III. fejezet. A fejlődésről

Átírás

1 III. fejezet A fejlődésről 1

2 A csalánkiütés (papular urticaria) és a bőrérzékelés dinamikája 1 (1934) A csalánkiütéssel kapcsolatban sok írás született (Bray, 1933 és Kinnear, 1933) igazolandó azt a feltevést, hogy nem vagyunk teljesen tisztában a jelenséggel. Ebben az írásban olyan megközelítésben vizsgálom a csalánkiütést, amelynek eddig kevés figyelmet szenteltek. Nevezetesen, egy olyan ember nézőpontjából, aki nemcsak kimondottan a bőr iránt érdeklődik, hanem a gyerek iránt is, aki bőrbajtól szenved. 2 Elméletem röviden két mondatban foglalható össze: A. A csalánkiütés normális bőrjelenség. A merevedésre képes szövetek (glans penis, klitorisz, mellbimbó, orr nyálkahártya stb) duzzadását kísérő izgalmi állapota a bőrnek. Tézisem fenti első mondata egyszerűségénél fogva fontos. Nem tudok olyan elméletről, amely magyarázatot adna arra, hogy miért jelennek meg szinte minden babánál időnként ezek a jellegzetes hólyagok. Meglepő gyorsasággal alakulnak ki és tűnnek el, különösen akkor, ha megváltozik a baba érzelmi állapota. Itt mindjárt felvetődik egy kérdés: mi a helyzet a már kialakult betegség tüneteivel, amelyek miatt a gyerekeknek nincs nyugtuk, nem tudnak pihenni, aludni. Mit mondhatunk a betegség azon jegyeiről, amelyek a szülőkben és orvosokban akut nyugtalanságot idéznek elő? Leírható mindez a normális jelzővel? Így jutunk el tézisem második részéhez. 1 A tanulmány eredeti forrása: British Journal of Children s Diseases. 31 (1934) Winnicott természetesen tisztában volt azokkal a fizikai tényezőkkel, melyek megteremtik a csalánkiütés feltételeit, vagyis jól ismerte a betegséget a szomatikus orvoslás szempontjából. Ebben a tanulmányban azonban olyan helyzettel foglalkozik, ahol nem találni kimutatható okot a tünet megjelenésére. Megjelent 1931-ben egy könyve, melyben a gyermekkorban előforduló betegségekkel, azok felismerésével és vizsgálatával foglalkozik. A könyvben egyaránt szerepel a fizikai vizsgálat, az esettörténet, a szívbetegség okozta reumás megbetegedések, a normalitás és a szorongás kérdése, vagy a maszturbáció. (Clinical Notes on Disorders of Childhood. London:Heinemenn) (szerk.) 2

3 B. Amikor a csalánkiütésről, mint nyugtalanító betegségről beszélünk, általában egy bonyolult pszichológiai zavarra gondolunk, amely kapcsolatban van a kényszeres önkielégítéssel. A kényszeres önkielégítésnél a bőr az azonnali kielégülési vágy és a bűntudat közötti, nagyrészt tudattalan harc mezejévé válik. A bűntudat azért fenyegető, mert teljesen megfoszthatja a gyermeki ént az örömszerzés rendszerétől. A kényszeres vakarózás annak a jele, hogy a gyerek fél az élvezetek elvesztésétől. Az öncsonkítás, (önmaga megsebzése) mely nagyon gyakran összekapcsolódik a kényszeres önkielégítésbeli kegyetlenséggel, egyenesen a szelf-re irányul. A velejáró tudattalan fantáziákban viszont alapvetően egy külső tárgyra. Az a tapasztalatom, hogy ez a tézis heves reakciókat vált ki az orvosok körében. Ezáltal nehézséget jelent számukra, hogy erről az elméletről vitázzanak. Ennek ellenére én úgy gondolom, hogy ez az elmélet ugyanúgy megállja a helyét, mint a felmerülő összes többi, melyekről eszmecserét folytatunk (például, amelyben azt tételezzük fel, hogy a betegséget egy banán okozza). Hajlandó vagyok a saját elméletemről lemondani akkor, ha bebizonyosodik, hogy nem helytálló, de ebben a pillanatban még érvényesnek látom, és kiállok mellette. Esetenként a bőrgyógyász kollégáktól is kap az ember ösztönzést. Például a Yorki Orvosi Társaságnak tartott előadásában John T. Ingram a következőket mondta: a bőr minthogy az embernél az elme meghosszabbítása, nélkülözhetetlen részét képezi az egyén temperamentumának és személyiségének. 3 Köztudott, hogy a csalánkiütésben szenvedő gyerekeknél a problémát az okozza, hogy meg kell szakítanunk egy ördögi kört. A hólyagok viszketéssel, irritációval járnak, a vakarózás pedig újabb hólyagok kialakulásához vezet. Mellesleg, ha a vakarózás miatt sebes lesz a bőr, az vérzéssel járhat és gyakran másodlagos fertőzéshez, hegek kialakulásához vezethet. A gyereken kialakult csalánkiütés nem a Vakarózni akarok - vakaróznom kell konfliktus miatt okoz kellemetlenséget, hanem, mert ahhoz vezet, hogy Azért vakarózok, hogy bebizonyítsam magamnak, hogy képes vagyok élvezetet átélni a bűntudat ellenére is, vagy annak ellenére, hogy a mama megpróbál megakadályozni ebben. (Ez túlzottan leegyszerűsített magyarázat, de megteszi.) 3 J.T.Ingram, The Personality of the Skin, Lancet, 1 (1933),

4 Lotio calaminae nevű szert adunk azt remélve, hogyha felkenjük és hagyjuk megszáradni, azzal nyerünk egy kis időt, és a hűsítő érzés eltereli a gyerek figyelmét a vakarózásról. Ugyanilyen kellemes élmény a gyerek számára maga a látvány, ahogyan a folyékony anyag rózsaszín porrá változik. Sajnos gyakran előfordul, hogy elkeseredünk, amikor sem a fenti dolog, sem más javallat nem működik. Esetenként a gyerek kimerülése vet véget az orgiának, egyaránt nyugtalanítva ezzel a szülőket és a gyereket. A szülők, valószínűleg azért, mert nekik is meg van a maguk szerepe az orgiákban, sokkal inkább aggódnak a csalánkiütés láttán, mint az orvosok. Ez utóbbiak, végül is, csak másnap látják a bőrt, amikor az már megnyugodott, nincs irritáció és a hólyagok, sebek és hegek kezdenek elmúlni. Néha ebben a stádiumban a tünetek a himlőhöz vagy a bárányhimlőhöz hasonlítanak. Egy járvány során a bárányhimlő diagnosztizálásában jártas tisztiorvos járványkórházba küldött egy láztalan gyereket, akit hetekig én láttam el egyszerű csalánkiütés miatt. Ha a tisztiorvos érezte volna, hogy támaszkodhat az anya általam történetesen igaznak tartott beszámolójára, akkor a tünetek fennállásának ideje megcáfolhatta volna a diagnózisát. A csalánkiütés annyira mindennapos, hogy az ember elgondolkodik, írjon-e esetekről egyáltalán. Egy nyomtatásban megjelent esettörténet már önmagában azt a benyomást kelti, hogy az adott körülmények, tünetek egy bizonyos betegséget körvonalaznak. Azok számára, akik nem járatosak a klinikai gyermekgyógyászatban, a feljegyzett esetek nagy száma sem bizonyítja, mennyire hétköznapi jelenségről van szó. Mindazonáltal, mind a kórházi, mind a magánpraxisomban állandóan felbukkannak olyan tapasztalatok, amelyek megerősítik elgondolásaim helyességét. 1. eset 13 hónapos kora óta kezeltem egy három és fél éves kislányt gyermekbénulás miatt. A betegség következtében az alsó végtagjaiban sorvadás lépett fel. A sorvadástól eltekintve egészséges volt, egész jól közlekedett járógéppel. Az anya nemrég mutatta nekem, hogy kislánya kivakarta a bőrét. Különböző helyeken jelentkeztek a hólyagok, ahogy a nagy könyvben meg van írva. Az anya azt 4

