Biatrialis ingerlés A gyógyszerrezisztens paroxizmális pitvarfibrilláció nonfarmakológiás kezelésének újabb lehetõsége

Átírás

1 ÚJABB TERÁPIÁS ELJÁRÁSOK Biatrialis ingerlés A gyógyszerrezisztens paroxizmális pitvarfibrilláció nonfarmakológiás kezelésének újabb lehetõsége Merkely Béla dr., Vágó Hajnalka dr., Gellér László dr., Zima Endre dr., Tomcsányi János dr. 1 és Bodor Elek dr. Semmelweis Egyetem, Budapest, Általános Orvostudományi Kar, Ér- és Szívsebészeti Klinika (igazgató: Nemes Attila dr.) Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet (igazgató: Ajkay Zoltán dr.) 1 A biatrialis ingerlés ígéretes nonfarmakológiás terápia gyógyszerrezisztens, paroxizmális pitvarfibrilláció megelõzésében. A biatrialis, standard jobb pitvari és sinus coronarius bal pitvari ingerlés antiarrhythmiás hatást fejthet ki, melynek pontos mechanizmusa egyelõre nem ismert. A szerzõk három gyógyszerrezisztens, panaszokat okozó pitvarfibrilláló (két esetben lone, egy esetben nonvalvularis) betegnél biatrialis pacemakert implantáltak. Pitvari vezetési zavar mindhárom betegre (P-hullám > 120 ms), míg bradycardia-dependens arrhythmiaindulás egyik betegre sem volt jellemzõ. Két betegüknél a bal pitvari extrasystolék, míg a harmadik betegnél a jobb pitvari extrasystolék domináltak. A P-hullám idõtartama biatrialis ingerléssel mindhárom betegnél jelentõsen lecsökkent. Két betegnek a pacemaker-beültetés után egy nap, illetve 4 hét elteltével az antiarrhythmiás gyógyszerek elhagyása mellett sem volt pitvarfibrillációs epizódusa (követési idõ: 9, illetve 5 hónap), továbbá a bal pitvari extrasystolék számának jelentõs csökkenését tapasztalták. A harmadik betegnél 3 hónapos követési idõ eltelte után, sem a biatriális, sem a standard jobb pitvari ingerlés, sem pedig a kombinált (gyógyszeres és a pitvari ingerlés) antiarrhythmiás kezelés nem bizonyult hatékonynak. Hazánkban elsõként implantáltak és alkalmaztak hatékonyan biatrialis pacemakert paroxizmális, gyógyszerrezisztens PF megelõzésében. Továbbra sem ismert azonban, hogy mely pitvarfibrillációs alcsoport kezelésében hatékony ez a nonfarmakológiás antiarrhythmiás terápia. Kulcsszavak: paroxizmális pitvarfibrilláció, biatrialis ingerlés Biatrial pacing a recent possibility in the non-pharmacological treatment of drug-refractory paroxysmal atrial fibrillation. Biatrial pacing seems to be a possible non-pharmacological therapeutic choice in the prevention of drug-refractory, paroxysmal atrial fibrillation. Biatrial pacing using standard right atrial and coronary sinus left atrial pacing shows an antiarrhythmic effect, which mechanism is not well understood. Biatrial pacemaker was implanted in three patients suffering from drug refractory, symptomatic paroxysmal atrial fibrillation (lone and nonvalvular in 2 and in one case, respectively). Interatrial conduction disturbance (P > 120 ms) was found in three case. Bradycardia dependent arrhythmia development was not observed. Left atrial and right atrial premature beats dominated in 2 and in one case, respectively. P-wave duration was decreased by biatrial pacing in every patients. Atrial fibrillation has not been detected in two patients 1 day and 4 weeks after pacemaker implantation (follow up period: 9 and 5 months), however antiarrhythmic drugs has been withdrawn. In the number of left atrial premature beats a marked