Gerlei Zsuzsanna. Tata, 2010.november 20.

Átírás

1 Gerlei Zsuzsanna Tata, 2010.november 20

2 Patient survival (%) Patient survival according to the year of liver transplantation <1985: : 18, : 4, : 22, : 119,991 >2004: 10, Time post-transplantation (years) European Liver Transplantation Registry (Accessed 07 July 2008)

3 2010.november 19.

4 > 90 % A gondozott beteg száma %

5

6 Egyéni különbségek figyelembe vétele!

7 Évfordulón éves kontroll vizsgálat Szokásos laboratóriumi vizsgálatok mellett Virológia, immunológia, tumor-marker Protokoll májbiopszia (1, 5, 10, 15. éves korban, ill. szükség esetén, HCV!) Radiológia MRTG, UH, CT, alapdiagnózistól függően MR, MRCP, izotóp Bőrgyógyászat, szemészet, nőgyógyászat, urológia Egyéni különbségek figyelembe vétele!

8 A morbiditás és a mortalitás minimalizálása Életminőség javítása Az immunszuppresszió lehető legpontosabb beállítása Indokolt esetben konverzió Compliance ellenőrzése és erősítése

9 % Nonadherent Kidney or kidney/pancreas Heart Liver *Included only nonadherence associated with graft loss. 1. Butler JA, et al. Transplantation. 2004;77(5): Vlaminck H, et al. Am J Transplant. 2004;4(9): Weng FL, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16(6): Denhaerynck K, et al. Transpl Int. 2005;18(10): Gaston RS, et al. Transplant Proc. 1999;31(suppl 4A):21S-23S. 6. Vasquez EM, et al. Am J Health Syst Pharm. 2003;60(3): Dobbels F, et al. J Heart Lung Transplant. 2004;23(11): Dew MA, et al. J Heart Lung Transplant. 1999;18(6): O Carroll RE, et al. Liver Transpl. 2006;12(12):

10 A graftelégtelenség 7 x gyakoribb non-compliance esetén

11 A morbiditás és a mortalitás minimalizálása Életminőség javítása Az immunszuppresszió lehető legpontosabb beállítása Indokolt esetben konverzió Compliance ellenőrzése és erősítése A szövődmények minél előbbi felismerése

12 Korai szövődmények Rejekció (akut) Keringés- és epeelfolyási zavar Infekció Késői szövődmények Infekció Rejekció (akut, krónikus) Immunszuppresszió Alapbetegség rekurrenciája

13 Akut rejekció %- ban alakul ki egy éven belül, de a máj privilegizált helyzetben van Immunszuppressziós (IS) protokoll Anhepatikusan 500 mg steroid (indokolt esetben basiliximab) CNI: cyclosporin, tacrolimus Antimetabolit: mycophenolat mophetil Steroid: prednisolon M-TOR inhibitor: sirolimus, everolimus IL-2 antagonista: basiliximab, dacluzimab Anti-thymocyta globulin: ATG, OKT3 Egyénre szabott immunszuppresszió CYP enzimrendszer HCV!

14 Akut rejekció Az OLT után bármikor jelentkezhet (IS csökkenés, compliance) Leggyakrabban a műtét után 7-10 nappal Májenzim és/vagy bilirubin emelkedés Differenciál diagnosztikai kérdés Keringészavar Infekció CYP enzimaktivitás gyógyszeres kezelés módosítása Klinikai tünetek Az intenzitás skálája széles, nem specifikus Májbiopszia SHOT, OKT3, Thymoglobulin

15 Keringészavar A morbiditást és mortalitást jelentősen befolyásolja 1-10-% -os előfordulás Arteria hepatica thrombosis stenosis Vena cava thrombosis, stenosis Vena portae thrombosis, occlusio, stenosis A lienalis steal, aneurysma Dg: UH Doppler, angiográfia Th: radiológiai intervenció, reoperáció, re-tx