5 gondolta, hogy a tünetek azért alakultak ki, mert a kislány előtte banánt evett, és a banán okozta a kiütéseket. Az anyukák gyakran mondanak ilyesmit, és gyakran nem is lehet eltéríteni őket attól, amit hallottak vagy olvastak, és néhány orvos is osztozik ezekben a babonákban. Ebben és még néhány általam vizsgált esetben, nem volt korreláció a banán és a megjelenő hólyagok között. A csalánkiütés csak jóval később alakult ki, és egyetlen esetben súlyosbodott egy banán elfogyasztása után. Az anyák minden tünetet a banánnak tulajdonítanak, és az orvosi hivatás feladata, hogy segítsen a szülőknek megérteni: nem minden hiedelem alapul valódi tényeken. Nem lehetetlen a babona okait belátni, de ehelyütt nem foglalkozunk ezzel. Nehéz azonban a banán fóbiáról beszélni úgy, hogy ne fordítanánk figyelmet a hal fóbiára. Néha a bőrgyógyászok nagy nyugtalanságot kiváltó állítása a halfogyasztás és a csalánkiütés kapcsolatáról nem különösebben megalapozott. A következő részben nem csalánkiütéses esettel mutatom be, hogy milyen nehézségekkel szembesülünk a klinikai gyermekgyógyászatban a fenti kérdéssel kapcsolatban. 2.eset Egy kisfiút, szülei egyetlen gyermekét mindig az anyukája etetett. 14 hónapos korában egyszer az apja halat adott neki. Az anya ezt meglátta és a gyerek szeme láttára veszekedni kezdett az apával. Féltékeny volt az apára, mert eteti a gyereket, akit az anya majdnem kizárólag a sajátjának érzett. A racionalizált magyarázata az volt, hogy a hal nem tesz jót a kisfiúnak, és biztos volt benne, hogy beteg lesz. Tudattalanul megpróbált bűntudatot gerjeszteni a kisfiúban, hogy ételt fogadott el az apjától. A hal-menü éppen ezért egy feszült érzelmi viszony tárgya lett. Aznap este a kisfiú hányt. Másnap erőtlen volt, és semmit nem lehetett vele kezdeni. Attól kezdve hal-fóbiája lett, fokozódott az undora a tojás és a banán láttán is. Ez a fóbia hónapokig eltartott, majd magától elmúlt. A szülők egyszerű munkásosztálybeli emberek voltak, akik csak azt tudták, hogyan adják elő hitelesen a tényeket. Nem tudtak semmit a pszichológiáról, és persze a fóbia szót sem ismerték. Bárkinél előfordulhatott volna, hogy a hal 5

6 elfogyasztása után hányási (allergiás) reakcióval válaszol. Azonban a tények elferdüléséhez vezethet, ha magyarázatot keresünk az egyidejűleg kialakult tojás és banán fóbiára is. Egy olyan fóbia alakult ki, mely valószínűleg összekapcsolódott a kisfiúban ezeknek az ételeknek a szimbolikus jelentésével. 3.eset Egy anyuka mondta el nekem a következőket: 6 éves kislányom bőrén nem láttam semmi különöset, amikor a kórházban levetkőztettem. A hordágyon feküdt, várta, hogy betolják a kórterembe, mikor az orvos felhajtotta a takaróját, és a kislányom tetőtől talpig tele volt hólyagokkal (csalánkiütéssel). Akkor éppen nagyon szorongott, hogy beviszik a kórterembe. Gyakran észrevettem, hogy kiütéses lesz egy-egy érzelmileg megterhelő eseménykor. Láthatjuk, hogy az anyák igyekeztek megértetni velem a csalánkiütés és az érzelmek kapcsolatát. Közismert tény az is, hogy míg az anyuka a reggeli fürdetéskor hólyagokat talál a kisbaba bőrén, a kórházba érve nem mutat az orvosnak semmilyen sebet. A fordított eset is előfordul. Az anya megrémül, amikor kiütéseket észlel, miközben a doktornál levetkőzteti a gyereket, holott tudja, hogy egy órával azelőtt gond nélkül fürdette őt. Az is köztudott, hogy amikor a beteg bekerül a kórterembe, a csalánkiütés, hasonlóan az asztmához vagy más mély érzelmekkel kapcsolatos betegséghez, csak azoknál a betegeknél marad fenn, akik hozzászoktak a környezet-változáshoz. 4.eset Egy 16 hónapos kisfiút utaltak hozzám a gondozóból véres vizelettel. A vizelete normális volt. A vér egy húgyúti sérülésből származott. A kisfiú pisilni szeretett volna, de egy órán keresztül kiabált és rohangált merev hímvesszővel. Végül sikerült pisilnie. Reggelente vérrög volt a húgyutakban, mintha egész éjjel vakarózott volna. A herezacskója középső részét is sebesre vakarta. Valószínűleg a húgycső fájdalma 6

7 genitális izgalmat idézett elő, és felszínre került az elfojtott genitális fantáziák és érzések miatti bűntudat. A kisfiú később is sokszor csalánkiütéses lett és szétvakarta magát. 5.eset Egy 4 éves kisfiú szerető szülei első és egyetlen gyermeke. Jól eszik és boldog, de hozzám került, mert két hete megállás nélkül vakarózik. Különböző helyeken megjelennek nála a szokásos hólyagok, gyorsan kialakulnak és eltűnnek, kivéve azokon a helyeken, ahol a vakarózás következtében kisebesedtek. Sem a szülőknek, sem a gyereknek nem volt nyugta. Az elmúlt két hét során a kisfiú kedvetlen volt és kezei nyughatatlanul mozogtak. Ez csupán egyik változata annak, ahogyan a gyerek felveszi a harcot a genitális maszturbációval. Ebben az életkorban ez a jelenség nagyon gyakori. A fenti esetben azonban a bőr a csata színhelye. Ennek a kisfiúnak további nehézségei voltak a primitívebb orális örömök tekintetében. Az anya elmondja, hogy a kisfiú még mindig bevesz mindent a szájába. A konzultációkon tapasztalt anyai attitűd a gyerek irányába bizonyítékot szolgáltatott számomra, hogy az anya saját orális érdeklődésével kapcsolatos bűntudatát adta át a kisfiúnak. Nem volt rossz anya, kifejezetten szerető anyának mondhatnánk, de azt érezte, hogy fel kell ébresztenie a gyerekben a szájhoz és a genitális örömökhöz kapcsolódó bűntudatot. Sikeresen felkorbácsolta fia természetes bűntudatát, ami az orális és genitális örömöket illeti. Nem tudom, hogyan viszonyult az anya az anális örömökhöz, de úgy gondolom, a bűntudatkeltés fontos faktor a kisfiú kényszeres bőronániájának patogenezisében. A hólyagok ennek a bonyolult mechanizmusnak a velejárói voltak. Innentől fogva érthetővé válik, miért foglalok állást amellett, hogy a csalánkiütés normális jelenség a csecsemőkorban, és számíthatunk a megjelenésére a korai gyerekkorba. A maszturbáció feletti küzdelem kapcsán fontos ezt hangsúlyozni. Amikor azonban a kényszeres vonás is jelen van, akkora a jelenség egy betegség, 7

