AZ AKUT CORONARIA SZINDRÓMA KEZELÉSÉNEK ALGORITMUSA (MP 065.B1)

Átírás

1 Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: AZ AKUT CORONARIA SZINDRÓMA KEZELÉSÉNEK ALGORITMUSA (MP 065.B1) Készítette: Dr. Lőrincz István Egyetemi docens Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Dr. Paragh György klinikaigazgató M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 1/11

2 Rutin terápiás megfontolások a hospitális szakban Fájdalomcsillapítás Acut myocardialis infarctusban (AMI) a fájdalom oka a myocardialis ischaemia, ezért a legfontosabb szempont a fájdalomcsillapításban az erőteljes antiischaemiás kezelés, beleértve a reperfusios törekvéseket, oxigén adását, nitrát-terápiát, B-blokkolók alkalmazását, valamint bizonyos körülmények között intraaorticus ballonpumpa terápiát. A myocardialis infarctusban szenvedő betegek nagy részénél szimpatikus idegrendszer túlsúlya figyelhető meg, mely révén emelkedik a szívizom oxigénigénye a magasabb szívfrekvencia miatt, emelkedik a vérnyomás, fokozódik a szívizom kontraktilitása és nagyobb a ventricularis ritmuszavarok valószínűsége. A szimpatikus túlsúly oka az ischaemiás eredetű mellkasi fájdalom és a szorongás, félelem. Ezek csökkentésére indokolt különböző morfinszármazékok adagolása (Fentanyl, Dolargan, Morphinum Hydrochloricum). Figyelni kell ezek légzés-deprimáló, vérnyomáscsökkentő és paradox módon a szimpatikus idegrendszert stimuláló hatására. Az oxigén terápia szükségessége egyértelmű az acut myocardialis infarctus pulmonalis pangással szövődött eseteiben. Minden olyan esetben is alkalmazni kell továbbá, amikor az artériás oxigén szaturáció 90 % alá csökken(sao2<90%). A komplikáció nélküli myocardialis infarctusban az oxigén túlzott bevitelének káros hatásai lehetnek, szisztémás vasoconstrictiot okozhat, idült obstructiv tüdőbetegségben szoros vérgáz kontroll nélküli alkalmazása kockázatos lehet. Mindezeket figyelmbe véve rutinszerűen alkalmazható a komplikáció nélküli AMI első 2-3 órájában. Súlyos szívelégtelenség, tüdőoedema vagy az AMI mechanikus komplikációja esetén endotrachealis intubáció válhat szükségessé, folyamatos pozitív nyomású gépi lélegeztetés lehetőség szerint olyan lélegeztetési módban, ahol a beteg spontán légzése indítja el a légzési ciklust. Intravénás nitroglicerin (Nitrolingual, NitroPohl) A nitrátok elsődleges hatása a vasodilatatio, mely az érfal simaizom relaxatiojából adódik. A preload és az afterload csökkenésével a szívizom munkája csökken, ezáltal az oxigénigénye is kevesebb, javul az oxigén kínálat és igény aránya. Ischaemiás eredetű mellkasi diszkomfort esetén azonnal sublingualis nitroglicerin adandó, hacsak a szisztolés vérnyomás nem csökkent 90 Hgmm alá. A hosszú hatású nitrát készítmények alkalmazását kerüljük. A nitroglicerin sublingualis vagy transdermalis módja alkalmazható ugyan, de előnyben kell részesítenünk az intravénás adagolási formát a gyógyszer adagolás precíz kontrollálása miatt. Intravénás nitroglicerin adandó a myocardialis infarctus első órájában, amennyiben az infarctushoz pangásos szívelégtelenség, perzisztáló ischaemia vagy hypertensio társul. Alkalmazása előnyös nagykiterjedésű mellsőfali infarctus esetén. Folyamatosan, azaz 48 órán túl alkalmazzuk ismétlődő angina illetve perzisztáló pulmonalis pangás esetén. Nem alkalmazható 90 Hgmm alatti szisztolés vérnyomás, 50/min bradycardia illetve tachycardia esetén sem. Külön figyelemmel kell lennünk jobb kamrai infarctus lehetőségére, ebben az esetben ugyanis a perctérfogat fenntartásában döntő az adekvát jobb kamrai preload fenntartása. Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 2/11