decrease was observed. Neither biatrial nor standard right atrial pacing nor combined medical and atrial pacing antiarrhythmic therapy were proven to be effective. In Hungary we were the first to implant and apply effectively biatrial pacemaker in the prevention of paroxysmal drug-refractory atrial fibrillation. However better identification the responding patients subgroup with atrial fibrillation is needed. Key words: paroxysmal atrial fibrillation, biatrial pacing A paroxizmális pitvarfibrilláció (PF) megelőzésében a sinusrhythmus fenntartására adott hosszútávúgyógyszeres kezelés mellett a betegek több mint 50%-ában lép fel egy éven belül ismételten a ritmuszavar (3, 9). A technikai fejlődés reális alternatívává emelte a nem gyógyszeres kezelést mind a PF kezelésében, mind a megelőzésében (6, 18). Az ún. nonfarmakológiás módszerek elterjedését elősegítette az antiarrhythmiás gyógyszerek proarrhythmiás hatásának és más, nem tolerálható mellékhatásainak megismerése is (4, 13, 17). Az utóbbi években a multisite (jobb pitvari dual site vagyis a jobb pitvar két régiójában történő, illetve biatrialis) ingerlés szerepe is felmerült a paroxizmális, gyógyszerrezisztens PF prevenciójában (10, 14, 15). A biatrialis, standard jobb pitvari és sinus coronarius bal pitvari ingerlés antiarrhythmiás hatást fejthet ki, melynek mechanizmusában több tényező is szerepet játszhat. A következőkben az első magyarországi biatrialis pacemakerekkel kapcsolatos tapasztalatainkat írjuk le. Betegek és módszer 1999 szeptembere és 2000 márciusa között három esetben implantáltunk biatrialis pacemakert (BIOTRONIK, LOGOS DS), így a minimálisan eltelt követési idő 3 hónap (1. ábra). A pacemaker-implantáció mindhárom esetben évek óta jelentkező, panaszokat okozó paroxizmális, gyógyszerrezisztens pitvarfibrilláció miatt történt, mely ritmuszavar a beültetés előtti időszakban naponta, illetve hetente jelentkezett. Egy esetben nonvalvularis és két esetben lone pitvarfibrilláció volt a beülte- Orvosi Hetilap 2001, 142 (5),

2 1. táblázat: A betegek fõbb klinikai adatai, az ingerlés jelemzõi Kor, nem S. Ö. 73 év, nő G. L. 49 év. férfi K.J. 56 év, férfi PF típusa, gyakorisága, bradycardiadependencia, egyéb GyR, parox., nonvalvularis, naponta mérsékelt chronotrop inkompetencia (50-90/min) GyR, parox., idiopathiás PF, fibrillo-flattern, hetente, bradycardia AA gyógyszerek disopyramide, propafenon, atenolol disopyramide, propafenon, amiodaron GyR, parox., propafenon, idiopathiás, amiodaron *, hetente (néhány d,l-sotalol napig, max 1 hétig tartó), bradycardia BP átmérő (mm), extrasystolék kiindulása Ingerlés típusa, frekvenciája 42, BP BiA, 75/min 36, BP BiA, 75/min 28, JP BiA, JP, BP, 75/min, 80/min *= hyperthyreosis miatt kellett alkalmazását felfüggeszteni AAR = antiarrhythmiás, BiA = biatrialis ingerlés; BP = bal pitvar; GyR = gyógyszerrezisztens; JP = jobb pitvar; parox = paroxizmális érhető el, bipoláris ingerlésnél ritkább a pectoralis myopotenciál inhibíciója, a T-hullám oversensing és a kamrai far-field jelenség. Az ingerlés megfelel DDD üzemmódnak, a jobb pitvarban érzékelt aktiváció triggereli a bal pitvari ingerlést. Az atrioatrialis késés 0 ms-ra csökkenthető, így a két pitvar egyszerre ingerelhető. Lehetőség van továbbá jobb, illetve bal pitvari overdrive ingerlésre is (frekvencia: max 800/min). A betegeknél a beállított