan megsérti az intézmény házirendjét: A jogviszony megszüntetésérıl a szolgálat vezetıje írásos értesítés küld. A felmondási idı 15 nap, kivéve ha az Ellátott vagy törvényes képviselıje azonnali hatállyal vagy meghatározott idı ponttól kéri a jogviszony megszüntetését. Ha a szolgálat által kezdeményezett megszüntetéssel a jogosult, illetve törvényes képviselıje nem ért egyet, az értesítés kézhezvételétıl számított 8 napon belül az intézmény fenntartójához fordulhat. Ebben az esetben az ellátást változatlan feltételek mellett mindaddig biztosítjuk, amíg a fenntartó, illetve a bíróság jogerıs és végrehajtható határozatot nem hoz. A megállapodás megszüntetésekor a felek elszámolnak, mely magába foglalja a térítési díj fizetését, az átadott és átvett tárgyi eszközök visszaadására, visszavételezésére. Panaszok kezelésérıl Az igénylı (vagy törvényes képviselıje) panaszával a támogató szolgálat vezetıjéhez fordulhat. Amennyiben a szolgálat vezetıje a panasz írásos benyújtásától számított 15 napon belül nem vizsgálja ki a panaszt, úgy az igénylı a szolgálat fenntartójához fordulhat. A Megállapodást aláíró felek kijelentik, hogy vitás kérdéseiket elsıdlegesen tárgyalás útján kívánják rendezni. Ha a panaszt ezt követıen sem sikerül tisztázni, az ellátott az ellátott jogi képviselıhöz fordulhat panaszai kivizsgálásában. A terület ellátott jogi képviselıje: Lıwné Szarka Judit elérhetıség: 06-20/ Személyes adatok kezelésérıl A szolgáltató az ellátott adatit az évi III. törvény rendelkezései alapján nyilvántartja. Az adatokat az évi LXIII. (személyes adatok védelmérıl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló) törvény elıírásainak megfelelıen titkosan kezeli. Tudomásul veszi, hogy személyes adatai és a szolgáltatás igénybevételéhez kapcsolódó információk a KENYSZI (Központi Elektronikus Nyilvántartórendszer a Szolgáltatást Igénybevevıkrıl) rendszerben rögzítésre kerülnek. Egyéb rendelkezések A jelen megállapodásban nem szabályozott kérdésekben a Ptk., továbbá az szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló és azokhoz kapcsolódó jogszabályok rendelkezései az irányadók. Alulírott, szolgáltatást igénybe vevı, illetve kötelezett kijelentem, hogy a biztosított támogató szolgáltatás igénybevételének feltételeirıl, tartalmáról; a vezetett nyilvántartásokról; a házirendrıl; a fizetendı térítési díjról, a teljesítés feltételeirıl, illetve a mulasztás következményeirıl; a szolgáltatást igénybe vevı jogairól és kötelezettségeirıl; a panaszjog gyakorlásának módjáról; az ellátott jogi képviselırıl és elérhetıségérıl; a megszőnés eseteirıl szóló tájékoztatást megkaptam, és azt tudomásul vettem. Alulírott, szolgáltatást igénybe vevı, illetve kötelezett a mai napon a megállapodás egy példányát átvettem, és a benne foglaltakat tudomásul vettem.

6 Alulírottak a jelen megállapodást elolvasás után, mint akaratukkal mindenben megegyezıt jóváhagyólag írják alá., hónap napján. Ellátott Támogató szolgálat vezetıje P.H. Törvényes képviselı Tartásra kötelezett személy

7 NYILATKOZAT alapszolgáltatás igénybevételérıl Alulírott.. (alapszolgáltatást igénylı személy vagy törvényes képviselıje) a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételérıl szóló 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelet 18. (1) bekezdés értelmében nyilatkozom, hogy kérelmezés idıpontjában más szolgáltatónál, intézménynél alapszolgáltatást. nem veszek igénybe / igénybe veszek. (megfelelı aláhúzandó) A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételérıl szóló SzCsM rendelet 18. (2) bekezdés értelmében nem kell nyilatkozni a népkonyha, a családsegítés, az utcai szociális munka, a nappali melegedı, a falugondnoki és tanyagondnoki szolgáltatás, valamint a szenvedélybetegek részére nyújtott alacsonyküszöbő ellátás igénylésekor, valamint más alapszolgáltatás igénylése esetén ezen szolgáltatások igénybevételérıl. Az alábbi más szolgáltatónál, intézménynél alapszolgáltatásokat veszem igénybe (igénybe veszek válasz esetén kitöltendı) Szolgáltatás típusa Szolgáltató neve, címe Igénybevétel kezdete étkeztetés házi segítségnyújtás jelzırendszeres házi segítségnyújtás közösségi pszichiátriai ellátás szenvedélybetegek közösségi ellátása támogató szolgáltatás idısek nappali ellátása demens nappali ellátás fogyatékos személyek nappali ellátása pszichiátriai betegek nappali ellátása szenvedélybetegek nappali ellátása Kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:. alapszolgáltatást igénylı személy/törvényes képviselı