3 Leggyakoribb mellékhatásuk a fejfájás, hypotonia. A hypotonia reflextachycardiához vezethet, így ronthatja a myocardialis ischaemiát. Amennyiben a nitroglicerin adása alatt bradycardia, hypotonia jelentkezik, akkor a gyógyszer adását fel kell függeszteni, a beteget Trendelenburg-helyzetbe kell hozni, szükség esetén volumenpótlás és atropin adása. Reperfusios gyógyszeres terápia Nagy, kontrollált klinikai vizsgálatok igazolták a thrombolyticus terápiának a túlélésre gyakorolt pozitív hatását acut myocardialis infarctusban. 9 kontrollált, randomizált vizsgálat (Fibrinolytic Therapy Trialists' Collaborative Group) analízise, több mint 1000 betegen, igen magas szignifikancia szinten (p< ), 18 %-os mortalitás csökkentést igazolt. Ezek alapján acut myocardialis infarctusban mindenképpen indokolt a thrombolyticus terápia a következő esetekben: 1. ST-elevatio(>0.1 mv, legalább 2 összetartozó elvezetésben), a tünetek jelentkezésétől számított 12 órán belül, 75 év alatti korcsoportban. (75 év felett is indokolt a thrombolyticus kezelés, de a relatív haszon lecsökken.) 2. Myocardialis infarctusnak megfelelő klinikai kép mellett észlelt Tawara-szárblokk. A thrombolyticus kezelés haszna relatíve nagyobb anterior infarctusban, diabeteses betegekben, alacsonyvérnyomás (<100 Hgmm), illetve magas szívfrekvencia esetén(>100/min). A kezeléstől a tünetek jelentkezésétől számított 3 órán belül várhatjuk a legnagyobb hasznot. Összességében 12 órán belüli kezelés esetén van bizonyítható haszon. A kezelés kevésbé hatásos inferior infarctusban, kivéve ha a jobb kamra is érintve van. Kevés bizonyító adat van a tünetektől számított óra közötti alkalmazás hasznára. Szelektált betegeken, perzisztáló ischaemiás fájdalom és ST-elevatio esetén indokolt a thrombolysis alkalmazása. Nem alkalmazunk thrombolyticus kezelést, amennyiben nincs jelen ST-elevatio, a tünetektől kezdődően több, mint 24 óra eltelt, ha az ischaemiás mellkasi fájdalom megszűnt, valamint ST-depressio esetén. Ügyelni kell arra, hogy a V1-4-ben jelentkező markáns ST-depressio posterior tükörképként arteria circumflexa occlusiot jelezhet, mely esetben a thrombolysis indokolt. Thrombolysis indikációi 1. 2 összetartozó elvezetésben 0.1 mv-ot meghaladó ST-elevatio, 12 órán belüli panaszok, 75 év alatti kor 2. Tawara-szárblokk acut myocardialis infarctusnak megfelelő anamnesissel Thrombolysis abszolút kontraindikációi 1. Anamnesisben szereplő vérzéses stroke, illetve a megelőző 1 évben bekövetkezett cerebrovascularis események 2. Ismert intracranialis neoplasma 3. Aktív belső vérzés 4. Aorta dissectio gyanúja Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 3/11

4 Relatív kontraindikációk 1. Súlyos kezeletlen hypertonia betegség vagy jelenleg észlelt magas RR-érték (180/110 Hgmm felett) 2. Korábbi cerebrovascularis történések 3. Anticoaguláns terápia (INR: 2-3), ismert vérzéses diathesisek 4. 2 héten belül elszenvedett trauma, fejsérülés, traumás vagy elhúzódó reanimatio, nagy műtét héten belüli belső vérzés 6. Korábban streptokinase kezelés, vagy Streptase kezelés során jelentkező allergiás reakció 7. Terhesség 8. Aktív pepticus fekély 9. Anamnesisben szereplő súlyos hypertonia Streptokinase (Streptase, Kabikinase) Magyarországon jelenleg a leggyakrabban alkalmazott thrombolyticum a streptokinase. A streptokinase a plazminogénhez kötődik, 1:1 arányú komplexet képeznek és így aktív enzimatikus hatással rendelkeznek, átalakítják a plazminogént plazminná. Növeli az aktivált protein C szintjét, ezáltal fokozza a véralvadék oldódását. Általánosan elfogadott alkalmazási mód az 1 óra alatt 100 ml fiziológiás sóoldatban feloldott 1.5 millió egység streptokinase intravénásan ( E bólus 10 perc alatt, majd E 50 perc alatt infuziós pumpában). Noha heparinnal való együttes adására vonatkozó mortalitáscsökkentő adat nem áll rendelkezésre, ennek ellenére általánosan elfogadott a kezelés heparinnal történő folytatása. A heparin adásának abszolút indikációja a bal kamrai thrombus veszélye illetve mélyvénás thrombosis jelenléte. Mellékhatásként allergiás reakciók (láz, kiütések, ritkán anaphylaxiás reakciók), hypotonia, vérzéses szövődmények léphetnek fel. Hypotonia gyakran előfordul, általában spontán megszűnik, de a kezelés megszakításának