Biztosítási ajánlat/adatlap Pajzs kollektív munkáltatói és sportolói kockázati élet-, baleset- és egészségbiztosításhoz

Átírás

1 Biztosítási ajánlat/adatlap ajzs kollektív munkáltatói és sportolói kockázati élet-, baleset- és egészségbiztosításhoz Generali Biztosító Zrt. Levelezési cím: 7602 écs, f. 888 Telefonos ügyfélszolgálat: generali.hu Figyelem! Az ajánlat készpénz átvételére nem jogosít! A biztosító ügynöke legfeljebb Ft átvételére jogosult, melyet nyomdailag Generali emblémával ellátott nyugta átadásával igazol! Kérjük, hogy az ajánlat kitöltése előtt olvassa el az ügyféltájékoztatót és a feltételeket! Az alábbi ajánlatot teszem a Generali Biztosító Zrt.-nek a megkötendő szerződés részét képező feltételek ismeretében, amelyeket a biztosítótól az ajánlattételt megelőzően átvettem. Jelleg: új átdolgozás Ügyfélszám: Kötvényszám: Előzmény kötvényszám: Ajánlatszám matrica helye Matrica nélkül az ajánlat érvénytelen! 0 Díjelőleg csekksorszám: Elismervényszám: Befizetett díjelőleg: Kockázatviselés kezdete*: Közvetítő neve: LAJVÉR KFT Közvetítő SZÁF nyilvántartási száma: Közvetítő kódja: Szervezeti egység kódja: Közvetítő telefonszáma: Közvetítő címe: * A létszám szerint és a név szerint meghatározott, egészségi kockázatelbírálás alá nem eső biztosítotti csoportok esetében a biztosító kockázatviselése az ajánlaton megjelölt időpontban kezdődik feltéve, hogy a szerződő a biztosítás díját a biztosítónak megfizette. Az egészségi kockázatelbírálás alá eső, név szerint meghatározott biztosítotti csoportok esetében a biztosító kockázatviselése az egyes biztosítottak vonatkozásában a biztosítottra vonatkozó kockázatelbírálás lezárását követő nap 0. órájakor kezdődik meg feltéve, hogy a biztosító a kockázatviselést vállalja és a szerződő a biztosítás díját a biztosítónak megfizette. A biztosító az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselése kezdő időpontjáról a szerződőt írásban tájékoztatja. Szerződő szervezet) adatai egyéni vállalkozó Teljes neve: Rövid neve: Magyar Amerikai Futball Szövetség Székhely címe: 1095 Budapest, Soroksári út 48/11/4/7. Adószáma (Uniós száma): Azonosító okirat száma, kiadó ország/cégjegyzékszám: 1 Cégbejegyzés kelte: Főtevékenység: TEÁOR 08: Számlát kér-e? igen nem Biztosító példány Genius Kapcsolattartó adatai Kapcsolattartó személy neve:.. Beosztása: Telefon/fax: +36 (1) Mobiltelefon: cím: Levelezési név: Magyar Amerikai Futball Szövetség Levelezési cím: 1095 Budapest, Soroksári út 48/11/4/7. Díjfizetés adatai Bank neve: Díjfizetési bankszámlaszám: Díjfizetés módja: banki átutalás Több szerződés esetén külön csekket kér-e? nem igen Értékkövetést kérem: igen nem Kötvény útja: Szerződő levelezési címére Levelezés útja: Szerződő levelezési címére/hozzájárulása alapján címére Függő biztosításközvetítő szervezési egységéhez Alkusz/többes ügynök levelezési címére Alkusz/többes ügynök levelezési címére Fizetési értesítő útja: Szerződő levelezési címére Alkusz/többes ügynök levelezési címére Közvetítő aláírása Nysz.: 16767

2 Biztosítási ajánlat/adatlap ajzs kollektív munkáltatói és sportolói kockázati élet-, baleset- és egészségbiztosításhoz Generali Biztosító Zrt. Levelezési cím: 7602 écs, f. 888 Telefonos ügyfélszolgálat: generali.hu Figyelem! Az ajánlat készpénz átvételére nem jogosít! A biztosító ügynöke legfeljebb Ft átvételére jogosult, melyet nyomdailag Generali emblémával ellátott nyugta átadásával igazol! Kérjük, hogy az ajánlat kitöltése előtt olvassa el az ügyféltájékoztatót és a feltételeket! Az alábbi ajánlatot teszem a Generali Biztosító Zrt.-nek a megkötendő szerződés részét képező feltételek ismeretében, amelyeket a biztosítótól az ajánlattételt megelőzően átvettem. Jelleg: új átdolgozás Ügyfélszám: Kötvényszám: Előzmény kötvényszám: Ajánlatszám matrica helye Matrica nélkül az ajánlat érvénytelen! 