GYERMEKNEVELÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYBEJELENTÉS

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "GYERMEKNEVELÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYBEJELENTÉS"

Átírás

1 I. Igénylőre vonatkozó adatok: I.1. Igénylés jogcíme:* vér szerinti szülő örökbe fogadó szülő szülővel együtt élő házastárs az a személy, aki a saját háztartásában nevelt gyermeket örökbe kívánja fogadni és az erre irányuló eljárás már folyamatban van a nevelőszülő a gyám I.2. Igénylő neve:* I.3. Születéskori neve:* I.2. TAJ száma:* I.4. Anyjának neve:* I.5. Születési helye:* I.5. Születési ideje:* I.6. Állampolgársága:* I.7. Azonosító okmány megnevezése:* I.7. Azonosító okmány száma: I.8. Állandó lakóhely címe: I.8. Isz:* I.8. * I.8. Közterület:* I.8. * I.8. * I.8. I.8. Emelet: I.8. Ajtó: I.9. Telefon: I.9. I.10. Házastárs, élettárs neve: I.10. Házastárs, élettárs TAJ száma: I. 11. Igénylő, illetve házastársa folytat-e kereső tevékenységet az EU (EGT) valamelyik tagállamában?:* igen nem Amennyiben igen mezőt választja, akkor Önnek a "Közösségi jogszabályok hatálya alá tartozó (EGT tagállami) személyek I. 12. Mikortól kéri a gyermeknevelési támogatás folyósítását:* számára családi pótlék igénybejelentés" űrlapot kell kitöltenie. Kérjük lépjen vissza a kezdőoldalra! I.13. Az ellátást a következő módon folyósítsák számomra:* Bankszámlára Postai úton I. 13. Az ellátás folyósítását az alábbi számú bankszámlámra kérem: I.14. Az ellátást postai úton az alábbi címre kérem: I.14. Isz.: I. 14. I.14. Közterület: I. 14. I.14. I.14. I. 14. Emelet: I.14. Ajtó: Oldal: 1/13

2 II. Igénylőre vonatkozó egyéb adatok gyermeknevelési támogatás igénylése esetén: II.1.: A III. 1. pontban feltüntetett gyermek/ek után folyósít/folyósított-e valamely szerv valamely személy számára gyermeknevelési támogatást:* igen nem Ha igen, akkor az utolsó folyósító szerv neve: II.1. Ha igen, akkor az utolsó folyósító szerv címe: II.1. II.1. II.1. Közterület: II.1. II.1. II.1. II.1. Személy neve, akinek a számára eddig a folyósítás történt: II.2. Az igénylő adóazonosító jele:* II.3. Igénylő tagja-e valamelyik magán-nyugdíjpénztárnak:* igen nem II.3. Amennyiben igen, akkor a tagság kezdete: II.3. Amennyiben igen, akkor kérem válassza ki a listából a megfelelő pénztárat: II.4. Jelenleg az igénylő részesül-e az alábbi ellátások valamelyikében, igényelte-e valamelyik ellátást: a,) táppénz b,) terhességi-gyermekágyi segély c,) gyermekgondozási díj d,) gyermekgondozási segély e,) egyéb rendszeres pénzellátás f,) nem II. 4. Amennyiben az "e" pontot választotta, akkor a következő lehetőségek közül jelöljön meg egyet: öregségi járadék munkaképtelenségi járadék özvegyi járadék növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék foglalkoztatás elősegítéséről és a munkanélküliek ellátásáról szóló évi IV. törvény /rövidítve: Flt./ alapján folyósított pénzbeli ellátás igen nem hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai időskorúak járadéka munkanélküliek jövedelempótló támogatása rendszeres szociális segély ápolási díj - kivéve a szociális a nemzeti helytállásért elnevezésű szociális biztonsági rendszereknek igazgatásról és szociális pótlék a Közösségen belül mozgó ellátásokról szóló évi III. munkavállalókra, önálló törvény (rövidítve: Szt.) 43/A. -a vállalkozókra és családtagjaikra szerinti, az Szt. 44. (2) bek-ben történő alkalmazásáról szóló meghatározott összegű ápolási 1408/71/EGK tanácsi rendelet díjat alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú II. 5. A háztartásában élő gyermek/ek után másik szülő vagy más személy részesül-e a fenti 4. b)-d) pontban ellátás foglalt ellátásban, illetve igényelte-e ezen ellátások valamelyikét: II. 5. Amennyiben igen, akkor az ellátás betűjele: b c d II. 5. Amennyiben igen, akkor az ellátásban részesülő neve: II. 5. Amennyiben igen, akkor az ellátásban részesülő TAJ száma: II. 5. Amennyiben igen, akkor a folyósító szerv neve: II. 5. Amennyiben igen, akkor a gyermek neve: Oldal: 2/13