8 EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelıorvos tölti ki) Támogató Szolgáltatás igénybevételéhez Név (születési név) Születési hely, idı Lakóhely Társadalombiztosítási Azonosító Jel 1. Támogató Szolgáltatás igénybevétele esetén Önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes részben képes segítséggel képes Szenved-e krónikus betegségben? Fogyatékosság típusa és mértéke: Rendszeres orvosi ellenırzés szükséges-e? hallássérült látássérült mozgássérült értelmi sérült Gyógyszerek adagolásának ellenırzése szükséges-e? Szenvedett-e fertızı betegségben 6 hónapon belül? A házorvos egyéb megjegyzései: Dátum: P.H. Orvos aláírása

9 II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmezı személyre vonatkozó személyes adatok: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idı:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmezı életvitelszerően tartózkodik) Telefonszám (nem kötelezı megadni):... Az évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylı vagy a térítési díjat megfizetı más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minısül tényleges vállalásnak): igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni, nem Az ellátást kérelmezı személyre vonatkozó jövedelmi adatok: A jövedelem típusa Nettó összege Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, szellemi és más önálló tevékenységbıl származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejőleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak az eljárás során történı felhasználásához. Dátum: Az ellátást igénybe vevı (törvényes képviselı) aláírása

10 Kiskorú igénybe vevı esetén a családban élıkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok: A család létszáma: Munka- Társas és... fı viszonyból egyéni és más vállalkozásból, Táppénz, foglalkoztatási jogviszonyból származó ıstermelıi, szellemi és más önálló tevékenységbıl származó gyermekgondozási támogatások Az ellátást igénybe vevı kiskorú A közeli hozzátartozók neve, születési ideje Rokoni kapcsolat Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások Egyéb jövedelem 1) 2) 3) 4) 5) ÖSSZESEN: Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejőleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak az eljárás során történı felhasználásához. Dátum: Az ellátást igénybe vevı (törvényes képviselı) aláírása

K É R E L E M. 2. Szolgáltatás típusa: 3. Milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 200. hó nap. Dátum: 200 év hó nap

K É R E L E M. 2. Szolgáltatás típusa: 3. Milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 200. hó nap. Dátum: 200 év hó nap Tiszavasvári Szociális-, Gyermekjóléti és Egészségügyi Szolgáltató Központ 4440 Tiszavasvári, Vasvári Pál út 87. Jelzırendszeres házi segítségnyújtás Telephely: 4440 Tiszavasvári, Hısök út 38. K É R E

Részletesebben

Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100

Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100 Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100 KÉRELEM ÉTKEZTETÉS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ I. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési

Részletesebben

NEM ADOM FEL Alapítvány

NEM ADOM FEL Alapítvány NEM ADOM FEL Alapítvány Támogató Szolgálat Cím:1126 Bp.Tartsay Vilmos u. 19. Tel: 20 296-2664, 06 1 501 47 08 Adószám: 18256529-1-43 Bankszámlaszám: CIB Bank 10700206 43547104 51100005 Honlap: www.nemadomfel.hu

Részletesebben

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..

Részletesebben

KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai:

KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai: KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt,

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja:. Lakóhelye: Tartózkodási helye:..

Részletesebben

1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos

Részletesebben

Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése esetén

Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése esetén Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Telefon:218-104 E-mail: gondozohaz@szarvasnet.hu Ikt. Szám: Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése

Részletesebben

SZENT FERENC EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Telefon: 57/411-504 Fax: 57/404-875 5100 Jászberény, Hatvani út 35. e-mail: jb.egyszoci@pr.

SZENT FERENC EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Telefon: 57/411-504 Fax: 57/404-875 5100 Jászberény, Hatvani út 35. e-mail: jb.egyszoci@pr. Kérelem jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága:

Részletesebben

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): c) telefonszáma:..

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): c) telefonszáma:.. Kérelem házi segítségnyújtás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt,

Részletesebben

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A lap 1. Az ellátást igénybe vevı adatai: Név:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési helye, idıpontja: Lakóhelye:. Tartózkodási

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 12. számú melléklet a 5/2010. (II. 17.) SKKT. rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. c) telefonszáma:..

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. c) telefonszáma:.. Kérelem időskorúak és demens személyek nappali ellátásának igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye:

Részletesebben

Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...

Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:... Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/300-977 e-mail: idosekotthonabgy@gmail.com www.szenterzsebetbgy.

Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/300-977 e-mail: idosekotthonabgy@gmail.com www.szenterzsebetbgy. KÉRELEM Kérelem beadása: Iktatószám: Az ellátást igénybevevő adatai: Név:. Születési/leánykori/ neve:... Születési helye:..ideje:.. Anyja neve:...apja neve. Lakóhelye: Tartózkodási helye:.. Személyi ig.sz.:.személyi

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelel ő adatok figyelembevételével töltend ő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

Kérelem a szociális étkeztetés igénybevételéhez

Kérelem a szociális étkeztetés igénybevételéhez Kérelem a szociális étkeztetés igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt,

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Fogyatékos Emberek Nappali Intézménye 7400 Kaposvár Rezeda u. 60. Tel.: 82/510-836, 82/510-837

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást igénybe

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:... Tartózkodási

Részletesebben

Név: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai:

Név: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu

Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe

Részletesebben

KÉRELEM A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ

KÉRELEM A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Piroska-Liget Átmeneti Gondozóház 1106 Budapest, X. ker., Jászberényi út 24-36. Intézményvezető: 70/503-9146 Gazdasági iroda: 70/408-1879 e-mail: info@piroskaliget.hu www.piroskaliget.hu KÉRELEM A SZEMÉLYES

Részletesebben

K É R E L E M. Települési támogatás megállapításához

K É R E L E M. Települési támogatás megállapításához 1. melléklet az 2/2015. (II.26.) önkormányzati rendelethez Kérelmező adatai: K É R E L E M Települési támogatás megállapításához Név: Lánykori név:. Szül. hely, idő:. Anyja neve:.. Lakóhely: Tartózkodási

Részletesebben

A Rendelet 15. (2) bekezdés helyébe a következő lép:

A Rendelet 15. (2) bekezdés helyébe a következő lép: Ácsteszér Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XI. 26.) önkormányzati rendelete A szociális ellátásokról és eljárásról szóló 3/2007. (II.14.) önkormányzati rendelet módosításáról Ácsteszér

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye:

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez 1 Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:...

Részletesebben

1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez. Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez. Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési neve:... Anyja neve:...

Részletesebben

Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez

Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez 1. adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...

Részletesebben

1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...

1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Harmónia Rehabilitációs Intézet és Ápoló Gondozó Otthon 2687 Bercel, Petőfi út 2. Tel: 35/384-011. Tel/fax: 35/384-219 bercelrehab@nograd.hu www.bercelrehab.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást Igénylő adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő: TAJ: Lakóhelye: 1.1. A térítési díjat Fizető

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végzı személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok Neve: Születési neve: Anyja neve:. Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:. Tartózkodási hely:

Részletesebben

EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Miskolc-Avas Tel/Fax: 36-46-413-619 Gesztenyéskerti Idősek Otthonáért Alapítvány IDŐSEK OTTHONA Adószám : 18428164-1-05 3529 Miskolc, Gesztenyés út 16. Bankszámla sz: 12046102-00309506-00100006 Raiffeisen

Részletesebben

(4) 5 A gyermek átmeneti gondozása az annak alapjául szolgálók fennállásáig, de legfeljebb 12 hónapig tart.