0 Díjelőleg csekksorszám: Elismervényszám: Befizetett díjelőleg: Kockázatviselés kezdete*: Közvetítő neve: LAJVÉR KFT Közvetítő SZÁF nyilvántartási száma: Közvetítő kódja: Szervezeti egység kódja: Közvetítő telefonszáma: Közvetítő címe: * A létszám szerint és a név szerint meghatározott, egészségi kockázatelbírálás alá nem eső biztosítotti csoportok esetében a biztosító kockázatviselése az ajánlaton megjelölt időpontban kezdődik feltéve, hogy a szerződő a biztosítás díját a biztosítónak megfizette. Az egészségi kockázatelbírálás alá eső, név szerint meghatározott biztosítotti csoportok esetében a biztosító kockázatviselése az egyes biztosítottak vonatkozásában a biztosítottra vonatkozó kockázatelbírálás lezárását követő nap 0. órájakor kezdődik meg feltéve, hogy a biztosító a kockázatviselést vállalja és a szerződő a biztosítás díját a biztosítónak megfizette. A biztosító az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselése kezdő időpontjáról a szerződőt írásban tájékoztatja. Szerződő szervezet) adatai egyéni vállalkozó Teljes neve: Rövid neve: Magyar Amerikai Futball Szövetség Székhely címe: 1095 Budapest, Soroksári út 48/11/4/7. Adószáma (Uniós száma): Azonosító okirat száma, kiadó ország/cégjegyzékszám: 1 Cégbejegyzés kelte: Főtevékenység: TEÁOR 08: Számlát kér-e? igen nem Ügyfél példány Genius Kapcsolattartó adatai Kapcsolattartó személy neve:.. Beosztása: Telefon/fax: +36 (1) Mobiltelefon: cím: Levelezési név: Magyar Amerikai Futball Szövetség Levelezési cím: 1095 Budapest, Soroksári út 48/11/4/7. Díjfizetés adatai Bank neve: Díjfizetési bankszámlaszám: Díjfizetés módja: banki átutalás Több szerződés esetén külön csekket kér-e? nem igen Értékkövetést kérem: igen nem Kötvény útja: Szerződő levelezési címére Levelezés útja: Szerződő levelezési címére/hozzájárulása alapján címére Függő biztosításközvetítő szervezési egységéhez Alkusz/többes ügynök levelezési címére Alkusz/többes ügynök levelezési címére Fizetési értesítő útja: Szerződő levelezési címére Alkusz/többes ügynök levelezési címére Közvetítő aláírása Nysz.: 16767

3 Ajánlatszám: / /3 Biztosítási ajánlat/betétlap ajzs kollektív sportolói kockázati élet-, baleset- és egészségbiztosításhoz Generali Biztosító Zrt. Levelezési cím: 7602 écs, f. 888 Telefonos ügyfélszolgálat: generali.hu / A kockázatviselés kezdete*: A szerződés tartama: Biztosítási évforduló: határozatlan Biztosítotti csoportok összefoglaló adatai A szerződő jogi személy/jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet sportolóinak teljes létszáma (fő): 1200 Biztosítotti csoport sorszáma Díj megnevezése Csoport megnevezése Létszám (fő) Éves díj (Ft) játékosok Díjfizetési ütem: éves (5%) féléves (3%) negyedéves (2%) havi (0%) Éves díj összesen (Ft/év): Lefedettségi kedvezmény: -10% Tanácsadói üzletpolitikai kedvezmény: -10% Egyéb kedvezmény: - 48,74% Díjfizetési ütem szerinti kedvezmény: -3% Fizetendő éves díj összesen (Ft/év): Összeg (Ft) Ügyfél példány Genius Választott díjfizetési gyakoriság szerinti rendszeres díj (Ft) Tört időszakra vonatkozó díjrészlet (Ft) Díjelőleg (Ft) * A biztosító kockázatviselése a létszám szerint és a név szerint meghatározott, egészségi kockázatelbírálás alá nem eső biztosítotti csoportok esetében az ajánlaton megjelölt időpontban kezdődik meg, feltéve, ha a szerződő a biztosítási díjat megfizette. A létszám szerint és a név szerint meghatározott, egészségi kockázatelbírálás alá nem eső biztosítotti csoportok esetében a biztosító kockázatviselése az ajánlaton megjelölt időpontban kezdődik feltéve, hogy a szerződő a biztosítás díját a biztosítónak megfizette. Az egészségi kockázatelbírálás alá eső, név szerint meghatározott biztosítotti csoportok esetében a biztosító kockázatviselése az egyes biztosítottak vonatkozásában a biztosítottra vonatkozó kockázatelbírálás lezárását követő nap 0. órájakor kezdődik meg feltéve, hogy a biztosító a kockázatviselést vállalja és a szerződő a biztosítás díját a biztosítónak megfizette. A biztosító az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselése kezdő időpontjáról a szerződőt írásban tájékoztatja. engedélyezem: ZUGROVICS MÁTÉ, p , Csoport1: nincs kockázatelbírálás, Az egyéb kedvezményhez előzetes VIG engedély szükséges. Forduljon a VIG egészségügyi szakértőihez az alábbi elérhetőségek egyikén: (fax), kockazat.hu@generali.com ( ). Haláleseti kedvezményezett a kedvezményezetti nyilatkozaton megjelölt személy, ennek hiányában a feltételek szerint. A biztosítási díjat és a biztosító kockázatviselésének körét (a kizárások tartalmát) az elvégzett kockázatelbírálás befolyásolhatja. Biztosításközvetítő aláírása Nysz.: 17355