8 mégpedig egy pszichológiai betegség tünete, amelyben a magasabb rendű (pl. genitális) autoerotikus jutalmazó rendszerhez kapcsolódó elfojtás nyilvánul meg.. Jelenlegi álláspontom szerint a betegség (ti. kényszeres bőr-onánia csalánkiütéssel), közelebbi kapcsolatban van az anális, mint a genitális önkielégítéssel, és úgyszólván az egész bőrfelületre kiterjed a végbél környéki bőrnek és a végbél nyálkahártyájának az érzékenysége. A kiterjedés oka nagyrészt az aktuális anális érzékletekkel és a velejáró passzív fantáziákkal kapcsolatos, bár a bőr általános izgalmi állapotának serkentésében olyan tényezők is fontos lehetnek, mint a nem megfelelő alsónemű, rühesség, oltás, bárányhimlő, varasodás stb. Ha a szóban forgó tünetek a genitális maszturbációval kapcsolatosak, inkább a kényszeres változatra kell gondolnunk, nem pedig egy átlagos genitális ingerlékenységre és fantázia-jelenségekre. A kényszeres jelleg kielégíthetetlenségre, mintegy a jutalmazás sajátos formájára utal, és szorongással teli ösztönkésztetésre mutat rá. Jól tudjuk, hogy sok kegyetlen vonása van a (neurotikus) kényszeres genitális önkielégítésnek. Ezek mind a nemi szervek fizikai kezeléséből, mind a fantázia-jelenségekből láthatók. A kényszeres minőség kapcsolatban áll a szorongással. A bőr normális izgalmi állapota és a csalánkiütés betegség között olyan az összefüggés, mint a normális genitális izgalmi állapot és a kényszeres önkielégítés között. Az első a normális érzelmi fejlődés egyik állomása, míg a második egy korábbi fejlődési szakaszhoz történő visszalépés sikertelen kísérlete. Mintegy menekülés a kialakuló tárgykapcsolatokhoz tartozó veszélyek elől (pl. féltékenység, harag, bosszúvágy, stb.). Aligha kell magyaráznunk, hogy a csalánkiütés nem válik el élesen az egyéb bőrrel kapcsolatos jelenségektől. Először is, nincs éles határvonal a csalánkiütés és más kiütésformák, valamint az angio-neurotikus ödéma között. Másodszor, maszturbációs jellegénél fogva összekapcsolódik minden olyan jelenséggel, amely dörzsölés következtében alakul ki vagy áll fenn. 1.Esetenként az angio-neurotikus ödéma csalánkiütésnek látszik, amely az alábbi változáson ment át: a viszketés itt elfojtás alá kerül, és az ödéma kerül előtérbe. Ezzel a fizikai jutalom (vakarózás) mentálissá alakul át (szimpátiakeltés a beteg irányába, betegségelőnyök, stb.). 8

9 6.eset Egy kisfiú 8 éves korában csalánkiütésben szenvedett. Csecsemőkorától kezdve nagyon nyugtalan volt. Könnyen sírásra fakadt, és az anya így jellemezte: igazi anyja fia (inkább az anya bosszúságára). Az öt gyerek közül a legidősebb szintén elég nyugtalan volt, a többiekkel nem volt probléma. (A szóban forgó kisfiú volt a középső gyerek.) Az érzelmi nehézségek egy betegség következtében felerősödtek. Ekkor ő 2 és fél éves volt, és egy héten keresztül úgy nézett ki, mint aki meg van fázva. Utána is csendes volt, csak lassanként élénkült fel újra. Soha nem tért vissza a jókedve, és az általános ingerlékenysége sokkal magasabb volt. Ennek ellenére normál intelligenciával rendelkezett, és jól teljesített az iskolában is. Úgy tűnik, a csalánkiütés mögött felfokozott vágyat sejthetünk, de az anya elijesztette fiát a vakarózástól azzal, hogy elmondta, milyen kárt okoz majd magának vele a kisfiú. Mivel nyugtalan volt saját maga miatt, feladta a vakarózást. Ehelyett váratlanul ödémák jelentek meg a szemhéján, kezén és lábán. Néha a füle mögött is úgy, hogy elálltak a fülei. A duzzanatok gyorsan kialakultak és gyorsan el is tűntek. Például megdagadt hüvelykujjal indult el iskolába, ám a duzzadás még délelőtt el is múlt. Szorító érzést is érzett a mellkasában, és fiú létére, és az életkora ellenére nagyon könnyen, szinte abnormálisan sírásra fakadt. Csak azért említem meg ezt, mert valószínű, hogy ez a fajta csalánkiütés (ödémák a szem alatt és a velejáró sírás) a pisiléssel kapcsolatos elfojtott fantáziákra utal. Jelenthet továbbá olyan elfojtott kiáltást is, amelyből csak a könnyek maradtak. Bizonyos mértékig tudatában volt ellenséges impulzusainak, és spontán módon azt mondta nekem: Amikor az iskolában ülök, és erre gondolok, csak rosszabb lesz, és alig kapok levegőt, de amikor másra gondolok, akkor megy. Ekkor megkérdeztem: Milyen dolgokra próbálsz nem gondolni? Erre ő: Csúnya dolgokra megölni bármit; emiatt nehéz levegőt venni. Megfigyelés alá került a szemhéján és a kezén kialakult ödémák miatt. És ahogy az ilyen esetekben lenni szokott az ödémák azonnal leapadtak. Nem találtunk olyan bizonyítékát a fizikai betegségnek, ami megmagyarázta volna a tüneteket. 9

10 2. Az anyák fürdetés közben helyesen ismerik fel, hogy a csecsemő bőre erogén zóna. Az egészséges csecsemők élvezik a melegvizet és a dörzsölést. Nem ritka, hogy egy csecsemőben igen korán erős fóbia alakul ki a fürdéstől, vagy irtózik attól, hogy bizonyos testrészeit megtöröljék (pl. a fülét, popsiját, fejét, stb.). Mindannyiunkban fennmarad egy potenciális bőr-erotizmus. Például, ha látunk valakit vakarózni, bennünk is felébred a vágy, hogy vakarózzunk. Bizonyos érzelmi állapotokkor ez jobban jellemző ránk, mint máskor. A vakarózás szociálisan gátlás alá került. Ez bizonyítja a bőr-erotizmussal kapcsolatos általános bűntudatot, és feltételezi, hogy élvezetet okoz. Bármilyen a bőrt irritáló sérülés újra aktiválja a bőrerotizmusunkat. Ezt a következő példával tudnám illusztrálni: (i) Bármilyen fagyás okozta gyulladásról is van szó, a fő probléma az, hogy az adott testrész dörzsöléséből fakadó vágy kielégítése felett, kontrollt kell gyakorolni. A beteg a megmondhatója, hogy ez által még kellemetlenebbül érzi magát, de a vágy olyan hatalmas, hogy újra és újra elveszíti a kontrollt. Ha már a kezdet kezdetén sikeres a kontroll, a gyulladás megszűnik. Néha a dörzsölés nem tudatos például alvás közben. Boldogtalan gyerekek vigaszt találnak ebben a betegségben, és nehezen akarnak meggyógyulni. (ii) Sok gyereknél és felnőttnél a bőr egy bizonyos része erogén zónává alakul, amelynek a dörzsölése kellemes érzést okoz. Gyakran az a javasolt gyógymód, hogy dörzsöljön helyette egy másik területet, aminek következtében az első meggyógyul. A diagnózis általában viszketegség. A tünetegyüttes egy speciális esete a pruritus ani 4, amit szemellenzős módon még mindig fizikálisan kezelnek, mintha fizikai okai lennének, annak ellenére, hogy a pszichológia kimutatta a betegség pszichés gyökereit. Gyermekkorban mindennapos a végbél vakarása. Általában hamar elmúlik, amikor az anális szakaszon túllép a gyerek. A szülők az orrpiszkálást is összekapcsolják az anál-erotizmussal, és úgy könyvelik el, 4 A végbélnyílás területén fellépő nagyon erős viszketés. (szerk) 10

