Alapszabály 3. számú melléklete:

Átírás

1 Alapszabály 3. számú melléklete: Szolgáltatási Szabályzat K&H MEDICINA EGÉSZSÉGPÉNZTÁR Jelen Szabályzat hatályba lépésének napja: június 1. A Küldöttközgyűlés által május 23. napján elfogadott szöveg. Dr. Bodnár Ákos IT elnök

2 Szolgáltatási Szabályzat 1. Fogalmak és definíciók Jelen szabályzat szempontjából a) egészségpénztári szolgáltató: az egészségpénztárral szerződésben, vagy tulajdonában álló, illetve általa üzemeltetett, az egészségügyről szóló törvényben meghatározott egészségügyi szolgáltató, valamint az a természetes személy, jogi személy és jogi személyiség nélküli gazdasági társaság, amely a pénztárral kötött szerződés alapján a pénztártagok számára egészségpénztári szolgáltatást ténylegesen nyújtja, b) egészségügyi szolgáltató: az évi CLIV. tv. (Eütv.) alapján a tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül minden, egészségügyi szolgáltatás nyújtására és az egészségügyi hatóság által kiadott működési engedély alapján jogosult egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet, c) egyéni egészségszámla: az egészségpénztár által a tag részére vezetett egyéni számla d) sportszolgáltató: a külön jogszabály szerint sportszolgáltatás nyújtására jogosult természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet, e) gyógyszertár: a gyógyszertárak létesítéséről és működésük egyes szabályairól szóló évi LIV. törvény hatálya alá tartozó gyógyszertár, f) gyógyszer: a jelen Szabályzat szempontjából gyógyszernek minősülnek: 1. az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek törzskönyvezéséről és a forgalomba hozataluk engedélyezéséről szóló jogszabályban meghatározott, hatóság által engedélyezett, lakosság számára közvetlenül forgalmazott humán gyógyszerek (beleértve a homeopátiás gyógyszereket és az immunológiai készítményeket is); 2. a gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról szóló jogszabályban meghatározott engedély alapján behozatalra engedélyezett gyógyszerek, immunológiai készítmények; 3. orvosi vényen rendelt egyedi összetételű (magisztrális) gyógyszerkészítmények; 4. a hatályos Magyar Gyógyszerkönyvben és a hatályos Formulae Normalesben meghatározott, közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas gyógyszeranyagok; 5. az anyatej helyettesítő és anyatej kiegészítő tápszerekről szóló jogszabályban meghatározott tápszerek; 6. a speciális gyógyászati célra szánt tápszerekről szóló jogszabályban meghatározott tápszerek; 9. egészségügyi hatóság által engedélyezett csecsemő- és betegápolási cikkek; 10. gyógyszertárban, gyógyfürdőben vagy gyógyvíz-ivócsarnokban értékesített gyógyvizek; 11. gyógyszertárban értékesített gyógyteák; 12. gyógyszertárban értékesített fog- és szájápolók; 13. az Országos Gyógyszerészeti Intézet által kiadott engedélyszámmal és forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású termékek; g) gyógyászati segédeszköz: a 19/2003. (IV.29.) ESZCSM rendelet I.-IV. számú melléklete szerinti eszközök, továbbá mindazok az eszközök, amelyeket jelen szabályzat gyógyászati segédeszközként illetve gyógyhatású termékként felsorol h) Figyelemmel "a természetes gyógytényezőkről" szóló 74/1999. (XII. 25.) EüM rendelet ára és 1. sz. mellékletére 1. Gyógyfürdõ: az a létesítmény, amely gyógyvíz, gyógyiszap vagy egyéb természetes gyógytényezõ (pl. gázelõfordulás) felhasználásával fürdõkezelést (balneoterápiát) nyújt vagy elismert ásványvíz, hévíz, illetõleg melegített közmûhálózati víz felhasználásával végzett hidroterápiás kezelések mellett, egyéb fizikai gyógymódok alkalmazásával együtt, teljes körû fizioterápiás ellátást nyújt. 2. Mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház: az a létesítmény, mely járóbeteg-ellátás keretében teljes körû fizioterápiás ellátást nyújt kórházi jellegû körülmények között, a betegek napközbeni bent tartózkodásával, fõként természetes gyógytényezõ alkalmazásával. 3. Gyógyfürdõkórház: a nem közvetlenül területi betegellátást nyújtó fekvõbeteggyógyintézet, amely meghatározott betegségben szenvedõk gyógyítását, fõként természetes gyógytényezők alkalmazásával végzi. A gyógyfürdõkórház járóbetegrészleggel is rendelkezhet. 4. Szanatórium: az a fekvõbeteg-gyógyintézet, amely más egészségügyi intézményben kivizsgált, illetõleg elõzõleg már gyógykezelt betegek számára gyógyszeres, Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 2

3 pszichoterápiás eljárás, természetes gyógytényezõ, illetve ezek együttes alkalmazásával nyújt fekvõbeteg-ellátást. 5. Éghajlati gyógyintézet, klímagyógyintézet: az a létesítmény, amely a helyi földrajzi adottságokból eredõ sajátos éghajlati tényezõk (a levegõ tisztasága, hõmérséklete, páratartalma, a napfény stb.) felhasználásával nyújt gyógyító és rehabilitációs kezelést. 6. Gyógyüdülõ: az a létesítmény, amely az igénybevételére jogosultak részére üdülés keretében saját gyógyászati részlegén vagy más gyógyintézmény kiegészítõ szolgáltatásainak igénybevételére a természetes gyógymódok orvosi felügyelet melletti igénybevételét is lehetõvé teszi. 7. Gyógyszálló: az a kereskedelmi szálláshely, amely vendégei számára fõként természetes gyógytényező alkalmazásával saját gyógyászati részlegén önálló vagy más gyógyintézet kiegészítõ szolgáltatásainak bevonásával, orvosi ellenõrzés mellett terápiás lehetõséget biztosít. 8. Gyógyvíz-ivócsarnok: gyógyvizet szolgáltat ki közvetlenül a fogyasztók részére a helyszínen történõ (kúraszerû) fogyasztás céljából. 9. Gyógybarlang (barlangterápiás intézet): megfelelõen kialakított és berendezett természetes barlangképzõdmény vagy más föld alatti térség (bánya, táró) bizonyítottan gyógyhatású különleges légköri viszonyait használja fel egyes betegségek kezelésére. A létesítményhez funkcionálisan kapcsolódik a betegek elszállásolására alkalmas felszíni épület, a kezelés azonban járóbeteg-ellátás keretében is igénybe vehetõ. i) közfürdő: "A közfürdők létesítésének és üzemeltetésének közegészségügyi feltételeiről" szóló 37/1996. (X. 18.) NM rendelet előírásainak megfelelő közfürdő j) közösségi és egyéni egészségvédő program: a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások, szűrések, kezelések, valamint orvosi indikáció hiányában is a sportprogramok, feltéve, hogy az azon történő részvétel rendszeres (kivéve: élsport és versenysport). Jelen szabályzat szempontjából egészségügyi szakellátásnak minősülnek mindazon ellátások, amelyeket az évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól, valamint annak végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. Rendelet annak minősít. Ennek keretében: I. A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások II. Gyógykezelés céljából végzett ellátások Háziorvosi ellátás Fogászati ellátás Járóbeteg-szakellátás Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás III. Egyéb egészségügyi szolgáltatások Szülészeti ellátás Orvosi rehabilitáció Betegszállítás feltéve, hogy az ellátás igénybe vételére az orvosi magánpraxis keretében kerül sor, és/vagy az igénybe vett ellátást az Országos Egészségbiztosító Pénztár (OEP) nem, vagy csak részben finanszírozza, illetve az OEP finanszírozását az egészségügyi szolgáltató nem veszi igénybe. A pénztár az ellátás igénybe vételéhez szükséges utazási költségeket nem téríti meg. 2. A pénztár szolgáltatásai A pénztár szolgáltatásai az Alapszabálynak megfelelően lehetnek természetbeni vagy pénzbeli ellátások ) A pénztár természetbeni szolgáltatásai: a) az egészségügyi alapellátáson felüli és szakellátáson belüli kiegészítő ellátásokat, valamint személyes egészségterv összeállítását szervezi és finanszírozza (részletes szabályait lásd az I. sz. mellékletben) b) közösségi és egyéni egészségvédelmi programokat, egészségügyi szolgáltatásokat szervez és finanszíroz; Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 3