frekvencia 75/min, illetve K. J. betegünknél 75, majd 80/min volt. Eredmények 1. ábra: Biatrialis pacemaker, jobb pitvari és sinus coronarius elektróda elhelyezkedése a) posteroanterior röntgen-felvétel, b) oldalirányú röntgen-felvétel tést indokló diagnózis. A lone típusúpf jellemzője, hogy nincsen kimutatható primer strukturális szívbetegség, illetve hypertonia vagy más reverzibilis precipitáló tényező (1). G. L. férfibetegünknek emellett fibrillo-flattern morfológiájúritmuszavara is megfigyelhető volt. S. Ö. nőbetegünknek Holter-monitorozással dokumentált mérsékelt chronotrop inkompetenciája volt (50 90/min), de bradycardia-dependens arrhythmiaindulás egyik betegre sem volt jellemző. Pitvari vezetési zavar mindhárom betegnél megfigyelhető volt. Mindhárom beteg hemodinamikai állapota (ejekciós frakció > 50%) és két beteg bal pitvari átmérője (< 40 mm) normális tartományban volt, míg harmadik betegünknél mérsékelten tágabb bal pitvart találtunk (45 mm). A betegek adatait és az ineffektív, illetve mellékhatásaik miatt nem tolerálható antiarrhythmiás gyógyszereket az 1. táblázatban foglaltuk össze. A biatrialis ingerlést standard jobb pitvari (BIOTRONIK, PX-JBP) és kiegészítő sinus coronarius elektróda (BIOTRO- NIK, COROX-LA) segítségével (bal pitvari ingerlés) valósítottuk meg. Mindkét elektróda unipoláris és bipoláris ingerlést is lehetővé tesz, unipoláris ingerléssel alacsonyabb ingerküszöb Az első biatrialis pacemaker-beültetést 1999 szeptemberében S. Ö. nőbetegnél végeztük. A pitvarfibrilláció a beültetés alatt is fellépett, ezért intraoperatív elektrofiziológiai vizsgálatot nem tudtunk végezni, az elektródákat kizárólag röntgen-anatómia segítségével és a megfelelő pitvari (PF alatt mért) jelnagyságok alapján pozícionáltuk. A posztoperatív 4. órában a betegnek sinusrhythmusa volt. A beültetés után a beteg antiarrhythmiás gyógyszereit elhagytuk, a jelenlegi több mint 9 hónapos követési idő alatt újabb PF-s epizód sem a pacemaker memóriája, sem a beteg anamnézise alapján nem lépett fel. Biatrialis ingerléssel a P-hullám időtartama jelentősen lecsökkent (2. ábra). A posztoperatív 4. heti kontroll során az EKG-én jobb Tawara-szárblokk morfológiáját észleltük, melyet az intermittáló bal kamrai ingerlés eredményezett, és a bal pitvari impulzusamplitúdó nagyságát csökkentve megszűnt (4,4V 3,6V) (3. ábra). A krónikus (posztoperatív 6. hét) jobb, illetve bal pitvari jelnagyságok kellően stabilnak és megfelelő nagyságúnak bizonyultak (2. táblázat) (21). G. L. férfibetegünknél a biatrialis pacemaker beültetése után a PF gyakorisága 4 hét alatt fokozatosan csökkent, egy alkalommal a PF újraindulásának oka a bal pitvari ingerküszöb emelkedése miatt az ineffektív bal pitvari ingerlés lehetett. Az impulzusamplitúdó nagyságát nö- 236

3 3. ábra: Biatrialis és bal kamrai ingerlés (nyíllal jelzett), majd az impulzusamplitudó csökkenésével biatrialis ingerlés 2. ábra: P-hullám idõtartamának lerövidülése biatrialis ingerléssel; a) spontán ritmus, b) biatrialis ingerlés. IEGM= intracardialis elektrogram; LA= bal pitvar; LAp=bal pitvari ingerlés; LAs=bal pitvari érzékelés; RA=jobb pitvar; RAp=jobb pitvari ingerlés; RAs=jobb pitvari érzékelés; Ampl=amplitudó; Rate=frekvencia velve a ritmuszavar a későbbiekben nem lépett fel. A beteg intracardialis elektrogamját vizsgálva, a korai posztoperatív szakban gyakran