Rosztóczy András. Aktualitások a nyelőcső betegségek diagnosztikájában és kezelésében: Barrett és CIP. SZTE I. Belgyógyászati Klinika

Átírás

1 FIGAMU XI. kongresszus Balatonalmádi, április 16. Aktualitások a nyelőcső betegségek diagnosztikájában és kezelésében: Barrett és CIP Rosztóczy András SZTE I. Belgyógyászati Klinika

2 Barrett nyelőcső KLINIKAI JELENTŐSÉG Brown LM et al. J Natl Cancer Inst. 2008; 100: 1184

3 Barrett nyelőcső (BE) DEFINÍCIÓ n BARRETT (1957): legalább 3cm hosszú hengerhám metaplázia n AGA (1997): bármely hosszúságú specializált intestinalis metaplázia rövid szegmens BE ( <3cm ) hosszú szegmens BE ( 3cm ) n MONTREAL (2006): ESEM = endoszkóposan feltételezett esophagealis metaplázia (Barrett GM és Barrett SIM) n AGA (2011): bármely hosszúságú specializált intestinalis metaplázia

4 Barrett nyelőcső (BE) PRÁGA C & M OSZTÁLYOZÁS Távolság a fogsortól (cm) 4. Maximális hossz a GEJ felett = M4 3. Körkörös hossz a GEJ felett = C2 2. Gastro-Esophagealis Junctio (GEJ, cardia) Nem osztályozza a Prága C & M rendszer! 1. Rekeszizom 43 Sharma P. et al. Gastroenterology. 2006; 131:

5 Cervical Inlet Patch (CIP) DEFINÍCIÓ A nyelőcső proximális szakaszán, közvetlenül az UES alatt előforduló heterotópiás hengerhám (legtöbbször gasztrikus) metaplázia. PREVALENCIA: 0.6 ( ) % Távolság a fogsortól (cm) Dis Esophagus. 2012; 25: 498.

6 Barrett epidemiológia PREVALENCIA n Az átlagppopulációt illetően jelenleg sem ismert pontosan a Barrett nyelőcső prevalenciája. 1.3% (Olaszország) egyén endoszkópos vizsgálata alapján. Zagari RM et al. Gut 2008; 57: % (Svédország) egyén endoszkópos vizsgálata alapján. Ronkainen et al. Gastroenterology 2005; 129: ? 3.7% (Görögország) egyén nem GERD miatt endoszkópizálva. Katsinelos et al. Hippokratia Jan-Mar; 17(1): n A CLE prevalenciája és prediktorai szimptomatikus GERD-ben: n=1058 típusos GERD tünettel. CLE: 23.3%, CLE-IM: 14,1% Prediktorok: OR 5 évnél régebbi tünetek: 1.50 Kaukázusi rassz: 2.40 Hiatus hernia: 2.07 Minél hosszabb volt a CLE annál valószínűbb, hogy IM. (p<0.001) Singh et al.am J Gastroentrol, 2012; 107:

7 BE epidemiológia A NÉMA GERD ARÁNYA 66% Rubinstein et al. Gastroenterology, : 1237.

8 Barrett nyelőcső A NYELŐCSŐ MOTILITÁSI ZAVAR JELLEGZETESSÉGEI LES SIM SIM + p SIM + D SIM + D + p n p (Hgmm) 12.4 ± ± 0.8 NS 12.4 ± ± 1.3 < 0.05 relax (sec) 10.2 ± ± 0.4 NS 9.2 ± ± 0.8 NS Nyelőcső test perisztaltikus hullám AMPLITÚDÓ (Hgmm) 3 cm 71 ± 4 55 ± 5 < ± 6 43 ± 6 < cm 67 ± 4 62 ± 5 NS 71 ± 6 47 ± 7 < 0.05 Nyelőcső test perisztaltikus hullám IDŐTARTAM (sec) 3 cm 3.2 ± ± 0.2 NS 3.4 ± ± 0.1 < cm 3.2 ± ± 0.1 NS 3.1 ± ± 0.1 < 0.05 Nincs különbség: perisztaltikus hullám propagációs sebesség, szimultán kontrakciók, proximális (13,18 cm) amplitúdók és időtartam. Digestion 2011; 84: 273.