4 2.2. Egészségügyi célú önsegélyező feladatok ellátása keretében nyújtott pénzbeli ellátások a) gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása; b) a pénztártag betegsége vagy szülési szabadsága miatti keresőképtelensége esetén a kieső jövedelem egészben vagy részbeni pótlása. c) Pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén a hátramaradottak segélyezése 3. A pénztár szolgáltatásaira jogosultak A pénztár szolgáltatásaira jogosultak az alapszabály V. fejezetének (szolgáltatások) valamint a jelen szabályzatban foglalt eljárási rendnek megfelelően a pénztártagok, de a szolgáltatásokra a pénztártag jogán az ő közeli hozzátartozója is jogosult. A pénztártag egészségpénztárból való kilépése esetén tagsági jogviszonya megszűnésének napjáig jogosult az egészségpénztári szolgáltatások igénybevételére. A pénztártag halála esetén a tag szolgáltatás igénybe vételére jogosult közeli hozzátartozója jogosultsága is megszűnik a 2.2. c) pont szerinti szolgáltatás kivételével. A pénztártag halálakor a haláleseti kedvezményezettek illetve ennek hiányában a jogerős hagyatékátadó végzés alapján az örökösök az elhunyt pénztártag egyéni számláján lévő összegre válnak jogosulttá. 4. A szolgáltatások kiegyenlítése A pénztártagnak, illetve az egészségpénztári szolgáltatónak az alábbi adatokat és dokumentumokat kell benyújtania: az ellátásról (gyógyszerről gyógyászati segédeszközről, stb) kiállított előleg számla, végszámla vagy teljes értékről szóló számla, a pénztártag betegség vagy szülési szabadság miatti keresőképtelensége esetén a kieső jövedelmének teljes vagy részbeni pótlása igénylése esetén az igény benyújtása, A pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén a temetési költségről kiállított eredeti számla, melyhez mellékelni kell a halotti anyakönyvi kivonat másolatát. 5. A szolgáltatások mértéke a) természetbeni szolgáltatások egészségügyi alapellátáson felüli és szakellátáson belüli kiegészítő szakellátás igénybevétele, valamint személyes egészségterv összeállítása esetén a pénztárral szerződött egészségügyi intézmény által kiállított előleg számla, végszámla vagy teljes értékről szóló számla összege; (A rekreációs ügyülés, gyógyüdülés, egészségügyi üdülés, valamint az aktív testmozgást segítő sporteszközök vásárlásának támogatása naptári évenként együttesen legfeljebb a jogszabály által meghatározott összegben történhet.) az egészségvédelmet szolgáló programok igénybevétele esetén a pénztárral szerződött intézmény által kiállított előleg számla, végszámla vagy teljes értékről szóló számla összege; b) pénzbeli szolgáltatások gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatásának igénybevétele esetén a patika (illetve bármely gyógyászati segédeszköz-forgalmazó) által kiállított előleg számla, végszámla vagy teljes értékről szóló számla összege; a pénztártag betegség vagy szülési szabadság miatti keresőképtelensége esetén a kieső jövedelmének teljes vagy részleges pótlása jogcímű szolgáltatás igénybevétele esetén a társadalombiztosítás által a betegség időtartamára mindenkor fizetett táppénz és a tag táppénze alapjául szolgáló átlagbére közötti összeg; de minden esetben maximum a tag aktuális egyéni egészségszámlája egyenlegének pozitív összege, Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 4

5 a pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén a temetési költségről kiállított számla összege, de minden esetben maximum a tag aktuális egyéni egészségszámlája egyenlegének pozitív összege. 6. A szolgáltatások igénybevételére vonatkozó keretszabályok 6.1 A pénztár a szolgáltatásokat csak a számviteli törvény előírásainak megfelelő általános alaki kellékekkel ellátott, az egészségpénztári szolgáltató által a K&H Medicina Egészségpénztár nevére kiállított egyszerűsített számla, vagy legalább az alábbi tartalommal rendelkező bizonylat ellenében teljesíti kizárólag banki átutalással. A pénztár által teljesített kifizetés alapjául szolgáló bizonylatnak legalább az alábbiakat kell tartalmaznia: a) a bizonylat megnevezése és sorszáma vagy egyéb más azonosítója, b) a bizonylat kibocsátásának kelte, c) a termékértékesítést teljesítő, szolgáltatást nyújtó neve, címe és adószáma, d) a vevő neve, címe, valamint közösségi adószáma - ennek hiányában adószáma -, ha a vevő az adó fizetésére kötelezett, e) a Közösségen belüli adómentes értékesítés esetén a vevő közösségi adószáma, f) A pénztártag / vagy kedvezményezettjének neve és a pénztártag tagsági okiratszámát, g) a teljesítés időpontja, h) a termék (szolgáltatás) megnevezése, valamint besorolási száma, amely legalább beazonosításához szükséges, i) a termék, szolgáltatás - amennyiben ez utóbbi természetes mértékegységben kifejezhető - mennyiségi egysége és mennyisége, j) a termék, szolgáltatás egységára, k) a termék (szolgáltatás) ellenértéke összesen, l) a bizonylat végösszege, m) a fizetés módja és határideje. A 2.2. alatti pénzbeli ellátásokról szóló számlák esetében nem szükséges a Pénztár nevének és címének szerepelni a számlán. A számlára rá kell írni a pénztártag nevét és tagsági okiratszámát. A fentiektől eltérően kifizetés teljesíthető a pénztár nevére kiállított elektronikus dokumentum alapján is. Az egészségpénztári szolgáltató a számlán, egyszerűsített számlán, a bizonylaton, vagy elektronikus dokumentumon az igénybe vevő pénztártag (közeli hozzátartozó) nevét vagy azonosítóját feltünteti. A pénztár részére megküldött elektronikus dokumentum több pénztártaggal kapcsolatos gazdasági eseményt, gazdasági műveletet is tartalmazhat. Ebben az esetben a gazdasági műveletet (eseményt) tagonkénti bontásban kell feltüntetni. A pénztár által teljesített kifizetés alapjául szolgáló elektronikus dokumentumnak legalább a fentiekben meghatározott tartalommal kell rendelkeznie. Az elektronikus dokumentumot az elektronikus aláírásról szóló törvény szerinti legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással és időbélyegzővel kell ellátni. Külföldön igénybe vett szolgáltatások esetén a külföldi szolgáltató számláján azokat az adatokat, megjelöléseket kell a könyvviteli nyilvántartásokban történő rögzítést megelőzően magyarul is feltűntetni, amelyek a bizonylat hitelességéhez, a megbízható, a valóságnak megfelelő adatrögzítéshez, könyveléshez, az utólagos ellenőrzéshez feltétlenül szükségesek. A pénztár a számlát visszautasítja, amennyiben kétséges, hogy a számla alapján ténylegesen a rendelet előírásainak megfelelő szolgáltatást nyújtottak, illetve terméket vásároltak Az alábbi pénztári szolgáltatások alapján finanszírozott termékek igénybe vétele esetén a termék értékesítője és a Pénztár között szerződéskötésre nincs szükség: - gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása, Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 5

