Cím: Cím: Cm: születés ideje: év hó nap, Anyja neve: Cím:

Átírás

1 SZEMÉLYBIZTOSÍTÁS SZOLGÁLTATÁSI IGÉNYBEJELENTŐ LAP Alkotás Point, 1123 Budapest Alkotás u. 50. (Élet-, betegség-, balesetbiztosításhoz, valamint vagyonbiztosításhoz kötött balesetbiztosításhoz.) Contact Center: Tisztelt Ügyfelünk! Javasoljuk, hogy csak azokat az oldalakat szíveskedjen kinyomtatni, amelyek szükségesek az Ön igénybejelentéséhez! Tájékoztatjuk, hogy az 1. és a 4. oldalt valamennyi bejelentéshez ki kell tölteni. A 2. oldal a balesetbiztosítással, a 3. oldal az életbiztosítással kapcsolatos igényhez szükséges. Amennyiben a kitöltéssel, vagy a csatolandó iratokkal kapcsolatosan kérdése van, kérjük szíveskedjen a fenti telefonszámon, a Contact Center-en keresztül ügyfélszolgálatunkkal felhívni, ahol segítünk Önnek! Kötvényszám: Kötelező kitölteni! Szerződő adatai: (Amennyiben a szerződő és a biztosított azonos személy, a biztosított adataihoz kérjük: ugyan az meghatározást írni!) telefon/fax: Cím: Biztosított adatai: Cím: Együttbiztosított adatai: telefon/fax: Cm: Kiskorú biztosított vagy együttbiztosított és törvényes képviselőjének adatai: (pl. szülő, gyám) Kiskorú neve:, születési helye: ideje: év hó nap. anyja neve: Címe: A biztosítási kötvényben megnevezett kedvezményezett adatai: Több kedvezményezett megnevezése esetén pótlap csatolása szükséges (lásd 5. oldal) születés ideje: év hó nap, Anyja neve: Cím: Kiskorú kedvezményezett és a törvényes képviselőjének adatai: (pl. szülő, gyám) Kiskorú neve:, születési helye: ideje: év hó nap. anyja neve: Címe:

2 Balesetbiztosítási szerződés és kiegészítő módozatokra vonatkozó igény A baleset időpontja: év, hó nap, óra A baleset helye, és részletes leírása, a biztosított, illetve kiskorú esetén annak törvényes képviselője által: A baleset követő első orvosi ellátás helye, egészségügyi intézmény neve, címe, orvos neve: Figyelem! A balesetet követő első orvosi ellátásról szóló igazolást, minden esetben szükséges a kárigényhez csatolni! A jelenleg balesetet szenvedett testrész ezt megelőzően baleset, vagy betegség miatt sérült volt-e? igen nem (Igen válasz esetén kérjük, csatolja a korábbi sérülés vagy betegség miatti orvosi ellátás dokumentációit.) A biztosított személy sporttevékenységének megnevezése: hivatásos sportoló versenyző sportoló hobby sportoló nem sportol Balesetbiztosítási szolgáltatás igényléséhez minden esetben kérjük csatolni az alábbi iratokat is: - ha a baleset során rendőrségi eljárás történt, annak jegyzőkönyvét, - ha készült véralkohol vizsgálat, annak eredményét, - ha gépjárművezetés közben történt a fenti baleset, a fenti iratokhoz csatolja a jogosítvány és a forgalmi engedély másolatát. Balesetbiztosítási szolgáltatás igénylésének jellege: (kérjük X-el jelölni) csonttörés baleseti kórházi napidíj baleseti műtéti térítés baleset miatti plasztikai műtéti térítés égési sérülés kiegészítő biztosítás baleseti gyógyulási támogatás Baleseti táppénz, ill. keresőképtelenség miatti kárigényhez szükséges dokumentációk baleseti költségtérítés kiegészítő baleseti rokkantság baleseti halál kritikus, kiemelt betegségek (kiegészítő módozat) Az alább megnevezett leleteket, iratokat minden esetben kérjük csatolni, az igényelt szolgáltatás jellegének megfelelően: Rtg. lelet kórházi zárójelentés műtéti leírás, mely tartalmazza a WHO kódot. műtéti költségek miatti számlák eredeti példánya A testfelületet 20%- felett ért és legalább II. fokú égési sérülés ellátásáról szóló orvosi dokumentációt. A balesettel összefüggő, a baleset napjától számított két éven belüli kórházi kezelésről szóló zárójelentés és műtéti leírás, vagy az ambulánsan végzett műtét leírása. A baleset után készült valamennyi orvosi leletet, valamint a táppénzes állomány igazolását kérjük. A balesettel összefüggő, a baleset következményeinek felszámolására irányuló, a biztosított gyógyulásával kapcsolatos számlák. A baleset után készült valamennyi orvosi dokumentáció, a balesetet követő egy év múlva a kezelőorvos által írt részletes állapotjelentés. A baleset miatti amputáció esetén azonnal benyújtható a baleseti rokkantsági kárigény! - A baleset után készült valamennyi orvosi dokumentáció, - halott vizsgálati bizonyítvány, - halotti anyakönyvi kivonat, - rendőrségi, vagy hatósági határozat. A biztosítási feltételben meghatározott betegségek, feltételben meghatározott orvosi dokumentációi egyéb szolgáltatás: csatolt iratok: 2