indoka is lehet. Kisebb vérzések esetén a kezelés megszakítása általában elegendő. Nagyobb vérzések esetén a kezelést azonnal félbe kell szakítani, majd cryoprecipitátum illetve friss fagyasztott plazma adandó. Az Urokinase (Ukidan) humán vesesejtekből előállított fibrinolyticum, melynek alkalmazásánál az allergiás reakciók veszélye minimális. Specifikus indikációja az intraocularis vérrögoldás. Adagolása 3 millió egység perc alatt intravénásan. A jelenleg már hazai forgalomban elérhető szöveti típusú plasminogén aktivátor az Actilyse, melynek hatóanyaga az alteplase (rt-pa - recombinant human tissue-type plasminogen activator). A szöveti típusú plazminogén aktivátor egy természetben előforduló enzim, mely a fibrinhez kötődik és a plazminogént plazminná alakítja. Kb. 85%-os oldódást biztosít, bizonyos késői vérzésveszéllyel jár. Rövid a felezési ideje, a reocclusio kivédésére intravénás heparinnal adandó együtt. Adagolási módja a GUSTO-vizsgálatban alkalmazott "front-loaded" kezelés, melynek során mg alteplase-t adunk intravénásan 3 óra alatt. A kezdeti bólus 15 mg, majd 50 mg 30 perc alatt, majd a maradék 35 mg 1 óra alatt (a teljes 100 mg-os dózis 2/3-át az első 30 percben megkapja a beteg). A kezdő bólus után testsúlykilogrammra számított értékek: 0.75 mg/kg 30 perc alatt és 0.5 mg/kg 1 óra alatt. Az ennél magasabb összdózis (150 mg) adása nem jelent előnyt, a cerebralis vérzésveszély fokozódik. A heparint 5000 E bólus Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 4/11

5 adása után legalább 48 óráig kell intravénásan adni, majd subcutan heparinra lehet áttérni a hazabocsátásig. Jelenleg nem elérhető a streptokinase és a plasminogén sztöchiometrikus kombinációja, Anistreplase - APSAC (anisolyated plasminogen streptokinase activator complex) - Eminase. Stabil készítmény, így elég intravénásan egyszer beadni, 4-5 perc alatt 30 E anistreplase intravénás injekció formájában. Ez a szer legnagyobb előnye, így a prehospitális szakban való alkalmazás könnyebb. Heparinnal való együttes adás nem fokozza az anistreplase előnyös hatását. Reperfusiot fenntartó thrombocytaaggregáció-gátló és anticoagulans kezelés A thrombolysis után reperfusiot fenntartó thrombocytaaggregációgátló és anticoagulans kezelést alkalmazunk a recurráló ischaemia, illetve a reinfarctus kivédése céljából. Az aspirin (Colfarit, Astrix, Aspirin protect, Huma-ASA) a thrombocyták thromboxan A2 szintézisét gátolják, mely a thrombocyta aggregációban játszik szerepet. A vérlemezkék nem képesek új cyclooxigenázt szintetizálni, így az enziminhibíció a sejtek élettartamára vonatkozik (kb. 10 nap). A vascularis endothel sejtekben az aspirin gátolja a prostacyclin szintézisét, de ezek a sejtek képesek ismét cyclooxigenázt szintetizálni, így ezekben a sejtekben az aspirin hatástartama rövidebb (néhány óra). Az ISIS-2 tanulmány azt bizonyította, hogy az aspirin önmagában alkalmazva is 23%-os csökkenést biztosít a 35 napon mortalitás tekintetében. Amennyiben streptokinase-sal kerül kombinált alkalmazásra, mortalitás csökkenés 42%. Ezek alapján mg aspirin adása indokolt az acut myocardialis infarctus első napján. A kezelés folyamatos, tekintettel arra, hogy az aspirin tartós alkalmazása alappillére az AMI secunder prevenciójának. Egyéb thrombocytaaggregáció-gátló gyógyszerek (dipyridamol, ticlopidine, clopidogrel) alkalmazása AMI-ban akkor indokolt, ha aspirin allergia illetve aspirin non-responder állapot van jelen. A ticlopidine és a clopidogrel ADP-receptor antagonisták, más útvonalakon keresztül gátolják a vérlemezkék aggregációját. A ticlopidine hatása órán belül fejlődik ki. A heparin 1916 óta ismert anticoagulans. Az antithrombin III-hoz kötődik és ez a komplex inaktiválja a thrombint és az aktivált faktor X-t. Korábban, a thrombolysis bevezetése előtt végzett klinikai vizsgálatok alapján a heparin 17%-kal csökkentette a mortalitást és 22%-kal a reinfarctusok gyakoriságát. A thrombolysist