6 - az aktív testmozgást segítő sporteszköz (ideértve a sporttevékenység során a testi épséget közvetlenül védő kiegészítő eszközöket is, mint kar-, könyök-, térdés fejvédő) vásárlásának támogatása, - a braille írással készült könyvek, magazinok árának a támogatása, - a mozgáskorlátozott, megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása, továbbá - a vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek. A fenti termékek megvásárlását a pénztártag a saját (közeli hozzátartozó) nevére kiállított, a számviteli törvény előírásainak megfelelő általános alaki kellékekkel ellátott számla, egyszerűsített számla, vagy legalább a 6.1. pontban meghatározott tartalommal rendelkező bizonylat pénztár részére történő eljuttatásával igazolja Az egészségpénztár a Felügyelet határozata alapján az 2.1-a)-b) pontokban felsorolt szolgáltatásokat számla ellenében nem kizárólag a szolgáltatónak, hanem a tagnak (utólagosan) átutalással kiegyenlítheti A pénztárral szerződésben nem álló, természetbeni szolgáltatást nyújtó szolgáltató által kiállított számlát a pénztár nem fogad el illetve nem teljesít. A szerződés megkötésének vagy az előzetes egyeztetésnek az elmulasztásából eredő károkat az egészségügyi ellátást nyújtó viseli. 6,5 Amennyiben a pénztártag a pénztárral szerződésben nem álló szolgáltatótól kíván szolgáltatást igénybe venni, abban az esetben a szerződés megkötését a pénztártag kezdeményezi. A pénztártag a pénztár által alkalmazott szolgáltatói formaszerződést a szolgáltató aláírásával a pénztár által a szolgáltatás igénylés céljára rendelt nyomtatvány mellékleteként juttatja el a pénztárhoz. A szerződés a szolgáltatói formaszerződés pénztár általi kitöltésével és aláírásával jön létre. A pénztár tartalmilag és alakilag megfelelően kitöltött, valamint jelen szabályzat előírásait tartalmazó szolgáltató szerződést fogad be A pénztár kalkulálhatósága és biztonságos működtetés alapelveire tekintettel a pénztárnak jogában áll a hozzá beérkező számlákat az időbeni beérkezési sorrendtől eltérő ütemben megtérítenie A szolgáltatás összegét a pénztár az alábbiak szerint veszi figyelembe: A természetbeni szolgáltatás értékeként az egészségpénztárral szerződő szakellátó által, a szerződés alapján a pénztártagnak nyújtott ellátásról kiállított előleg számla, végszámla vagy teljes értékről szóló számla a mindenkor hatályos jogszabályoknak megfelelő ÁFÁ-val megnövelt értéke számít, amely nem tartalmazza a szakellátó és az OEP megállapodása szerinti, a társadalombiztosítás által megtérített összeget. A gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz támogatásnál a forgalmazásra feljogosított termékforgalmazó által kiállított előleg számla, végszámla vagy teljes értékről szóló számla ÁFÁ-val megnövelt értéke, amely nem tartalmazza a társadalombiztosítás által a forgalmazónak megtérített összeget. Ez egyébként megegyezik a pénztártag által készpénzben térítendő összeggel. A számlára minden esetben rá kell írni a tagsági okiratszámot Szolgáltatás igénybe vételre a Pénztár részkifizetést csakis a tag írásos kérelme alapján teljesít. Részkifizetés esetén a szolgáltatás el nem számolt összegére a pénztártag nem tarthat igényt. Amennyiben a számla összege meghaladja az egyéni számla aktuális egyenlegét, a pénztár kifizetést nem teljesít mindaddig, amíg az egyéni számla összege nem fedezi az igényt. E szabályozás alól kivétel az előlegszámla illetve a hozzá kapcsolódó végszámla. Mindkét esetben az elbírálás egyedileg történik meg. o A szolgáltatás igénylés időpontjában a jelen szabályzatban leírt feltételek meglétének hiánya miatt ki nem fizethető szolgáltatásokat a pénztár a Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 6

7 beérkezést követő 180 napig kezeli, majd ezt követően a tag részére visszaküldi. E szabályt nem kell alkalmazni a pénztártag kilépése esetén, illetve a ha a pénztártag ezt kifejezetten írásban a pénztártól kéri. o o o o A szolgáltatás igénylésekkel kapcsolatos hiánypótlásokra a felszólítás, valamint a nem elszámolható szolgáltatás igénylések a beküldő részére történő visszaküldése negyedévente történik, a negyedév utolsó napját követő 30 napon belül. A sorban álló számlák kifizetésének sorrendje a beérkezés időpontjának és az iktatás sorszámának megfelelően történik úgy, hogy a fedezet vizsgálat pillanatában a fedezettel rendelkező számlák utalásra indítása megtörténik, A szolgáltatás kifizetések sorrendjét azok összegének nagysága nem befolyásolja. Az egészségpénztár a szolgáltatások teljesítésekor a pénztár számviteli és a bizonylati rend figyelembe vételével, továbbá a pénztár szabályzataiban rögzített határidők és kikötések alapján jár el. Az egészségpénztár székhelyén készpénzben történő kifizetésre nincs lehetőség. 6.9 A pénztár a pénztártag által postázott vagy a teljesítési segéd közvetítésével a pénztárhoz eljuttatott számla vagy dokumentáció esetében nem felelős a postázás, elküldés során az igénylés megrongálódása, eltűnése stb. miatt keletkező károkért Az egészségügyi szolgáltatók közül a pénztár kizárólag azokkal köt szerződést, akik rendelkeznek érvényes ANTSZ engedéllyel és felelősség biztosítással A pénztár szolgáltatás igénylések céljából számlákat és egyéb dokumentumokat csak a tárgyévben kiállított és legkésőbb a tárgyévet követő hónap 31. napjáig a Pénztárhoz beérkezett bizonylatok alapján fogad el. Deleted: benyújtott 6.12 A pénztár igénylést a pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén a hátramaradottak segélyezése szolgáltatás esetén a haláleset napját követő 30 napig fogad el. Ezt követően a számla megszüntetése az Elszámolási Szabályzat szerint történik A nem magyar nyelvű számla hiteles fordításának elkészítése és csatolása a tag felelőssége. Nem forintban kiállított számla esetén az elszámolás HUF pénznemben történik, a számla kiállításának napján érvényes középárfolyamon A rekreációs üdülés, gyógyüdülés, valamint egészségügyi üdülés támogatását, valamint az aktív testmozgást segítő sporteszköz vásárlásának, illetve bérlésének támogatását a pénztártag abban az esetben veheti igénybe, ha a tárgyévben igénybe vett ilyen szolgáltatás ellenértékének megfelelő összeg a tárgyévet megelőző év utolsó napján egyéni egészségszámláján rendelkezésre áll. Ha a pénztártag a tárgyévet megelőző év utolsó napján nem volt egészségpénztári tag, a fenti szolgáltatások igénybevételére a tárgyévben nem jogosult Jogosulatlan szolgáltatás kifizetésekről május 31-i és november 30-i fordulónapokra a Pénztár évente kétszer ad írásos tájékoztatást a pénztártag részére. Formatted: Bullets and Numbering Formatted: Bullets and Numbering 7. A pénztártag jogai A pénztártag jogosult a pénztár szolgáltatásait a tárgyév alatt tetszőleges arányban és számban igénybe venni, figyelemmel az alapszabály és a szolgáltatási szabályzat szerinti feltételekre. Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 7