figyeltünk meg bal pitvari megfutásokat (4. ábra). A pacemaker eseményszámlálója igazolta a gyakori bal pitvari arrhythmiát (5/a ábra), azonban a műtét után egy hónappal ezek száma jelentősen lecsökkent (5/b ábra). Az antiarrhythmiás gyógyszerek dózisát fokozatosan csökkentettük, majd teljesen elhagytuk, a posztoperatív 4. hetet követően pitvarfibrilláció nem jelentkezett. K. J. férfibetegnél biatrialis ingerléssel és kiegészítő antiarrhythmiás gyógyszerekkel (propafenon, majd d,1-sotalol) antiarrhythmiás hatást nem tapasztaltunk bár a P-hullám időtartama jelentősen lecsökkent, standard jobb pitvari ingerlést alkalmaztunk, mely egyaránt hatástalannak bizonyult. Jelenleg bal pitvari ingerlés esetleges antiarrhythmiás hatását vizsgáljuk. Az akut (beültetés alatt mért), illetve krónikus pitvari jelnagyságokat és ingerlési küszöböt a 2. táblázatban foglaltuk össze. 2. táblázat: Elektrofiziológiai adatok, eredmények Jelnagyság (mv) Ingerküszöb (V) JP BP JP BP P-hullám időtartama (ms) A K A K A K A K Spontán BiA Hatáskezdet Követési idő Klinikai eredmény S. Ö. 1,5* 1,3 1,0* 4,8-0,7-2, óra 8 hónap AA szer nélkül sinusrhythmus G. L. 2,5 2,3 4,5 3,5 0,3 0,7 2,0 1, hét 4 hónap AA szer nélkül sinusrhythmus K. J. 5,2 6,2 3,7 4,2 0,4 1,1 1,6 3, ??? 3 hónap propafenon majd d,l-sotalol mellett gyakori PF * = akut jelnagyságok pitvarfibrilláció során mért értékek A = akut; AA = antiarrhythmiás; BiA = biatrialis ingerlés; BP = bal pitvar; JP = jobb pitvar; K = krónikus 237

4 4. ábra: Bal pitvari megfutások (nyillal jelzett), Látható, hogy a bal pitvari extrasystolék megelõzik a jobb pitvariakat IEGM=intracardialis elektrogram; LA=bal pitvar; LAp=bal pitvari ingerlés; LAs=bal pitvari érzékelés; RA= jobb pitvar; RAp=jobb pitvari ingerlés; RAs= jobb pitvari érzékelés; Ampl=amplitúdó; Rate=frekvencia 5. ábra: Eseményszámláló (Event Counter) és extrasystole statisztika (PAC Statistics) a pacemaker-beültetés után a) 2 nappal, b) 1 hónappal (G. L.) LAp= bal pitvari ingerlés; LAs= bal pitvari érzékelés; LA-PAC=bal pitvari extrasystole; RAp= jobb pitvari ingerlés; RAs= jobb pitvari érzékelés; Sum= összesen 238

5 Megbeszélés A pitvarfibrilláló betegek nagy része intra-, illetve interatrialis vezetési zavarral rendelkezik. A jobb pitvari lassúvezetés és a retrográd bal pitvari aktiváció megkésett és inhomogén bal pitvari aktivációt, és így nagy intraés interatrialis aszinkronitást eredményez (16). Bár a biatrialis ingerlés antiarrhythmiás hatásának pontos mechanizmusa nem ismert, feltételezik a pitvarok elektromechanikus reszinkronizációjának szerepét (10). Elektrofiziológiai hatások lehetnek például a pitvari vezetés és a repolarizáció homogenizálása, valamint javulhat a betegek hemodinamikai állapota a bal atrioventricularis intervallum rövidítésével (10). Izolált nyúlszívben a pitvari repolarizáció diszperzióját bal pitvari vagy biatrialis ingerlés minimálisra csökkenti (24). Jelen vizsgálatunkban mindhárom betegnek részleges interatrialis vezetési zavara volt, a P-hullám időtartama a 120 ms-ot minden esetben meghaladta. A biatrialis ingerlés mindhárom betegnél jelentősen lerövidítette a P-hullám, vagyis a pitvari aktiváció időtartamát. Antiarrhythmiás hatást azonban csak két esetben tapasztaltunk és éppen a legjelentősebb interatrialis vezetési zavar és P-hullám-időtartam redukciójának esetében volt hatástalan a biatrialis