követő heparin kezelésre vonatkozó ajánlások az alkalmazott thrombolyticus szertől függenek. A nem specifikus thrombolyticumok (streptokinase, anistreplase, urokinase) használata esetén szisztémás anticoagulans hatás fejlődik ki - csökken a faktor V és VIII szintje, fibrin-fibrinogén degradációs termékek szabadulnak fel, melyek önmagukban is anticoagulans hatással bírnak. Ezután a további szisztémás anticoagulatio jelentősége csekély. A GUSTO-I trial ereménye alapján a streptokinase alkalmazását követően adott intravenás és subcutan heparint összehasonlítva nem volt szignifikáns különbség a halálozás, a reinfarctusok és az ischaemiás stroke-k gyakorisága tekintetében, míg az intravenás adagolás mellett a vérzéses stroke gyakrabban fordult elő. A fibrin-specifikus alteplase alkalmazásakor a hatásmód eltérő, így ebben az esetben a heparinnal való szisztémás anticoagulans terápia indokolt. A heparin adását APTI monitorozás mellett végezzük, 1.5-2x APTI megnyúlás illetve sec közötti APTI javasolt. A heparin adása mellett rendszeresen végezzünk thrombocytaszám ellenőrzést, mert a thrombocytopenia előfordulási gyakorisága heparin terápia mellett kb. 3 %. Összegezve a Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 5/11

6 heparin alkalmazását acut myocardialis infarctusban, a következő terápiás elvek szögezhetők le: intravénás heparin kezelés indokolt Alteplase-sal történő fibrinolysist követően. Intravénás nem frakcionált vagy subcutan LMW heparin (Fraxiparine, Fragmin, Clexane) alkalmazunk ST-elevatio nélküli myocardialis infarctusban. Subcutan heparin adandó minden olyan esetben, amikor thrombolysisre nem kerül sor és a heparin adásának nincs kontraindikációja. Azon esetekben, mikor a szisztémás embolisatio veszélye nagy (pl. nagy kiterjedésű vagy anterior infarctus, pitvarfibrillatio, korábbi embolia, ismert bal kamrai thrombus) intravenás heparin adása indokolt. Nem szelektív thrombolyticus szerrel (streptokinase, anistreplase, urokinase) végzett fibrinolysist követően szintén intravénásan alkalmazzuk a heparint magas szisztémás emboliaveszély esetén. A direkt thrombin inhibitorok helyét (hirudin, hirulog) az acut coronaria szindrómák kezelésében jelenleg folyamatban lévő tanulmányok fogják meghatározni. Speciális megfontolások instabil angina és non-q myocardialis infarctus gyógyszeres kezelése kapcsán A Q-hullám nélküli myocardialis infarctus és az instabil angina gyógyszeres kezelésének legfontosabb szempontja, hogy az ST-depressioval járó acut coronaria szindrómában a thrombolyticus kezelésnek nincs előnye. Diagnosztikus szempontból ki kell emelni, hogy V1-4 elvezetésekben jelentkező markáns ST-depressio, mint valódi posterior infarctus tükörképeként jelenik meg, mely esetben - tekintettel a bal körbefutó ág valószínűsíthető occlusiojára - thrombolysis indokolt. Az ST-elevatio nélküli myocardialis infarctus gyógyszeres kezelése, eltekintve a fibrinolyticus kezeléstől, nem különbözik alapjaiban az ST-segment elevatiojával járó állapotok kezelésével összevetve. A kezelés alappillérei az aspirin, heparin, B-blokkoló, valamint a nitrát terápia. Tekintettel az instabil angina/non-q AMI hátterében álló vulnerábilis plaque-on lejátszódó thromboticus és celluláris folyamatokra, intenzív kutatások folynak e folyamatok blokkolására, a plaque kihűtésére. Ezen legutóbbi eredmények egyike a glycoprotein IIb/IIIa inhibitorok alkalmazása non-q myocardialis infarctusok kezelésében. Jelenleg három gyógyszer került klinikai alkalmazásra: abciximab, valamint a hazai viszonylatban is elérhető tirofiban (Aggrastat) és eptifibatide (Integrilin). További új terápiás lehetőségek direkt thrombin inhibitorok bekapcsolódása a gyógyszeres arzenálba (hirudin, hirulog), az ezzel kapcsolatos bizonyító klinikai vizsgálatok folyamatban vannak. További mortalitást csökkentő terápiás lehetőségek B-blokkoló terápia Az infarctus első néhány órájában a B-adrenoreceptor blokkoló gyógyszerek csökkentik a myocardialis oxigén felvételt azáltal, hogy csökkentik a szívfrekvenciát, a szisztémás artériás vérnyomást és a myocardialis kontraktilitást. Megnyújtják továbbá a diastole időtartamát, mely a károsodott myocardium, legkifejezettebben a subendocardium keringésének javulásához vezet. Korai, 12 órán belüli B-blokkoló terápiát kell alkalmazni kontraindikáció Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 6/11