3 III. Háztartásomban eltartott gyermekekre vonatkozó adatok, akikre tekintettel a gyermeknevelési támogatást igénylem: III.1. a) Gyermek neve:* III.1. a) Születési helye:* III.1. a) Születési idő:* III.1. a) Anyja neve:* III.1. a) TAJ száma:* III.1. a) Mióta van a * III.1. a) Gyermek családi jogállása:* III.1. a) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. a) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. a) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. b) Gyermek neve: III.1. b) Születési helye: III.1. b) Születési idő: III.1. b) Anyja neve: III.1. b) TAJ száma: III.1. a) Mióta van a III.1. b) Gyermek családi jogállása: III.1. b) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. b) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. b) A határozatot hozó gyámhatóság címe: Oldal: 3/13

4 III.1. c) Gyermek neve: III.1. c) Születési helye: III.1. c) Születési idő: III.1. c) Anyja neve: III.1. c) TAJ száma: III.1. c) Mióta van a III.1. c) Gyermek családi jogállása: III.1. c) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. c) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. c) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. d) Gyermek neve: III.1. d) Születési helye: III.1. d) Születési idő: III.1. d) Anyja neve: III.1. d) TAJ száma: III.1. d) Mióta van a III.1. d) Gyermek családi jogállása: III.1. d) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. d) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. d) A határozatot hozó gyámhatóság címe: Amennyiben további gyermek is van, akik után gyermeknevelési támogatást igényel, akkor a nyomtatvány utolsó (10. oldal) oldalain talál további lehetőségeket, ahol megadhatja a gyermekek adatait! Oldal: 4/13

5 NYILATKOZAT: Kijelentem, hogy házastársammal/élettársammal egyetértésben a gyermeknevelési támogatást a háztartásomban eltartott III.1. pontban feltüntetett gyermek/eink után én igénylem.: Tudomásul veszem, hogy köteles vagyok a családtámogatási ellátás folyósítását érintő változásokat, azok bekövetkezésétől számított 15 napon belül bejelenteni. Ha az ellátások folyósítását érintő változások bejelentését elmulasztom, az ebből származó jogalap nélküli kifizetés teljes összegét köteles vagyok visszafizetni.: A bejelentési kötelezettségről szóló tájékoztatóban foglaltakat megismertem.: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az igénybejelentésen feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.: Mellékelendő iratok: Igénylőre vonatkozóan: Természetes személyazonosító adataira vonatkozó érvényes személyi igazolvány vagy személyazonosító igazolvány vagy kártya típusú gépjárművezetői engedély vagy útlevél másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. Állandó lakcímről szóló hatósági igazolvány másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. TAJ kártya másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. Adóazonosító jelet tartalmazó okirat másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Oldal: 5/13