ingerlés. Ezért feltételezzük, hogy más mechanizmus is szerepet játszik az antiarrhythmiás hatásban. Az elektromos remodelling gátlásának, illetve fokozatos normalizálásának szerepe is felmerül, melyet alátámaszt, hogy G. L. férfibetegünknél 4 hét alatt fokozatosan fejlődött ki az antiarrhythmiás hatás, és hogy a bal pitvari ES-ek száma is jelentősen lecsökkent a biatrialis ingerlés során. Az ES-ek számának csökkenésével a ritmuszavarok (reentry mechanizmus, illetve fokális aktivitás) kiváltó triggerét elimináljuk, valamint a progresszív elektrofiziológiai és/vagy strukturális pitvari elváltozásokat mérsékeljük. Az ES-ek önmagukban fokozhatják a pitvari refrakteritás inhomogenitását (19). Korábbi vizsgálatok eredményei szerint, tartós a PF két fő komponense a fokozott inhomogén (anisotrop) pitvari vezetés és a pitvari refrakteritás diszperziója (11, 20), melyeket a biatrialis ingerlés módosíthat (10). A pitvari repolarizáció homogenizálásával a refrakteritás diszperzióját is csökkentjük. Paroxizmális pitvarfibrilláló betegeknél Holter-monitorozással megfigyelt arrhythmiákra csak a betegek kisebbik részében volt jellemző, hogy bradycardia vagy tachycardia előzte meg a ritmuszavar kialakulását (2). Egyik betegünknél sem volt típusos bradycardia-dependens PF-indulás, ezért az ingerlés hatékonyságát nem magyarázhatjuk kizárólag a frekvencia-növekedéssel. A PF beindításában reentry mechanizmus, illetve fokális aktivitás is szerepet játszhat. Lehetséges, hogy már a pitvar kis területén létrejövő anisotrop vezetés és rövid refrakter periódus lehetővé teszi reentry körök és így PF kialakulását (7). Elektrofiziológiai vizsgálatok során jobb pitvari extrastimulussal kiváltható PF-kat biatrialis ingerlés mellett nem tudtak indukálni (7). Ezt azzal magyarázták, hogy a biatrialis ingerlés megakadályozza a lokális vezetési késést, és így a reentrykörök kialakulását. Hasonló megfigyeléseket írtak le jobb pitvari multisite ingerlésnél is (8). A PF indukálhatóságának és megelőzhetőségének klinikai jelentősége elektrofiziológiai vizsgálat során azonban megkérdőjelezhető (7). A biatrialis ingerlés hatékonyságának megítélését valószínűleg csak részben segíti az akut ingerlés antiarrhythmiás hatékonysága. Abban az esetben, ha az akut biatrialis ingerlés hatékony a PF kiváltásának megakadályozásában, hosszútávon is várható antiarrhythmiás hatás. A biatrialis ingerlés az akut antiarrhythmiás hatás elmaradása esetén az elektromos remodelling megakadályozásával hosszútávon azonban még hatékony lehet. A biatrialis ingerlés a fokális aktivitást underdrive ingerléssel, míg a reentry mechanizmust az anisotrop vezetés javulásával, a repolarizáció és refrakteritás diszperziójának csökkentésével érheti el. A bal pitvari ingerlés antiarrhythmiás hatását G. L. utánkövetése során egyértelműen bizonyítani tudtuk. Saksena prospektív, randomizált vizsgálata viszont, azt bizonyította, hogy a jobb pitvari két régióban történő (dual site) ingerlés a standard jobb pitvari ingerlés hatékonyságát tovább növeli a PF megelőzésében (14, 15). Atrial fibrillation begets atrial fibrillation, melynek fordítása: A pitvarfibrilláció pitvarfibrillációt nemz (5, 23). Vagyis a PF az alapbetegségtől függetlenül, olyan progresszív elektrofiziológiai és/vagy strukturális változásokat okoz, mellyel önmagát stabilizálja. A PF, illetve pitvari flattern egy része a ritmuszavar eredetétől függően jobb vagy bal pitvari gyors ingerléssel (burst) megállítható (6., 7. ábra) (12). A PF-es események lerövi- 6. ábra: Pitvarfibrilláció megszüntetése bal pitvari burst ingerlés, majd fibrillo-flattern újraindulása (G. L.) 7. ábra: Pitvari flattern megszüntetése jobb pitvari burst ingerléssel (G. L.) JP=jobb pitvari; SR=sinus rythmus; ES=extrasystole 239