4 Ajánlatszám: / Biztosítási ajánlat/betétlap ajzs kollektív sportolói kockázati élet-, baleset- és egészségbiztosításhoz 1. csoport adatai, választott biztosítási védelem 2/3 Generali Biztosító Zrt. Levelezési cím: 7602 écs, f. 888 Telefonos ügyfélszolgálat: generali.hu / Csoport adatai Csoport sorszáma: 1 Csoport neve: játékosok Létszám (fő): 1200 Nyilvántartás módja*: név szerint létszám szerint játékosok Meghatározás Kockázati besorolás: normál közepes speciális veszélyes extrém Maximális belépési kor: 74 év Sportág: amerikai futball, *Létszám szerinti nyilvántartásnál, ha a biztosítotti csoport létszáma a biztosító részére utoljára írásban bejelentett létszámhoz képest 10%-nál nagyobb mértékben változik, akkor a szerződő köteles a biztosítónak írásban 5 munkanapon belül a ajzs munkáltatói és sportolói biztosítások változás bejelentője című formanyomtatványon a változást bejelenteni. A biztosító a biztosítási díjat az új létszámnak megfelelően módosítja. Balesetbiztosítási védelem: 24 órás sportolói, sportolói úti Szolgáltatás Biztosítási feltétel kódja Biztosítási összeg (Ft/fő) Éves díj (Ft/fő/év) Baleseti halál KBHAT/02014 Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás KBROK/ %-ot elérő baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás KBROK/ Csonttörés KBCST/ Baleset Lágyrészek sérülése KBLSE/ napon túl gyógyuló sérülés KBSER/02014 Sportolói baleseti költségtérítés KBKTS/12014 Baleseti kórházi napi térítés KBKNT/02014 Baleseti műtéti térítés KBMÜT/02014 Égési sérülés KBÉGS/02014 Közlekedési baleseti halál KKHAT/02014 Közlekedési baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás KKROK/02014 oggyász, ruházat sérülése KBGY/02014 Sportolói baleseti keresőképtelenség (Ft/nap) Önrész (nap): KBSKEK/02014 Sportolói baleseti keresőképtelenség többszöri térítéssel KBKTT/ Ügyfél példány Genius Egészség Kórházi napi térítés Műtéti térítés Kiemelt kockázatú betegségek 69%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodás 39%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodás KEKNT/02014 KEMÜT/02014 KEDRD/02014 KEOE/12014 KEOE/ Élet Haláleseti térítés KÉHAT/02014 Éves díj összesen egy főre (baleset+egészség+élet) (Ft/fő/év) Éves díj összesen a csoportra (Ft/év) Volumenengedmény -40% Volumenengedménnyel csökkentett díj a csoportra (Ft/év) Csoport1: nincs kockázatelbírálás, Alulírott nyilatkozom, hogy a biztosítotti csoportba tartozó biztosítottak a sportszervezettel igazolható tagsági, munkavállalói vagy vállalkozói jogviszonyban állnak. Biztosításközvetítő aláírása

5 Ajánlatszám: / /3 Biztosítási ajánlat/betétlap ajzs kollektív sportolói kockázati élet-, baleset- és egészségbiztosításhoz Generali Biztosító Zrt. Levelezési cím: 7602 écs, f. 888 Telefonos ügyfélszolgálat: generali.hu / A kockázatviselés kezdete*: A szerződés tartama: Biztosítási évforduló: határozatlan Biztosítotti csoportok összefoglaló adatai A szerződő jogi személy/jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet sportolóinak teljes létszáma (fő): 1200 Biztosítotti csoport sorszáma Díj megnevezése Csoport megnevezése Létszám (fő) Éves díj (Ft) játékosok Díjfizetési ütem: éves (5%) féléves (3%) negyedéves (2%) havi (0%) Éves díj összesen (Ft/év): Lefedettségi kedvezmény: -10% Tanácsadói üzletpolitikai kedvezmény: -10% Egyéb kedvezmény: - 48,74% Díjfizetési ütem szerinti kedvezmény: -3% Fizetendő éves díj összesen (Ft/év): Összeg (Ft) Biztosító példány Genius Választott díjfizetési gyakoriság szerinti rendszeres díj (Ft) Tört időszakra vonatkozó díjrészlet (Ft) Díjelőleg (Ft) * A biztosító kockázatviselése a létszám szerint és a név szerint meghatározott, egészségi kockázatelbírálás alá nem eső biztosítotti csoportok esetében az ajánlaton megjelölt időpontban kezdődik meg, feltéve, ha a szerződő a biztosítási díjat megfizette. A létszám szerint és a név szerint meghatározott, egészségi kockázatelbírálás alá nem eső biztosítotti csoportok esetében a biztosító kockázatviselése az ajánlaton megjelölt időpontban kezdődik feltéve, hogy a szerződő a biztosítás díját a biztosítónak megfizette. Az egészségi kockázatelbírálás alá eső, név szerint meghatározott biztosítotti csoportok esetében a biztosító kockázatviselése az egyes biztosítottak vonatkozásában a biztosítottra vonatkozó kockázatelbírálás lezárását követő nap 0. órájakor kezdődik meg feltéve, hogy a biztosító a kockázatviselést vállalja és a szerződő a biztosítás díját a biztosítónak megfizette. A biztosító az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselése kezdő időpontjáról a szerződőt írásban tájékoztatja. engedélyezem: ZUGROVICS MÁTÉ, p , Csoport1: nincs kockázatelbírálás, Az egyéb kedvezményhez előzetes VIG engedély szükséges. Forduljon a VIG egészségügyi szakértőihez az alábbi elérhetőségek egyikén: (fax), kockazat.hu@generali.com ( ). Haláleseti kedvezményezett a kedvezményezetti nyilatkozaton megjelölt személy, ennek hiányában a feltételek szerint. A biztosítási díjat és a biztosító kockázatviselésének körét (a kizárások tartalmát) az elvégzett kockázatelbírálás befolyásolhatja. Biztosításközvetítő aláírása Nysz.: 17355