6 Amennyiben az igénylő magánnyugdíj-pénztár tagja, a záradékolt belépési nyilatkozat másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Ezen irathoz kiírt feltétel rám nem vonatkozik, ezért ezt az iratot ügyemhez nem szükséges csatolni Szülővel együttélő házastárs igénylése esetén a házassági anyakönyvi kivonat másolata: Tudomásul veszem, hogy a fenti iratot eredetiben kell mellékelni a dokumentumhoz:* Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Ezen irathoz kiírt feltétel rám nem vonatkozik, ezért ezt az iratot ügyemhez nem szükséges csatolni Együttélő szülők megállapodásának hiányában a gyámhivatal hozzájárulását tartalmazó irat másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Ezen irathoz kiírt feltétel rám nem vonatkozik, ezért ezt az iratot ügyemhez nem szükséges csatolni Amennyiben az igénylő örökbefogadó szülő, vagy gyám, vagy nevelőszülő, vagy hivatásos nevelőszülő, vagy a szülői ház elhagyását engedélyező határozatban megjelölt személy, vagy vagyonkezelő eseti gondnok, akkor a jogcímet igazoló gyámhatósági határozat másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. Ezen irathoz kiírt feltétel rám nem vonatkozik, ezért ezt az iratot ügyemhez nem szükséges csatolni Gyermek(ek)re vonatkozóan: Születési anyakönyvi kivonat másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. Oldal: 6/13

7 TAJ kártya másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. Felhívjuk a figyelmet arra, hogy azok az iratok, melyeknek eredeti példányát kell mellékelni szkennelve nem fogadhatók el! Postai úton benyújtásra kerülő iratokra kérjük, hogy az elektronikus ügyindításkor kapott azonosító számra szíveskedjen hivatkozni!: ( A Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságainak címei, ügyfélfogadási címei és ügyfélfogadási időpontjai megtalálhatók a weblapon.) Kelt: település Dátum: BEJELENTÉSI KÖTELEZETTSÉG: A családi pótlék folyósításának, szüneteltetésének időtartama alatt be kell jelenteni 15 napon belül az ellátásra jogosultságot vagy az ellátás összegét érintő változást, így különösen: a) a gyermeknek az ellátásra jogosult háztartásából bármely okból történő kikerülését, b) a gyermek, személy tartós betegségére, illetve súlyos fogyatékosságára okot adó körülmény megszűnését, c) a gyermek tanulói, hallgatói jogviszonyának megszűnését, szüneteltetését, d) a 18 éven felüli gyermek, személy rendszeres jövedelmét (Jövedelem a személyi jövedelemadóról szóló törvényben adóköteles jövedelemként meghatározott - belföldről vagy külföldről származó - vagyoni érték, bevétel, amelynek havi összege meghaladja a mindenkori legkisebb munkabér összegét. Rendszeres jövedelemnek minősül a legalább három egymást követő hónapban keletkezett jövedelem.) e) az ellátásra jogosult 3 hónapot meghaladó külföldi tartózkodásának tényét, f) az ellátásra jogosult egyedülállóságának megszűnését, g) a Cst a alapján megállapított, egyedülállóságot meghatározó körülmény megszűnését, h) az ellátásra jogosult nevének, bankszámlaszámának vagy lakcímének megváltozását, i) az igénylő, illetve házastársa, élettársa EGT tagállamban történő munkavégzését. Oldal: 7/13

8 Kiegészítés a dokumentum III.1.-es pontjához. Itt van lehetőség további gyermek/ek adatainak megadására aki/k után gyermeknevelési támogatást igényel: III.1. e) Gyermek neve: III.1. e) Születési helye: III.1. e) Születési idő: III.1. e) Anyja neve: III.1. e) TAJ száma: III.1. e) Mióta van a III.1. e) Gyermek családi jogállása: III.1. e) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. e) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. e) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. f) Gyermek neve: III.1. f) Születési helye: III.1. f) Születési idő: III.1. f) Anyja neve: III.1. f) TAJ száma: III.1. f) Mióta van a III.1. f) Gyermek családi jogállása: III.1. f) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. f) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. f) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. g) Gyermek neve: III.1. g) Születési helye: III.1. g) Születési idő: III.1. g) Anyja neve: III.1. g) TAJ száma: III.1. g) Mióta van a III.1. g) Gyermek családi jogállása: III.1. g) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. g) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. g) A határozatot hozó gyámhatóság címe: Oldal: 8/13

9 Kiegészítés a dokumentum III.1.-es pontjához. Itt van lehetőség további gyermek/ek adatainak megadására aki/k után gyermeknevelési támogatást igényel: III.1. h) Gyermek neve: III.1. h) Születési helye: III.1. h) Születési idő: III.1. h) