XI. Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia Balatonfüred

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "XI. Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia 2009.09.10-12. Balatonfüred"

Lilla Orbán
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 Tapasztalataink egyes betegségcsoportok finanszírozási protokolljainak készítése kapcsán Dr. Kövi Rita OEP XI. Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia Balatonfüred

2 Mit várnak a finanszírozási protokolloktól? Bármi módon több pénzt Finanszírozási korlátok alóli mentességet HBCS súlyszám emelést OENO kódok pontjainak emelését Valós vagy vélt finanszírozási aránytalanságok kezelését

mentességet HBCS súlyszám emelést OENO kódok

3 Mit nevez a köznyelv finanszírozási protokollnak? Magas támogatású gyógyszerek felírhatósági kritériumait OENO kódokat HBCS-ket Kódolási paneleket

5 Jogszabályi alapok 23/2006. (V. 18.) EüM rendelet a vizsgálati és terápiás eljárásrend kidolgozásának, szerkesztésének és szakmai egyeztetése lefolytatásának eljárásrendjérıl 47/2006. (XII. 27.) EüM rendelet az egyes fıbb betegségcsoportok finanszírozási eljárásrendjének kidolgozása, szerkesztése és szakmai egyeztetése lefolytatásának egységes szabályairól 13/2009. (IV. 22.) EüM rendelet az egyes fıbb betegségcsoportok finanszírozási eljárásrendjének szerkesztése és szakmai egyeztetése lefolytatásának egységes szabályairól

6 Definíció finanszírozási eljárásrend: egy betegségre vagy betegségcsoportra vonatkoztatható, a közfinanszírozás terhére nyújtható egészségügyi ellátások diagnosztikai és terápiás lépcsıinek átlátható, egységes, algoritmizált összessége a költséghatékonyság figyelembevételével;

nyújtható egészségügyi ellátások diagnosztikai és terápiás lépcsıinek

7 A finanszírozási protokollok célja Kijelöli, hogy a szakmai protokollok által vázolt alternatív diagnosztikai és terápiás utak közül melyiket finanszírozza a biztosító. Javaslatot tesz, a szakmai protokollok választott útjának finanszírozhatóságához szükséges jogszabályok harmonizálására.

8 Milyen a jó szakmai protokoll, amire finanszírozási eljárásrend készíthetı? Evidenciákon alapul Az alternativák közötti döntési pontokban konkrét útmutatást ad Lényegre törı Algoritmizálható Figyelembe veszi a hazai viszonyokat

9 Milyenek a jelenlegi hazai protokollok? Narratívak, megengedıek, sok bennük a feltételes mód, s nem kategorizáltak"- Margitai Barnabás. 20 %-ával semmi gond nincs, jó minıségő munkák. 25 db a módszertani levél minıség az értékelésükkel megbízott munkacsoport szerint

10 A finanszírozó szerepe 3. (1) A szakmai kollégium (a továbbiakban: kollégium) szakterületének megfelelıen javaslatot készít a szakmai irányelv és a szakmai protokoll készítéshez szükséges fıbb betegségcsoportokról

11 A finanszírozó szerepe 3. (4) A minisztérium a témajavaslatok elfogadásához szakértıket von be, a finanszírozás, az epidemiológia, a bizonyítékokon alapuló orvoslás (a továbbiakban: BAO), az egészség-gazdaságtan és az egészségügyi technológia elemzés területérıl. (5) A témajavaslat elfogadásáról, illetve elutasításáról a miniszter - a témajavaslat beérkezését követıen 60 napon belül - dönt, és errıl a kollégium elnökét értesíti. Az elfogadott témákat, a készítésért felelıs kollégium nevét és az elkészítés határidejét a minisztérium honlapján közzéteszi.

(a továbbiakban: BAO), az egészség-gazdaságtan és az egészségügyi technológia elemzés területérıl.

12 A finanszírozó szerepe 7. (3) Az elfogadott tervezetet a készítésért felelıs kollégium elnöke küldi meg a minisztériumnak. A minisztérium az elfogadott tervezetet - 30 napos határidı tőzésével - véleményezésre megküldi az országos tiszti fıorvosnak, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár fıigazgatójának és a miniszter által felkért BAO szakértınek, továbbá a szakmai kamara elnökének.

