Újraélesztés. Szintentartó OFTEX tanfolyam Aneszteziológia és Intenzív terápia Pécs Dr. Kiss Tamás

Átírás

1 Újraélesztés Szintentartó OFTEX tanfolyam Aneszteziológia és Intenzív terápia Pécs Dr. Kiss Tamás Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

2

3 Az új European Resuscitation Guidelines kiadása: október 15.

4 A Magyar Resuscitatios Társaság évi irányelvei

5 Újraélesztés Megelőzés 80%-ban észlelhetőek megelőző tünetek! (OMG jelek ) Kikre kell odafigyelni? fenyegető légúti elzáródás légzésszám 35/min vagy 5/min pulzus 140/min vagy 40/min aszisztóliás periódusok ( 2-3 sec) szisztolés vérnyomás 90 Hgmm GCS csökkenése > 2 ismétlődő és/vagy elhúzódó görcsrohamok hirtelen ütésszerű fejfájás angina pectoris halálfélelem irreguláris légzés hideg verejték Morgani-Adams-Stokes sy. pszichomotoros nyugtalanság

6 A fenyegető keringésleállás korai figyelmeztető jelei Pontszám: Systolés vérnyomás (Hgmm) Pulzusszám (/perc) Légzésszám (/perc) <45% (70-79) -30% (80-89) -15% (90-99) A beteg normál értéke ( ) +15% +30% (>180) < >45% >130 < >30 Maghőm. ( C) <35 35,0-38,4 >38,5 Tudatállapot Éber Alert Hang-ra r. (Voice) Fájdalomra r. (Pain) Értékelés:. vagy annál nagyobb összes pontszám a fenyegető keringésleállás nagy valószínűségét jelzi. Nem r. (Unresp onsive)

7 Túlélési lánc négy láncszeme: Korai felismerés, segélyhívás (fenyegető jelek felismerése!) Korai CPR Korai defibrilláció Korai postresuscitatiós terápia

8 Reanimáció Mikor kezdjük meg? Ha klinikai halál áll fenn! (kóma, apnoe és pulzustalanság együttes fennállása, mikor az agyi funkciózavar még reverzibilis)

9 Reanimáció Mikor NE kezdjük meg? él a beteg

10 Reanimáció Mikor NE kezdjük meg? él a beteg biológiai halál (beívódásis hullafoltok, hullamerevség, rothadás stb.)

11 Reanimáció Mikor NE kezdjük meg? él a beteg biológiai halál (beívódásis hullafoltok, hullamerevség, rothadás stb.) gyógyíthatatlan alapbetegség végstádiuma szervezet nagymértékű elöregedése-végelgyengülés biológiai kor

12 Reanimáció Mikor NE kezdjük meg? él a beteg biológiai halál (beívódásis hullafoltok, hullamerevség, rothadás stb.) gyógyíthatatlan alapbetegség végstádiuma szervezet nagymértékű elöregedése-végelgyengülés biológiai kor élettel összeegyeztethetetlen sérülés

13

14 Reanimáció Mikor NE kezdjük meg? él a beteg biológiai halál (beívódásis hullafoltok, hullamerevség, rothadás stb.) gyógyíthatatlan alapbetegség végstádiuma szervezet nagymértékű elöregedése-végelgyengülés biológiai kor! élettel összeegyeztethetetlen sérülés gyógyíthatatlan beteg érvényes, írásos tiltakozó jognyilatkozata közokiratban

15

16 Reanimáció Mikor NE kezdjük meg? él a beteg biológiai halál (beívódásis hullafoltok, hullamerevség, rothadás stb.) gyógyíthatatlan alapbetegség végstádiuma szervezet nagymértékű elöregedése-végelgyengülés biológiai kor! élettel összeegyeztethetetlen sérülés gyógyíthatatlan beteg érvényes, írásos tiltakozó jognyilatkozata közokiratban saját testi épségünk veszélyben van

17 Reanimáció Meddig folytassuk? - 20 perc - fél óra - spontán reakciók, keringés megjelenése - fáradás - veszélyeztető körülmények fellépése

18 Basic Life Support Eszköz nélküli újraélesztés Beteg és segítő biztonsága garantált-e? Segítséget hívni! Nincs spontán reakció? Átjárható légút biztosítása Reanimációs riasztás! Nincs normális légzés? 30 mellkaskompresszió, 2 lélegeztetés