11 hogy giliszták okozzák a tüneteket. Ma már bizonyossá vált, hogy a giliszták pontosan azért képesek súlyos tüneteket létrehozni egyes gyermekeknél, mivel anális irritációt hoznak létre, mely által olyan típusú fantáziák indulnak be, amik az anális ingerléskor is fellépnek. Ez tudattalan bűntudatot generál, következésképpen erős szükséglet lép fel az elfojtás iránt, egyre inkább neurotikus tünetekhez és a mentális energia elfecsérléséhez vezet. Ugyanakkor az is nyilvánvaló, hogy néhány gyerek számára nagyon nehezen elfogadható az a gondolat, hogy élő giliszták vannak az emberi testben. (iii) Gyakori, hogy bőrkeményedést találunk olyan gyerekek bokáján, akik amúgy tökéletes egészségnek örvendenek. Ezek a bőrkeményedések az állandó rugdosás miatt alakulnak ki, és maradnak fenn. Az örömérzet és a feszültségcsökkenés abból fakad, hogy az agresszió a saját teste felé irányul, és nem egy külső személyre a gyerek környezetéből, ami az eredeti tudattalan célpont lenne. (iv) 7.eset Egy öt éves kisfiú ujjának hátsó részén fényes, kemény volt a bőr. Állandóan a fogával vakarta. A harapdálástól eltekintve nem volt vele semmi gond. Okos kisfiú volt, de nyugtalan természet. 5-6 hónapos korában kezdődtek a tünetek, amikor elkezdett kényszeresen maszturbálni miközben himbálózott. Egészen négy éves koráig fennállt a probléma. Időnként ez a himbálózás olyan heves volt, hogy amikor 23 hónapos korában kórházi megfigyelés alatt tartották, a kórteremben a kiságy vándorútnak indult. Nem volt elérhető számára az anyamell 3 hetes korában, de egész jól boldogult a cumisüveggel. Hamarosan nagyon nyugtalanná vált, ha hangokat hallott, és ha utazni kellett. Hirtelen és erőszakos ugrásokat produkált, az egyik ilyen ugrás után görcsei voltak. A pisilést kapkodva végezte; nyugtalanul aludt és alvás közben bizonyos időközönként felült és himbálózott. Négy éves korában az egyik fő tünetet egy konzultáció alkalmával produkálta, amikor úgy megcsípte az anyja karját, hogy az már fájt. Ez a tünet akkor kezdődött, amikor 11

12 épp abbahagyta a bátyja karjának harapdálását. Abban az időben az anya ezt mondta: inkább saját magát harapja meg, mint mást, és megmutatta a kisgyerek jobb mutatóujját. Öt évesen arról panaszkodott, hogy étel akad meg a torkán és hőhullámokról számolt be. A kisfiú nem szerette, ha megérintették. Ilyenkor azt mondta: Fáj!. Most, öt és fél évesen folytatódik az ön-harapás, és az ujján ugyanazok a sebek látszanak. Máskülönben egészséges. (v) A gyermekkori ekcéma esetén a klinikai probléma a csecsemő vakarózási vágyának kezelése. Ebben a korai életkorban még nincs bűntudat, és akárhogyan is próbáljuk a kezét távol tartani az arcától, nem sikerül. Ráadásul, ha a kezei nem szabadok, a párnával fogja dörzsölni az arcát, amíg nem kezd el könnyezni vagy vérezni. A gyermekkori ekcéma kezelése emlékeztet bennünket arra primitív és remélhetőleg idejétmúlt módszerre, ahogy a maszturbációt megelőzték. Ezen a helyen csupán megemlíthettük, hogy a bőrnek jelentős szerepe van az érzelmi életben, annak ellenére, hogy számtalan írás születik a témával kapcsolatban. Az elpirulás egyértelműen az érzelmekhez köthető. A bőr struktúrájának fontosságát és az érintés jelentőségét a perverzióknál és a fetisizmusnál hangsúlyozzuk, de ezek a dolgok valamennyiünk hétköznapi életét is gazdagítják. A gyerek számára a bőr jelentése sokrétű és változó. Ezt a gondolatmenetet a végtelenségig folytathatnánk, a bőr-problémákat egy orvosi pszichológus szemszögéből vizsgálva, aki nagy jelentőséget tulajdonít a csecsemőben zajló dinamikus folyamatoknak és a gyermek érzelmeinek. Például felfedezhetjük a kapcsolatot a serdülő fiúk pattanásai és egyes fantáziák között. Érdekes lenne megvizsgálni, hogyan válik krónikussá egyes esetekben a bőrt ért fertőzés, különösen akkor, amikor nem áll fenn az irritáció, azaz nem piszkálják a gyerekek a saját bőrüket (hiányzik az egészségre való vágy). Úgy vélem azonban, hogy az eddig elmondottak éppen elég érvet szolgáltattak amellett, hogy a bőrérzékelést és a velejáró reakciókat fontosnak és teljes értékűnek tekintsük. Bármilyen gyermekkori bőrrel kapcsolatos panasznál hatástalan a statikus szemléletmód. 12

13 13

14 Összefoglalás 1. A bőrünk olyan szerv, amely rendes körülmények között is könnyen izgalomba hozható. 2. A csalánkiütés ennek az izgalomnak a kifejeződése, azaz erekció. 3. Az izgalmat, azaz a hólyagok kialakulását az alábbiak okozhatják: (a) külső okok nem megfelelő ruházat, parazitafertőzés stb. (b) Belső okok, az erekcióra képes szervek analógiája alapján; a kezeknek ehelyütt funkciójuk van, csakúgy, mint a genitális maszturbációnál. A nehéz esetekben, ezek a belső okok önmagukban is bonyolultak. Sokféle formában és mértékben jelentkezhetnek, és nehézségeket okozhatnak az anális és genitális izgalomra, valamint a velejáró tudattalan fantáziákra vonatkozóan. 4. Amikor a csalánkiütéssel, mint nyugtalanító betegséggel találkozunk, a bőr csatamezővé válik, hasonlóan az anális és genitális maszturbációhoz. 5. Leszámítva a patogenezist, ne feledkezzünk el a gyermek érzéseinek dinamikájáról, ha egy bőrrel kapcsolatos panasz merül fel. 6. A bőr bizonyos állapotait a gyerek fejlődő érzelmi állapotának tükrében vizsgáljuk, és kijelöljük a további szükséges lépéseket. Nagyon érdekes munkák születnek a bőrrel kapcsolatban a pszichoanalitikus kurzusokon. Néhány közülük be is kerül a pszichoanalitikus irodalomba. Én viszont szándékosan eltekintettem ezektől, és a kézenfekvő anyagokra hagyatkoztam, amelyet minden klinikusnak ismernie kell, ha nyitott szemmel dolgozik. Egyúttal remélem, sikerült egy olyan elméletet bemutatnom, aminek az érdeme éppen az egyszerűségében rejlik. (Fordította: Deák Anita) 14