9 Barrett nyelőcső A SAVAS ÉS EPÉS REFLUX SZEREPE Legnagyobb különbségek az éjszakai időszakban! Digestion 2011; 84: 273.

10 Dis Esophagus. 2012; 25: 395. Barrett nyelőcső A METAPLÁZIA SZÖVETTANI JELLEMZŐI n N=826 (M/F 432/394) patients with endoscopic evidence of esophageal metaplasia. Mean age: 55.6 years n Histological evaluation of the esophageal metaplasia. n RESULTS: Significant histological diversity Cardia, Fundic, PAM, PDM, Resp, SIM, Schaffer (superfic mucus gland) Association of SIM and Schaffer glands PAM usually appears in non dysplastic metaplasia. SIM alone in the esophagus is rare, and its frequent association with cardiac mucosa-type metaplasia testifies to transition of mucinousgoblet cell through pseudogoblet cells. Metachronous dysplastic changes

11 Cervical Inlet Patch NYELŐCSŐ FUNKCIÓS VIZSGÁLATOK 24H PH + BILITEC MONITORING FREQUENCY n Abnormal acid reflux at the cardia: 49% (32/65) n Abnormal proximal acid reflux: 38% (25/65) n Acid secretion at the CIP: 5% ( 3/65) n Abnormal biliary reflux at the cardia: 38% (25/65) n Combined acidic and biliary reflux: 25% (16/65) n No proximal relflux: 21% (14/65) n No reflux: 14% ( 9/65) ESOPHAGEAL MANOMETRY FREQUENCY n Low LES pressure: 20/65 n Prolonged LES relaxation: 25/65 n Esophageal body dysmotility: 25/65 n Abnormal UES/pharyngeal function: 0/65 VIDEO BARIUM ESOPHAGOGRAPHY FREQUENCY n Signs of reflux: 15/65 n Pharyngeal reflux: 8/65 Dis Esophagus. 2012; 25: 498.

12 Barrett természetes lefolyás KULCS AZ LGD? n beteg n átlagos követés 5.2 év (1-17.5év) n Első évben 131, ezt követően >15 év alatt csak 66 új EAC/HGD n NDBE 1.0 / 1000 év, LGD 5.1 / 1000 év. n Abszolút rizikó: 0.12% (1 0.5%) Hvid-Jensen F. et al. NEJM 2011; 365: 1375

13 Barrett természetes lefolyás KULCS AZ LGD? A SZÖVETTANI VIZSGÁLAT JELENTŐSÉGE n Szövettani vizsgálat standardizálása! Gyakorlott patológus! n 147 LGD reklasszifikáció 19 LGD (15%!), 128 NDBE/ANDD (85%) n 109 hónap LGDHGD: 85% vs. 107 hónap ANDD/NDBEHGD: 4.6% Curvers WL, et al. Am J Gastroenterol Jul;105(7):

14 Barrett természetes lefolyás BE halálokok n n n n Minél tovább él egy BE-s beteg, annál valószínűbb, hogy nyelőcső rákban hal meg. 10 éven belül a BE-s betegek mindössze 2%-ának okozza a halálát nyelőcsőrák. A leggyakoribb halálok az ISZB, ami még mindig 4x gyakoribb, mint a nyelőcsőrák. További gyakori halálokok: egyéb daganatok, légúti betegségek, az összhalálozás 21%-kal magasabb mint a BE nélküli csoportban. (Közös rizikófaktorok!) Solaymani et al. GASTROENTEROLOGY 2013;144:

15 BE endoszkópia PRÁGA C&M KRITÉRIUMOK VALIDÁCIÓJA n 187 beteg - median metaplázia hossz C3M5 (IQR C1-7 M4-9), hiatus hernia 3 cm (IQR 2-5cm). Maximális metaplázia hossz (M): 91 % Körkörös metaplázia hossza (C): 92 % Hiatus hernia nagyság: 59 % n Abszolút egyetértés ( 1 cm): Maximális metaplázia hossz (M): 74 % Körkörös metaplázia hossza (C): 68 % Hiatus hernia nagyság: 63 % n Relatív egyetértés: Barrett: 91 % Hiatus hernia nagyság: 80% n Nincs különbség a Barrett expertek és az egyszerű endoszkóposok közt. n A nagyobb eltérések a rövidebb Barrett szegmentumok esetén jelentkeztek. n Endoszkóp nélküli diagnosztika? -> TFF3 Herrero et al. Endoscopy, 2013.

16 Barrett nyelőcső ENDOSZKÓP NÉLKÜLI DIAGNÓZIS? n TFF3 (trefoil factor 3) citosponge n BEST1, BEST2 (n > 1500) n BE felderítési arány: ~ 80% Hosszabb metaplázia esetén sikeresebb Pozitív eredmény hátterében jó eséllyel legalább C1 vagy M3 metaplázia C1: sens 73.3%, spec 93.8% C2: sens 90.0% Fitzgerald RC et al. BMJ 2010 Fitzgerald RC et al. PLOS Med. 2015

17 Korai EAC endoszkópia AZ AFI DIAGNOSZTIKUS ÉRTÉKE n Eddigi eredmények szerint az AFI segíti a korai EAC (HGD/ IMC) felismerését, de sok az álpozitív terület. n 5 vizsgálat összegzése, n=211 Barrett nyelőcsöves beteg n Cél: hány beteget azonosított csak az AFI? 39 HGIN 23 WLE, 11 RB, 5 AFI 33 betegben az AFI azonosított metachron HGIN-t. 5/211 = 2% L Boerwinkel et al. Clin Gastro Hepatol, 2014

18 Korai EAC endoszkópia AZ CLE DIAGNOSZTIKUS ÉRTÉKE n Per Patient analízis (4 vizsgálat): Szenzitivitás: 0.89 Specificitás: 0.75 PPV: 3.54 NPV: 0.16 n Per Location analízis (6 vizsgálat): Szenzitivitás: 0.70 Specificitás: 0.91 PPV: 9.16 NPV: 0.27 CLE is a reasonable, promising modality for management of patients with BE, and we need more prospective trials to determine whether it is superior to traditional method in diagnosing BE-associated neoplasia. Wu et al. Dis Esophagus, 2013

19 Barrett nyelőcső ENDOSZKÓPOS ÖSSZTŰZ n=55 (NDBE 22, ANDD 5, LGD 14, HGD/IMC 14) Biomarkers: cyclin A, p53, aneuploidy Di Pietro et al. Am J Gastroenterol. 2015; 110:

20 PPI kezelés és EAC rizikó Singh et al. Gut, 2013.

21 NSAID kezelés és EAC rizikó 9 vizsgálat metaanalízise (n=5446, 605 EAC) Ugyanakkor a Barrett kialakulását nem előzi meg az NSAID használat. Khalaf et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014, 12: Zhang et al. British Journal of Cancer 2014, 110: 2378.

22 Statin kezelés és EAC rizikó Singh et al. Clin Gastro Hepatol, : 620.

23 Gyógyszeres profilaxis? NSAID ± STATIN vs. BE PROGRESSZIÓ n 570 beteg n átlagos követés 4.5 év (2738 betegév) n COX-2: nem volt profilaktikus hatás (HR 1.02) n ASA: tendencia (HR 0.60) Kastelein F. et al. Gastroenterology. 2011;141:2000-8

24 BE endoszkópos terápia NYÁLKAHÁRTYA RESZEKCIÓ (EMR) n Cap és ligációs technikák n Szövődmények: Perforáció Vérzés Striktúra Körkörös, piecemeal reszekció esetén akár 40-50%! Lifting sign! n Eradikációs ráta > 80% alacsony EAC rizikójú betegek Kb. 60% magas EAC rizikójú betegek n Buried gland (akár 20%)!