8 8. A szolgáltatások igénybe vétele a) egészségügyi alapellátáson felüli és szakellátáson belüli kiegészítő szakellátás igénybe vétele, ideértve: utógondozás, orvosi rehabilitáció, gyógyfürdő, gyógyüdülő, rendszeres sportprogramok stb., lásd I. számú melléklet. A hatályos jogszabályok szerinti esetekben adott szolgáltatás csak orvosi javaslat alapján vehető igénybe. Forrása: a pénztár az egyes szolgáltatások ellenértékével a pénztártag egyéni egészségszámláját terheli meg. Készpénz használata esetén: A pénztár szerződik az egészségpénztári szolgáltatóval. A pénztárral szerződött egészségpénztári szolgáltatók által elvégzett egészségügyi szolgáltatások díjának megtérítése a szolgáltatóval kötött szerződés aláírását követően lehetséges. A pénztár szerződik a gyógyfürdői, gyógyüdülési szolgáltatást nyújtó egészségpénztári szolgáltatóval. (A szolgáltatást kizárólag minősített intézményben vehetik igénybe a pénztártagok. A tagok a külföldön igénybevett szolgáltatások megtérítését csak előzetes szerződéskötés után kiállított előleg számla, végszámla vagy teljes értékről szóló számla ellenében igényelhetik.) A tag igénybe veszi a szolgáltatást. A szolgáltató számlát állít ki. A tag a számát kiegyenlíti. A tag a számlát benyújtja a pénztárnak. A pénztár a számla ellenértékét átutalja a tag által megadott és saját nevére szóló bankszámlaszámra, vagy hitelszámlára. Hitelszámlára történő átutalás csak abban az esetben történik, ha ezt a tag írásban, a hitelszámlaszám megadásával kéri. Előzetes fedezetvizsgálat esetén: A pénztár szerződik az egészségügyi szolgáltatóval. A pénztárral szerződött egészségpénztári szolgáltatók által elvégzett egészségügyi szolgáltatások díjának megtérítése a szolgáltatóval kötött szerződés aláírását követően lehetséges. A tag igénybe kívánja venni a szolgáltatást A szolgáltató a pénztártól fedezetigazolást kér telefonon A pénztár a fedezetigazolást megadja telefonon és faxon A kiállított fedezetigazolást a tagnak aláírásával el kell látnia A tag igénybe veszi a szolgáltatást. A szolgáltató előleg számlát, végszámlát vagy teljes értékről szóló számlát állít ki. A szolgáltató a számlát és a fedezetigazolást együtt megküldi a pénztárnak. A pénztár a számla összegével a tag egyéni számláját megterheli. A pénztár a számla ellenértékét átutalja a szolgáltatónak. Kártyahasználat esetén: A szolgáltatások igénybevételéhez használható egészségpénztári kártya. A pénztár a tag írásbeli kérelmére kizárólag a pénztári szolgáltatások fizetésére kártyát bocsát a tag rendelkezésére. Ha a tag által felhalmozott tagdíjhátralék az egységes havi tagdíj 3 havi összegét eléri, a pénztár a Kártyaszabályzat alapján a tag rendelkezésére bocsátott egészségpénztári kártya használatát felfüggesztheti. Az egészségpénztári kártya használatának, valamint újraaktiválásának részletes szabályait a pénztár Kártya Szabályzata tartalmazza. A pénztár szerződik az egészségpénztári szolgáltatóval. A pénztárral szerződött egészségpénztári szolgáltatók által elvégzett egészségügyi szolgáltatások díjának megtérítése a szolgáltatóval kötött szerződés aláírását követően lehetséges. A tag igénybe veszi a szolgáltatást. A szolgáltató számlát állít ki. A tag a számlát a K&H Medicina Egészségpénztári kártyával kiegyenlíti. A szolgáltató a számlát és a slipszelvényt megküldi a pénztárnak. A pénztár a számla összegével a tag egyéni számláját megterheli. A pénztár a számla ellenértékét átutalja a szolgáltatónak. Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 8

9 b) gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása (lásd: II. számú melléklet) Forrása: a pénztár az egyes szolgáltatások ellenértékével a pénztártag egyéni egészségszámláját terheli meg. A tag gyógyszert, illetve gyógyászati segédeszközt vásárol. Finanszírozása a fenti a) pont szerint készpénzzel, előzetes fedezetigazolást követően vagy kártyával. c) a pénztártag betegsége vagy szülési szabadsága miatti keresőképtelensége esetén a kieső jövedelem teljes vagy részbeni pótlása Forrása: a pénztár az egyes szolgáltatások ellenértékével a pénztártag egyéni egészségszámláját terheli meg. A tag tájékoztatja a pénztárt a betegállományban töltött idejéről, csatolja az erről szóló igazolást. A pénztártag betegsége vagy szülési szabadsága miatti keresőképtelensége esetén a kieső jövedelem pótlása a munkáltató igazolása alapján történik. A pénztár az igazolást a munkáltatótól bekéri. Az igazolásnak legalább az alábbi adatokat kell tartalmaznia: Táppénz alapjául szolgáló átlagbére: -Ft/hó Az egy munkanapra eső bruttó bére: -Ft /nap Az egy naptári napra eső táppénze: -Ft/nap A bér és a táppénz közötti különbség: -Ft/nap A munkáltató igazolása alapján a szolgáltatás várható összegéről a pénztár a tagot tájékoztatja. A tag kéri a kieső jövedelem teljes, vagy részbeni pótlását. A pénztár a szolgáltatás összegével a tag egyéni számláját megterheli. A pénztár a szolgáltatás szerinti összeget átutalja a tagnak. A jelen Szolgáltatási Szabályzatot a közgyűlés május 23. napján, június 1-i hatálybalépéssel elfogadta. A közgyűlésen elfogadott szöveg és a fentiek egyezését tanúsítjuk: Budapest, május 23. a közgyűlés elnöke jegyzőkönyvvezető hitelesítő tag hitelesítő tag Ellenjegyeztem Budapesten, május 23. napján: Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 9

10 Szolgáltatási szabályzat I. számú melléklete Az egészségügyi alapellátáson felüli és szakellátáson belüli kiegészítő ellátások A szolgáltatásokat a tag számlája terhére a tag közeli hozzátartozója is igénybe veheti. Típusai: Egészségügyi szakellátás Kiemelten: a) plasztikai és esztétikai sebészet, lézersebészet, érsebészet, ortopéd sebészet, kézsebészet, proktológia (aranyér-kezelés) gyermeksebészet b) lombikbébi program Egészségügyi hotelszolgáltatás Rehabilitáció, gyógyfürdő, gyógytorna Rekreációs üdülés, egészségügyi üdülés, gyógyüdülés, Sport, fitness Természetgyógyászat Otthonápolás Egyéb egészségügyi szolgáltatás Személyes egészségterv készítése Részletes szabályok az egyes szolgáltatások igénybe vételéhez. A) Egészségügyi szakellátás A pénztár támogatja az egészségpénztári szolgáltatónál igénybe vett egészségügyi szolgáltatást, amely a társadalombiztosítási ellátás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatást kiegészíti, vagy helyettesíti. Jelen szabályzat szempontjából egészségügyi szakellátásnak minősülnek mindazon ellátások, amelyeket az évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól, valamint annak végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. Rendelet annak minősít. Ennek keretében: I. A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások, különösen: szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések méregtelenítő kúra léböjtkúra preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzésére fogyókúraprogram II. Gyógykezelés céljából végzett ellátások Háziorvosi ellátás Fogászati ellátás Járóbeteg-szakellátás Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás III. Egyéb egészségügyi szolgáltatások Szülészeti ellátás Orvosi rehabilitáció Betegszállítás feltéve, hogy az ellátás igénybe vételére az orvosi magánpraxis keretében kerül sor, és/vagy az igénybe vett ellátást az Országos Egészségbiztosító Pénztár (OEP) nem, vagy csak részben finanszírozza., illetve az OEP finanszírozását az egészségügyi szolgáltató nem veszi igénybe. IV. Egyéb kiegészítő szolgáltatások mozgáskorlátozottak, megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetének átalakítása vakvezető kutya tartása Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 10

11 braille írással készült könyvek, magazinok A IV. pontban felsorolt szolgáltatások igénybevétele hatósági igazolás alapján történhet, a szolgáltatóval egészségpénztári szolgáltatási szerződést nem kell kötni. B) Egészségügyi hotelszolgáltatás Ezen szolgáltatás keretében a kórházakkal kötött szerződések alapján kiemelt hotel és soronkívüliséget biztosító ellátások szerepelnek (különszoba, színes televízió, választható étkezés, stb.) A pénztár az ellátás igénybe vételéhez szükséges utazási költségeket nem téríti meg. C) Rehabilitáció, gyógyfürdő, gyógytorna A pénztártag által igénybe vehető intézménytípusokat az 1. pont szerinti fogalmak, definíciók fejezet határozza meg. A gyógyfürdő, a mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, a gyógyfürdőkórház, a szanatórium, az éghajlati gyógyintézet, a klímagyógyintézet, a gyógyvíz-ivócsarnok és a gyógybarlang (barlangterápiás intézet) egészségügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igénybevételéhez a pénztár (szak)orvosi javaslatot kér azokban az esetekben is, amikor ezt jogszabály nem írja elő. A közfürdők fürdőgyógyászati részlegében igénybe vehető gyógykezelések A fürdõgyógyászati részlegen csak orvosi rendelvényre nyújthatók az alábbi gyógykezelések: a) súlyfürdõ, g) szénsavas kádfürdõ, b) súlyhúzásos ágykezelés, h) víz alatti vízsugármasszázs, c) iszappakolás, i) orvosi gyógymasszázs, d) iszapfürdõ, j) elektro- és mechanoterápiás kezelések, e) nõgyógyászati iszapkezelés, k) csoportos gyógyúszás. f) szénsavgázfürdõ (ködkamra), A fenti gyógykezelésekre csak érvényes gyógyfürdõutalvány vagy a fürdõ szakorvosa, illetve más szakorvos által kiállított orvosi rendelvény ellenében lehet a pénztárnál jegyet kiadni, illetve számlát kérni. A gyógykezelést az orvos által kitöltött kezelési lap elõírásainak megfelelõen kell nyújtani. Orvosi elõírás hiányában a kezelést nem lehet elvégezni. Az orvosi rendelvényt, vagy annak másolatát a számlához mellékelni kell. A pénztár a fenti felsorolásban nem szereplő kezelések esetében is kéri az orvosi rendelvény becsatolását. Sportterápia, gyógytorna, gyógymasszázs fizioterápiás kezelések igénybevételéhez a pénztár minden szolgáltatási esetben (szak)orvosi javaslatot kér. D) Rekreációs üdülés, egészségügyi üdülés, gyógyüdülés 1. Gyógyüdülés A gyógyüdülő és a gyógyszálló egészségügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igénybevételéhez feltétel, hogy a tag ne üdülési célra, hanem elsődlegesen egészségügyi célra vegye igénybe - (szak)orvosi javaslat mellett - ezen intézeteket.. A pénztár a fenti feltételeknek megfelelő igénybe vétel esetén a szolgáltatás összegét és időtartamát nem limitálja. Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 11

12 2. Rekreációs üdülés, egészségügyi üdülés Rekreációs üdülés: a kereskedelmi és fizetővendéglátó szálláshelyek osztálybasorolásáról szóló jogszabályban meghatározottak szerinti wellnesshotelben igénybevett, szállodai szolgáltatással egybekötött egészségügyi szolgáltatást tartalmazó üdülés. Jelen szabályzat szempontjából rekreációnak minősül a fizikai, szellemi állapot helyreállítása, megőrzése. Üdülési szolgáltatást csak a rekreációhoz szükséges mértékben nyújt a pénztár. Egészségügyi üdülés: a kereskedelmi és fizetővendéglátó szálláshelyek osztályba sorolásáról szóló jogszabályban meghatározottak szerinti szállodában vagy üdülőházban, valamint a személyi jövedelemadóról szóló évi CXVII. törvény 1. számú mellékletének pontjában meghatározott üdülőben igénybevett üdülés, melynek során a szálloda, illetve az üdülőház, illetve az üdülő saját gyógyászati részlegén, illetve más gyógyintézet szolgáltatásainak bevonásával kötött szerződésben foglaltak szerint egészségügyi szolgáltatást nyújt. A szolgáltatás igénybevételének feltételei: A szolgáltatás igénybe vétele belföldön és külföldön egyaránt történhet. A pénztár a számlán szereplő étkezést, italfogyasztást, idegenforgalmi adót és utazási költséget nem számolja el. A pénztár csak olyan tételes számlát vagy részletező melléklettel ellátott számlát fogad be, melyről egyértelműen azonosíthatóak az elszámolható és nem elszámolható szolgáltatások összege. Rekreációs üdülés, gyógyüdülés, valamint egészségügyi üdülés igénybevétele naptári évenként együttesen legfeljebb a jogszabály által meghatározott összegben történhet. Rekreációs üdülés, gyógyüdülés, valamint egészségügyi üdülés támogatását a pénztártag abban az esetben veheti igénybe, ha a tárgyévben igénybe vett ilyen szolgáltatás ellenértékének megfelelő összeg a tárgyévet megelőző év utolsó napján egyéni egészségszámláján rendelkezésre áll. Ha a pénztártag a tárgyévet megelőző év utolsó napján nem volt egészségpénztári tag, a fenti szolgáltatás igénybevételére a tárgyévben nem jogosult. E) Sport, fitness A pénztár azokat a sporttevékenységeket finanszírozza, melyet a sportról szóló év I. törvény annak minősít. E törvény értelmében sporttevékenységnek minősül a meghatározott szabályok szerint, a szabadidő eltöltéseként kötetlenül vagy szervezett formában, illetve versenyszerűen végzett testedzés vagy szellemi sportágban kifejtett tevékenység, amely a fizikai erőnlét és a szellemi teljesítőképesség megtartását, fejlesztését szolgálja. A egészséges életmód ösztönzése szempontjából a pénztár nem finanszíroz technikai sportokat (autó- és motorsport, repülés, motorcsónak) valamint egyes szabadidő sportokat (bowling, biliárd, kártya). A pénztár nem tekinti finanszírozható sporttevékenységnek a sportlovaglás kivételével a lóversenyt. Vitás esetben a pénztártag kérésére az igazgatótanács határozatban dönt ez egyes sporttevékenységek elszámolhatóságáról. Az IT döntése esetén a jelen szabályzat közgyűlés általi módosításával az elszámolható sporttevékenységek köre bővíthető, illetve szűkíthető. Az igénybe vétel szabályai: Sportszolgáltatás csak orvosi javaslat alapján vehető igénybe. Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 12