A minisztérium az elfogadott tervezetet - 30 napos határidı tőzésével - véleményezésre megküldi

13 Miért fontos az OEP szerepe a szakmai protokollok készítésében? A finanszírozási protokollok témája esetenként nagyobb területet ölel föl, így több szakmai protokollon alapul elvek egységesítése A szakmai anyagokban használt elnevezések nem mindig azonosíthatók a finanszírozás alapját képezı kódrendszerekben (BNO, OENO, HBCS)

több szakmai protokollon alapul elvek egységesítése A szakmai anyagokban használt

14 Miért fontos az OEP szerepe a szakmai protokollok készítésében? A protokollban megjelölt ellátási szintek nem kivitelezhetık az ellátási struktúrában A használatos finanszírozási kategóriákkal ellentétes elvek szerepeltetése Olyan gyógyszerek szerepelnek benne, amik nem befogadottak a társadalombiztosításba

struktúrában A használatos finanszírozási kategóriákkal ellentétes elvek

15 Finanszírozási protokollok elemei Szakmai anyagok (hazai és nemzetközi protokollok, irányelvek, stb.) felsorolása Definíció A meghatározó eljárások kódjainak felsorolása (OENO, HBCS, sz.e. BNO) Vonatkozó, finanszírozást meghatározó jogszabályok Finanszírozási sarokpontok: azoknak a szabályoknak a kiemelése, amelyek az adott protokoll által meghatározott ellátás finanszírozását adott idıponttól befolyásolják vagy megváltoztatják (ellátási szintek, elszámolási szabályok, új beavatkozások bevezetése, stb) Algoritmus

meghatározó jogszabályok Finanszírozási sarokpontok: azoknak a szabályoknak a kiemelése, amelyek az adott protokoll által

16 Gyermekkori (0-18 év) lágyéksérv kezelése Sérvre utaló tünetcsoport / felállított sérv dg. Kizáródott sérv? nem (6 év alatt gyermek-) sebészeti szakrendelés fizikális vizsg. (hydrocele, sérvtartalom?) sérv UH (sérvtartalom, ellenoldal) + hasi UH nem Kivizsgálás egyéb irányba Sérv igazolható? igen nem igen Sikeres repozíció? igen nem igen Akut hasi tünetek? nem Elektív műtéti indikáció repozíció után min 2 nappal nem kizáródott esetben minél fiatalabb gyermek, annál korábban Beteg operálható / beleegyezik a műtétbe? Sürgős felvétel (6 év alatt gyermek-) sebészeti osztályra sz.e. fájldalomcsillapítás (kúp, im.) kétes esetben sérvtartalom tisztázása UH-val ileus esetén natív hasi felvétel repozíció nem igen Akut hasi tünetek? igen Sürgős műtéti indikáció Műtéti előkészítés (<6 hó életkor: vérkép, alvadási paraméterek is) Hernio-laparotomia Gyermeksebészeti / sebészeti osztály* Sérvtömlő rezekálása a lágyékcsatorna teljes megnyitásával, kétoldali sérv esetén bilaterálisan Szövődménymentes esetben egynapos ellátás Hálóbeültetés szükség szerint (felnőtt sebészeten) Laparoszkópos technika választható Gyermeksebészeti / sebészeti osztály Sérvtömlő rezekálása (lágyékcsatorna teljes megnyitása nem szükséges), kétoldali sérv esetén bilaterálisan Szövődménymentes esetben egynapos ellátás Laparoszkópos technika választható (háló nélkül) Gyermeksebészeti osztály Sérvtömlő rezekálása (lágyékcsatorna teljes megnyitása nem szükséges), kétoldali sérv esetén bilaterálisan Szövődménymentes esetben, 1 éves életkor felett egynapos ellátás Koraszülöttek, lányok b.o. sérve esetében egyoldali sérv mellett ellenoldali exploráció is Háziorvosi gondozás Nem operált esetben egyéb megjelenés kapcsán állapotfelmérés, szülő tájékoztatása a veszélyekről Operált eset 7-10 nap múlva panaszmentes, 3-4 hét múlva teljes terhelhetőség, 4-6 hét múlva sportolhat igen igen nem Szövődményes kizáródás? éves életkor? nem < 6 éves életkor? igen nem * Sebészeti Szakmai Kollégium: Lágyéktáji és hasfali sérvek ellátása felnőttkorban protokoll szerint

nem Elektív műtéti indikáció repozíció után min 2 nappal nem kizáródott esetben minél fiatalabb gyermek, annál korábban Beteg operálható / beleegyezik a műtétbe?