19 Basic Life Support Átjárható légutak (Szájüreg kitisztítása), fej hátrahajtása (CAVE: nyaki gerincsérülés), áll megemelése

20 Basic Life Support Átjárható légutak Állkapocs kiemelése

21 Basic/Advanced Life Support Átjárható légutak Nasopharyngealis tubus

22 Basic/Advanced Life Support Átjárható légutak Oropharyngealis tubus (Guedel-, Mayo)

23 Basic Life Support Ellenőrzés Légzés ellenőrzése: - emelkedik a mellkas? - hallható/érezhető a levegő áramlása? (Keringés ellenőrzése: - a. carotis pulzációja tapintható?) 10 másodperc!

24 Basic Life Support Lélegeztetés Lehetőségek: - szájból szájba - ballon + maszk - szájból orrba - szájból szájba + orrba (gyerekek) - szájból sztómába - csak kompresszió (hands only CPR)

25 Basic Life Support Lélegeztetés Idő: 1 sec/lélegeztetés összesen 5 sec / 2 lélegeztetés)

26

27

28 Basic Life Support Keringés pótlása Mellkasi kompresszió Felnőtt: - hely: sternum, mellkas közepe - amplitúdó: minimum 5 cm (de nem több, mint 6 cm) - frekvencia: 100/min - technika: két összekulcsolt tenyérrel - 30 kompresszió - 2 percenként váltsuk le a mellkasi kompressziót végző személyt! Kemény alap!

29 Basic Life Support Keringés pótlása Mellkasi kompresszió

30 Basic Life Support Keringés pótlása Mellkasi kompresszió

31 Basic Life Support Milyen ütemben? Szinkron 30 kompresszió, 2 belégzés, 30 kompresszió

32 Basic Life Support Hands-only CPR Mellkaskompressziók végzése lélegeztetés nélkül Felnőtt, kórházon kívüli újraélesztés esetén mentésirányító instrukciói által végzett laikus, lélegeztetés nélküli, csak mellkaskompressziókat alaklmazó CPR esetén jobb a túlélés, mint a standard 30:2-es CPR esetén. Kivétel: vízbefulladás gyógyszertúladagolás gyermek Hüpfl M et al. Lancet Nov 6;376(9752):1552-7

33 Automata külső defibrillátor AED Eu.Resuscitation Council ajánlása AED laikus kezében 75%-os túlélés, ha 3 percen belül megtörténik a defibrillálás Public Access Defibrillation Nyilvánosan elérhető defibrillálás - PAD program BLS, AED kiképzés Prehospitális ellátókkal kapcsolat Ajánlott, ahol több mint 2/év a keringés leállás

34 AED

35 Basic Life Support Félautomata defibrillátor (AED) BLS 30:2 Ritmusanalízis Sokk javasolt 1 sokk CPR 30:2 2 percig Sokk nem javasolt CPR 30:2 2 percig

36 Advanced Life Support Eszközös, professzionális reanimáció Feltételek: - eszközök, gyógyszerek ismerete, használatukban való jártasság - minimum három, optimálisan öt segítségnyújtó Szakdolgozói kompetencia eszközös újraélesztés során: - lélegeztetés - mellkasi kompressziók - defibrillátor használata - gyógyszerek, légútbiztosítás eszközeinek előkészítése - intravénás/intraosszeális út biztosítása - gyógyszerek beadása

37 Advanced Life Support BLS 30:2 Ritmus/pulzus ellenőrzése Sokkolható (VF, pulzus nélküli VT) Defibrilláció 1x CPR 2 min Spontán keringés visszatér ABCDE lépései Oxigenáció-ventilláció 12 elvezetéses EKG Kiváltó ok kezelése Hőmérséklet/hipotermia Nem sokkolható (asystolia, PEA) CPR 2 min

38

39 Advanced Life Support Defibrilláció Indikáció: kamrafibrilláció, pulzus nélküli kamrai tachikardia Lapátok helye: jobb kulcscsont alatt, szegycsont mellett bal V. bordaköz, középső hónaljvonal polaritás: mindegy pacemaker-hordozó beteg: 12-15cm-re a PM-től Elektródazselé, -lap használata! Nyomás: felnőtt 80 N Aszinkron üzemmód!

40 Advanced Life Support Defibrilláció Energia: bifázisos defibrillátor: J monofázisos defibrillátor: 360 J Hányszor? - rutin: egy ciklusban egy sokk - 3 sokk alkalmazása megfontolandó: - szívkatéterezés alatt - szívműtét után a korai posztoperatív szakban - monitorozott beteg + szemtanú Defibrillálás után 2 perc további CPR - nincs EKG analízis

41 Advanced Life Support Defibrilláció Vigyázat! Nagyfeszültség! Biztonsági szabályok: - lapátok a defibrillátoron vagy a betegen - kettő között a legrövidebb úton - lapátokat csak töltetlen állapotban szabad mozgatni - figyelmeztetés töltés és defibrilláció előtt is - körülnézni - oxigén zárt rendszerben vagy min. 1 méterre - amennyiben lehetséges, töltés közben még a kompressziók folytatása

42 Advanced Life Support Átjárható légutak laryngeális maszk laryngeális maszk I-gel kombitubus

43 Advanced Life Support Átjárható légutak Intubáció

44 Advanced Life Support Lélegeztetés Lehetőségek: - önfelfújó Rubenballon - Mapleson C -kör (100-as kör) - hordozható lélegeztetőgép Adj oxigént!

45 Advanced Life Support Keringés pótlása Mellkasi kompresszió Milyen ütemben? Szimultán (amennyiben stabil légút biztosítva) 100/min kompresszió / min lélegeztetés

46 Advanced Life Support Gyógyszerek Oxigén

47 Advanced Life Support Gyógyszeradagolás Intravénás adagolás: - centrális vénán át a legjobb - perifériás vénán át; utána bemosás min. 20 ml infúzióval Intraossealis adagolás iv. dózis [Intratrachealis adagolás: A jelenlegi ajánlás nem javasolja!!! (Ha mégis: csak adrenalint adjunk így a venas dózis 3x-a 10 ml-re higítva)]

48 Advanced Life Support Gyógyszerek Adrenalin (Tonogen): - hatás: α-receptorok: -perifériás érellenállás, BP β-receptorok: -szívizom kontraktilitása -perctérfogat - indikáció: keringésleállás bármely formája - dózis: 1 mg iv. 3-5 percenként PEA, asystolia esetén azonnal Kamrafibrilláció: 3. sokk után Figyelem!!!: - kiszerelés: 1 amp. = 1 ml = 1 mg - Savas környezetben hatástalan!!! - Na-bikarbonáttal együtt adva kicsapódik!!!

49 Advanced Life Support Gyógyszerek Adrenalin (Tonogen): 2 prospektív kontrollált tanulmány: Az adrenalin javítja a spontán keringés visszatérésének ROSC) esélyét, azonban de egyik sem tudja megerősíteni, hogy a hosszútávú túlélésre előnyös hatású lenne. Sőt Megfigyeléses vizsgálatok: Az adrenalin javítja a ROSC-t, de rontja a hosszútávú túlélést. Nolan JP et al. Curr Opin Crit Care Jun;19(3):

50 Agy Advanced Life Support Gyógyszerek Adrenalin (Tonogen): negatív hatások Szív α 1 -agonista hatás csökkent cerebralis mikrocirkuláció cerebralis ischaemia ß-resceptor hatás post-rosc myocardialis diszfunkció kamrai ritmuszavar provokációja ROSC utáni re-arrest esélyének növekedése Metabolikus: laktát acidózis Immunrendszer ß-receptor hatás csökkent neutrophil kemotaxis, degranuláció inflammatorikus cytokinek downregulációja (pl. TNF-a, IL-8, IL-1b) megnövekedett antiinflammatorikus cytokinek ( pl. IL-10) Nolan JP et al. Curr Opin Crit Care Jun;19(3):

51 Advanced Life Support Gyógyszerek Atropin (Atropinum Sulfuricum 0,1%): hatás: n. vagus hatásának blokkolása sinuscsomó és az AV átvezetés gyorsul Az újraélesztés kimenetelét nem befolyásolja. Asystolia vagy bradycard PEA esetén nem valószínű, hogy a kiváltó ok a vagotónia lenne. Atropin adása az újraélesztés alatt nem indokolt. kiszerelés: 1 amp. = 1 ml = 1 mg

52 Advanced Life Support Gyógyszerek Amiodaron (Cordarone): - hatás: III osztályú antiaritmikum - akciós potenciál - indikáció: - defibrilláció ellenére fennálló VF/VT, - dózis: 300 mg iv. bolus, ismétléskor 150 mg, majd 900 mg / 24 h - mikor?: a 3. sokk leadása után, 4. sokk leadása után ismétlése mérlegelendő - kiszerelés: 1 amp. = 150 mg Figyelem: - 5% dextrózban higítható - perifériás vazodilatáció gyakoribb a posztreszuszcitáció első időszakában előforduló hipotenzió - ha lehet, centrális vénába - amiodaron után CAVE lidocain

53 Advanced Life Support Gyógyszerek Lidocain: - csak, ha amiodaron nem elérhető - indikáció: - defibrilláció ellenére fennálló VF/VT, - hatás: I/B osztályú antiaritmikum (repol. rövidítése), kamrai automácia, ektópiás aktivitás, VF-küszöb, inotrópia - dózis: 100 mg (1-1,5 mg/ttkg), max. 3 mg/ttkg az első órában! - kiszerelés : 1 amp. = 10 ml = 100 mg (Lidocain 1%) Figyelem: defibrillációs küszöböt emeli!

54 Advanced Life Support Gyógyszerek Magnézium (Magnesium Sulfuricum 10%): - hatás: - izmok energiatermelésében játszik szerepet, - gátolja az Ach-felszabadulást, csökkenti a motoros véglemez szenzitivitását neurológiai és kardiális funkciók depressziója - indikáció: - hypokaliaemia által okozott keringésmegállás - torsade de pointes kamrai tachycaedia - (digoxin intoxikáció) - dózis: 1-2 g/1-2 min iv., min után ismételhető - kiszerelés: 1 amp. = 10 ml = 1 g

55 Advanced Life Support Gyógyszerek Kalcium (Calcimusc): - indikáció: - hiperkalémia - kalcium-antagonistatúladagolás - dózis: 1g kalcium-glükonát (Calcimusc) - kiszerelés: 1 amp. = 5 ml = 500 mg

56 Advanced Life Support Gyógyszerek Nátrium-bikarbonát (NaHCO 3 ): - Rutinszerűen ne!!! - indikáció: - hiperkalémia - triciklikus antidepresszáns mérgezés - súlyos metabolikus acidózis reanimáció előtt - dózis: 50 meq = 50 ml 8,4%-os oldat - hipernatrémia - hiperozmolaritás - intracelluláris acidózis - malignus ritmuszavart provokálhat - inotrópia - perifériás vazodilatáció - oxigén-disszociációs görbe balra tolódik - katecholaminokkal, Ca ++ -mal együtt ne!

57 Advanced Life Support Gyógyszerek Trombolízis megkezdett reanimáció nem kontraindikáció!! amennyiben a keringésmegállás hátterében tromboembóliás (elsősorban pulmonális embólia) eredet nagy valószínűséggel gyanítható vagy bizonyított, alteplase: 100 mg bolus TL után perc reanimáció

58 Advanced Life Support Gyógyszerek Folyadék Amennyiben a keringésmegállás oka hypovolaemia, az IV folyadékpótlás feltétlen indokolt. Normovolaemiás betegnél a vakon végzett nagy volumenű folyadékreszuszcitáció nem javítja a túlélés esélyeit. Lassú IV folyadék adás elfogadható. Cukortartalmú folyadékok adása nem javasolt, kivéve súlyos hipoglikémia.

59 Post Resuscitation Care Reanimáció után: - airway - légút - breathing - légzés - circulation - keringés - disability - neurológiai károsodás - szedáció? - lélegeztetés? - folyadék, elektrolitok? - inotróp? - oki terápia? A, B, C, D

60 Post-cardiac arrest syndrome A spontán keringés visszatérésével veszi kezdetét.

61 Post-cardiac arrest syndrome Szívmegállást követő agyi károsodás Pathofiziológia elégtelen cerebrovaszkuláris autoreguláció cerebrális ödéma post-ischaemias neurondegeneráció Klinikai manifesztáció kóma görcsök, myoclonusok kognitív zavarok perzisztáló vegetatív állapot szekunder Parkinsonismus kortikális stroke agyhalál Lehetséges kezelés terápiás hypothermia korai hemodinamikai stabilizálás légutak védelme, gépi lélegeztetés görcsgátlás kontrollált reoxygenizáció (SaO2: 94 96%) supportív kezelés

62 Post-cardiac arrest syndrome Szívmegállást követő myokardiális disszfunkció Patofiziológia globális stunning csökkent CO ACS Klinikai megjelenés AMI korai revaszkularizációja hypotenzió arrhythmiák kardiovaszkuláris kollapszus Lehetséges kezelés korai hemodinamikai stabilizálás i.v. folyadék reszuszcitáció pozitív inotrop szerek IABP ECMO

63 Lehetséges kezelés korai hemodinamikai stabilizálás i.v. folyadék reszuszcitáció vasopresszorok high-volume hemofiltráció hőmérséklet kontroll glükóz kontroll AB-ok dokumentált infekciónál Post-cardiac arrest syndrome Szisztémás ischaemia/reperfúzió Patofiziológia SIRS elégtelen vazoreguláció fokozott koaguláció mellékvese szupresszió elégtelen szöveti oxigenizáció és felhasználás elégtelen immunvédekezés Klinikai megjelenés perzisztáló szöveti hypoxia/ischemia hypotenzió kardiovaszkuláris kollapszus láz hyperglykémia MOF infekció

64 Post Resuscitation Care Bizonyítékok Australian trial Bernard SA et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002;346: European multicenter trial The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002;346: Ha a beteg kontaktusképtelen órás hypothermia (32-34 C maghő)

65 Terápiás hypothermia Indikációk látott kórházon kívüli és kórházon belüli szívmegállást követő sikeres reszuszcitációt követően komtózus állapot (GCS < 8 vagy U és P az AVPU skálán) kamrafibrilláció, PVT, (asystolia, PEA) hemodinamikailag stabil állapot újabb tanulmányok: kariogén sokkban is kivitelezhető Kontraindikáció tympanikus hőmérséklet < 30 o C komatózus állapot a reanimáció előtt életveszélyes arrhythmiák terhesség terminális állapot öröklött véralvadási zavar a thrombolysis nem kontraindikáció

66 Terápiás hypothermia Holzer et al. N Engl J Med 2010.

67 Protocol For Therapeutic Hypothermia Following Cardiac Arrest Patients referred to ICU after cardiac arrest in or out of hospital who have a return of spontaneous cardiac output (ROSC) and: 1. Patients who would normally be appropriate for ICU admission 2. Are comatose (unresponsive to voice, GCS 9) 3. Are intubated and ventilated 4. Have no other cause of coma eg trauma 5. Are not pregnant If temp > 34 C, apply ice packs to axilla and groin areas Give bolus of cold (4 C) IV saline mls Temp C? after 2 hours? Yes No Maintain temp of C for 24 hours with surface cooling (cooling blanket, fan, ice) If temp > 34 C Give bolus of cold (4 C) IV saline mls If temp < 32 C remove cooling blanket and allow to passively re-warm to C After 24 hours Allow to passively re-warm Ideal Patient Parameters: PaO2 >= 13kPa; PaCO kPa MAP >80 Blood glucose (Insulin as per protocol if required) Continuous Temp monitoring Start active re-warming with bair hugger after 12 hours if temp < 36 C Dr Szakmany/D

68 Kell a hypothermia? Target Temperature Management Trial (TTM Trial): Kórházon kívüli, feltételezett kardiális okból bekövetkezett keringésleállás esetén a 33 o C-ra hűtésnek nem volt előnye a 36 o C-ot célzó hőmérséklet kontrollal szemben. Niklas Nielsen et al. N Engl J Med 2013;369:

69

70 Peri-arrest ritmuszavarok

71 Bradycardia Ha szükséges, oxigén adása és i.v. bemenet biztosítása van Kedvezőtlen jelek? (OMG) RRsyst < 90 Hgmm HR < 40/min Kezelést igénylő kamrai arritmiák Szívelégtelenség nincs Atropin 500 μg i.v. Kielégítő válasz? van nincs Átmeneti intézkedések: Atropin 500 μg i.v. max 3 mg-ig Transcutan külső pacemaker vagy Adrenalin i.v μg /min van Asystolia kockázata? Aktuális asystolia Mobitz II AV-blokk III fokú AV blokk széles QRS-sel Kamrai szünet > 3 sec Alternatív lehetőségek Isoprenalin Aminophylline Dopamin Glucagon (β-blokkoló, Ca-csatorna blokkoló túladagolás) Glycopyrrolate használható atropin helyett nincs Gyakorlott segítség hívása Transzvenózus pacemakerezés Megfigyelés

72 Tachycardia ABC követése: O2, i.v út biztosítás Monitor: EKG, RR, SpO2 12 elvezetéses EKG ha lehetséges, sz.e. ritmuscsík Reverzibilis okok felderítése, kezelése instabil Synkronizált DC-sokk = kardioverzió 3x, emelkedő energiaszintekkel Amiodarone 300 mg i.v perc alatt Sokk ismétlése Amiodarone 900 mg/24 h Stabil-e a beteg (OMG) Tudatállapot beszűkülése RRsyst < 90 Hgmm Mellkasi fájdalom Szívekégtelenség Frekvencia > 150/min S Z É L E S Stabil Milyen morfológiájú a QRS? (> 120 msec) keskeny irreguláis Hívj tapasztalt segítséget! A széles QRS reguláris-e? reguláris Lehetőségek PF szárblokkal kezelése, mint a keskeny QRS tacycardia Pre-excitációs syndroma PF-val amiodarone mérlegelendő Polymorf kamrai tacycardia (pl. torsades de pointes) 2 g Magnesium 10 perc alatt Lehetőségek Kamrai tacycardia vagy bizonytalan ritmus amiodarone 300 mg i.v perc alatt majd 900 mg/24 h SVT szárblokkal adenozin adása, mint reguláris keskeny QRS tachycardiánál

73 Milyen morfológiájú a QRS? (< 120 msec) Tachycardia széles K E S K E N Y A keskeny QRS reguláris-e reguláris irreguláris Vagus manőverek Adenosin 6 mg i.v. gyorsan ha sikertelen, további 12 mg ha sikertelen, további 12 mg Folyamatos EKG monitorozás Normál sinus ritmus helyreállt-e? igen Valószínű re-enry PSVT 12 elvezetéses EKG készítés sinus ritmusban Ha ismét megjelenik: adenozin adása majd antiarritmiás profilaxis mérlegelése Tapasztalt segítség kérése nem Valószínű ptvari flutter Frekvencia kontroll (pl. β-blokkoló) Tapasztalt segítség kérése Valószínű pitvarfibrilláció Frekvenciakontroll - β-blokkoló i.v. - digoxin i.v. - diltiazem - verapamil - propafenon Ha a fellépés biztosan 48 órán belüli amiodarone 300 mg i.v perc alatt majd 900 mg 24 h alatt

74 A kardioverzió Energiaszintek Széles QRS tachycardia, PF Monofázisos: 200 J Bifázisos: J PSVT és pitvari flutter Monofázisos: 100 J Bifázisos: J

75 Gyógyszeres kezelés Adenozin természertben előforduló purin nukleotid lelassítja az AV-átvezetést (alig hat a többi szívizomsejtre vagy ingerületvezető nyalábra) nincs jelentős negatív inotróp hatása másodperces felezési ideje teophyllin és származékai az adenozin hatását blokkolják Dypyridamolt vagy carbamazepint szedő betegek valamint a denervált szívvel élők jelentősen fokozott hatást mutathatnak WPW syndroma esetében a leblokkolt AV átvezetés az akceszórikus kötegen-át történő vezetést idézheti elő. (vigyázat PF) mellékhatások: hányinger, melegség-érzés, mellkasi fájdalom az AV csomót érintő re-entry tachycardiák nagy részét leállítja Indikáció: Vagus manőverre nem reagáló stabil keskeny QRS tachycardia (vagy ismerten supra-ventriculáris és szárblock-kal szövődött széles QRS tachycarida.

76 AZ ÉLETTUDOMÁNYI- KLINIKAI FELSŐOKTATÁS GYAKORLATORIENTÁLT ÉS HALLGATÓBARÁT KORSZERŰSÍTÉSE A VIDÉKI KÉPZŐHELYEK NEMZETKÖZI VERSENYKÉPESSÉGÉNEK ERŐSÍTÉSÉRE TÁMOP C-13/1/KONV