16 v.portae CTA, HAT 3D Volume Rendering kép A.Hepatica occl. Tr.coeliacus

17 Felső cava anastomosis stenosis, PTA

18 V.Portae torzió, kezelés percutan transhepaticus v.portae ketéterezéssel, stent behelyezéssel V.Portae stent CT képen V.Lienalis Anastomosis-torzió V.Portae intrahepaticus ágak

19 Epeelfolyási zavar A morbiditást és mortalitást jelentősen befolyásolja Előfordulás 9-33% Gyakoriság: Felnőtt LDLT Cadaver Gyermek LDLT Epeutak és/vagy anasztomosis stenosis, obstructio Technikai nehézség, keringészavar

20 Cholestasis UH Doppler, CT, MR Epeút tágulat Normális eredmény Roux-kacs C-C anastomosis Májbiopszia Cholangitis Nincs cholangitis Cholangitis Nem eredményes AR v.cr, Alapbetegség rekurrencija, HCV, HBV AB PTC/PTD, tágítás,stent PTC/PTD, tágítás,stent MRCP ERCP AB PTC/PTD, tágítás,stent

21 I n f e k c i ó Hagyományos és opportunista fertőzések Új (SARS) és nem endémiás kórokozók (Histoplasma, WNV) A klinikai tünetek nem a megszokottak Kolonizáció - infekció dilemmája A diagnosztizálás ideje, korai kezelés jelentősége Diagnosztikai eszközök Ag direkt kimutatás Szövettan, tenyészés, IF, PCR Invazív beavatkozás is a minta érdekében Az eredmények értékelése Patogenitás megítélése Kolonizáció, infekció

22

23 Transzplantációtól eltelt idő Egy hónapon belül Egy hónapon túl D és/vagy R eredetű SSI Abscessus Pneumonia Invazív eszköz Teendő: Surveillance tenyésztések Fizikális vizsgálat Donor adatok Donor és recipiens CMV status Prophilaxis CT és hasi UH Iv. Eszközök cseréje Széles spectrumú AB Folyadékgyülem Igen Dreange vagy Exploratio Folyadék tenyésztés antibiotikum Nem Javulás Igen Tenyésztésnek megfelelő AB Nem Számba veendő lehetőség: Gomba infekció CMV betegség Nozokomiális fertőzés Rezisztens kórokozó

24 Transzplantációtól eltelt idő D és/vagy R eredetű SSI Abscessus Pneumonia Invazív eszköz Egy hónapon belül Egy hónapon túl Immunmoduláló vírus (CMV,EBV) Hepatitis vírusok Területen szerzett fertőzés Opportunista baktérium, gomba HHV6 Teendő: Surveillance tenyésztések Fizikális vizsgálat Donor adatok Donor és recipiens CMV status Prophilaxis CT és hasi UH Iv. Eszközök cseréje Széles spectrumú AB Teendő: Surveillance tenyésztések Virológiai vizsgálatok (CMV antigenémia, PCR, EBV) HCV, HBV PCR Profilaxis Folyadékgyülem Igen Dreange vagy Exploratio Folyadék tenyésztés antibiotikum Nem Javulás Igen Tenyésztésnek megfelelő AB Nem Számba veendő lehetőség: Gomba infekció CMV betegség Nozokomiális fertőzés Rezisztens kórokozó

25 Korai szövődmények Rejekció (akut) Keringés- és epeelfolyási zavar Infekció Késői szövődmények Infekció Rejekció (akut, krónikus) Immunszuppresszió Alapbetegség rekurrenciája

26 Általában az OLT évében kezdődik Celluláris és humorális immunmechanizmus Az epehámsejtek és az arteriolák izomsejtjei a célpontok Szövettani lelet: Epeútvesztő syndroma: VBDS Ductopenia Rizikó tényezők: Nem megfelelően kezelt AR Nem megfelelő IS Immunológiai alapbetegség Rassz CMV Re-tx Krónikus rejekció