17 Eddig elkészült finanszírozási protokoll tervezetek Tetanusz profilaxis Emlırák Tüdırák Felnıttkori aszeptikus csontnekrózis Aranyér Sérvek Akut koronária szindróma

18 Tapasztalataink az elsı finanszírozási protokollok készítése kapcsán A szakmai protokollok igen kis része felel meg a jogszabályban foglaltaknak (amelyek az Egészségügyi Közlönyben megjelennek, azok sem). A szakmai kollégiumok nehezen vehetık rá jó minıségő szakmai protokollok készítésére, mert nincsen konzekvenciája sem pozitív, sem negatív irányban.

Egészségügyi Közlönyben megjelennek, azok sem).

19 Tapasztalataink az elsı finanszírozási protokollok készítése kapcsán Ugyanabban a témában több szakmai protokoll van érvényben, amelyek helyenként egymástól eltérı szakmai elveket tartalmaznak. Más szabályokat írnak elı az egyes diagnosztikus és/vagy kezelési eljárásokra, mint amik a jelenleg hatályos jogszabályokban (60/2003. ESZCSM rendelet, 9/1999. NM rendelet, 43/1993. Korm rendelet, stb) foglaltatnak. A protokolloknak nincsen meghatározott helye a jogi hierarchiában

Más szabályokat írnak elı az egyes diagnosztikus és/vagy kezelési eljárásokra, mint amik a jelenleg hatályos

20 Példák a megoldandó feladatokra Tetanus: a szakmai szabályok szerint általános esetben 10 évre, nagyon súlyos esetben 5 évre védettséget ad elszámolási szabályt kellene bevezetni Emlırák: - egyes napi rutin eljárásokra nincsenek elszámolási kódok - emlı mőtétek végzésének feltételei mások a szakmai szabályok szerint és mások a minimum feltételek szerint - a Herceptin adásának szakmai feltétele az akkreditált patológiai laborokban készült immunkémiai és/vagy molekuláris genetikai receptor kimutatás nincs egyezség

mőtétek végzésének feltételei mások a szakmai szabályok szerint és mások a minimum feltételek szerint - a Herceptin adásának

21 Példák a megoldandó feladatokra Tüdırák: 10 kemoterápiás ciklusnál több szakmailag elfogadhatatlan évente elszámolási szabály alkalmazása Sérvek: Gyermeksérvet 6 éves korig csak gyermeksebész operálhat HBCS korcsoportok 0-1 és 1-18 év közötti differenciálást tesznek lehetıvé.

22 Példák a megoldandó feladatokra Aranyér, Felnıttkori aseptikus csontnecrosis, stb.: BNO alábontás lenne szerencsés a stádiumoknak megfelelıen, mivel mind a szakmai, mind a finanszírozási szempontokból alapvetıen meghatározza a további elveket Az acut myocardialis infarctus ügyeleti ellátásában ma 16 haemodynamikai központ vesz részt intraaortikus ballonpumpa, gyógyszerkibocsátó stent alkalmazására azonban nincs mindegyiknek lehetısége

23 Összefoglaló gondolatok A finanszírozás jogszabályok mentén zajlik, így a szakmai protokollok alapján készített finanszírozási protokollokban foglaltak akkor kérhetık számon a szolgáltatóktól, ha azok a finanszírozási jogszabályokban is megjelennek. Ezért egyeztetést kezdtünk az egyes témákban az érintett szereplıkkel: szakmai kollégiumokkal, minisztérium és az OEP szakembereivel a fentiek összhangba hozásáról.

24 Összefoglaló gondolatok A jó minıségő szakmai protokollok jó rendezı elvet jelenthetnek az ellátás minıségét és finanszírozását lehetıvé tevı jogszabályok között. Az így összhangba hozott szakmai és finanszírozási szabályok teszik lehetıvé majd, hogy az OEP jó minıségő szolgáltatás vásárlóként léphessen föl

25 Köszönöm megtisztelı figyelmüket!

Hasonló dokumentumok

hatályos: 2012.01.13-2012.01.14

4/2012. (I. 12.) NEFMI rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirıl szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet módosításáról 1 hatályos: 2012.01.13-2012.01.14