13 A pénztár csak a bizonyítottan rendszeres, a sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadásokat finanszírozza. Rendszeres sporttevékenységet bizonyít a több alkalomra, vagy hosszú időtartamra szóló pálya-, uszoda-, szauna,- terem- stb. bérlet, csónaktároló bérleti díja, stb., valamint közvetlen költségnek tekinthető a sportegyesületi tagsági díj. Nem tekinthető a sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadásnak, ezért nem finanszírozható az utazás, szállás, étkezés, ruházat költsége. F) Természetgyógyászat A pénztár a 11/1997. (V. 28.) NM rendelet (a természetgyógyászati tevékenység gyakorlásának egyes kérdéseirõl) 1. számú mellékletében meghatározott szolgáltatásokat nyújtja, az ugyanott meghatározott feltételeknek megfelelő szolgáltató igénybe vétele útján. Ennek alapján 1) A betegség megállapítása és a terápiás terv elkészítése, a beteg egészségi állapotának figyelemmel kísérése orvosi feladat. Az orvos vagy a beteg kezdeményezésére, a tevékenység végzésére képesített nem orvos személy részt vehet a beteg ellátásában, és a nemkonvencionális gyógymódot a (2) bekezdés kivételével, a természetgyógyászati képesítésének megfelelõen elõzetes orvosi vizsgálat, illetve szakellátás után vagy azzal párhuzamosan, a beteg rendszeres orvosi ellenõrzése mellett kiegészítõ tevékenységként önállóan végezheti. Amennyiben a nem orvos, tevékenység végzésére képesített személy bevonását az orvos kezdeményezi, ehhez a beteg beleegyezése szükséges. A tevékenység megkezdése előtt az azt alkalmazni kívánó orvos is elvégezheti az előzetes szakorvosi vizsgálatot, amennyiben rendelkezik olyan szakorvosi képesítéssel, amely feljogosítja a beteg szakorvosi vizsgálatára és ellátására. A szakorvos - gyógyítói szabadságával élve - saját szakterületén belül megválaszthatja, hogy azon nem-konvencionális tevékenységek közül, amelyek elvégzésére jogosult, melyiket alkalmazza kiegészítő, és melyiket helyettesítő gyógymódként. Ha a beteg saját gyógykezelésébe természetgyógyászt kíván bevonni, azt a kezelõorvos nem akadályozhatja meg. 2) A tevékenység végzésére képesített nem orvos személy az orvos által felállított diagnózissal kapcsolatos terápiát nem módosíthatja, a beteget nem kezelheti elõzetes orvosi vizsgálat nélkül, illetve az orvosi kezelés alatt álló személy esetén köteles konzultálni a kezelést végzõ orvossal; továbbá nem rendelhet és nem végezhet szervekbe, szövetekbe hatoló beavatkozást és akupunktúrát, kivéve a szenvedélybetegek leszoktatására alkalmazott fülakupunktúrát. 3) A nem-konvencionális gyógyító eljárásokon alapuló pszichoterápiás tevékenységet, illetve módszereket, pszichodiagnosztikus eljárást csak pszichiáter szakorvos és pszichoterápiás klinikai képesítéssel rendelkezõ orvos, valamint az 1) bekezdésben foglaltak figyelembevételével klinikai szakpszichológus végezhet. 3) A tevékenységet végzõ személyek és szervezetek az egészségügyi dolgozókra vonatkozó jogszabályok és etikai normák szerint mûködnek. 4) A gyógyító-megelõzõ ellátásban elõírt dokumentációban rögzíteni kell különösen a kiegészítõ nem-konvencionális eljárás indokát, a beteg állapotát és annak változását. 5) A tevékenység gyakorlása során az azt végzõ személy nyilvántartja a 2. számú melléklet szerinti adatokat. 6) A tevékenység végzése során a) a külön jogszabály alapján az Országos Gyógyszerészeti Intézet (a továbbiakban: OGYI), illetve az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Országos Tisztifõorvosi Hivatala (a továbbiakban: ÁNTSZ OTH) által gyógyszerként törzskönyvbe bejegyzett gyógyszer, b) az OGYI által külön jogszabály alapján nyilvántartásba vett gyógyszernek nem minõsülõ gyógyhatású anyag vagy készítmény, c) a külön jogszabály alapján az OGYI, illetve az ÁNTSZ OTH által esetileg engedélyezett készítmény, d) az Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet által engedélyezett különleges táplálkozási igény kielégítését szolgáló élelmiszerek, valamint e) a külön jogszabály alapján minõsített gyógynövény használható. 7) Magyarországon nem törzskönyvezett homeopátiás készítmény abban az esetben alkalmazható, ha a törzskönyvezés iránti eljárás már megindult, és az OGYI a készítményt nyilvántartásba vette. Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 13

