Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat:

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat:"

Átírás

1 Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat: - FOT (fogyatékossági támogatás) vagy emelt családi pótlék határozat - rendszeres havi jövedelem igazolás - TAJ kártya fénymásolata - lakcím kártya fénymásolata - orvosi papírok és igazolás a fogyatékosságról - legközelebbi hozzátartozó vagy gondnok adatai, elérhetősége

2 KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybe vételéhez (a 9/1999. (XI.24.) SzCsM rendelet 1. sz. melléklete alapján) (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név:. Anyja neve:...születési helye, ideje:.... Lakóhelye: Tart. helye:. Értesítési címe:..... Állampolgársága:.. Telefonszáma: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült, hontalan jogállása, a szabad mozgás és tartózkodás jogára vonatkozó adat:... Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ száma):... Személyi igazolvány száma: Cselekvőképességének mértéke: cselekvőképes részben cselekvőképes cselekvőképtelen Törvényes képviselője: Név:... Születési név:. Anyja neve:...születési helye, ideje:.... Lakóhelye: Személyi igazolvány száma: Telefonszáma:... Más hozzátartozó: Név:... Születési név:. Anyja neve:...születési helye, ideje:.... Lakóhelye: Személyi igazolvány száma: Telefonszáma:...

3 2. Milyen típusú ellátás igénybe vételét kéri Nappali ellátás Idősek nappali ellátása Fogyatékosok nappali ellátása Demens személyek nappali ellátása 3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: Nappali ellátás Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:. Étkeztetést igényel-e: igen (normál, diétás ), nem Milyen gyakorisággal kéri az étkeztetést:.. Egyéb szolgáltatás igénylése:. Kiskunmajsa,..... ellátott személy, vagy törvényes képviselője

4 Egészségi állapotra vonatkozó igazolás (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) 1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás igénybevétele esetén 1.1 Önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes részben képes segítséggel képes 1.2 Szenved-e krónikus betegségben: Fogyatékosság típusa: hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült Mértéke: Rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: Gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e Szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül: Szenvedélybetegségben szenved-e: Pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: Egyéb megjegyzések: Dátum: P.H. háziorvos

5 NYILATKOZAT alapszolgáltatás igénybevételéről Alulírott.. (alapszolgáltatást igénylő személy vagy törvényes képviselője) a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelet 18. (1)-(2) bekezdés értelmében nyilatkozom, hogy a kérelmezés időpontjában más szociális alapszolgáltatást nem veszek igénybe / igénybe veszek. (megfelelő aláhúzandó) Igénybevétel esetén az alábbi szociális alapszolgáltatásokat veszem igénybe Szolgáltatás típusa Szolgáltató neve, címe Igénybevétel kezdete étkeztetés házi segítségnyújtás jelzőrendszeres házi segítségnyújtás közösségi pszichiátriai ellátás szenvedélybetegek közösségi ellátása támogató szolgáltatás idősek nappali ellátása demens nappali ellátás fogyatékos személyek nappali ellátása pszichiátriai betegek nappali ellátása szenvedélybetegek nappali ellátása A nyilatkozatot tevő személy adatai: (neve) (szül.hely, idő)... (anyja neve) (lakóhelye). Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kiskunmajsa,... alapszolgáltatást igénylő személy/törvényes képviselő

6 NYILATKOZAT Alulírott... mint az ellátást igénylő (vagy törvényes képviselője) hozzájárulok ahhoz, hogy a kérelemben szereplő személyes adatokról/adataimról az Orgona Református Egyesített Szociális Intézmény a vonatkozó jogszabályok szerinti nyilvántartást vezesse, hivatalos megkeresés esetén azokról adatot szolgáltasson, az együttműködés során tudomására jutott különleges adataimat a mindenkori hatályos jogszabályokban előírtak szerint kezelje. A nyilatkozatot tevő személy adatai: (neve) (szül.hely, idő)... (anyja neve) (lakóhelye). Kiskunmajsa, Aláírás