15 Pszichózis és gyermek-gondozás 5 (1952) Ebben az írásomban azt szeretném bemutatni, hogy a gyermekkor során bizonyos fokú pszichózis általában előfordul, de észrevétlen marad, mert a gyermek-gondozás természetes nehézségei elkendőzik a tüneteket. A tünetek akkor válnak láthatóvá, amikor a környezet nem tudja elfedni vagy kezelni az érzelmi fejlődés rendellenességeit, tehát a gyerek szükségszerűen (elkerülhetetlenül) olyan jellegű védekezési vonal mentén szerveződik, amely majd valódi betegségként válik felismerhetővé. Ez az elmélet azt feltételezi, hogy az ember mentális egészségét a megfelelő bánásmód alapozza meg, és ez a bánásmód a maga természetességében bontakozik ki azoknál az anyáknál, akik elmerülnek 6 csecsemőjük gondozásában. Röviden beszélnem kell azokról a feladatokról, amelyek a csecsemő érzelmi fejlődésének korai szakaszához tartoznak. Ezeket a feladatokat a csecsemő csak olyan érzelmi környezetben tudja teljesíteni, ami elég jó. A gyermekkori pszichózist két úton közelíthetjük meg. Az egyik módszer szerint, a felnőtt pszichiátriában jól ismert mentális betegség szerveződések jellemzője, hogy a serdülőkor előtt és a koragyermekkorban jelentkeznek. Creak(1952) 7 egy olyan pszichózis típust emel ki, melyre a szervezett introverzió jellemző, és ennek következményeként fellépő bizarr viselkedésminták és a fizikai működés másodlagos zavarai, és világosan leírja azt a gyerek típust, amit bizonyára minden pszichiáter és gyermekorvos jól ismer. Hasonló módon, kiemelhetnénk a melankolikus állapotokat, a mániás-depressziv hangulatváltozásokat, a hipomán nyugtalanságot, a zavart állapotok különböző fajtáit, és nyomon követhetnénk 5 A tanulmány első változatában előadás volt, melyet Winnicott 1952 márciusában tartott az Angol Orvostudományi Társaság Pszichiátriai Szekciójában. Megjelent: British Journal of Medical Psychology, Vol. XXVI Az elmerülés következetesen használt fogalom Winnicottnál, 1956-ban egy egész tanulmányt szentel ennek a témának (Primary Maternal Preoccupation). A kötetben két tanulmány is foglalkozik vele részletesebben: Gondoskodás a gyermekről egészségben és válságban. A függőségtől a függetlenség felé az egyéni fejlődés során.(szerk.) 7 Mildred Creak, ismert angol gyermekpszichiáter, aki a gyermekkori pszichózisokról írt munkájával vált híressé. Erre a munkára utal Winnicott. Creak elképzeléseit legalább olyan jelentősnek tartotta, mint Kanner-ét. (szerk.) 15

16 általános előfordulásukat a gyermekkorban; ennek tanulmányozásához bőséges anyag áll rendelkezésre. Én egy másik módszert választottam, talán azért, mert olyan gyermekorvosként kívánok szólni, akinek a gondolkodásában a gyerek fejlődése, és valójában a csecsemő fejlődése mindennaposnak tekinthető. A gyermekorvos az egyéni fejlődést folytonosnak látja; ez a fejlődés a fogantatással veszi kezdetét, a csecsemő- és koragyermekkoron át vezet a felnőtt állapotig; a gyermek a férfi apjává lesz. A gyermekgondozásnak nemcsak az a célja, hogy egészséges legyen a gyerek, hanem ez teszi lehetővé azt is, hogy végül egészséges felnőttekké váljunk. Ennek az állításnak a másik oldala az, ami jelenleg engem érdekel, vagyis mi az, ami a felnőtt egészségét megalapozza a csecsemő és gyermekkor minden szakaszában. A gyermekorvos mindig tudatában van a gondozásnak és a nevelésnek, a csecsemők függőségének, valamint a környezeti tényezők fokozatos érésének, melyeknek ugyan úgy folytonosnak kell lenniük, mint a csecsemő belső fejlődésének. Ez az, amiért a gyermekorvosnak nagyban hozzá kell járulnia a pszichiátriához. Sajnálom, ha van olyan gyerekgyógyász, aki a testi oldalra összpontosít és elhanyagolja a lelki oldalt; ez az időszak letűnőben van, és tagadhatatlan, hogy ennek meg volt a maga haszna testi oldalon. Én itt a lélekkel foglalkozom majd és csak másodsorban a testtel; de maradok gyerekgyógyász, és gyerekgyógyász szemmel a lelki egészség nem képzelhető el másképp, csak a korábbi fejlődés eredményeként. Minden gyerek lelki egészségét az anya alapozza meg, abban az időszakban, amikor elmerül csecsemője gondozásában. Az odaadás szót megszabadíthatjuk szentimentális jelentésétől és annak az alapvető jellegzetességnek a leírására használhatjuk, ami nélkül nem érvényesül a megfelelő anyai funkció, az érzékeny és aktív adaptáció a csecsemő szükségleteihez azokhoz szükségletekhez, melyek kezdetben korlátlanok. Ez a szó, hogy odaadás, azt is eszünkbe juttatja, hogy az anyának nem az okosságán múlik a feladat sikeres teljesítése. A lelki egészség majd annak a folyamatos gondoskodásnak lesz az eredménye, amely lehetővé teszi a személyes érzelmi fejlődés folytonosságát. Az már elfogadott nézet, hogy a neurózis azokban a korai interperszonális kapcsolatokban gyökerezik, melyek akkor veszik kezdetüket, amikor a gyerek, mint teljes ember kezd helyet igényelni a családban. Más szavakkal, ha a megközelítés a szocializációt, vagy a neurózis hiányát veszi alapul, akkor az ember egészséges 16

17 fejlődését a szülők a tipegő korban alapozzák meg; de ez a megállapítás azt feltételezi, hogy a csecsemőkor idején a fejlődés normális volt. Az azonban kevésbé ismert (és valójában még bizonyításra szorul), hogy azok a zavarok, melyeket pszichózisként ismerünk fel és azonosítunk, az érzelmi fejlődés rendellenességeiből fakadnak. Az érzelmi fejlődésnek abban az időszakában keletkeznek, amikor a gyerek még nem vált olyan teljes személlyé, aki igazi kapcsolatokra képes teljes személyekkel. Ez az elmélet a pszichózis néhány fajtájára könnyebben elfogadható, míg másokra kevésbé. Akik szakszerűen tanulmányozzák ezeket a dolgokat, teljesen világos látják, hogy a depresszióra való képesség (a reaktív depresszió vagy a hangulatváltozás értelmében) azoknál az egészséges csecsemőknél valósul meg, akik már elérték azt az életkort, amikor a leválasztás jelentéssel teli számukra. A depresszió összefügg az aggodalommal, a lelkifurdalással, bűntudattal, de a depresszív hangulat viszonylag jelentős mértékű tudattalan affektust foglal magában. Az a képesség, hogy aggodalmat, szomorúságot érezzünk, és a veszteségre szervezett módon reagáljunk úgy, hogy idővel a felépülés is végbe mehessen, mindez az egészséges növekedés hatalmas jelentőségű fejlődési szakasza; ennek a képességnek az alapjai a leválasztás körültekintő kezelésében rejlenek. A leválasztást igen széles értelemben használom mindarra a csecsemő körüli teendőre, ami hozzávetőlegesen a 9-18 hónapos kor körül zajlik. Ebben a tanulmányban csak arra van lehetőség, hogy utaljak a témában megjelent nagyon alapos munkákra, azokra az írásokra, melyek feltétlenül relevánsak a pszichózis tanulmányozásához, amennyiben a fogalom tartalmazza a depresszió különböző fajtáit és a mániás-depressziós zavart. Ennek megértése Freud írásával, a Gyász és melankóliával (1917) kezdődött, és a témán többen tovább dolgoztak, nevezetesen Abraham (1924), Klein (1935), Rickman (1928). Klein elmélete arra is kiterjed, hogy lefedje a paranoid szerveződés bizonyos típusának eredetét. Az érzelmi fejlődésben a depresszív pozíció (Klein) egészséges elérése viszont olyan elképzelés, amely előfeltételezi, hogy az előző időszak fejlődése egészséges volt, és én ebben a tanulmányban ezekre a legkorábbi és legprimitívebb szakaszokra szeretnék utalni. A leválasztás mögött rögtön ott van a csalódás (illúzióvesztés) szélesebb témája. A leválasztás a sikeres táplálást foglalja magában, és a csalódás az illúzió lehetőségének sikeres biztosítását. 17