3 Igénylésének jellege: (kérjük X-el jelölni) Életbiztosítási szerződés és kiegészítő módozatokra vonatkozó igény csonttörés kórházi napidíj baleseti vagy betegségi műtéti térítés szülési támogatás baleseti halál baleseti rokkantság TB-III. miatti egyszeri szolgáltatás TB-I-II. miatti egyszeri szolgáltatás munkaképtelenség esetén 43. naptól díjmentességi kárigény haláleset elérés házasságkötés miatti lejárati kifizetés egyéb szolgáltatás: Az alább megnevezett leleteket, iratokat minden esetben kérjük csatolni az igényelt szolgáltatás jellegének megfelelően: Rtg. lelet Kórházi zárójelentés Műtéti leírás, mely tartalmazza a WHO kódot. Szülő anya kórházi zárójelentését és a gyermek születési anyakönyvi kivonat - A baleset után készült valamennyi orvosi dokumentáció, - halott vizsgálati bizonyítvány, - halotti anyakönyvi kivonat, - rendőrségi, vagy hatósági határozat. A gyógykezelésre vonatkozó valamennyi orvosi dokumentáció, valamint a balesetet követő egy év múlva a kezelőorvos által írt részletes állapotjelentést. A baleset miatti amputáció esetén azonnal benyújtható a baleseti rokkantsági kárigény! TB rokkantsági határozat + ORSZI jegyzőkönyv TB rokkantsági határozat + ORSZI jegyzőkönyv - A betegállományban töltött időszakra vonatkozó orvosi igazolás, a diagnózis kódjával ellátva. - A betegállomány időszakában készült ambuláns vizsgálati leleteket, a kórházi zárójelentést. - Veszélyeztetett terhesség miatt a terhes-kiskönyv azon oldalainak másolatát, mely tartalmazza a kismama személyére, a kiskönyv kiállítására és a szülés várható idejére vonatkozó adatokat. - Háziorvos által kitöltött haláleset utáni orvosi jelentés nyomtatvány. (Csak akkor, ha a haláleset a biztosítás megkötését követő 5 éven belül történt!) - A biztosított halálát okozó betegség kezdeti időpontjának és lefolyásának, valamint a halál közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok. - A halál okát igazoló orvosi vagy hatósági bizonyítvány. - Halotti anyakönyvi kivonat. - A biztosított és a kedvezményezett életben-létét hitelt érdemlően igazoló okirat, munkatársunknak történő személyes bemutatása. - A házassági anyakönyvi kivonat. - A biztosított és a kedvezményezett életben-létét hitelt érdemlően igazoló okirat, munkatársunknak történő személyes bemutatása. csatolt iratok: 3