7 Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: JÖVEDELEMNYILATKOZAT Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakcím:... (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni):... Az évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): igen - ebben az esetben a Jövedelemnyilatkozat 1-2. pontját és a Vagyonnyilatkozat tartós bentlakásos idősotthoni ellátás kérelmezése esetén elnevezésű űrlapot nem kell kitölteni, nem. Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: 1.1 Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem: 1.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó: 1.3 A gyermek(ek) ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (táppénz; GYED; GYES; GYET; Családi pótlék, Gyermektartásdíj): 1.4 Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék; Rend. szoc. segély; gyermekvédelmi támogatás; ápolási díj): Amennyiben az erre vonatkozó igazolás beszerzését hivatalból kéri, az ellátást folyósító szerv neve és címe: Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátás (öregségi-; rokk nyugdíj; rokkantsági járadék; hozzátartozói-; baleseti nyugellátás, emelt összegű csp; vakok személyi járadéka; FOT): Egyéb: ÖSSZESEN: Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok: Társas és egyéni Munkaviszonyból vállalkozásból, és más Táppénz, őstermelői, szellemi és foglalkoztatási gyermekgondozási más önálló jogviszonyból támogatások tevékenységből származó származó A család létszáma: fő A B C D E ÖSSZESEN: Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Egyéb jövedelem Az ellátást igénybe vevő kiskorú közeli hozzátartozójának: Neve Születési helye Születési ideje Rokoni kapcsolat Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kiskunmajsa,..... Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása

8 Tisztelt Ellátottjainak! Ezúton tájékoztatjuk Önöket a Központi Elektronikus Nyilvántartási Rendszerről A szociális igazgatásról és szociális ellátásról szóló évi III. törvény (továbbiakban: Szt.) 20/C. (1) bekezdése alapján a szociális hatóság a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások, szolgáltatások finanszírozásának ellenőrzése céljából nyilvántartást vezet. A szociális, gyermekjóléti és gyermekvédelmi szolgáltatók, intézmények ágazati azonosítójáról és országos nyilvántartásáról szóló 226/2009. (XI. 20.) Korm. rendelet 13/B -a írja elő a fenntartók igénybevevői nyilvántartásba történő adatszolgáltatási kötelezettségét. Az igénybevevői nyilvántartásba történő adatszolgáltatási kötelezettség arra az engedélyesre (intézményre / szolgáltatásra) terjed ki, amely bármely általa nyújtott szolgáltatás után az adott időpontban normatív állami hozzájárulásban vagy a támogató szolgáltatás és a közösségi ellátások finanszírozásának rendjéről szóló 191/2008. (VII. 30.) Kormányrendelet szerinti finanszírozásában részesül. Vagyis az Ön által igénybe vett szociális szolgáltatásra is. Az adatszolgáltatás az igénybe vevő a Szociális Törvény, illetve a Gyermekjóléti Törvény. szerinti adatainak a 226/2006.(XI.20.) Korm. rendelet 13/E. szerinti rögzítéséből és a 13/F. szerinti napi jelentésből áll. Az adatszolgáltatásra jogosult az Szt.-ben, illetve a Gyvt.-ben meghatározott adatokat szociális szolgáltatás és gyermekjóléti alapellátás esetében legkésőbb az igénybevétel első napját követő munkanap 24 óráig rögzíti az igénybevevői nyilvántartásban. A fentieket elolvastam, tudomásul vettem: Kiskunmajsa, Ellátott/ törvényes képviselő aláírása

ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY

ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/ ,

Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/ , Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/525-018, e-mail: iroda@kvtktm.t-online.hu KÉRELEM a házi segítségnyújtás, étkeztetés, idősek nappali ellátása esetén 1.

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja:. Lakóhelye: Tartózkodási helye:..

Részletesebben

1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos

Részletesebben

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai:

KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai: KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt,

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 12. számú melléklet a 5/2010. (II. 17.) SKKT. rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): c) telefonszáma:..

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): c) telefonszáma:.. Kérelem házi segítségnyújtás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt,

Részletesebben

Ozoróczky Mária Szociális Központ

Ozoróczky Mária Szociális Központ Ozoróczky Mária Szociális Központ 5055 Jászladány, Kossuth L. utca 106 Tel.: 06 57/454-030. fax: 06 57/453-314 e-mail: nagyszoci@pr.hu 1 telephely 5055 Jászladány, Kossuth L. utca 116 Tel.:06 57/554-320.

Részletesebben

SZENT FERENC EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Telefon: 57/411-504 Fax: 57/404-875 5100 Jászberény, Hatvani út 35. e-mail: jb.egyszoci@pr.