6 dítésével csökken az elektromos, anatómiai és neurohumorális remodelling (22). A sinus coronariusban elhelyezkedő bal pitvari elektróda esetében közvetlen elektróda-pitvar kapcsolat nem jön létre, ezért, bár a jelnagyság viszonylag stabil, az ingerküszöb bizonyos határok között ingadozó (floatingúszó). A bal pitvari ingerküszöb mérése és az impulzusamplitúdó kiválasztása során különös figyelmet kell fordítani a főként magas értékeknél esetleg fellépő bal kamrai ingerlés elkerülésére. Ez különösen distalis sinus coronarius elektródapozícióban jöhet létre. Megfigyelésünk szerint azonban, abban az esetben, ha bal kamrai ingerlést is létrehozhatunk, a bal pitvari és kamrai ingerküszöb értéke között nagy különbség van. A biatrialis pacemaker alkalmazása elterjedhet, ha definiálni tudjuk azt a pitvarfibrillációs alcsoportot, ahol jelentős hatékonyság érhető el, és ezt nagy randomizált crossover-vizsgálatok bizonyítani tudják. A gyakorlott centrumokban egyszerűnek számító implantációs technika elősegítheti a biatrialis pacemaker alkalmazhatóságát. A továbbiakban a biatrialis pacemaker egyéb nonfarmakológiás kezelési lehetőségekkel (például jobb és bal pitvari lineáris abláció, pitvari ICD) és antiarrhythmiás gyógyszerekkel kiegészítve paroxizmális és perzisztens pitvarfibrilláló betegek jelentős részében kuratív hatást fejthet ki. IRODALOM: 1. Borbola J.: A lone-típusúpitvarfibrillatio. Card. Hung., 1997, 1 (Suppl.), Capucci, A., Santarelli, A., Boriani, G. és mtsai: Atrial premature beats coupling interval determines lone paroxysmal atrial fibrillation onset. Int. J. Card., 1992, 36, Coplen, S. E., Antman, E. M., Berlin, J. A. és mtsai: Efficacy and safety of qinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion. A meta-analysis of randomized controlled trials. Circul., 1990, 82, Fazekas T.: Pitvarfibrillatio-megelőzés I/C és III hatástípusúantiarrhythmiás gyógyszerekkel. Card. Hung., 1997, 1, (Suppl.) Kempler P.: A pitvarfibrilláció mechanizmusa. Card. Hung., 1997, (Suppl. 1.) 6. Merkely B., Székely É., Vecsey T.: Pitvarfibrillatio nonfarmakológiás kezelése. Card. Hung., 1997, (Suppl. 1.) Papageorgiou, P., Anselme, F., Kirchhof, C. J. és mtsai: Coronary sinus pacing prevents induction of atrial fibrillation. Circul., 1997, 96, Prakash, A., Saksena, S., Hill, M. és mtsai: Acute effects of dual-site right atrial pacing in patients with spontaneous and inducible atrial flutter and fibrillation. JACC, 1997, 29, Pritchett, E. L., McCarthy, E. A., Wilkinson, W. E.: Propafenone treatment of symptomatic paroxysmal supraventricular arrhythmias. A randomized, placebocontrolled, crossover trial in patients tolerating oral therapy. Ann. Int. Med., 1991, 114, Ramdat, M. A. R., Beukema, W. P., Oude, L. H. A.: Multisite or alternate site pacing for the prevention of atrial fibrillation. Am. J. Card., 1999, 83, Ramdat M. A. R., Opthof, T., Hemel, N. M. és mtsai: Increased dispersion of refractoriness in patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. JACC, 1992, 19, Rostás, L.: Intraesophageal pacemaker therapy in atrial flutter following procainamide pretreatment. 