(4) 5 A gyermek átmeneti gondozása az annak alapjául szolgálók fennállásáig, de legfeljebb 12 hónapig tart. Gárdony Város Önkormányzat Képviselı-testületének 1/2000. (I. 30.) számú rendelete a gyermekek átmeneti gondozása keretében megvalósítandó helyettes szülıi tevékenységrıl 1 (az idıközbeni módosításokkal

Részletesebben

KÉRELEM. Kérem, hogy részemre: - átmeneti segélyt - temetési segélyt. megállapítani szíveskedjenek. Indokaim: I. Személyi adatok

KÉRELEM. Kérem, hogy részemre: - átmeneti segélyt - temetési segélyt. megállapítani szíveskedjenek. Indokaim: I. Személyi adatok KÉRELEM I. Személyi adatok 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: - - Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító

Részletesebben

ADATLAP AZ E-ON TERÜLETÉN FOGYASZTÁSI HELLYEL RENDELKEZİ RÁSZORULÓ FOGYASZTÓK

ADATLAP AZ E-ON TERÜLETÉN FOGYASZTÁSI HELLYEL RENDELKEZİ RÁSZORULÓ FOGYASZTÓK ADATLAP AZ E-ON TERÜLETÉN FOGYASZTÁSI HELLYEL RENDELKEZİ RÁSZORULÓ FOGYASZTÓK TÁMOGATÁSA 1. KÖR I. JOGOSULTSÁGI KATEGÓRIA: (Jelölje x-szel) A kategória A szolgáltatásból 2009. március 31. elıtt kikapcsoltak

Részletesebben

(módosításokkal egységes szerkezetben)

(módosításokkal egységes szerkezetben) Letenye Város Önkormányzata Képviselı-testületének 4/2008. (IV. 3.) számú rendelete a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások térítési díjáról (módosításokkal egységes szerkezetben) A szociális

Részletesebben

Házastársa, élettársa: Név: Születési név: Szül.helye: Szül.ideje: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Családi állapota:

Házastársa, élettársa: Név: Születési név: Szül.helye: Szül.ideje: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Családi állapota: Szank Község Jegyzıjének Kérelem Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (A megfelelı aláhúzandó!) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre

Részletesebben

Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet.

Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet. /iktató szám Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet.hu K É R E L E M idősotthon elhelyezés esetén Születési

Részletesebben

KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ

KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ 1. Az ellátást igénybe vevő adatai Anyja neve:... Értesítési cím:... Telefonszám:...

Részletesebben

A 8/2009.(VI.30) számú rendelettel módosított egységes szerkezetbe foglalt szövege

A 8/2009.(VI.30) számú rendelettel módosított egységes szerkezetbe foglalt szövege Piliscsév község Önkormányzatának 1/2009.(II.27.) számú, a Piliscsév község Önkormányzat által fenntartott személyes gondoskodást nyújtó, illetve oktatási intézményeknél történı szolgáltatások igénybevételérıl

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást Igénylő adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő: TAJ: Lakóhelye: Nyugd. törzsszám: 1.1. A

Részletesebben

KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. NYILATKOZAT

Részletesebben

INTÉZMÉNYI TÉRÍTÉSI DÍJ SZÁMÍTÁS 2015. ÉVRE SZAKFELADATONKÉNT

INTÉZMÉNYI TÉRÍTÉSI DÍJ SZÁMÍTÁS 2015. ÉVRE SZAKFELADATONKÉNT GONDOZÁSI KÖZPONT 2626 Nagymaros Vasút u.6. JAVASLAT NAGYMAROS VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 2015. ÉVRE SZÓLÓ SZEMÉLYES GONDODKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁSOKRÓL, AZ IGÉNYBEVÉTELÜK MÓDJÁRÓL

Részletesebben

HAJDÚHADHÁZ VÁROS ÖNKORMÁNYZATA POLGÁRMESTERÉTŐL 4242 HAJDÚHADHÁZ, BOCSKAI TÉR 1. TELEFON: 384-103, TELEFAX: 384-295

HAJDÚHADHÁZ VÁROS ÖNKORMÁNYZATA POLGÁRMESTERÉTŐL 4242 HAJDÚHADHÁZ, BOCSKAI TÉR 1. TELEFON: 384-103, TELEFAX: 384-295 HAJDÚHADHÁZ VÁROS ÖNKORMÁNYZATA POLGÁRMESTERÉTŐL 4242 HAJDÚHADHÁZ, BOCSKAI TÉR 1. TELEFON: 384-103, TELEFAX: 384-295 Előterjesztés Hajdúhadház Város Önkormányzata Képviselő-testületének 2014. szeptember

Részletesebben

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására. Neve:... Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására. Neve:... Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve:....... Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:...

Részletesebben

1.sz.függelék. A települési temetési támogatás összege 19.000.-Ft. 2.sz.függelék. Étkezési térítési díjak. óvodai étkezés napközis étkezés

1.sz.függelék. A települési temetési támogatás összege 19.000.-Ft. 2.sz.függelék. Étkezési térítési díjak. óvodai étkezés napközis étkezés 1.sz.függelék 1. számú függelék a 3/2015.(II.19.) önkormányzati rendelethez A települési temetési támogatás összege 19.000.-Ft 2.sz.függelék 2. számú függelék a 3/2015.(II.19.) önkormányzati rendelethez

Részletesebben

Ellátottak köre: 1. Egyedül, vagy családban élő, önmaga ellátására nem, vagy csak részben képes fogyatékossággal

Ellátottak köre: 1. Egyedül, vagy családban élő, önmaga ellátására nem, vagy csak részben képes fogyatékossággal Támogató szolgáltatás Támogató szolgálat vezetője: NÉMETH HAJNALKA Az intézmény elérhetőségei: Telefon: 94/554-168, 94/554-169 Fax: 94/554-169 E-mail: gondkozpont@sztgnet.hu Támogató szolgáltatás ellátási

Részletesebben

Megállapodás Étkeztetésre

Megállapodás Étkeztetésre 1.../... Megállapodás Étkeztetésre 1.A szolgáltatást nyújtó (továbbiakban intézmény) Az intézmény neve: Az intézmény címe: Csanytelek Kossuth u. 39. sz. Az intézmény képvisel je: Mucsiné Mészáros Tímea

Részletesebben

kérem a megelılegezését,

kérem a megelılegezését, K É R E L E M G yermektartásdíj megelılegezése iránt Név:... Születési hely, idı:.. anyja neve: szám alatti lakos tartásra jogosult szülı elıadom: A... (Bíróság neve) az.. -n kelt számú ítélettel megállapította

Részletesebben

Kisszállás Község Önkormányzata Képviselő-testületének. 7/2015.(III.30.) önkormányzati rendelete

Kisszállás Község Önkormányzata Képviselő-testületének. 7/2015.(III.30.) önkormányzati rendelete Kisszállás Község Önkormányzata Képviselő-testületének 7/2015.(III.30.) önkormányzati rendelete A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről Kisszállás Község Önkormányzata Képviselő-testülete

Részletesebben

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez 3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelı aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot

Részletesebben

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala Név: Születési név: Születési hely és idő: Anyja neve: Lakcím: Telefonszám: TAJ száma: Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala 2015 Szigetmonostor, Fő u. 26. Telefon: (26) 814-863, Telefax: (26) 393-464

Részletesebben

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez 3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez Kérelem a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre/gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi

Részletesebben

Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás

Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás Rendkívüli gyermekvédelmi támogatásban részesíthetı az a gyermeket nevelı, gondozó család, amely létfenntartását veszélyeztetı élethelyzetbe kerül, illetve idıszakosan

Részletesebben

Budafok - Tétény Budapest XXII. kerület Önkormányzatának 17/2012. (VI.25.) önkormányzati rendelete 1

Budafok - Tétény Budapest XXII. kerület Önkormányzatának 17/2012. (VI.25.) önkormányzati rendelete 1 Budafok - Tétény Budapest XXII. kerület Önkormányzatának 17/2012. (VI.25.) önkormányzati rendelete 1 a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátásokról, valamint a fizetendő intézményi térítési díjakról

Részletesebben

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSRA

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSRA Nádudvar Városi Önkormányzat 4181 Nádudvar, Fı út 119. sz. Tel: 54/529-010 Fax: 54/528-551 E-mail: nadudvar@nadudvar.hu KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSRA Alulírott azzal a kéréssel fordulok Nádudvar

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési

Részletesebben

Muhariné Mayer Piroska sk. aljegyzı

Muhariné Mayer Piroska sk. aljegyzı Elıterjesztés 3. Felsılajos Község Önkormányzata Képviselı-testületének 2013. február 1-i ülésére Tárgy: Közösségi ellátások és pszichiátriai betegek, illetve szenvedélybetegek nappali ellátásának biztosítására

Részletesebben

E L İ T E R J E S Z T É S

E L İ T E R J E S Z T É S E L İ T E R J E S Z T É S mely készült Ordacsehi Község Önkormányzat Képviselıtestületének 2014. szeptember 10 - i nyilvános testületi ülésére a 7. sz. napirendi ponthoz Tárgy: Feladat ellátási szerzıdés

Részletesebben

6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/590-010; Fax:77/590-001; e-mail: szoci.zsana@gmail.com

6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/590-010; Fax:77/590-001; e-mail: szoci.zsana@gmail.com Idősek Otthona 6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/590-010; Fax:77/590-001; e-mail: szoci.zsana@gmail.com Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1.