SZENT FERENC EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Telefon: 57/411-504 Fax: 57/404-875 5100 Jászberény, Hatvani út 35. e-mail: jb.egyszoci@pr. Kérelem jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága:

Részletesebben

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..

Részletesebben

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..

Részletesebben

Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése esetén

Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése esetén Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Telefon:218-104 E-mail: gondozohaz@szarvasnet.hu Ikt. Szám: Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése

Részletesebben

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. c) telefonszáma:..

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. c) telefonszáma:.. Kérelem időskorúak és demens személyek nappali ellátásának igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye:

Részletesebben

Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/300-977 e-mail: idosekotthonabgy@gmail.com www.szenterzsebetbgy.

Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/300-977 e-mail: idosekotthonabgy@gmail.com www.szenterzsebetbgy. KÉRELEM Kérelem beadása: Iktatószám: Az ellátást igénybevevő adatai: Név:. Születési/leánykori/ neve:... Születési helye:..ideje:.. Anyja neve:...apja neve. Lakóhelye: Tartózkodási helye:.. Személyi ig.sz.:.személyi

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. NSZSZK-N 001 Napsugár Szociális Szolgáltató Központ - Nappali Intézmény 7400 Kaposvár Béke u. 47. Kérelem a személyes gondoskodást

Részletesebben

Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...

Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:... Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

Kérelem a Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez A.) Adatlap. neve: lakóhelye: telefonszám a: neve: lakóhelye: telefonszám a:

Kérelem a Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez A.) Adatlap. neve: lakóhelye: telefonszám a: neve: lakóhelye: telefonszám a: VESZPRÉM MEGYEI IDŐSEK OTTHONAINAK EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNYE 8596 Pápakovácsi, Attyapuszta 4. Tel/Fax: 89/351-001 E-mail: iopkov@iopkov.hu Igazgató: igazgato@iopkov.hu Honlap: www.iopkov.hu Kérelem

Részletesebben

Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez

Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez MEZŐBERÉNYI REFORMÁTUS EGYHÁZKÖZSÉG által fenntartott MEZŐBERÉNYI REFORMÁTUS SZERETETOTTHON Székhely: 5650 Mezőberény, Kálvin János tér 8. 66/554-600 Fax: 66/554-638 20/243-5650 E-mail cím: mezoberenyotthon@reformatus.hu

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybevevő adatai: Név:, Születési név.. Anyja neve:, Születés helye, ideje:. Lakóhelye:... Tartózkodási helye:.

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelel ő adatok figyelembevételével töltend ő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Fogyatékos Emberek Nappali Intézménye 7400 Kaposvár Rezeda u. 60. Tel.: 82/510-836, 82/510-837

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

Név: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai:

Név: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást igénybe

Részletesebben

K É R E L E M. 2. Szolgáltatás típusa: 3. Milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 200. hó nap. Dátum: 200 év hó nap

K É R E L E M. 2. Szolgáltatás típusa: 3. Milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 200. hó nap. Dátum: 200 év hó nap Tiszavasvári Szociális-, Gyermekjóléti és Egészségügyi Szolgáltató Központ 4440 Tiszavasvári, Vasvári Pál út 87. Jelzırendszeres házi segítségnyújtás Telephely: 4440 Tiszavasvári, Hısök út 38. K É R E

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos személyek lakóotthoni ellátásához

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos személyek lakóotthoni ellátásához Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Fészek Szociális Szolgáltató Központ 7500 Dózsa Gy. u. 6. Tel.: 82/450-043 Kérelem a személyes

Részletesebben

KÉRELEM A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ

KÉRELEM A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Piroska-Liget Átmeneti Gondozóház 1106 Budapest, X. ker., Jászberényi út 24-36. Intézményvezető: 70/503-9146 Gazdasági iroda: 70/408-1879 e-mail: info@piroskaliget.hu www.piroskaliget.hu KÉRELEM A SZEMÉLYES

Részletesebben

I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS

I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési hely, idő:...

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez 1 Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:...

Részletesebben

KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Az ellátást kérelmező adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási

Részletesebben

KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:... Tartózkodási

Részletesebben

Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu

Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe

Részletesebben

Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100

Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100 Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100 KÉRELEM ÉTKEZTETÉS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ I. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési

Részletesebben

1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez. Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez. Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez

Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez 1. melléklet a 30/2015. (XII. 16.) SZGYF szabályzathoz Nyilvántartási szám(az intézmény tölti ki) : 1. Az ellátást igénylő adatai: Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez Név:... Születési név:...