18 AZ ÉRZELMI FEJLŐDÉS PRIMITÍV SZAKASZAI Ez egy nagyon nehéz téma és tisztában vagyok vele, hogy amit mondani fogok, az ellentmondásos. Ugyanakkor szükséges annak a lehetőségnek a feltárása, hogy a lelki egészség, ami alatt itt a skizoid állapotokra és a skizofréniára való hajlam csökkenését értem (kisebb valószínűségét), a nagyon korai szakaszokban alapozódik meg, abban az időben, amikor a csecsemőt fokozatosan bevezetik a külső valóságba. Ebben az előadásban nem mondok semmi olyat, ami ne igazolódna teljes mértékben nézetem szerint saját analitikus munkámban és mások klinikai munkájában. Az érzelmi fejlődés korai szakaszainak megvilágítása minden bizonnyal főleg a pszichoanalitikus kezelés teréből (pszichoanalitikus rendelőből) származik, a pszichoanalízis messze a legpontosabb eszköz, függetlenül attól, hogy kis gyerekek analízisében használjuk, vagy regresszióban lévő felnőtteknél, vagy bármilyen életkorú pszichotikusnál, vagy viszonylag normális embereknél, akik időlegesen, illetve éppen most regresszióban vannak. A pszichoanalízis keretén belül a tapasztalat végtelen változatossága kínálkozik, és ha a különböző analízisekből kiemelkednek bizonyos általános tényezők, akkor határozott állításokat tehetünk. Ezzel párhuzamosan a közvetlen megfigyelés területén is születnek különböző munkák. Ilyen megjelent feljegyzések például Freud (Anna) és Burlingham (1942), Bowlby (1951), Spitz (1945, 1950) munkái. Az alapos esetleírás szintén felbecsülhetetlen érték. Kezdetben nem az egyén az egység. Kívülről szemlélve az egység egy környezet-egyén együttes. A kívülálló tudja, hogy a lélek csak egy meghatározott keretben képes útnak indulni. Ebben a keretben az egyén képes fokozatosan létre hozni egy személyes környezetet. 8 Ha minden jól megy, akkor az a környezet, melyet az egyén hozott létre, lassanként megváltozik, és kezd egyre inkább hasonlítani ahhoz a környezethez, amit általában mi is észlelhetünk. Ha ez megtörténik, akkor elérkeztünk a fejlődési folyamatnak ahhoz a szakaszához, melyben a gyerek elhagyja a függőséget és elindul a függetlenedés felé. Ez egy különlegesen kényes és bonyolult fejlődési korszak, és a pszichózist illetően főként ennek a sikeressége alapozza meg a mentális egészséget. Nagyon nehéz terület az, amit én most megkísérlek tanulmányozni ebben az előadásban. Így nagyon 8 Nézetem szerint, a test-séma fogalma Scott (1949) elképzelésében csak az egyénre vonatkozik, és nem az egységre, amit én itt környezet-egyén együttesnek nevezek. 18

19 eltávolodtam attól a nyers kérdéstől: A pszichózis általános vagy ritka csecsemő és gyermekkorban? Inkább megpróbálok olyan megállapítást tenni, melyben az érzelmi fejlődés, a maga primitív és legkorábbi szakaszában pontosan olyan jelenségre vonatkozik, mint ami a felnőtt skizofrének, általában a skizoid állapotok, valamint a konfúzió és az integrálatlanság elleni szervezett védekezések tanulmányozásakor megjelenik. Bármilyen életkorú skizoid személy mély tanulmányozása, a személy legkorábbi fejlődésének mély tanulmányozásává válik, vagyis annak az időszaknak, amikor az ember a környezet-egyén egységben fejlődik, illetve kiemelkedik ebből a szakaszból. Emiatt azt a feladatot adtam magamnak, hogy a lélek-test korai fejlődésének teljes folyamatát tanulmányozzam, beleértve a késedelmeket és a rendellenességeket is. Azt hiszem, kicsit önkényes leszek itt, de remélem, hogy az ábrák segítségével világossá válik, hogy mit értek az alatt, amit mondok. A 9-es és 10-es ábra azt az utat mutatja, ahogy a környezeti törekvések hatnak az egyénre, különösen a nagyon korai időszakban. A 9-es ábrán azt látjuk, hogy a környezet, mivel a csecsemő szükségleteihez aktívan alkalmazkodik, lehetővé teszi számára a zavartalan izoláció állapotát. A csecsemő ezt nem tudja. Ebben az állapotban spontán mozgásokat végez és felfedezi a környezetét anélkül, hogy elvesztené szelf érzetét. A 10-es ábra a hibás alkalmazkodást mutatja, ami környezettel való összeütközést eredményezi, és így a gyereknek ellenhatást 9 kell gyakorolnia az összeütközéssel szemben. Ebben a helyzetben a szelf érzet elveszik, és csak úgy állítható vissza, ha a gyerek visszatér az izolációhoz. (Vegyük észre, hogy az idő tényező bevezetése azt jelenti, hogy itt egy folyamatról van szó.) Ezt az egyszerű megállapítást egy rendkívül összetett probléma tisztázására használhatjuk. A tapasztalat második típusa, mivel sikertelen az elég-jó aktív környezeti alkalmazkodás, a környezet-egyén együttes pszichotikus rendellenességét eredményezi. A kapcsolatok a szelf érzés elvesztésével járnak, és ez utóbbi csak az izolációhoz való visszatéréssel nyerhető vissza. Az izoláció állapota azonban, ahogy a kezdetektől haladunk előre, egyre kevésbé lesz tiszta, és a környezeti összeütközések visszautasítása során egyre több és több védekezési szerveződést foglal magába. Az ilyen rendellenesség esetében a terápiának aktív 9 reaktor 19