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmezı személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:... Lakóhely:

Részletesebben

ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY

ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

KÉRELEM. Az ellátást igénybe vevő adatai:

KÉRELEM. Az ellátást igénybe vevő adatai: A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembe vételével töltendő ki! Egy kérelem nyomtatványon csak egy ellátás típus kérhető! Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzata

Részletesebben

KÉRELEM gyógyszer-kiadási támogatás. 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:. 1.3. Anyja neve:.. 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):..

KÉRELEM gyógyszer-kiadási támogatás. 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:. 1.3. Anyja neve:.. 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):.. KÉRELEM gyógyszer-kiadási támogatás 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:. 1.3. Anyja neve:.. 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):.. 1.5. Lakóhelye:... 1.6. Tartózkodási

Részletesebben

Kisszállás Községi Önkormányzat Képviselő-testülete. 19/2007.(XII.20.) számú RENDELETE

Kisszállás Községi Önkormányzat Képviselő-testülete. 19/2007.(XII.20.) számú RENDELETE Kisszállás Községi Önkormányzat Képviselő-testülete 19/2007.(XII.20.) számú RENDELETE A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről (az 5/2008.(IV.10.), a 13/2008.(X.30.), az 5/2009.(V.28.),

Részletesebben

ASZÓD VÁROS ÖNKORMÁNYZAT Képviselı-testületének

ASZÓD VÁROS ÖNKORMÁNYZAT Képviselı-testületének ASZÓD VÁROS ÖNKORMÁNYZAT Képviselı-testületének 14/2008.(V.1.) ÖR RENDELETE A személyes gondoskodást nyújtó ellátásokról azok igénybevételérıl és a fizetendı térítési díjakról 1 Aszód Város Önkormányzat

Részletesebben

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem Várvölgy Község Jegyzıjének Várvölgy Kossuth u. 67. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem Alulírott.. (születési név:.. Szül. hely:.. szül. idı:.. an.:.. családi állapot:..) Várvölgy,

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Név:. Születési név: Anyja neve:... Születési helye, időpontja:.

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Név:. Születési név: Anyja neve:... Születési helye, időpontja:. 1. számú melléklet a 9/1999. (XI.24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név: Anyja neve:...

Részletesebben

Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyőlésének 32/2012. (X.01.) önkormányzati rendelete

Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyőlésének 32/2012. (X.01.) önkormányzati rendelete Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyőlésének 32/2012. (X.01.) önkormányzati rendelete a köznevelési intézményekben térítésmentesen, valamint térítési díj és tandíj ellenében biztosított köznevelési

Részletesebben

K É R E L E M. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

K É R E L E M. NYILATKOZAT A) Személyi adatok K É R E L E M A kiegészítı gyermekvédelmi támogatásra Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérı neve (leánykori

Részletesebben

Megállapodás. 1997.XXXI.tv. 32. (7) alapján

Megállapodás. 1997.XXXI.tv. 32. (7) alapján 7.számú melléklet Megállapodás 1997.XXXI.tv. 32. (7) alapján mely létrejött egyrészről: Nagykovácsi Nagyközség Önkormányzat Képviselő-testülete fenntartásában működő Lenvirág Bölcsőde és Védőnői Szolgálat,

Részletesebben

Kaskantyú Önkormányzat Képviselő-testületének 15/2014.(XI.25.) önkormányzati rendelete a gyermek étkeztetés térítési díjának megállapításáról

Kaskantyú Önkormányzat Képviselő-testületének 15/2014.(XI.25.) önkormányzati rendelete a gyermek étkeztetés térítési díjának megállapításáról Kaskantyú Önkormányzat Képviselő-testületének 15/2014.(XI.25.) önkormányzati rendelete a gyermek étkeztetés térítési díjának megállapításáról Kaskantyú Község Önkormányzatának Képviselőtestülete a gyermekek

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona)

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona) Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona) 1. Kérelmező természetes személyazonosító adatai: Név:...... Születési név:..... Anyja neve:..............