27 Immunszuppresszió Előny Hátrány

28 Immunszuppresszió Vesekárosodás Megelőzően is érintett vese OLT után 10 évvel 4,2-9,5 % -ban ESKD CNI Gyógyszer interakciók Magasvérnyomás Prevalencia %-ban CNI, steroid Kezelés irányelvei azonosak nem OLT-vel Lipidanyagcsere zavar m-tor, steroid, CNI Cholesterin %, triglicerid % Pravastatin, fluvastatin Diabetes (PTDM) CNI, steroid Prevalencia 4,5-53 % első év végén 26% a második végén 9 % harmadik végén 1 % Hyperuricaemia Prevalencia ~ 50 % Cholestatikus alapbetegség Steroid Osteopenia és/vagy osteoporosis

29 Tumorok Prevalencia 15-16% Javuló túlélés Tumor rekurrencia Milánó-i kritérium egy tumor 5 cm, vagy 3 tumor 3 cm San Francisco-i De novo egy tumor 6,5 cm vagy 3 tumor 4,5 cm, összesen 8 cm Bőrtumor PTLD EBV vulva, cervix, mamma, vese és postata carcinoma Infekció Chr. rejekció Immunszuppresszió

30 Alapbetegség rekurrenciája Vírus hepatitisek HCV HBV Cholestaticus betegségek AIH Tumor

31 Májtranszplantáltak késői halálozása

32 Akut és/vagy krónikus rejekció Alapbetegség rekurrenciája Epeúti obstrukció és/vagy cholangitis A. hepatica stenosis MÁJENZIM EMELKEDÉS NAFLD A graft vénás kiáramlási zavara Bakteriális v. virális hepatitis Gyógyszer toxicitás

33 Elhagyás Gyógyszer toxicitás Emelkedett májenzim Labor kontroll Hasi UH

34 Elhagyás Gyógyszer toxicitás Emelkedett májenzim Labor kontroll Hasi UH Steatosis Se glukóz, OGT,HbA1c, Lipdid profil, TSH NASH?

35 Elhagyás Gyógyszer toxicitás Emelkedett májenzim Labor kontroll Hasi UH Steatosis Biliaris obstrukció Se glukóz, OGT,HbA1c, Lipdid profil, TSH MRI, MRCP NASH? IHBS (PTD, AB, UDCA) IHBS: intrahepatic biliary strictures

36 Elhagyás Gyógyszer toxicitás Emelkedett májenzim Labor kontroll Hasi UH Steatosis Biliaris obstrukció Normál Se glukóz, OGT,HbA1c, Lipdid profil, TSH MRI, MRCP Májbiopszia NASH? IHBS (PTD, AB, UDCA) Hepatitis, rekurráló betegség, toxicitás Rejekció

37 Elhagyás Gyógyszer toxicitás Emelkedett májenzim Labor kontroll Hasi UH Steatosis Biliaris obstrukció Normál Csökkent artériás, vénás áramlás, resistenci Se glukóz, OGT,HbA1c, Lipdid profil, TSH MRI, MRCP Májbiopszia Ango,MR NASH? IHBS (PTD, AB, UDCA) Hepatitis, rekurráló betegség, toxicitás Rejekció Keingészavar

38 A morbiditás és a mortalitás minimalizálása Életminőség javítása Az immunszuppresszió lehető legpontosabb beállítása Visszatérés az életbe Indokolt esetben konverzió Compliance ellenőrzése és erősítése A szövődmények minél előbbi felismerés

39 A műtét után ideális esetben 2-3 hét után emisszió nem csontvelőtranszplantált Három hónap után közösségben tartózkodás Fél-egy év múlva munkavállalás, iskola Családtervezés

40 Az OLT betegek 47 %-a nő A nők 57 %-a fogamzóképes korban került tx-ra 2010.novemberig 10 terhességből 9 egészséges gyermek született, 1 intrauterin exit a 26. héten Jelenleg egy nő van áldott állapotban, második baba! AR, állapotromlás nem fordult elő A megszületett gyermekek egészségesek

41