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai:

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai: 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Normafa Idősek Otthona Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:. Születési

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési neve:... Anyja neve:...

Részletesebben

FELVÉTELI KÉRELEM ...

FELVÉTELI KÉRELEM ... FELVÉTELI KÉRELEM Az ellátást igénylő neve:. Születési neve:. Anyja neve: Szig sz: Születési helye, időpontja:.. Állandó lakhelye, tartózkodási helye... Telefon.. Jelenlegi tartózkodási helye, pontos cím:...

Részletesebben

Berettyóújfalui Értelmi Fogyatékosok és Pszichiátriai Betegek Otthona Nonprofit KFT 4100 Berettyóújfalu Mátyás utca 1

Berettyóújfalui Értelmi Fogyatékosok és Pszichiátriai Betegek Otthona Nonprofit KFT 4100 Berettyóújfalu Mátyás utca 1 I Egészségi állapotra vonatkozó igazolás ( háziorvos, kezelőorvos tölti ki ) Név ( születési név ):... Születési hely, idő :... Lakóhely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jel:... Átmeneti elhelyezés

Részletesebben

Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Kecskemét, Nyíri út 77/a 76/

Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Kecskemét, Nyíri út 77/a 76/ Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Ő s z i r ó z s a I d ő s k o r ú a k G o n d o z ó h á z a 6000 Kecskemét, Nyíri út 77/a 76/ 506-012 e-mail: oszirozsa@alapellatas.hu K É R E L E M IDŐSEK ÁTMENETI

Részletesebben

Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:... Az ellátást igénybevevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma:

Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:... Az ellátást igénybevevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma: ZALAKAROSI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL 8749 ZALAKAROS, GYÓGYFÜRDŐ TÉR 1. TEL: 93/340-100 Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez szociális étkeztetés 1. Az ellátást igénybevevő

Részletesebben

Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez

Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez 1. adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye:

Részletesebben

1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...

1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Harmónia Rehabilitációs Intézet és Ápoló Gondozó Otthon 2687 Bercel, Petőfi út 2. Tel: 35/384-011. Tel/fax: 35/384-219 bercelrehab@nograd.hu www.bercelrehab.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Tájékoztató az adatok kezeléshez: Az ellátást kérelmező és/vagy törvényes

Részletesebben

Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...

Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:... Bélapátfalvi Idősek, Fogyatékosok Otthona és Módszertani Intézete 3346 Bélapátfalva, Petőfi Sándor u. 25. 06/36/554-310 06/36/354-137 e-mail: titkarsag@ifomi.hu web: www.ifomi.hu KÉRELEM (Az idősek otthona,

Részletesebben

Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet.

Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet. /iktató szám Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet.hu K É R E L E M idősotthon elhelyezés esetén Születési

Részletesebben

Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...

Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:... Bélapátfalvai Idősek, Fogyatékosok Otthona 3346 Bélapátfalva, Petőfi Sándor u. 25. 06/36/554-310 06/36/354-137 e-mail: titkarsag@ifomi.hu, web:www.ifomi.hu KÉRELEM (Az idősek otthona, a támogatott lakhatás,

Részletesebben

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m 1. melléklet a 1/2015.(II.24.) önkormányzati rendelethez T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m Kérelmező: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... TAJ száma:... Születési helye, ideje:...

Részletesebben

Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/

Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/ Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u. 107. Tel/ Fax : 84/ 525-199 EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési

Részletesebben

Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: /

Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: / Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: 06 47 / 578-013 E-mail: szocszolg@taktaharkány.hu KÉRELEM idősek otthoni ellátás igénybevételéhez A

Részletesebben

KÉRELEM ÉS ADATLAP. Az átmeneti és tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézménybe történő felvételhez I. SZEMÉLYI ADATOK. /Leánykori név:/...