Részletesebben

TABDI KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 5/2015. (II.23.) önkormányzati rendelete. a gyermekvédelmi ellátásokról

TABDI KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 5/2015. (II.23.) önkormányzati rendelete. a gyermekvédelmi ellátásokról TABDI KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 5/015. (II..) önkormányzati rendelete a gyermekvédelmi ellátásokról Tabdi Községi Önkormányzat Képviselő-testülete a gyermekek védelméről és a gyámügyi

Részletesebben

Hortobágy Községi Önkormányzat Képviselő-testületének. 10/2005. (IV. 28.) Hö. r e n d e l e t e

Hortobágy Községi Önkormányzat Képviselő-testületének. 10/2005. (IV. 28.) Hö. r e n d e l e t e Hortobágy Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 10/2005. (IV. 28.) Hö. r e n d e l e t e a személyes gondoskodást nyújtó szociális szolgáltatásokról (a módosításokkal egységes szerkezetben) A képviselő-testület

Részletesebben

I. A rendelet célja. II. A rendelet hatálya

I. A rendelet célja. II. A rendelet hatálya Takácsi Község Önkormányzat Képviselő-testülete 5/2013. (II. 19.) önkormányzati rendelete a személyes gondoskodást nyújtó ellátásokról, azok igénybevételének rendjéről, a fizetendő térítési díjak megállapításáról

Részletesebben

A rendelet hatálya. A személyes gondoskodás formái

A rendelet hatálya. A személyes gondoskodás formái Buj Község Önkormányzat Képviselő-testületének 8/2011.(IV.1.) önkormányzati rendelete a személyes gondoskodást nyújtó ellátásokról, azok igénybevételéről, valamint a fizetendő térítési díjakról Buj Község

Részletesebben

Személyes gondoskodást nyújtó ellátási formák

Személyes gondoskodást nyújtó ellátási formák Apátfalva Község Önkormányzat Képviselő-testületének 16/2007. (VI.27.)Ör a személyes gondoskodást nyújtó ellátásokról, azok igénybevételéről és a fizetendő térítési díjakról Apátfalva Község Önkormányzat

Részletesebben

11/2008./IV.24./ számú. r e n d e l e t e A GYERMEKVÉDELEM HELYI SZABÁLYOZÁSÁRÓL

11/2008./IV.24./ számú. r e n d e l e t e A GYERMEKVÉDELEM HELYI SZABÁLYOZÁSÁRÓL TÓSZEG KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELİ-TESTÜLETÉNEK 11/2008./IV.24./ számú r e n d e l e t e A GYERMEKVÉDELEM HELYI SZABÁLYOZÁSÁRÓL 2 Tószeg község önkormányzati képviselı-testülete a helyi önkormányzatokról

Részletesebben

1. Fenntartó adatai. neve: székhelye: település utca/út/tér/köz/sor szám emelet, ajtó irányítószám Adószám: - -

1. Fenntartó adatai. neve: székhelye: település utca/út/tér/köz/sor szám emelet, ajtó irányítószám Adószám: - - A A mőködési engedély kiadása iránti kérelemhez (a szociális szolgáltatók és intézmények mőködésének engedélyezésérıl és ellenırzésérıl szóló 321/2009. (XII. 29.) Korm. rendelet 5. -a alapján a fenntartó

Részletesebben

Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete. 16/2014. (XI.14.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete. 16/2014. (XI.14.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete 16/2014. (XI.14.) önkormányzati rendelete a szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete 16/2014.

Részletesebben

Pacsa Város Önkormányzata Képviselő-testületének 1 6/2011. (IV.18.) önkormányzati rendelete

Pacsa Város Önkormányzata Képviselő-testületének 1 6/2011. (IV.18.) önkormányzati rendelete Pacsa Város Önkormányzata Képviselő-testületének 1 6/2011. (IV.18.) önkormányzati rendelete a személyes gondoskodást nyújtó szociális szolgáltatásokról 6/2012.(II.29.), 6/2013 (IV.15.) 3/2014. (II.26.)