14 8) A mûszerek, eszközök alkalmazását is igénylõ tevékenység végzése során kizárólag az Országos Kórház- és Orvostechnikai Intézet érvényes engedélyével rendelkezõ eszközök használhatók. 9) Magángyakorlat keretében természetgyógyászati tevékenység végzése annak a szakorvosnak engedélyezhetõ, aki a külön jogszabályban elõírt tanfolyamot elvégezte, és eredményes vizsgát tett. A végzettség jogosultságot ad a természetgyógyászati tevékenységet hirdetõ táblán a természetgyógyász cím használatára és a természetgyógyászati tevékenység feltüntetésére. 10) Klinikai szakpszichológus, illetve egészségügyi fõiskolai végzettséggel rendelkezõ személy magántevékenység keretében természetgyógyászati tevékenységet végezhet, ha a szakterületének megfelelõ, külön jogszabály szerinti tanfolyamot elvégezte, és eredményes vizsgát tett. A végzettség jogosultságot ad a tevékenységet hirdetõ táblán a természetgyógyász cím használatára és a természetgyógyász megnevezés feltüntetésére. 11) Egyéb egészségügyi magántevékenység keretében természetgyógyászati tevékenység végzése annak a személynek engedélyezhetõ, aki középfokú iskolai végzettséggel rendelkezik, valamint a külön jogszabályban elõírt tanfolyamot elvégezte, és eredményes vizsgát tett. A végzettség jogosultságot ad a tevékenységet hirdetõ táblán az adott képesítés feltüntetésére. 12) A kiadott engedélyen fel kell tüntetni azt a szakképesítést, amelynek alapján természetgyógyászati tevékenység végezhetõ. A természetgyógyász megnevezés használatára és feltüntetésére csak az orvos, egészségügyi fõiskolát végzett személy, valamint a pszichológus jogosult, amennyiben a külön jogszabály szerinti vizsgával rendelkezik. 13) A magángyakorlatot, illetve egyéb egészségügyi magántevékenységet folytató személyek nyilvántartását az engedélyezõ szerv végzi. 14) Amennyiben a magángyakorlatot, illetve egyéb egészségügyi magántevékenységet folytató személy tevékenységét szüneteltetni kívánja, ezt a szünetelést megelõzõen bejelenti az engedélyezõ szervnek.'' 1. számú melléklet a 11/1997. (V. 28.) NM rendelethez Nem-konvencionális tevékenységek 1. Csak orvos által végezhetõ tevékenységek Manuálterápiás eljárások.* Hagyományos kínai orvoslás. Neurálterápiás módszerek. Minden egyéb olyan nem-konvencionális eljárás vagy módszer a 3. pontban felsoroltak kivételével, amelyek képzésére orvostudományi egyetem tanfolyamot és vizsgát szervez vagy, ilyen tanfolyamot és vizsgát akkreditál. 2. Gyógytornász felsõfokú egészségügyi szakképesítéssel rendelkezõ személy az 1. pont szerinti tevékenységek közül a *-gal jelöltet végezheti a gerincmanipulációs mûfogások kivételével. 3. Orvosi és egyéb felsõszintû egészségügyi szakképesítés nélkül végezhetõ tevékenységek a) Csak szakképesítés megszerzése után végezhetõ természetgyógyászati tevékenységek: Akupresszúra Alternatív mozgás- és masszázsterápiák Életmód-tanácsadás és terápia Reflexzóna terápia b) Vizsgával záruló továbbképzéssel megszerezhetõ képesítés után végezhetõ tevékenységek: Alternatív fizioterápiás módszerek Bioenergiát alkalmazó módszerek Fitoterápia Fülakupunktúrás addiktológiai eljárások Kineziológiai módszerek Szemtréning eljárások 2. számú melléklet a 11/1997. (V. 28.) NM rendelethez A természetgyógyászati tevékenységet végzõ személyek által nyilvántartandó adatok 1. A kezelt személy személyi adatai (név, leánykori név, születési hely és idõ, anyja neve, lakcím). 2. A természetgyógyászati tevékenység indokának rövid leírása, beleértve a kórelõzményeket, az orvos által megállapított diagnózist és javasolt terápiát. Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 14

15 3. Az elvégzett természetgyógyászati kezelés ismertetése, a természetgyógyász által javasolt terápia. 4. A természetgyógyászati kezelés idõpontja(i) és a kezelt személy állapotában bekövetkezett változás leírása. Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 15

16 G) Otthonápolás A pénztár által szerződött szakápolókkal, a pénztártag, illetőleg közeli hozzátartozója részére biztosított ellátás. A pénztár a szolgáltatás igénybe vételéhez orvosi javaslat bemutatását és a számlához való csatolását kéri. H) Egyéb egészségügyi szolgáltatás Ide tartozik pld,: OEP által nem támogatott védőoltások, a pénztártag által igényelt speciális egészségügyi beavatkozások, stb. Védőoltások esetében a pénztár az orvosi indokoltságot nem vizsgálja, az igazolás számlához való csatolását nem kéri. Egyéb esetekben (szolárium, jacuzzi, stb.) az orvosi indikáció benyújtása kötelező. I) Személyes egészségterv készítése A pénztárral szűrési, állapotfelmérési tevékenységre szerződőtt egészségügyi szolgáltató által végzett egészségügyi állapotfelmérő vizsgálatok, melyek eredményének felhasználásával személyes egészségterv készül, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek. A személyes egészségtervet az állapotfelmérést végző, e célra szerződött egészségügyi szolgáltató szakorvosa készíti és küldi meg a Pénztár részére. Az egészségterv kötelező tartalmi elemei: a) a beteg állapotát, panaszait felmérő kérdőíves előszűrés eredményének összefoglalása b) labor, EKG, belgyógyászati vizsgálatok eredménye c) az állapotfelmérést végző szakorvos által az a) és b) pont vizsgálatai alapján javasolt további állapotfelmérő vizsgálatok eredménye d) az a)-c) pontban végzett vizsgálatok összefoglaló értékelése e) a d) pont alapján készült javaslat a további vizsgálatokra és ellenérzésekre, esetleges gondozásba vételre f) a d) pont alapján készült életvezetési javaslat, amely kiterjed 1. a táplálkozási javaslatokra 2. esetlegesen javasolt sporttevékenységekre 3. esetlegesen javasolt gyógyászati szolgáltatásokra 4. esetlegesen javasolt alábbi kúraszerű ellátásokra szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések méregtelenítő kúra léböjtkúra preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzésére fogyókúraprogram A személyes egészségterv alapján indokolt, az egészség megőrzését és a megbetegedések megelőzését elősegítő az orvosi javaslat alapján igénybe vehető szolgáltatások közül jelen szabályzat I. mellékletének C), D), és E) pontjaiban felsorolt szolgáltatások prevenciós szolgáltatásnak minősülnek. Ha a személyes egészségterv alapján indokolt, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek az alábbiakban felsorolt szolgáltatások is: - az alábbi, egészségügyi szolgáltató, vagy természetgyógyász által nyújtott szolgáltatások: - a szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések; - a méregtelenítő kúra; - a léböjt kúra; - a preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzésére; - a fogyókúra program. Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 16

17 Prevenciós szolgáltatásnak minősülnek az elkerülhető megbetegedések korai felismerésére irányuló, a jelen szabályzat I. számú mellékletének A) pontjában foglaltaknak megfelelő szűrővizsgálatok, különösen, de nem kizárólagosan a: a) méhnyakrákszűrés b) emlőrákszűrés c) vastagbélrákszűrés d) prosztatarákszűrés e) mozgásszervi szűrés f) AIDS-szűrés g) Mentális zavarok korai felismrését célzó szűrések h) Fogászati szűrés A fentiekben igénybevett szolgáltatások csak akkor minősülnek prevenciós szolgáltatásnak, ha a pénztártag az életvezetési javaslat megértését, a javaslatok elfogadását és a megvalósításban való együttműködő készségét aláírásával igazolja és a személyes egészségterv a jelen melléklet A) pontjában felsorolt preventív szolgáltatásnak minősülő szűrővizsgálatok, továbbá a C), D), E) pontjaiban felsorolt, preventív szolgáltatásnak minősülő szolgáltatások igénybevételének időpontját megelőző két éven belül készült. Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 17