6 Ajánlatszám: / Biztosítási ajánlat/betétlap ajzs kollektív sportolói kockázati élet-, baleset- és egészségbiztosításhoz 1. csoport adatai, választott biztosítási védelem 2/3 Generali Biztosító Zrt. Levelezési cím: 7602 écs, f. 888 Telefonos ügyfélszolgálat: generali.hu / Csoport adatai Csoport sorszáma: 1 Csoport neve: játékosok Létszám (fő): 1200 Nyilvántartás módja*: név szerint létszám szerint játékosok Meghatározás Kockázati besorolás: normál közepes speciális veszélyes extrém Maximális belépési kor: 74 év Sportág: amerikai futball, *Létszám szerinti nyilvántartásnál, ha a biztosítotti csoport létszáma a biztosító részére utoljára írásban bejelentett létszámhoz képest 10%-nál nagyobb mértékben változik, akkor a szerződő köteles a biztosítónak írásban 5 munkanapon belül a ajzs munkáltatói és sportolói biztosítások változás bejelentője című formanyomtatványon a változást bejelenteni. A biztosító a biztosítási díjat az új létszámnak megfelelően módosítja. Balesetbiztosítási védelem: 24 órás sportolói, sportolói úti Szolgáltatás Biztosítási feltétel kódja Biztosítási összeg (Ft/fő) Éves díj (Ft/fő/év) Baleseti halál KBHAT/02014 Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás KBROK/ %-ot elérő baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás KBROK/ Csonttörés KBCST/ Baleset Lágyrészek sérülése KBLSE/ napon túl gyógyuló sérülés KBSER/02014 Sportolói baleseti költségtérítés KBKTS/12014 Baleseti kórházi napi térítés KBKNT/02014 Baleseti műtéti térítés KBMÜT/02014 Égési sérülés KBÉGS/02014 Közlekedési baleseti halál KKHAT/02014 Közlekedési baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás KKROK/02014 oggyász, ruházat sérülése KBGY/02014 Sportolói baleseti keresőképtelenség (Ft/nap) Önrész (nap): KBSKEK/02014 Sportolói baleseti keresőképtelenség többszöri térítéssel KBKTT/ Biztosító példány Genius Egészség Kórházi napi térítés Műtéti térítés Kiemelt kockázatú betegségek 69%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodás 39%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodás KEKNT/02014 KEMÜT/02014 KEDRD/02014 KEOE/12014 KEOE/ Élet Haláleseti térítés KÉHAT/02014 Éves díj összesen egy főre (baleset+egészség+élet) (Ft/fő/év) Éves díj összesen a csoportra (Ft/év) Volumenengedmény -40% Volumenengedménnyel csökkentett díj a csoportra (Ft/év) Csoport1: nincs kockázatelbírálás, Alulírott nyilatkozom, hogy a biztosítotti csoportba tartozó biztosítottak a sportszervezettel igazolható tagsági, munkavállalói vagy vállalkozói jogviszonyban állnak. Biztosításközvetítő aláírása

7 Ajánlatszám: /1 Nyilatkozat ajzs kollektív sportolói kockázati élet-, baleset- és egészségbiztosításhoz Generali Biztosító Zrt. Levelezési cím: 7602 écs, f Telefonos ügyfélszolgálat: Alulírott szerződő büntetőjogi felelősségének tudatában kijelenti, hogy a közölt azonosító adatai a valóságnak megfelelnek, egyben tudomásul veszi, hogy az azokban bekövetkezett változásokról a tudomásszerzéstől számított 5 munkanapon belül kötelesek a biztosítót értesíteni. A szerződő kijelenti továbbá, hogy jelen biztosítási ajánlat tartalma a valóságnak megfelel és tudomásul veszi, hogy valótlan adatok közlése vagy a valós tények elhallgatása a biztosító szolgáltatási kötelezettsége alóli teljes vagy részleges mentesülését vonhatja maga után. 2. A szerződő hozzájárul ahhoz, hogy a biztosító a biztosítási szerződéssel, illetve a biztosítotti jogviszonnyal kapcsolatos - kockázatvállalással, a követelések megítélésével, kárrendezéssel, együttbiztosítással, viszontbiztosítással összefüggő - adatokat a biztosító anyavállalatának, tagállami viszontbiztosítónak, együttbiztosítás esetén tagállami kockázatvállaló biztosítónak továbbítsa, amely belföldre történő adattovábbításnak minősül. 