4 Biztosított aláírása (kiskorú esetén törvényes képviselője) Kelt: Biztosított aláírása Kedvezményezett nyilatkozat A szolgáltatási összegét nem az első oldalon feltüntetett lakcímre, hanem az alábbi számlaszámára kérem utalni: Pénzintézet neve: Bankszámlaszáma: - - Kelt: Kedvezményezett aláírása Kiskorú kedvezményezett (kiskorú törvényes képviselője általi) nyilatkozat (Tájékoztató: Kiskorú kedvezményezett esetén, Ft-ig a kiskorú törvényes képviselőjének fizetjük ki, az ezt meghaladó összeget a kiskorú lakhelye szerint illetékes gyámhivatal határozatának kézhezvétele után fizeti ki társaságunk, a kiskorú nevére megnyitott fenntartásos betétkönyvbe. A határozat kiadását társaságunk indítványozza az illetékes gyámhivatalnál!) A szolgáltatási összegét nem az első oldalon feltüntetett lakcímre, hanem az alábbi számlaszámára kérem utalni: Pénzintézet neve: Bankszámlaszáma: - - Kelt: kiskorú törvényes képviselőjének aláírása Tájékoztatás a kedvezményezettek részére! Amennyiben a biztosítási szerződés megkötésekor a biztosítási szerződés szerződője nem azonosította magát, vagy a biztosítási szolgáltatás összege személyenként jelen szolgáltatás kifizetéséig, vagy jelen kifizetéssel meghaladja az 3,6 millió forintot, a pénzmosásról rendelkező törvényben (2007. évi CXXXVI. tv. 7..) meghatározott Azonosítási adatlap kitöltésének céljából Társaságunk legközelebbi kirendeltségét szíveskedjen megkeresni. A biztosítási kötvényben megnevezett több kedvezményezett miatt darab személybiztosítás szolgáltatási igénybejelentő pótlap csatolva. (5. oldal) Szerződő nyilatkozata: Csak a munkaképtelenség 43. naptól díjmentességi kárigényhez szükséges kitölteni! A kárigényből eredő díjtöbblet visszautalását a díjfizetés helyére: igen kérem nem kérem Kelt: (aláírás) Tisztelt ügyfelünk! Felhívjuk szíves figyelmét, hogy amennyiben az igénybejelentő laphoz az általunk megnevezett iratokat nem csatolja, az igénybejelentő lap kézhezvételét követően Személybiztosítási kárrendezési csoportunk levélben fogja azok pótlását kérni Öntől. A hiánypótlás kézhezvételéig nem áll módunkban érdemi választ adni kárigényére! Az igénybejelentő lapot a SIGNAL Biztosító Zrt. részéről átvette, dátum, olvasható név és aláírás, szervezeti egység megnevezése: 2 4

5 PÓTLAP: kötvényszámú szerződéshez Tájékoztatás a kedvezményezettek részére! Amennyiben a biztosítási szerződés megkötésekor a biztosítási szerződés szerződője nem azonosította magát, vagy a biztosítási szolgáltatás összege személyenként jelen szolgáltatás kifizetéséig, vagy jelen kifizetéssel meghaladja az 3,6 millió forintot, a pénzmosásról rendelkező törvényben (2007. évi CXXXVI. tv. 7..) meghatározott Azonosítási adatlap kitöltésének céljából Társaságunk legközelebbi kirendeltségét szíveskedjen megkeresni. További kedvezményezett neve: születési helye: ideje: év hó nap. anyja neve: Cím: Amennyiben a szolgáltatási összeget számlaszámára kéri utalni, kérjük adja meg az alábbi adatokat: Pénzintézet neve: Bankszámlaszáma: - - Kedvezményezett aláírása Kiskorú kedvezményezett esetén a törvényes képviselő adatai: (pl. szülő, gyám) (Tájékoztató: Kiskorú kedvezményezett esetén, Ft-ot meghaladó összeget a kiskorú lakhelye szerint illetékes gyámhivatal határozatának kézhezvétele után fizeti ki társaságunk. A határozat kiadását társaságunk indítványozza az illetékes gyámhivatalnál!) Kiskorú kedvezményezett neve:, születési helye: ideje: év hó nap. anyja neve: Címe: Kiskorú esetén törvényes képviselője 5