18 Szolgáltatási szabályzat II. számú melléklete 1 Gyógyszer árának megtérítése (A) Jelen szabályzat szempontjából gyógyszer: 1. az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek törzskönyvezéséről és a forgalomba hozataluk engedélyezéséről szóló jogszabályban meghatározott, hatóság által engedélyezett, lakosság számára közvetlenül forgalmazott humán gyógyszerek (beleértve a homeopátiás gyógyszereket és az immunológiai készítményeket is); 2. a gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról szóló jogszabályban meghatározott engedély alapján behozatalra engedélyezett gyógyszerek, immunológiai készítmények; 3. orvosi vényen rendelt egyedi összetételű (magisztrális) gyógyszerkészítmények; 4. a hatályos Magyar Gyógyszerkönyvben és a hatályos Formulae Normalesben meghatározott, közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas gyógyszeranyagok; 5. az anyatej helyettesítő és anyatej kiegészítő tápszerekről szóló jogszabályban meghatározott tápszerek; 6. a speciális gyógyászati célra szánt tápszerekről szóló jogszabályban meghatározott tápszerek; 9. egészségügyi hatóság által engedélyezett csecsemő- és betegápolási cikkek; 10. gyógyszertárban, gyógyfürdőben vagy gyógyvíz-ivócsarnokban értékesített gyógyvizek; 11. gyógyszertárban értékesített gyógyteák; 12. gyógyszertárban értékesített fog- és szájápolók; 13. az Országos Gyógyszerészeti Intézet által kiadott engedélyszámmal és forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású termékek (B) A pénzár nem finanszírozza a 43/1996. (XI. 29.) NM rendelet (a gyógyszertárban forgalmazható termékekről) II. számú mellékletének (Gyógyszertárban is forgalmazható termékek) 4.,5.,7. és 8. pontjában felsorolt termékek, továbbá a 2. és a 6. pontja alá tartozó termékek alább felsorolt része: - ásványvizek - a törzskönyvezett állatgyógyászati készítmények és premixek, - a rovar- és rágcsálóirtó szerek, - a gyógyszertárakban forgalmazott kozmetikai készítmények, - a gyógyszertárakban forgalmazott élelmiszerek, - a gyógyszertárakban forgalmazott, nyomdai vagy elektronikus úton előállított - az állami népegészségügyi és tisztiorvosi szolgálat, illetve a nemzeti egészségvédelmi intézet által - egészségügyi témájúnak minősített kiadványok. A gyógyszertári számlák feldolgozásának megkönnyítése érdekében a pénztár felhívja a tagjai figyelmét, hogy gyógyszertárból csak olyan számlát hozzanak, amely kizárólag azokat a termékeket tartalmazza, amelyek megfelelnek a jelen szabályzat (A) bekezdésében felsorolt termékeknek. (A pénztárnak nem szükséges szerződést kötnie a gyógyszertárakkal.) 2 Gyógyászati segédeszköz árának megtérítése Jelen szabályzat szempontjából gyógyászati segédeszköznek minősülnek különösen: a) 19/2003. (IV.29.) ESZCSM. rendelet szerinti eszközök, így különösen: Mozgásszervi betegségek segédeszközei, segítő eszközei, terápiás eszközei Ortopéd cipők Lúdtalpbetétek Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 18

19 Törzs fűzők és ortézisek Személyes mozgás nem testen viselt segédeszközei Mozgásszervi betegek otthoni segítő eszközei Mozgásszervi betegségek terápiás eszközei Kültakaró betegségeinek segédeszközei Sérvek, hasfali izomzat gyengülésének segédeszközei Emlőbetegségek segédeszközei Légzőszervi betegségek segédeszközei, terápiás eszközei Anyagcsere-betegségek segédeszközei Parenterális otthoni gyógyszerterápia segédeszközei Fecskendők, tűk Keringési betegségek segédeszközei Gastrointestinalis betegségek segédeszközei, mesterséges táplálás segédeszközei Urogenitalis betegségek segédeszközei Hallószervi betegségek segédeszközei Hallókészülékek és tartozékok, kiegészítők Látószervi betegségek segédeszközei Szemüveglencsék, Szemüvegkeretek Kontaktlencsék, kontaktlencse ápolószerek és tartozékok Fogászati segédeszközök Fogpótlások segédeszközei Fogszabályozás segédeszközei 3) Gyógyhatású termékek árának megtérítése napszemüveg, gyógy-lábbelik, vérnyomás mérő, vércukorszint-mérő hagyományos és digitális hőmérő, házi víztisztító készülék, házi légtisztító készülék, párologtató, párásító készülék, inhalátor, légtisztító készülék, izomlazító gép, fizikoterápiás készülék, stresszoldó készülék, univerzális elektroterápiás készülék, gerinc- és ágybetét, Bioptron lámpa, bölcső halált megelőző figyelő készülék, csecsemő/ személy mérleg, masszírozó gép, csonttörés esetén használatos könnyített gipsz, műanyag hab, fájdalomcsillapító, görcsoldó készülék. Az igénylés feltételei: Hallásjavító eszközök, valamint a látás javítását elősegítő fénytani eszközök megvásárlásának támogatása orvosi javaslat, vagy - kizárólag a látás javítását elősegítő fénytani eszközök megvásárlása esetén - működési engedéllyel rendelkező, szakképzett optometrista javaslata alapján vehetők igénybe. A 2) és 3) pont esetében közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas, az ORKI, a MEEI vagy a Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium által kiadott mínősítéssel rendelkező az Európai Unió országaiban működő hatóság által kiadott ezzel egyenértékű mínősítéssel rendelkező orvostechnikai eszközök 4.) sporteszközök, sportszerek árának megtérítése Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 19

20 A pénztár jelen szabályzat szempontjából gyógyászati segédeszköznek minősíti és finanszírozza azokat a sporteszközöket, amelyek a pénztár által elismert tevékenységek folytatásához szükségesek, feltéve: az adott sporttevékenység folytatásához minimálisan szükséges (a sporttevékenység során a testi épséget közvetlenül védő kiegészítő eszközöket is, mint kar-, könyök-, térd-, és fejvédő), a pénztártag személyes jelleggel, vagy több pénztártag együttesen, egyidejűleg használja, Sporteszköz olyan kiegészítő kellékei, alkatrészei, amelyek nem köthetők szorosan az eszköz alapfunkciójához, (pld. kerékpár esetén a sebességmérő) nem elszámolhatók, de meghibásodás esetén a sporteszköz javítása finanszírozható. A jogosult családtagok a pénztártag számlája terhére külön-külön is jogosultak a sporttevékenységükkel kapcsolatos számlák (ideértve a sporteszközök számláit is) benyújtására. Nem tekinthető a sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadásnak, ezért nem finanszírozható az utazás, szállás, étkezés, ruházat költsége. Sporteszközök vásárlása esetén előzetes szerződéskötésre nincs szükség, az ország bármely sporteszközöket árusító boltjának szabályosan kiállított számláját elfogadja a pénztár, feltéve, hogy a formai és tartalmi feltételeket kielégíti. Aktív testmozgást segítő sporteszköz árának támogatása naptári évenként legfeljebb a jogszabály által meghatározott összegben történhet. Az aktív testmozgást segítő sporteszköz vásárlásának, illetve bérlésének támogatását a pénztártag abban az esetben veheti igénybe, ha a tárgyévben igénybe vett ilyen szolgáltatás ellenértékének megfelelő összeg a tárgyévet megelőző év utolsó napján egyéni egészségszámláján rendelkezésre áll. Ha a pénztártag a tárgyévet megelőző év utolsó napján nem volt egészségpénztári tag, a fenti szolgáltatás igénybevételére a tárgyévben nem jogosult. Alapszabály 3. sz. melléklete: Szolgáltatási Szabályzat (2006. május 23.) 20