3. A szerződő hozzájárulását adja ahhoz, hogy a biztosítási titkot képező személyes adatokat a biztosító az adatvédelmi előírások betartása mellett elektronikus adatfeldolgozási célból elektronikus adatfeldolgozó részére, továbbá szerződött szakértői részére kockázatelbírálással és szolgáltatási igény rendezésével kapcsolatos szakértői vélemény elkészítése érdekében átadhatja. Tudomással bírok arról, hogy a biztosító az érintett kérelmére tájékoztatást ad az általa kezelt, illetőleg az általa megbízott adatfeldolgozó által feldolgozott adatairól, az adatkezelés céljáról, jogalapjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről (székhelyéről) és az adatkezeléssel összefüggő tevékenységéről. 4. A szerződő tudomással bír arról, hogy az adatvédelmi törvény alapján, az abban foglaltak szerint tájékoztatást kérhet személyes adatai kezeléséről, kérheti személyes adatai helyesbítését, és - a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével - zárolását és törlését. Tudomással bír továbbá arról, hogy tiltakozhat személyes adatai kezelése ellen, illetve jogsérelem esetén megilleti a bírósági jogérvényesítés joga, valamint jogosult a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóságnál (1125 Budapest, Szilágyi Erzsébet fasor 22/C) bejelentéssel élni. 5. A szerződő tudomásul veszi és elfogadja, hogy a biztosító a biztosítási feltételekben meghatározott módon, időben díjmódosítást hajtson végre. 6. A szerződő jelen nyilatkozat aláírásával elfogadja, hogy a biztosítás díja az ajánlatban meghatározott díjtól legfeljebb 1%-kal külön felhívás nélkül eltérhet. 7. A szerződő tudomással bír továbbá arról, hogy a biztosítási díj egy része az értékesítési jutalék, amely a szerződés teljes fennállása alatti tanácsadás díjazását is tartalmazza. 8. A szerződő tudomásul veszi, hogy a biztosító a biztosítási feltételekben írt esetekben mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól, szolgáltatását korlátozza, illetve bizonyos eseményeket a kockázatviseléséből kizár. 9. A szerződő tudomásul veszi, hogy a szerződés elévülésre vonatkozó előírása eltér a tk. 6:22. (1) bekezdésében meghatározott általános 5 (öt) éves elévülési időtől. Tudomásul veszi, hogy a jelen szerződésből származó igények 2 (két) év elteltével elévülnek. Tájékoztatjuk, hogy a biztosító az ajánlat elfogadásához egyedi kockázatelbírálást végez. Alulírott szerződő tudomásul veszem, hogy amennyiben a jelen ajánlat elbírálásához egészségi nyilatkozat (papír alapú nyomtatvány formájában vagy telefonon), orvosi, egészségi vizsgálat (továbbiakban: egészségi kockázatelbírálás) szükséges, úgy a kockázatelbírálási idő 60 nap. Jelen ajánlat biztosító vagy képviselője általi átvételét követő 15 vagy amennyiben az ajánlat elbírálásához egészségi kockázatelbírálásra van szükség 60 napon belül a biztosító jogosult az ajánlatot indokolás nélkül visszautasítani abban az esetben is, ha a fenti időszak alatt biztosítási esemény következik be. Ügyfél példány Genius Felhívjuk a figyelmét arra, hogy a biztosító a biztosítási szerződésre vonatkozó általános feltételekben külön fejezet(ek)ben foglalta össze a olgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezéseket. A biztosítási szerződésre irányadó általános feltételeknek a olgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései című fejezeteiben foglaltakat kifejezetten elfogadom. Alulírott szerződő a jelen nyilatkozat aláírásával megerősítem, hogy a biztosítási szerződés megkötésére irányuló biztosítási ajánlat aláírását megelőzően tájékoztatást kaptam a szerződés jellemzőiről, a Generali Biztosító Zrt. főbb adatairól, a biztosító fogyasztói bejelentésekkel és panaszokkal foglalkozó fő szervezeti egysége és felügyeleti szerve megnevezéséről, azok elérhetőségéről és a biztosításközvetítő főbb adatairól. Jelen nyilatkozat aláírásával elismerem, hogy a biztosítási ajánlatom írásba foglalása előtt az Ügyféltájékoztató és a biztosítási szerződésre vonatkozó általános rendelkezések című dokumentumot, a Kollektív sportolói biztosítás általános feltételeit (KSÁSF/12014) és a szerződésre vonatkozó különös feltételeket elektronikusan letöltöttem a weboldalról, azokat megismertem és elfogadtam. Jelen nyilatkozat aláírásával megerősítem, hogy a biztosítási ajánlatom írásba foglalása előtt az Ügyféltájékoztató és a biztosítási szerződésre vonatkozó általános rendelkezések című dokumentumot, a Kollektív sportolói biztosítás általános feltételeit (KSÁSF/12014) és a szerződésre vonatkozó különös feltételeket átvettem, azokat megismertem és elfogadtam. Jelen nyilatkozat aláírásával elismerem, hogy a biztosítási ajánlatom írásba foglalása előtt az alább felsorolt dokumentumokat átvettem, megismertem és elfogadtam: Díjkalkuláció Biztosítási ajánlat/adatlap Felhatalmazás a csoportos megbízás teljesítésére ajzs Igényfelmérő adatlap Biztosítási ajánlat/betétlap Azonosítási adatlap Termékismertető adatlap Tájékoztató a biztosításközvetítő adatairól Adatkezelési nyilatkozat Kelt: , Nysz.: Érvényes: november 29-étől Szerződő cégszerű aláírása