20 alkalmazkodást kell biztosítani a gyerek számára, és fokozatosan kell felépítenie a szóban forgó folyamatot. A 11-es ábra elméletben az első etetést illusztrálja. Az ember kreatív potenciálja szükségletből emelkedik ki, melynek eredménye a hallucinációra való készenlét. Az anya, szereti a csecsemőjét, és erőteljesen azonosul vele, mindez képessé teszi őt a csecsemő szükségleteinek oly mértékű ismeretére, hogy képes nyújtani valamit többé-kevésbé a megfelelő időben és megfelelő helyen. Ennek következtében, ha sokszor ismétlődik, a csecsemő képes lesz élni az illúzióval, ami nélkül nem létezhet kapcsolat a lélek és a környezet között. Ha az illúzió szó helyére a hüvelykujjat tesszük, vagy azt a lepedő sarkot, vagy puha rongybabát (fétis-tárgy, Wulff (1946)), amit néhány csecsemő hónapos kora körül azért használ, hogy vigasztalódjon vagy megnyugodjon, akkor érthető az, amit már máshol megpróbáltam leírni az átmeneti tárgy fogalma alatt. (12. ábra). KÖRNYZET-EGYÉN EGYÜTTES 9. ábra 10. ábra izolált (a) izoláció (a) egyén (elsődleges) mozgással összeütközés (b) felfedezi a (b) reaktív választ környezetet eredményez ezután az visszatérés az (c) összeütközés (c) izolációhoz elfogadható 20

21 11. ábra 12. ábra ELMÉLETBEN AZ ELSŐ ETETÉS AZ ILLÚZIÓ POZITÍV ÉRTÉKE. AZ ELSŐ BIRTOKLÁS = ÁTMENETI TÁRGY környezet illúzió Átmenti tárgy Ahogy a 13. ábra mutatja, ismét kiválaszthatjuk az illúziónak ezt a köztes területét, amit csecsemőkorban az anya feltétel nélkül elfogad, nem kérdőjelezi meg azt, amit a gyermek létrehoz, vagy elfogadja, mint az észlelt realitás egy szeletét. A csecsemőnek megengedjük ezt a bolondságot, és csak fokozatosan várjuk el a világos különbségtételt aközött, hogy mi szubjektív és mi az, ami objektíven vagy tudományosan igazolható. Felnőtt korunkban a művészetek és a vallás nyújtják ezeket a kivételes pillanatokat, melyre mindannyiunknak szüksége van a valóságvizsgálat és a valóság-elfogadás során. 13. Ábra Az elsődleges bolondság közbülső területe (Születés) közbülső Külső valóság A művészetek, Vallás, Stb. Szubjektív valóság (idő) 21

22 14. Ábra A 13. ábra részletes kidolgozása Megosztott valóság munka játék A külső valóság manipulálása Művészetek, stb. fantáziálás szubjektív Álom Élet impulzusok 15. Ábra Alap hasadás a személyiségben Rejtett belső élet környezet egyén Megalkuvásra épülő hamis szelf Ha valaki erre a köztes területre vonatkozóan különös engedékenységet igényel, akkor felismerjük a pszichózist; ha az illető felnőtt, akkor a bolond jelzőt használjuk. A gyerekek megfigyelésével ismét láthatjuk az érzékelhető (szabályszerű) fokozatokat az emberi természet szokásos nehézségeitől a pszichotikus betegségekig. Ezek a pszichotikus betegségek csak a szélsőségeket 22

23 jelenítik meg itt vagy ott, de nem tartalmazzák az épelméjűség és az elmezavar közötti lényegi különbséget. A 14. ábrán azt látjuk, hogyan lehet hasznosan átdolgozni az előző ábrán látható helyzetet. A 15. ábrán azt próbálom megmutatni, hogy a környezet-egyén együttesben hogyan indulhat el egy alap hasadási tendencia a környezet aktív alkalmazkodásának sikertelensége következtében az egész korai időben. A hasadás szélsőséges esetében a rejtett belső élet alig rendelkezik olyannal, ami a külső valóságból származik. A belső világ valójában megoszthatatlan. Ha ebben a korai időszakban a hasadás tendenciája nagyon nagy mértékű, akkor az egyént a hamis élet csábítása veszélyezteti, és az ösztönök ezután a csábító környezet felöl hatolnak be. A legrosszabb gyermekorvosokról, (akik a testi egészséget hangsúlyozzák és tagadják a lelki igényeket) elmondhatjuk, hogy szervezett módon zsákmányolják ki azt a körülményt, hogy az ösztönök elárulják az emberi természetet. Az ilyen fajta sikeres csábítás hamis szelfet hozhat létre, ami a gyanútlan szemlélő számára kielégítőnek tűnik, ám a szkizofrénia látens módon jelen van, és végül megmutatja magát. A belenyugvások alapján kifejlődött hamis szelf nem tudja elérni az érettség függetlenségét, kivéve talán egyfajta ál-érettséget egy pszichotikus környezetben. Biztonsággal állítható, hogy a szükséglethez való alkalmazkodás soha sem tökéletes, még a kezdetekkor sem, amikor az anya biológiailag orientálódik erre a nagyon specifikus funkcióra. A teljes és a tökéletlen adaptáció közötti hasadékkal az egyén intellektuális folyamatai birkóznak meg. E folyamatok révén a környezet hibái fokozatosan elfogadhatókká, megérthetőkké, elviselhetőkké, sőt, előre láthatókká válnak. Az intellektuális megértés a nem-elég-jó környezeti adaptációt elég-jó környezeti alkalmazkodássá fordítja. Ennek a mechanizmusnak a működése során az egyén természetesen jobb helyzetben van, ha a környezet viselkedése állandó. A változó alkalmazkodás, mivel nem lehet kiszámítani, traumatikus hatású, és megsemmisíti az alkalmanként előforduló különösen érzékeny alkalmazkodás jó hatását. Korlátozott intellektuális kapacitás esetén (az agyszövet veleszületett gyengesége miatt), a csecsemőnek csökken az a képessége, hogy a nem-teljesenelég-jó környezeti alkalmazkodást elég-jó környezeti alkalmazkodássá változtassa. Ez azt eredményezi, hogy bizonyos pszichózisok gyakoribbak a fogyatékosoknál, 23

24 mint a normál populációban. A kivételes észbeli adottságok képessé tehetik a csecsemőt arra, hogy számításba vegye a szükségleteihez való alkalmazkodás súlyos kudarcát, de az ilyen esetekben a mentális aktivitás áruba bocsátásáról lehet szó, és ezért találjuk azt, hogy az intellektuális folyamatok klinikai értelemben vett túltengése lappangó skizofrén összeomláshoz kapcsolódott. Nem állítom azt, hogy ez minden, amit az intellektuális aktivitásnak vagy a fogyatékosok pszichózisának eredetéről mondani lehet, de hasznos a mentális aktivitás problémáját ily módon is megnézni, mivel ez megmutatja, hogy a mentális aktivitás mennyire kihasználható, valamint hogyan válhat az intellektus a lélek ellenségévé. A 16. és 17. ábra arra a tényre hívja fel a figyelmet, hogy a személyiség a kezdetekkor nem befejezett egész, amennyiben a csecsemő nézőpontjából nézzük a dolgokat. Az egyén lelki egysége változatos úton-módon válik ténylegessé, először csak pillanatokra (16/b), és később hosszú és változatos időszakokon át (16/c) (lásd: Glover, 1932) Ábra Az én-magok fokozódó szerveződése 17. Ábra Hangsúlyozott integráció (a) integrálatlanság i n t e g (b) (c) Átmeneti üldözött állapot követi az integráció 10 Az utalás a következő írásra vonatkozik: Glover, E. (1932): The Birth of the Ego. A Psychoanalytic Approach to the Classification of Mental Disorder. In.: Journal of Mental Science, October (szerk.) 24

25 A következő fontos fejlődés megvilágításához nincs szükség ábrára, arra a folyamatra gondolok, ahogy a lélek a testben befogadásra lel. Ez meglehetősen korán, meghatározott pillanatokban történik és lépésről lépésre véglegesen megalapozódik. Ugyanakkor elveszhet kimerültség vagy alváshiány esetén, illetve olyan szorongások miatt, melyek az érzelmi fejlődés más szakaszaihoz tartoznak. Ezen a ponton felidézhetem Humpty Dumpty-t. 11 Ő éppen csak elérte, hogy egy teljes egésszé integrálódjon és kiemelkedjen a környezet-egyén együttesből, így aztán felcsücsüljön egy falra, és végérvényesen kikerüljön az odaadó tartásból. Érzelmi fejlődését illetően közismerten ingatag helyzetben van, mivel nagymértékben ki van téve a visszafordíthatatlan szétesésnek. A 17. ábrán az egybe tartozó darabkák összegyűjtésének pillanatait rajzoltam le az egyén számára veszélyes pillanatokat. A teljes környezet-egyén egység idején az integrációs aktivitás az egyén kimunkálatlan állapotát eredményezi, potenciális paranoid állapotot. Az üldözők az új jelenségben, a külvilágban, az átlagos egészséges fejlődés esetén hatástalanná válnak, mégpedig a szerető anyai gondoskodásnak köszönhetően, ami testileg (a tartás révén) és lelkileg (a megértés vagy empátia révén, melyet az érzékeny alkalmazkodás tesz lehetővé) egyaránt ténylegessé teszi az egyén elsődleges elkülönülését. A környezet sikertelensége épp ezen a ponton indítja el az egyénben a paranoiditás lehetőségét. Mindez klinikailag oly korán és oly világosan mutatkozik, hogy megbocsáthatunk azoknak, akik (semmit sem tudván a csecsemő pszichológiájáról) az öröklődésben keresik a magyarázatot. 12 Az élet korai időszakában, a paranoid állapot rettenetes szorongásai elleni védekezésben gyakran fordul elő olyan szervezett állapot, melyet sokféleképpen szoktak nevezni (védekező patológiás introverzió, stb.). A csecsemő tartósan a saját belső világában él, amely azonban még nem szilárd szerveződés. A külső üldözés bonyodalmát az egység-állapot el nem érése tartja sakkban. Ha egy ilyen gyerekkel vagyunk kapcsolatban, akkor ki-be úszunk (sodródunk) abból a belső világból, amelyben a gyerek él, és amíg belül vagyunk, többé-kevésbé ki vagyunk téve a mindenható kontrollnak, de ez nem egy erős centrális pont kontrollja. Ez egy mágikus világ, és az ember bolondnak érzi magát benne. Mindannyian, akik kezeltünk ilyen 11 Közismert mesealak Angliában. Egyébként olyan személyre vagy dologra használják a kifejezést, ami ha leesik, tönkremegy. (szerk.) 12 Melanie Klein alapnak tekinti a paranoid pozíciót az érzelmi fejlődésben. Leírtam, amit én találtam, és hiszem, hogy ez kapcsolódik ahhoz, amit Klein javasol. 25

26 pszichotikus gyereket tudjuk, hogy mennyire bolondnak kell lennünk ennek a világnak a megakadályozásához, és mégis jelen kell lennünk, és muszáj hosszú időszakokra ott maradnunk azért, hogy bármilyen terápiás hatást tegyünk. Nehéz feladat kellően egyszerű ábrát készíteni egy ilyen összetett helyzetről (lásd a 18. ábrát). Ez, némi túlzással az egészséges gyerek szokásos elmerülése a játék ideje alatt, de amiben különbözik az egészséges játéktól, az a játék kezdetének és befejezésének hiánya, a mágikus kontroll mértéke, a játék anyag szervezettségének hiánya, bármilyen mintázatról legyen szó, és a gyerek kimeríthetetlensége. 18. Ábra Skizoid állapot P. = üldözők T. = pszicho-terapeuta P. P. P. T. P. P. KÖVETKEZTETÉS A témák, melyeket ebben a fejezetben tárgyaltam, közös területei a csecsemőgondozásnak és az általános felnőtt pszichiátriának. Ha továbbmentem volna, akkor a depresszív pozícióra, az aggodalom érzésének eredetére, a bűntudatérzés képességére kellett volna a figyelmemet irányítani, valamint arra, 26

27 hogyan épül fel az egyénben a megterhelések és feszültségek belső világa, és így tovább. Mindezt ki kellett hagynom. Arra próbáltam rámutatni, hogy a csecsemő gondozás elméletének tanulmányozása elvezet bennünket a mentális egészség és a pszichiátriai betegségek elméleteihez. A mentális egészség alapjait az anya rakja le már a fogantatástól kezdődően azon a mindennapos gondozáson keresztül, amit a csecsemőnek nyújt, mivel az anya különlegesen orientálódik erre a feladatra. A pszichotikus minőség mentálisan gyenge egészségi állapota a késedelmekből, a rendellenességekből, a regressziókból és a zűrzavarokból fakad, a környezet-egyén egység fejlődésnek korai szakaszában. A gyenge mentális egészség észrevehetetlenül emelkedik ki azokból a mindennapos nehézségekből, melyek elválaszthatatlanok az emberi természettől, és ezek teszik valóságossá a gyermekgondozás feladatát, függetlenül attól, hogy a szülők végzik-e, gondozók vagy iskolai tanárok. A pszichózis megelőzése emiatt a gyermekgyógyászok felelőssége, amit eddig csak csináltak, de most már tudják is. (Fordította: Péley Bernadette) 27

28 AZ EGYEDÜLLÉT KÉPESSÉGE 13 (1958) Arra a feltevésre alapozva szeretnék beszélni az egyén egyedüllétre való képességéről, miszerint ez a képesség az egyik legfontosabb jele az érzelmi fejlődés érettségének. Szinte az összes pszichoanalitikus terápiánk során vannak olyan időszakok, amikor a páciens számára nagyon fontos az egyedüllétre való képessége. Az ülés során ez hosszabb hallgatásként jelenik meg, vagy a teljes ülés csendben telik, ahol a csend egyáltalán nem az ellenállás jele, hanem a páciens megszerzett képessége. Talán itt fordul elő először, hogy a páciens képes egyedül lenni. Az áttételnek erre az aspektusára szeretném felhívni a figyelmüket, amikor is a páciens egyedül van az ülés során. Valószínűleg igaz az az állítás, hogy a pszichoanalitikus irodalom többet foglalkozott az egyedülléttől való félelemmel, vagy az egyedüllét vágyával, mint az egyedüllét képességével. Szintén tekintélyes mennyiségű munka született a visszahúzódás állapotáról, arról a védekező szerveződésről, amely az üldözés előérzetét foglalja magába. Úgy tűnik számomra, hogy hiányt töltünk be azzal, hogy az egyedüllétre való képesség pozitív vonatkozásairól is beszélünk. Az irodalomban talán vannak specifikusan az egyedüllét képességéről szóló írások, de ezeket nem ismerem. Szeretnék utalni Freud (1914) anaklitikus kapcsolat fogalmára (v.ö.winnicott, 1956). Három- és két-test kapcsolatok Rickman vezette be a három-test és a két-test kapcsolatokról való gondolkodásmódot. Gyakran olyan szakaszként tárgyaljuk az Ödipusz komplexust, ahol három-test kapcsolatok határozzák meg a tapasztalat mezejét. Sikertelen minden olyan próbálkozás, amely az Ödipusz komplexust két ember vonatkozásában közelíti meg. Mindazonáltal léteznek két-test kapcsolatok, és ezek a személy történetének viszonylag korai szakaszaira jellemzők. Az eredeti két-test kapcsolat a csecsemő és az anya, vagy anya-helyettes között áll fenn, mielőtt az anya bizonyos 13 Eredeti forrás: Int. J. Psycho-Anal. 39 (1958) 28