25 BE endoszkópos terápia HALO RFA - MÓDSZERTAN Micro-array at Tissue Interface RFA depth HALO360 HALO90

26 BE endoszkópos terápia HALO RFA RÖVID TÁVÚ EREDMÉNYESSÉG Shaheen NJ, et al. N Engl J Med. 2009; 360: 2277

27 BE endoszkópos terápia RFA HALO HOSSZÚ TÁVÚ EREDMÉNYESSÉG n 63 beteg 2 éves követés (AIM I.) SIM eradikáció: 87% Diszpláziamentes: 95% Medián beavatkozás szám: 1 körkörös + 1 fokális Buried gland: 0 / >1000 biopszia Striktúra: <10% n 50 beteg 5 éves követés (AIM II.) SIM eradikáció: 92% Diszpláziamentes: 100% Mind IM mentessé vált 1 további fokális RFA után (CR-IM 100%) Buried gland: 0/1473 biopsia Striktúra: 0 n Hagyományos mukozektómia: Buried gland: 20% Striktúra: 40% Sharma VK, et al. Am J Gastroenterol. 2009; 104: 310 Pouw RE, et al. Am J Gastroenterol. 2009; 104: 1366 Fleischer DE, et al. Endoscopy. 2010; 42: 781

28 BE endoszkópos terápia RFA HALO HOSSZÚ TÁVÚ EREDMÉNYESSÉG n 4982 beteg (RFA ideje: , követés vége: július) NDBE: 2346, ANDD: 368, LGD: 1020, HGD: 990, imeac:195, inveac: 63 n Post-RFA EAC: 2 % (100/4982) n EAC mortalitás: 0.2 % (9/100, 6 HGD, 3 imeac) n EAC rizikó (OR): 5.8 LGD, 50.3 HGD n Egyéb halálokok: 24 cardialis, 24 non-eac tu, 10 MOF, stroke 9, pulm 8 Wolf et al. Gastroenterology 2015;149:

29 BE endoszkópos terápia RFA HALO FAILURE RISKS Agoston et al. Am J Surg Pathol 2016;40:

30 Endoszkópos követés n BSG 2014: GM: konfirmáció után nem kell követni NDBE: 3cm alatt 3-5 évente, felette 2-3 évente ANDD: mint NDBE LGD: 6 havonta HGD: eradikáció n ACG 2016: GM: konfirmáció 1 év múlva, ha nincs IM nem kell követni. NDBE: 3-5 évente ANDD: 6 hónap PPI után kontroll, ha ismét ANDD, akkor 12 havonta LGD: 12 havonta HGD: eradikáció Fitzgerald RC et al. Gut, 2014, 63: Shaheen NJ. et al. Am J Gastroenterol 2016, 111:

31 Összefoglalás n A nyugati országokban az EAC növekvő gyakorisága miatt a Barrett nyelőcső továbbra is intenzív kutatás tárgya. n A progresszió kulcslépésének az LGD kialakulása látszik. n A modern endoszkópos technikák ellenére sem problémamentes a korai karcinóma és a diszplázia diagnózisa. A legfontosabb a kellő gyakorlat (még a metaplázia jelenlétének felismerésében is)! n A kemoprevenció eredményei látványosak, de messze a teljes védelem lehetősége. n Az RFA egyre inkább elterjedt és elfogadott ablációs módszer, de megvannak a korlátai. n Az endoszkópos követés irányelveit illetően jelentős eltérések vannak az európai és az amerikai gyakorlatban, de az elmúlt évtized egyértelmű eredménye, hogy a magas EAC rizikójú egyéneket követni kell!

32