8 Ajánlatszám: /1 Nyilatkozat ajzs kollektív sportolói kockázati élet-, baleset- és egészségbiztosításhoz Generali Biztosító Zrt. Levelezési cím: 7602 écs, f Telefonos ügyfélszolgálat: Alulírott szerződő büntetőjogi felelősségének tudatában kijelenti, hogy a közölt azonosító adatai a valóságnak megfelelnek, egyben tudomásul veszi, hogy az azokban bekövetkezett változásokról a tudomásszerzéstől számított 5 munkanapon belül kötelesek a biztosítót értesíteni. A szerződő kijelenti továbbá, hogy jelen biztosítási ajánlat tartalma a valóságnak megfelel és tudomásul veszi, hogy valótlan adatok közlése vagy a valós tények elhallgatása a biztosító szolgáltatási kötelezettsége alóli teljes vagy részleges mentesülését vonhatja maga után. 2. A szerződő hozzájárul ahhoz, hogy a biztosító a biztosítási szerződéssel, illetve a biztosítotti jogviszonnyal kapcsolatos - kockázatvállalással, a követelések megítélésével, kárrendezéssel, együttbiztosítással, viszontbiztosítással összefüggő - adatokat a biztosító anyavállalatának, tagállami viszontbiztosítónak, együttbiztosítás esetén tagállami kockázatvállaló biztosítónak továbbítsa, amely belföldre történő adattovábbításnak minősül. 3. A szerződő hozzájárulását adja ahhoz, hogy a biztosítási titkot képező személyes adatokat a biztosító az adatvédelmi előírások betartása mellett elektronikus adatfeldolgozási célból elektronikus adatfeldolgozó részére, továbbá szerződött szakértői részére kockázatelbírálással és szolgáltatási igény rendezésével kapcsolatos szakértői vélemény elkészítése érdekében átadhatja. Tudomással bírok arról, hogy a biztosító az érintett kérelmére tájékoztatást ad az általa kezelt, illetőleg az általa megbízott adatfeldolgozó által feldolgozott adatairól, az adatkezelés céljáról, jogalapjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről (székhelyéről) és az adatkezeléssel összefüggő tevékenységéről. 4. A szerződő tudomással bír arról, hogy az adatvédelmi törvény alapján, az abban foglaltak szerint tájékoztatást kérhet személyes adatai kezeléséről, kérheti személyes adatai helyesbítését, és - a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével - zárolását és törlését. Tudomással bír továbbá arról, hogy tiltakozhat személyes adatai kezelése ellen, illetve jogsérelem esetén megilleti a bírósági jogérvényesítés joga, valamint jogosult a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóságnál (1125 Budapest, Szilágyi Erzsébet fasor 22/C) bejelentéssel élni. 5. A szerződő tudomásul veszi és elfogadja, hogy a biztosító a biztosítási feltételekben meghatározott módon, időben díjmódosítást hajtson végre. 6. A szerződő jelen nyilatkozat aláírásával elfogadja, hogy a biztosítás díja az ajánlatban meghatározott díjtól legfeljebb 1%-kal külön felhívás nélkül eltérhet. 7. A szerződő tudomással bír továbbá arról, hogy a biztosítási díj egy része az értékesítési jutalék, amely a szerződés teljes fennállása alatti tanácsadás díjazását is tartalmazza. 8. A szerződő tudomásul veszi, hogy a biztosító a biztosítási feltételekben írt esetekben mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól, szolgáltatását korlátozza, illetve bizonyos eseményeket a kockázatviseléséből kizár. 9. A szerződő tudomásul veszi, hogy a szerződés elévülésre vonatkozó előírása eltér a tk. 6:22. (1) bekezdésében meghatározott általános 5 (öt) éves elévülési időtől. Tudomásul veszi, hogy a jelen szerződésből származó igények 2 (két) év elteltével elévülnek. Tájékoztatjuk, hogy a biztosító az ajánlat elfogadásához egyedi kockázatelbírálást végez. Alulírott szerződő tudomásul veszem, hogy amennyiben a jelen ajánlat elbírálásához egészségi nyilatkozat (papír alapú nyomtatvány formájában vagy telefonon), orvosi, egészségi vizsgálat (továbbiakban: egészségi kockázatelbírálás) szükséges, úgy a kockázatelbírálási idő 60 nap. Jelen ajánlat biztosító vagy képviselője általi átvételét követő 15 vagy amennyiben az ajánlat elbírálásához egészségi kockázatelbírálásra van szükség 60 napon belül a biztosító jogosult az ajánlatot indokolás nélkül visszautasítani abban az esetben is, ha a fenti időszak alatt biztosítási esemény következik be. Biztosító példány Genius Felhívjuk a figyelmét arra, hogy a biztosító a biztosítási szerződésre vonatkozó általános feltételekben külön fejezet(ek)ben foglalta össze a olgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezéseket. A biztosítási szerződésre irányadó általános feltételeknek a olgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései című fejezeteiben foglaltakat kifejezetten elfogadom. Alulírott szerződő a jelen nyilatkozat aláírásával megerősítem, hogy a biztosítási szerződés megkötésére irányuló biztosítási ajánlat aláírását megelőzően tájékoztatást kaptam a szerződés jellemzőiről, a Generali Biztosító Zrt. főbb adatairól, a biztosító fogyasztói bejelentésekkel és panaszokkal foglalkozó fő szervezeti egysége és felügyeleti szerve megnevezéséről, azok elérhetőségéről és a biztosításközvetítő főbb adatairól. Jelen nyilatkozat aláírásával elismerem, hogy a biztosítási ajánlatom írásba foglalása előtt az Ügyféltájékoztató és a biztosítási szerződésre vonatkozó általános rendelkezések című dokumentumot, a Kollektív sportolói biztosítás általános feltételeit (KSÁSF/12014) és a szerződésre vonatkozó különös feltételeket elektronikusan letöltöttem a weboldalról, azokat megismertem és elfogadtam. Jelen nyilatkozat aláírásával megerősítem, hogy a biztosítási ajánlatom írásba foglalása előtt az Ügyféltájékoztató és a biztosítási szerződésre vonatkozó általános rendelkezések című dokumentumot, a Kollektív sportolói biztosítás általános feltételeit (KSÁSF/12014) és a szerződésre vonatkozó különös feltételeket átvettem, azokat megismertem és elfogadtam. Jelen nyilatkozat aláírásával elismerem, hogy a biztosítási ajánlatom írásba foglalása előtt az alább felsorolt dokumentumokat átvettem, megismertem és elfogadtam: Díjkalkuláció Biztosítási ajánlat/adatlap Felhatalmazás a csoportos megbízás teljesítésére ajzs Igényfelmérő adatlap Biztosítási ajánlat/betétlap Azonosítási adatlap Termékismertető adatlap Tájékoztató a biztosításközvetítő adatairól Adatkezelési nyilatkozat Kelt: , Nysz.: Érvényes: november 29-étől Szerződő cégszerű aláírása

9 Ajánlatszám: /1 Adatkezelési nyilatkozat személybiztosításokhoz (kivéve G50 Családi Aranyszárny) Generali Biztosító Zrt. Levelezési cím: 7602 écs, f TeleCenter: (06-40) A szerződő mobiltelefonszáma és/vagy címe megadásával hozzájárul ahhoz, hogy a Generali Biztosító Zrt. a megadott elérhetőségeken keresztül biztosítási szerződései megkötésével, kezelésével és esetleges megszüntetésével, szolgáltatási, kárrendezési igényével, kármegelőzéssel kapcsolatban, valamint a következő biztosítási időszakra várható díjról elektronikus úton információkat küldjön részére és ebből a célból elérhetőségi adatait kezelje azon időtartam alatt, ameddig a biztosítási szerződésből eredően igény érvényesíthető. Vállalja továbbá, hogy az címben/telefonszámban bekövetkezett változást az információk illetéktelen személyhez jutásának elkerülése érdekében 5 munkanapon belül a biztosítónak írásban bejelenti. Tudomásul veszi, hogy a bejelentés elmulasztásából eredő esetleges kárért a biztosító nem vállal felelősséget. Tudomásul veszi, hogy amennyiben a biztosító a biztosítási szerződés megkötésével, kezelésével és esetleges megszüntetésével, szolgáltatási igénnyel kapcsolatos tájékoztatást vagy nyilatkozatot az elektronikus aláírásról szóló évi XXXV. törvényben szabályozottaknak megfelelően, fokozott biztonságú elektronikus aláírással ellátva, elektronikus úton ( ) küldi meg a szerződő részére, úgy az elektronikusan aláírt elektronikus dokumentumba foglalás az írásbeliség követelményének eleget tesz. Az elektronikus levél elküldésének tényét és időpontját a biztosító a későbbiekben bármikor igazolni tudja. A szerződő hozzájárul ahhoz, hogy a biztosító a nevét, címét, a megadott mobiltelefonszámát, és címét közvetlen üzletszerzés céljából biztosítási, hitelintézeti, tőkepiaci, befektetési, pénztárpiaci termékekre és szolgáltatásokra vonatkozó ajánlatadás vagy ajánlatok továbbítása érdekében a hozzájárulás visszavonásáig nyilvántartsa, és részére elektronikus levelezés, vagy