KÉRELEM ÉS ADATLAP. Az átmeneti és tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézménybe történő felvételhez I. SZEMÉLYI ADATOK. /Leánykori név:/... Pannon Mentő Nonprofit Közhasznú Kft. 7400 Kaposvár, Füredi u. 53. Érdeklődni: 82/414-778 (130 vagy 134 mellék) KÉRELEM ÉS ADATLAP Az átmeneti és tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézménybe történő

Részletesebben

ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY

ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Miskolc-Avas Tel/Fax: 36-46-413-619 Gesztenyéskerti Idősek Otthonáért Alapítvány IDŐSEK OTTHONA Adószám : 18428164-1-05 3529 Miskolc, Gesztenyés út 16. Bankszámla sz: 12046102-00309506-00100006 Raiffeisen

Részletesebben

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala Név: Születési név: Születési hely és idő: Anyja neve: Lakcím: Telefonszám: TAJ száma: Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala 2015 Szigetmonostor, Fő u. 26. Telefon: (26) 814-863, Telefax: (26) 393-464

Részletesebben

6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/590-010; Fax:77/590-001; e-mail: szoci.zsana@gmail.com

6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/590-010; Fax:77/590-001; e-mail: szoci.zsana@gmail.com Idősek Otthona 6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/590-010; Fax:77/590-001; e-mail: szoci.zsana@gmail.com Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1.

Részletesebben

Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem. szociális intézményi ellátás igényléséhez. Név:... Születési név:...

Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem. szociális intézményi ellátás igényléséhez. Név:... Születési név:... Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez 1. Az ellátást igénylő adatai Anyja születési neve:... Születési hely:... Születési idő:... TAJ száma:...

Részletesebben

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A lap 1. Az ellátást igénybe vevı adatai: Név:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési helye, idıpontja: Lakóhelye:. Tartózkodási

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást Igénylő adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő: TAJ: Lakóhelye: 1.1. A térítési díjat Fizető

Részletesebben

KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ

KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ 1. Az ellátást igénybe vevő adatai Anyja neve:... Értesítési cím:... Telefonszám:...

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Név:. Születési név: Anyja neve:... Születési helye, időpontja:.

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Név:. Születési név: Anyja neve:... Születési helye, időpontja:. 1. számú melléklet a 9/1999. (XI.24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név: Anyja neve:...

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ( jelzőrendszeres házi segítségnyújtás)

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ( jelzőrendszeres házi segítségnyújtás) Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ( jelzőrendszeres házi segítségnyújtás) A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével

Részletesebben

Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, időpont:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Telefonszáma:... Állampolgársága:...

Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, időpont:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Telefonszáma:... Állampolgársága:... Beérkezés ideje: Ikt. Szám:.../.../... KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A kérelmet olvashatóan, nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni.) 1. Az ellátást igénybe

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást Igénylő adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő: TAJ: Lakóhelye: Nyugd. törzsszám: 1.1. A

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona)

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona) Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona) 1. Kérelmező természetes személyazonosító adatai: Név:...... Születési név:..... Anyja neve:..............

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki, az egyes társulási

Részletesebben

KÉRELEM. Az ellátást igénybe vevő adatai:

KÉRELEM. Az ellátást igénybe vevő adatai: A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembe vételével töltendő ki! Egy kérelem nyomtatványon csak egy ellátás típus kérhető! Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzata

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye:

Részletesebben

1.sz.függelék. A települési temetési támogatás összege 19.000.-Ft. 2.sz.függelék. Étkezési térítési díjak. óvodai étkezés napközis étkezés

1.sz.függelék. A települési temetési támogatás összege 19.000.-Ft. 2.sz.függelék. Étkezési térítési díjak. óvodai étkezés napközis étkezés 1.sz.függelék 1. számú függelék a 3/2015.(II.19.) önkormányzati rendelethez A települési temetési támogatás összege 19.000.-Ft 2.sz.függelék 2. számú függelék a 3/2015.(II.19.) önkormányzati rendelethez

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása)

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása) Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása) A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő

Részletesebben

Ellátottak köre: 1. Egyedül, vagy családban élő, önmaga ellátására nem, vagy csak részben képes fogyatékossággal

Ellátottak köre: 1. Egyedül, vagy családban élő, önmaga ellátására nem, vagy csak részben képes fogyatékossággal Támogató szolgáltatás Támogató szolgálat vezetője: NÉMETH HAJNALKA Az intézmény elérhetőségei: Telefon: 94/554-168, 94/554-169 Fax: 94/554-169 E-mail: gondkozpont@sztgnet.hu Támogató szolgáltatás ellátási

Részletesebben

Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)

Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!) Fabricius Endre Evangélikus Szeretetotthon 9400 Sopron, Kisfaludy Sándor utca 10. Nyilvántartási szám: (99) 505-053 (Szeretetotthon tölti ki!) Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük

Részletesebben

- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/

- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/ Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/454-050, Fax: 22/454-052 1. melléklet a 2/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM a 18. életévét betöltött tartósan beteg

Részletesebben

KÉRELEM ápolási célú települési támogatás megállapítására

KÉRELEM ápolási célú települési támogatás megállapítására Községi Önkormányzat KÉRELEM ápolási célú települési támogatás megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására Vác Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya 2600. Vác, Március 15. tér. 11. I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok KÉRELEM az ápolási díj megállapítására Neve:... Születési

Részletesebben

A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában:

A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában: KÉRELEM újszülöttek egyszeri pénzbeli támogatására Kérelmező neve: Születési neve: Születési helye: Születési ideje: Anyja neve: Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): Állampolgársága: Családi állapota:

Részletesebben

Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)

Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!) Evangélikus Szeretetház 9025 Győr, Péterfy S u. 5. Nyilvántartási szám: (96) 524-901, 519-885, (96) 519-884 (Szeretetház tölti ki!) Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)

Részletesebben

*Bankszámla száma: - -

*Bankszámla száma: - - MB 04 02 A kérelmező neve: FORMANYOMTATVÁNY TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ A kérelmező születési neve: A kérelmező születési helye, ideje: A kérelmező anyja neve: A kérelmező családi állapota: A kérelmező

Részletesebben

K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) 4. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is) Anyja neve

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 9./1999.SzCsM. rendelete alapján

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 9./1999.SzCsM. rendelete alapján Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 9./1999.SzCsM. rendelete alapján Választott intézmény neve,címe: Rózsák Völgye Szociális Otthon 2687 Bercel Szent István tér 13.

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni. 1. sz. melléklet a /2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

Részletesebben

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához 1 K É R E L E M Beiskolázási segély megállapításához Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) beiskolázási segélyre való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.

Részletesebben

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához Kozármisleny Város Polgármesteri Hivatala 7761 Kozármisleny, Pécsi u. 124. Tel.: 06-72/570-910 Fax: 06-72/570-916 KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi

Részletesebben

A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Veresegyház Kistérség Esély Szociális Alapellátási Központ 2113 Erdőkertes, Fő út 51. Tel: 06-70/9310-967, Fax: 06-28-595-045 email:esely@ eselykisterseg.hu A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás

Részletesebben

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Neve (születési név is) Anyja neve Születési

Részletesebben

Kérelem szociális étkezés igénybe vételére

Kérelem szociális étkezés igénybe vételére Gecse Község Önkormányzata 8543 Gecse Kossuth u. 39. Tel-fax: 89/356-925, 30/730-0856 E-mail: gecsepmh@wdsl.hu, polgarmester@gecse.hu honlap: www.gecse.hu Kérelem szociális étkezés igénybe vételére Alulírott

Részletesebben

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL ÉRDI JÁRÁSI HIVATAL HATÓSÁGI OSZTÁLY Érdi Járási Hivatal tölti ki: Érkezett:.... No.:. Átvevő aláírása:... Ügyfélfogadás helye és rendje: Hétfő: 13.00-18.30 Szerda: 8.00-12.00

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

Kérelem az ápolást-gondozást nyújtó intézményi ellátás igénybevételéhez

Kérelem az ápolást-gondozást nyújtó intézményi ellátás igénybevételéhez Kornisné Liptay Elza Szociális és Gyermekjóléti Központ 4440 Tiszavasvári, Vasvári Pál út 87. Tel.: 42/520-002,520-003,520-025, Fax.:42/ 520-026 E-mail: szeszk@gmail.com Adószám: 15815154-2-15 Kérelem

Részletesebben

KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT.

KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT. KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT Kérelmező adatai: Név: Leánykori név: Szül. helye: Ideje: Anyja neve:

Részletesebben

1.8. Állampolgársága: 1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni):

1.8. Állampolgársága: 1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): 3. melléklet a 11/2008. (II. 29.) önkormányzati rendelethez 1 KÉRELEM gyógyszer-kiadási támogatás 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve: 1.2. Születési neve: 1.3. Anyja neve:.. 1.4. Születési

Részletesebben