1999, 6, Ruszty L.: Az I/A I/C szerek összehasonlítása. Card. Hung., 1997, (Suppl. 1.) Saksena, S., Delfaut, P., Prakash, A. és mtsai: Multisite electrode pacing for prevention of atrial fibrillation. J. Card. Elect., 1998, 9, Saksena, S., Prakash, A., Hill, M. és mtsai: Prevention of recurrent atrial fibrillation with chronic dual-site right atrial pacing. JACC, 1996, 28, Simpson, R., Foster, J. R., Gettes, L. S.: Atrial excitability and conduction in patients with interatrial conduction defects. Am. J. Card., 1982, 50, Tálosi L., Zámolyi K.: A propafenon szerepe a szívritmuszavarok kezelésében. Card. Hung., 1997, (Suppl. 1.) Tenczer J.: Pitvari flattern, pitvarfibrilláció. In Klinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia. Szerk.: Fazekas T., Papp Gy., Tenczer J. Akad. Kiad. Budapest, 1999, old. 19. Tomcsányi J.: Pitvari arrhythmiák. In Klinikai arrhythmiák diagnózisa és terápiája. Szerk.: Tomcsányi J. Budapest, 1995, old. 20. Tsuji, H., Fujiki, A., Tani, M. és mtsai: Quantitative relationship between atrial refractoriness and the dispersion of refractoriness in atrial vulnerability. PACE, 1992, 15, Vágó H., Witte J., Bodor E. és mtsai: Biatrialis ingerlés a gyógyszerrezisztens paroxysmalis pitvarfibrilláció alternatív nonfarmakológiás kezelése. Card. Hung., 2000, (Suppl. 3.) Van Gelder, I. C., Crijns, H. J.: Cardioversion of atrial fibrillation and subsequent maintenance of sinus rhythm. PACE, 1997, 20, Wiffels, M., Kirchhof, C., Dorland, R. és mtsai: Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. Circul., 1995, 92, Wood, M. A., Mangano, R. A., Schieken, R. M. és mtsai: Modulation of atrial repolarization by site of pacing in the isolated rabbit heart. Circul., 1996, 94, (Merkely Béla dr., Budapest, Városmajor u ) A Danone Vitapole Research Centre február 21. és 23. között Bandolban (Franciaország) nemzetközi tudományos szimpóziumot szervez a cukoranyagcsere és a szénhidrátok táplálkozási jellemzői témakörben (Glycemic Index & Health: the quality of the evidence). A tudományos ülés elnökségét a következő, nemzetközileg ismert kutatók töltik be: Pr. J. Brand Miller (University of Sidney, Ausztrália), Dr. G. Nantel (FAO, Olaszország), Pr. G. Slama (Hotel Dieu, Franciaország) és V. Lang (Danone Vitapole). A Tudományos Bizottság a konferenciára mintegy 45, nemzetközileg elismert szakembert hívott meg. A szimpóziumon kb. 10 olyan előadás hangzik el, mely a legújabb eredményeket mutatja be az alacsony vércukorszinttel járó táplálékok jótékony hatásáról és tárgyalja azokat a faktorokat, amelyek az élelmezés és a diéta során a vércukorszintet befolyásolják. A részleteket illetően kerekasztal-konferenciákra is sor kerül több témakörben: Glycemic Index and Behaviour, Satiety and Overall Performances, The Role of the Glycemic Index in Disease Prevention and The Needs in Terms of Research. A szimpózium összefoglalói és előadásai térítésmentesen elérhetők májustól a következő címeken: Danone Group, World Biscuits Unit Nutrition Team, 6 rue E. Vaillant Athis-Mons Cedex, France, ljusteau@lu.danone.com or Danone Vitapole, Nutrition & Health Department, 15 avenue de Galilée, Le Plessis Robinson, France, ilenoir@danone.com 240