Részletesebben

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására 1.Személyi adatok: ( A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: ) Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év,

Részletesebben

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM* Polgári Polgármesteri Hivatal 4090 Polgár, Barankovics tér 5. szám ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM* a.) temetés költségeinek viseléséhez nyújtandó önkormányzati segély b.) gyógyszertámogatás c.) szociális

Részletesebben

Kivonat. Készült: Fehérgyarmat Város Önkormányzata Képviselő-testületének 2013. november 28-án megtartott nyilvános ülésének jegyzőkönyvéből

Kivonat. Készült: Fehérgyarmat Város Önkormányzata Képviselő-testületének 2013. november 28-án megtartott nyilvános ülésének jegyzőkönyvéből Kivonat Készült: Fehérgyarmat Város Önkormányzata Képviselő-testületének 2013. november 28-án megtartott nyilvános ülésének jegyzőkönyvéből FEHÉRGYARMAT VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 9/2013.(XII.02.)

Részletesebben

Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására tanévkezdéshez B e n y ú j t h a t ó a tárgyév június 1-je és június 30-a között.

Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására tanévkezdéshez B e n y ú j t h a t ó a tárgyév június 1-je és június 30-a között. T-RTT S á r v á r i K ö z ö s Ö n k o r m á n y z a t i H i v a t a l H a t ó s á g i I r o d a 9600 Sárvár, Várkerület u. 2. levelezési cím: 9601 Sárvár, Pf. 78., fax: (06 95) 523-157 telefonszámok: (06

Részletesebben

öregségi nyugdíjmin 150%- 300% között

öregségi nyugdíjmin 150%- 300% között Báránd Községi Önkormányzat Képviselı-testületének 9/2009 (VII.23.) KT. Rendelet a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvényvényben szabályozott személyes gondoskodást nyújtó ellátásokról,

Részletesebben

KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):...

Részletesebben

Térítési díj 1993. évi III. törvény 114. 115.

Térítési díj 1993. évi III. törvény 114. 115. Térítési díj 1993. évi III. törvény 114. (1) Ha e törvény másként nem rendelkezik, a személyes gondoskodást nyújtó ellátásokért térítési díjat kell fizetni. (2) A térítési díjat az e törvényben meghatározottak

Részletesebben

Rendelet. Önkormányzati Rendeletek Tára. Dokumentumazonosító információk. Rendelet típusa:

Rendelet. Önkormányzati Rendeletek Tára. Dokumentumazonosító információk. Rendelet típusa: Rendelet Önkormányzati Rendeletek Tára Dokumentumazonosító információk Rendelet száma: Rendelet típusa: Rendelet címe: Módosított rendelet azonosítója: Rendelet tárgykódja: Tárgykód megnevezése: 3/2012.(II.15.)

Részletesebben

Mosoly Gyermekjóléti és Családsegítő Szolgálat, Családi Napközi 2626 Nagymaros, Rákóczi utca 14. Tel/fax: 06-27-354-054

Mosoly Gyermekjóléti és Családsegítő Szolgálat, Családi Napközi 2626 Nagymaros, Rákóczi utca 14. Tel/fax: 06-27-354-054 Mosoly Gyermekjóléti és Családsegítő Szolgálat, Családi Napközi 2626 Nagymaros, Rákóczi utca 14. Tel/fax: 06-27-354-054 CSALÁDI NAPKÖZI FELVÉTELI KÉRELEM A gyermek neve:.. Születési helye:...év:.hó:..nap:.

Részletesebben

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság állapítható meg annak a gyermeket nevelı családnak, ahol az egy fıre esı jövedelem nem haladja meg a nyugdíjminimum

Részletesebben

*Bankszámla száma: - -

*Bankszámla száma: - - MB 04 02 A kérelmező neve: FORMANYOMTATVÁNY TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ A kérelmező születési neve: A kérelmező születési helye, ideje: A kérelmező anyja neve: A kérelmező családi állapota: A kérelmező

Részletesebben

Az R. 3. c) pontjának cb) alpontja helyébe a következı rendelkezés lép: cb) Humánszolgáltatási Központ szolgáltatásában:

Az R. 3. c) pontjának cb) alpontja helyébe a következı rendelkezés lép: cb) Humánszolgáltatási Központ szolgáltatásában: Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyőlésének 2/2011. (II. 9.) önkormányzati rendelete a gyermekvédelmi ellátások helyi szabályozásáról szóló 35/2001. (XII. 21.) önkormányzati rendelet módosításáról

Részletesebben