Információ a baleseti kárigény bejelentéséhez

Átírás

1 Információ a baleseti kárigény bejelentéséhez Minden játékengedéllyel rendelkező játékos rendelkezik minimális biztosítással, melyet a Magyar Kézilabda Szövetség köt a játékosra. A biztosítás díját a Csepel DSE finanszírozza. Csonttörésre és műtétre ad kártérítést edzésen, mérkőzésen történt sérülés esetén. Amennyiben a sérülés ellátása (csonttörés esetén gipszelés, esetleg műtét, műtét esetén a műtéti beavatkozás) megtörtént és rendelkezésre állnak az orvosi papírok (pl. kórházi zárójelentés), azután lehet az MKSZ ügyintézőjéhez postai úton eljuttatni a szükséges dokumentumokat, aki továbbküldi a biztosítási cég felé a kárigényt. A szükséges nyomtatványok: - a biztosító cég formanyomtatványai o kárbejelentő o sportolói igazolás, - baleseti jegyzőkönyv o edzésen történt sérülés esetén a Csepel DSE által kitöltött sportbaleseti jegyzőkönyv o mérkőzésen történt sérülés esetén a mérkőzés jegyzőkönyve, melyben rögzítésre került a baleset és annak leírása, - a sérülés ellátását igazoló orvosi papírok, zárójelentések. A kitöltött nyomtatványokat az orvosi papírokkal együtt, postai úton a következő címre kell elküldeni: M. Major Bernadett Versenyalbizottsági sportmunkatárs Magyar Kézilabda Szövetség Módusz Irodaház 1087 Budapest, Könyves K. krt. 76. Tel.: (+36 1) majorb@keziszovetseg.hu

2 +-, /!! 4<0 4??4!$9'9 4!$ 5664??4!$!"#$%&'()*+"#+,# ;69!'258' 25895!! 4< ;69!'* /010123' /0109*: ;41/69 -)* +" ='* >?''*'5&59$% 1 9* -)* 3 <9* >?''* ='* (5!* '%595 * 34<A95 2'AB8* : B ;'A C94A D!9 0A 9 0A E44 A.'A 345!44A95 2'AB8* :0'11A' 24!A<!8B ;19' ' 65<! !!<%519' 2.9'<6519' $!!448 E!519' ;19' 9* -)* ='* >?''* ;5F519' A9020!'1581.9* -)* ='* >?''* 3!!656950!'!'5'%* ;19' -69 5A90!! G 4< $4' 08 G 4<09* -)* ='* >?''* ;* /!! 4<0<5!!. *+##

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

5 Sportolói igazolás Pajzs kollektív sportolói élet-, baleset- és egészségbiztosítás szolgáltatási igényének bejelentéséhez Generali Biztosító Zrt. Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf Telefonos ügyfélszolgálat: SPORTOLÓ TÖLTI KI! Sportoló adatai Neve: Neme: nő férfi Adóazonosító jele: Anyja neve: Születési helye, ideje: Állampolgársága: magyar más: Állandó lakcíme: Telefon/fax: Levelezési adatok Neve: Levelezési cím: Telefon/fax: Foglalkozása (tevékenységi kör): Sporttevékenysége: A biztosítási esemény időpontja:* * Baleset esetén a baleset napja, betegség esetén a kórházi ápolás első napja. Keresőképtelenség esetén a keresőképtelen állomány első napja. Egyéb esetekben a feltételekben meghatározott időpont. Dátum: Sportoló aláírása: SPORTSZERVEZET TÖLTI KI! Ügyintéző neve: Biztosítási szerződés kötvényszáma: Telefonszáma: Sportszervezet adatai (Pajzs kollektív sportolói élet-, baleset- és egészségbiztosítás szerződője) Neve: Magyar Kézilabda Szövetség Címe: 1087 BUDAPEST Könyves Kálmán körút 76. Telefon/fax: Adószáma: Levelezési adatok Neve: Magyar Kézilabda Szövetség Levelezési cím: 1087 BUDAPEST Könyves Kálmán körút 76. Telefon/fax: Biztosítotti csoport neve: Sportoló sporttevékenysége: Sportoló sporttevékenységének szintje: Sportoló rendszeres sporttevékenységének helye: Készült-e a balesetről sportbaleseti jegyzőkönyv: igen nem Ha igen, kérjük mellékelni! (Ha a biztosítás csak az edzésekre, versenyekre terjed ki, akkor a szolgáltatási igény elbírálásához sportbaleseti jegyzőkönyvet kell csatolni!) Kijelentem, hogy a fent megnevezett sportoló a biztosítási esemény időpontjában a biztosítási szerződésben biztosítva volt, a rá vonatkozó díjat megfizettem. Dátum: PH. A BIZTOSÍTÓ KÁRRENDEZŐ MUNKATÁRSA TÖLTI KI! Sportszervezet aláírása: (jogi személy/jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetén cégszerű aláírás) Dátum: Kárrendező aláírása: Nysz.: 16770

6 A Csepel DSE sportbaleseti jegyzőkönyve A balesetet szenvedett sportoló adatai: neve: anyja leánykori neve: születési helye, ideje: lakhelye: TAJ száma: A baleset helye: A baleset időpontja: A baleset részletes leírása: Az egyesület nyilatkozata: Alulírott, mint a Csepel Diáksport Egyesület (székhelye: 1213 Budapest, Révész út 5/B., adószáma: ) képviselője kijelentem, hogy a fent leírt esemény a Csepel DSE edzésén/mérkőzésén történt. Dátum: P.H. Aláírás