azzal egyenértékű más egyéni kommunikációs eszköz útján gazdasági reklámot küldjön. A szerződő hozzájárul ahhoz, hogy a biztosító a nevét, mobiltelefonszámát és/ vagy címét az Európai Utazási Biztosító Zrt., a Generali Alapkezelő Zrt., a Europ Assistance Magyarország Kft., a Generali a Biztonságért Alapítvány, a Generali Önkéntes Nyugdíjpénztár, a Genertel Biztosító Zrt., a G Consulting énzügyi Tanácsadó Kft., valamint a Generali Egészségpénztár részére marketing tevékenység céljából továbbítsa, és ezen társaságok, valamint szervezetek az adatait a hozzájárulás visszavonásáig kezeljék. A szerződő kijelenti, hogy hozzájárulása megadása önkéntes és tudomásul veszi, hogy a reklámok közvetlen megkeresés módszerével részére történő küldésének megtiltására, illetőleg a nyilatkozata visszavonására bármikor indokolás nélkül, ingyenesen az alábbi címeken, illetve a Generali Biztosító Zrt. bármelyik ügyfélszolgálatán neve, születési dátuma és kötvényszáma megadásával lehetősége van: generali@ generali.hu elektronikus levelezési címen, vagy postai küldeményként a Generali Biztosító Zrt., 7602 écs, f. 888 címén. Ügyfél példány Genius Kelt: , Nysz.: Érvényes: március 15-étől

10 Ajánlatszám: /1 Adatkezelési nyilatkozat személybiztosításokhoz (kivéve G50 Családi Aranyszárny) Generali Biztosító Zrt. Levelezési cím: 7602 écs, f TeleCenter: (06-40) A szerződő mobiltelefonszáma és/vagy címe megadásával hozzájárul ahhoz, hogy a Generali Biztosító Zrt. a megadott elérhetőségeken keresztül biztosítási szerződései megkötésével, kezelésével és esetleges megszüntetésével, szolgáltatási, kárrendezési igényével, kármegelőzéssel kapcsolatban, valamint a következő biztosítási időszakra várható díjról elektronikus úton információkat küldjön részére és ebből a célból elérhetőségi adatait kezelje azon időtartam alatt, ameddig a biztosítási szerződésből eredően igény érvényesíthető. Vállalja továbbá, hogy az címben/telefonszámban bekövetkezett változást az információk illetéktelen személyhez jutásának elkerülése érdekében 5 munkanapon belül a biztosítónak írásban bejelenti. Tudomásul veszi, hogy a bejelentés elmulasztásából eredő esetleges kárért a biztosító nem vállal felelősséget. Tudomásul veszi, hogy amennyiben a biztosító a biztosítási szerződés megkötésével, kezelésével és esetleges megszüntetésével, szolgáltatási igénnyel kapcsolatos tájékoztatást vagy nyilatkozatot az elektronikus aláírásról szóló évi XXXV. törvényben szabályozottaknak megfelelően, fokozott biztonságú elektronikus aláírással ellátva, elektronikus úton ( ) küldi meg a szerződő részére, úgy az elektronikusan aláírt elektronikus dokumentumba foglalás az írásbeliség követelményének eleget tesz. Az elektronikus levél elküldésének tényét és időpontját a biztosító a későbbiekben bármikor igazolni tudja. A szerződő hozzájárul ahhoz, hogy a biztosító a nevét, címét, a megadott mobiltelefonszámát, és címét közvetlen üzletszerzés céljából biztosítási, hitelintézeti, tőkepiaci, befektetési, pénztárpiaci termékekre és szolgáltatásokra vonatkozó ajánlatadás vagy ajánlatok továbbítása érdekében a hozzájárulás visszavonásáig nyilvántartsa, és részére elektronikus levelezés, vagy azzal egyenértékű más egyéni kommunikációs eszköz útján gazdasági reklámot küldjön. A szerződő hozzájárul ahhoz, hogy a biztosító a nevét, mobiltelefonszámát és/ vagy címét az Európai Utazási Biztosító Zrt., a Generali Alapkezelő Zrt., a Europ Assistance Magyarország Kft., a Generali a Biztonságért Alapítvány, a Generali Önkéntes Nyugdíjpénztár, a Genertel Biztosító Zrt., a G Consulting énzügyi Tanácsadó Kft., valamint a Generali Egészségpénztár részére marketing tevékenység céljából továbbítsa, és ezen társaságok, valamint szervezetek az adatait a hozzájárulás visszavonásáig kezeljék. A szerződő kijelenti, hogy hozzájárulása megadása önkéntes és tudomásul veszi, hogy a reklámok közvetlen megkeresés módszerével részére történő küldésének megtiltására, illetőleg a nyilatkozata visszavonására bármikor indokolás nélkül, ingyenesen az alábbi címeken, illetve a Generali Biztosító Zrt. bármelyik ügyfélszolgálatán neve, születési dátuma és kötvényszáma megadásával lehetősége van: generali@ generali.hu elektronikus levelezési címen, vagy postai küldeményként a Generali Biztosító Zrt., 7602 écs, f. 888 címén. Biztosító példány Genius Kelt: , Nysz.: Érvényes: március 15-étől