7 hiányában myocardialis infarctusban, függetlenül attól, hogy a beteg részesül-e thrombolyticus vagy primer PTCA kezelésben. További indikációja a kezelésnek a folyamatos vagy recurráló ischaemiás fájdalom. Kiemelt alkalmazásának a jelentősége tachyarrhythmiák, különös tekintettel a magas kamrafrekvenciával járó pitvarfibrillatio esetén. Nagy jelentőségű alkalmazása az ST-elevatio nélküli myocardialis infarctusban is. Óvatosan, körültekintően alkalmazzuk szívelégtelenségben (kisfokú pulmonalis pangás, de megtartott perctérfogat), de alkalmazása kontraindikált súlyos szívelégtelenséggel társult acut myocardialis infarctusban. A korai alkalmazásnál intravénás adagolásra törekszünk (3x5 mg Betaloc iv. 5 perces időközökkel), amit per os kezeléssel folytatunk a toleranciától függően emelkedő dózisban. Összegezve a minél hamarabbi B-blokkoló terápia előnyeit megállapítható, hogy csökkenti az infarcerált terület nagyságát, az ezzel összefüggésben lévő szövődményeket azokban betegekben, akik nem részesültek thrombolyticus kezelésben, valamint a reinfarctusok gyakoriságát a thrombolyticus terápiában részesült betegekben. A B- blokkoló terápia relatív kontraindikációi: 60/min alatti szívfrekvencia, 100 Hgmm alatti systolés vérnyomás, közepes és súlyos fokú bal kamra elégtelenség, perifériás hypoperfusio jelei, 240 msec-t meghaladó PQ, másodfokú és harmadfokú AV-blokk, súlyos krónikus obstructiv tüdőbetegség, asthma bronchiale, súlyos perifériás érbetegség, insulin-dependens diabetes mellitus. A calcium-csatorna blokkoló gyógyszerek jelenleg nem tartoznak az AMI ellátásának elsővonalbeli terápiájába. Amennyiben alkalmazásra kerülnek annak az oka a B-blokkolók ineffektivitása vagy kontraindikációja (pl. obstructiv tüdőbetegségek). Ezekben az esetekben verapamil vagy diltiazem a választandó gyógyszer a perzisztáló ischaemia illetve magas kamrafrekvenciával járó pitvarfibrillatio megszűntetésére. Nem alkalmazhatók, amennyiben az AMI szívelégtelenséggel, bal kamra dysfunctioval vagy AV-blokkal szövődik. ST-elevatio nélküli myocardialis infarctusban diltiazem alkalmazható, ha nincs bal kamra dysfunctio, szívelégtelenség, pulmonalis pangás. A kezelés egy évig folytatandó. Rövid hatású nifedipine rutinszerű alkalmazása acut myocardialis infarctusban kontraindikált. Angiotensin-konvertáló enzim inhibitorok (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, quinapril, zofenopril) Számos nagy klinikai tanulmány igazolta az ACE-inhibitorok kedvező hatását acut myocardialis infarctusban. Hatásának lényege a szívizom infarctus következtében történő átépülésének, a fal fibroticus elvékonyodásának, majd a szívüregek dilatatiojához vezető ún. remodelling folyamat gátlása. ACE-inhibitort alkalmazunk az acut myocardialis infarctus első 24 órájában, amennyiben a systolés vérnyomás eléri a 100 Hgmm-t vagy egyéb kontraindikációja nincs az ACE-gátló kezelésnek. Kiemelt a jelentősége ST-elevatioval járó acut myocardialis infarctusban, illetve szívelégtelenség jelenléte esetén. Indokolt az ACEgátló terápia beállítása, amennyiben az ejekciós frakció (EF) kisebb, mint 40%, valamint ha az EF % és a betegnek megelőzően már volt myocardialis infarctusa. Megállapítható, hogy az ACE-inhibitorok alkalmazásának a legnagyobb haszna anterior infarctusban, előzetesen infarctust már elszenvedett betegeknél, valamint szívelégtelenség és tachycardia eseteiben van. A klinikai tanulmányok alapján ACE-inhibitor kezelést ajánlatos az első 24 órában elkezdeni, lehetőség szerint a thrombolyticus terápia befejezése után stabil vérnyomás Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 7/11

8 mellett. Amennyiben az infarctus szövődménymentes és sem szimptomatikus, sem aszimptomatikus bal kamra dysfunctio nincs jelen, az ACE-inhibitor kezelés 4-6 hét múlva leállítható. Az ACE-gátló kezelést kisdózisú orális adagokkal kezdjük, folyamatosan 48 óra alatt elérve a céldózist (2x50 mg captopril, 10 mg lisinopril, 2x10 mg enalapril). A magnesium rutinszerű alkalmazására vonatkozó klinikai tanulmányok ellentmondásosak. A LIMIT-2 szignifikáns 24%-os mortalitás csökkenést tapasztalt a magnesiummal kezelt csoportban, ezzel szemben az ISIS-4 negatív eredményt adott. A jelenleg folyamatban lévő Magnesium in Coronary Disease (MAGIC) tanulmánytól várható a kérdés tisztázása, különös tekintettel a thrombolysis előtti korai alkalmazásra magas rizikójú betegek esetében. Magnesium adása mindenképpen indokolt dokumentált magnesiumhiány esetén, különösen, ha a beteg diuretikus kezelésben is részesül. Kiemelt a szerepe a hosszú QT-idő talaján kialakult "torsades de pointes" kamrai tachycardiák kezelésében, amikoris 1-2 g magnesiumot alkalmazunk iv. bolusban 5 percenként. Magnesium bolus, majd infusios kezelés indokolt magas rizikójú betegek esetén, pl. idős kor és/vagy akiknél a reperfusios terápia nem alkalmazható. Szövődmények kezelése AMI-hoz társuló vezetési- és ritmuszavarok kezelése Az atropin paraszimpatolítikus aktivitásánál fogva csökkenti a vagustónust, emeli a szívfrekvenciát és gyorsítja az AV-vezetést. Hatása előnyös a fájdalomcsillapítóként alkalmazott morfin hányingert okozó hatásának kivédésében. Alkalmazása kifejezetten fontos az infarctus korai szakában olyan esetekben, amikor sinus bradycardiával párhuzamosan alacsony perctérfogat, perifériás hypoperfusio illetve ventricularis extrasystolia van jelen. Az atropint alkalmazzuk az inferior infarctus szövődményeként Mobitz I.-típusú másodfokú AVblokk alakul ki, és párhuzamosan hypotonia, ischaemiás fájdalom vagy kamrai ritmuszavar észlelhető. Szintén hasznos az atropin alkalmazása inferior infarctusban harmadfokú AVblokk esetén is, amennyiben a blokk az AV-csomóban van (keskeny QRS-sel járó harmadfokú AV-blokk vagy ismert Tawara-szárblokk). Ebben az esetben az atropin egyfelől javítja az AV-átvezetést, másfelől megnöveli a junkcionális pótritmus frekvenciáját. Amennyiben az AV-blokk vagy a sinus bradycardia szívelégtelenséggel, hypotoniával vagy gyakori kamrai aritmiával szövődik, az atropin javítja az AV-átvezetést, növeli a sinusritmus frekvenciáját, így elkerülhetővé válhat az azonnali transvenosus pacemaker kezelés. Nem javasolt az atropin alkalmazása 40/min fölötti sinus bradycardiánál, ha nincs hypoperfusio vagy illetve nem észlelünk gyakori ventricularis extrasystoliát. Szintén nem előnyös alkalmazása Mobitz II.-típusú másodfokú AV-blokkban, valamint széles QRS-sel járó harmadfokú AV-blokkban. Ez utóbbi esetekben transvenosus pacemaker terápia indikált. Ideiglenes pacemaker kezelést végzünk továbbá asystolia, szimptómás bradycardia (atropinra nem reagáló, hypotoniával járó sinus bradycardia és I. típusú másodfokú AV-blokk), Tawaraszárblokkok (alternáló Tawara-szárblokkok, jobb Tawara-szárblokk alternáló bal anterior vagy posterior hemiblokkal), újkeletű vagy ismeretlen eredetű bifascicularis blokkok (jobb Tawara-szárblokk bal anterior vagy posterior hemiblokkal, bal Tawara-szárblokk) elsőfokú AV-blokkal, Mobitz II. típusú másodfokú AV-blokk, atropinra nem reagáló, 3 secundumot meghaladó, visszatérő sinus pausák, valamint ventricularis tachycardiák pitvari vagy ventricularis felülvezérlésére. Az atropin ajánlott dózisa bradycardiában mg Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 8/11

9 intravénásan, 3-5 percenként ismételve a maximális 2.5 mg dózisig (mely már komplett vagusblokádot idéz elő). Az atropin dózisa asystoliában 3-5 percenként 1 mg intravénásan, amíg a reanimatio tart illetve az asystolia perzisztál. Teljes kumulatív dózis ne haladja meg 2.5 óránként a 2.5 mg-t. A B-receptor blokkolók kivételével az acut és a hosszútávú antiaritmiás terápia csak életveszélyes vagy súlyos tüneteket okozó ritmuszavarok esetén indokolt. Az antiaritmiás gyógyszerek Vaughan-Williams beosztása alapján Ib. csoportba sorolt lidocain antiaritmiás hatással bíró lokális anaestheticum, mely a membrán natrium-csatornáit blokkolja. Myocardialis infarctusban a lidocain az első választandó szer ventricularis extrasystolia, kamrai tachycardia és kamrafibrillatio esetén. Szintén az első választandó szer defibrillatio és adrenalin kezelés ellenére perzisztáló ventricularis tachycardia vagy fibrillatio okozta keringés-összeomlás esetén. A lidocain kontrollálja a ventricularis ectopiás működést, valamint megszűntetheti a tisztázatlan eredetű széles QRS-tachycardiát. A kezdő bolus adagja mg (1-1.5 mg/tskg), majd mg bolusok adhatók szükség esetén minden 5-10 percben, a maximális 3 mg/tskg dózis eléréséig. Fenntartó infusioval folytathatjuk a terápiát (1-4 mg/min), melynek adagját 24 óra elteltével csökkenteni kell (1-2 mg/min). Az Ia. csoportban tartozó procainamid a membrán natrium-csatornáira hat, a repolarizációt nyújtja. Lokális anaestheticus hatása mellett hypotonizáló és negatív inotrop hatással is bír. A procainamidot ventricularis extrasystolia és ventricularis tachycardia esetén a lidocain ineffektivitása vagy kontraindikációja esetén választjuk a ritmuszavar kezelésére. Ismeretlen eredetű széles QRS-tachycardia előfordulásakor is alkalmazhatjuk. A legújabb amerikai újraélesztési protokoll a kamrafibrillatio és a keringés-összeomlással járó kamrai tahcycardia azon eseteiben javasolja a procainamid használatát, mikor a defibrillatio, adrenalin, lidocain, bretylium és magnesium alkalmazása ellenére is fennáll a malignus ritmuszavar. A kezdő infusio sebessége mg/tskg ( mg) percen keresztül, majd fenntartó infusioval folytatjuk a terápiát (1-4 mg/min). A procainamid torsades de pointes kamrai tachycardiákat provokálhat. A bretylium hemodinamikai és elektrofiziológiai hatása kettős: első lépésben a noradrenalin kiáramlás révén vérnyomás-emelkedést, tachycardiát okoz, az AV-átvezetést rövidíti, majd a szimpatikus neuronok blokádja révén hypotoniához vezet, a sejtek refrekter periódusának megnyújtása is késéssel fejlődik ki (Vaughan-Williams III. osztály). A klinikumban a bretyliumot kamrafibrillatio és hemodinamikai instabilitással járó kamrai tachycardia előfordulásakor alkalmazzuk lidocain, procainamid ineffektivitása esetén. Kamrafibrillatio esetén 5 mg/tskg iv. bolust alkalmazunk, majd szükség esetén 5 percenként 10 mg/tskg-ként ismételhető, maximális dózis mg/tskg. Stabil kamrai tachycardia esetén 5%-os dextrose-sal 50 ml-re hígítva 8-10 perc alatt adjuk be. Fenntartó infusios terápia dózisa: 1-2 mg/min. Az amiodarone komplex antiaritmiás hatásokkal rendelkezik (B-adrenoceptor blokád, calcium-csatorna blokkolás, szimpatikus efferensek blokkolása, Ia. csoportra jellemző hatás). Az intravénás amiodarone alkalmazása gyakran visszatérő ventricularis fibrillatio és hemodinamikai instabilitást okozó ventricularis tachycardiák kezelésében és megelőzésében került előtérbe. A terápia hatékonysága esetén a kezelést per os folytathatjuk. Az amiodarone adagját betegenként kell meghatároznunk, általában 24 óra alatt 500 mg amiodarone-t adunk vénásan 3 lépcsőben: először 150 mg amiodarone 10 perc alatt, majd 6 órán keresztül 1 Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 9/11

10 mg/min, ezt követően 0.5 mg/min sebességgel csepegő infusio. A betegek az intravénás amiodarone-t általában jól tolerálják, bár hypotonia, bradycardia, AV-blokk felléphet. Egyre növekvő tapasztalatok arra utalnak, hogy az intravénás amiodarone terápia elterjedése várható az életveszélyes kamrai ritmuszavarok elhárításában, amennyiben a lidocain hatástalannak bizonyul. Ha a myocardialis infarctus acut szakában hemodinamikai instabilitással járó pitvarfibrillatio lép fel, akkor elektromos cardioverio indokolt. Rossz bal kamra funkció esetén a kamrafrekvencia csökkentésére intravénás digitálist, míg jó bal kamra funkció esetén intravénás B-blokkolót alkalmazzunk kontraindikáció hiányában (obstructiv tüdőbetegség, AV-blokk). Heparin adása minden esetben indokolt. Amennyiben a B-blokkolók kontraindikáltak vagy hatástalannak bizonyultak, akkor frekvenciacsökkentés céljából intravénás diltiazem és verapamil a választandó gyógyszer. Bal kamra elégtelenség. Cardiogen shock A szívizom pumpafunkciójának csökkenésének következtében gyengülő pulzust észlelünk, a vérnyomás csökkeni kezd, a perifériás perfusio csökkenése miatt a perifériás cyanosis alakul ki, a beteg oliguriássá válik, pulmonalis pangás és esetenként harmadik szívhang hallható. A folyamat gyakran progresszív, gyógyszeres terápiával nem befolyásolható, mechanikus keringéstámogatás (intraaorticus ballonpumpa), illetve coronarographia után minél hamarabbi revascularisatio (PTCA, acut coronaria bypass műtét) csökkentheti csak a mortalitást. A bal kamra dysfuntio kezelése során az alábbi hemodinamikai paraméterek monitorozása segít az adekvát terápia alkalmazásában: pulmonalis kapilláris éknyomás, cardiac output, szisztémás artériás vérnyomás. Ha a cardiac output és a pulmonalis éknyomás is normális, akkor a beteg szoros követése javasolt. Ennek a betegcsoportnak jó a prognózisa. Ha cardiac output és a pulmonalis éknyomás is alacsony, akkor a beteg nagy valószínűséggel hypovolaemiás. Ebben az esetben hemodinamikai monitorozás mellett folyadékterápia szükséges. Ha a cardiac index <2.5 L/min/m2, a bal kamrai töltőnyomás kissé emelkedett(>18 Hgmm) és a systolés vérnyomás >100 Hgmm, akkor az alkalmazott terápia: a diureticus terápia intravénás furosemiddel, valamint a preload és az afterload csökkentése intravénás nitroglicerinnel. Súlyos bal kamra dysfunctio esetén (csökkent cardiac output, magas bal kamrai töltőnyomás, 90 Hgmm alatti systolés artériás vérnyomás) cardiogen shock-ról beszélünk. Amennyiben a myocardialis infarctus cardiogen shockkal szövődik, mortalitása igen magassá válik, eléri a 80 %-ot. Amennyiben a systolés artériás vérnyomás igen alacsony, akkor intravénás noradrenalin (Arterenol) adása indokolt (2-20 ug/tskg/min), míg a vérnyomás eléri a 80 Hgmm-t. Ha a betegnél az alacsony perctérfogat szindrómában volumenhiány is szerepet játszik, akkor folyadékpótlást, plazmaexpander adását kezdjük el. 80 Hgmm tensio elérésekor dopamin (Dopamin) adására térjünk át (5-15 ug/tskg/min). 90 Hgmm feletti tensio elérésekor a katekolamin terápiát kiegészítjük dobutamin (Dobutrex, Dobutamin Hexal, Dobuject) adásával, mert így a dopamin dózisa csökkenthető lesz, és a kombinált kisdózisú dopamin + dobutamin kezeléssel a két szer pozitív hatásait kihasználhatjuk. Súlyos, terápiarefrakter cardiogen shock eseteiben intraaorticus ballonpumpával mechanikusan asszisztáljuk a beteg keringését, javítva a coronaria átáramlást. Az intraaorticus ballonpumpa alkalmazásának további indikációi a myocardialis infarctus szövődményeként jelentkező acut mitralis regurgitatio vagy ventricularis septum defektus, hemodinamikai instabilitással járó Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 10/11

11 visszatérő ventricularis arrhythmiák valamint refrakter postinfarctusos angina esetén az invazív kivizsgálásig. A digitális (Digoxin, Digimerck) myocardialis infarctusban történő alkalmazására vonatkozólag egymásnak ellentmondó adatokat eredményeztek a különböző tanulmányok. A legutolsó állásfoglalás szerint a közelmúltban infarctuson átesett azon betegek esetében indokolt a digitális adása, akiknek supraventricularis ritmuszavaraik vannak, valamint ACEinhibitorok és diureticumok mellett is szívelégtelenségre utaló tüneteik vannak. Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 11/11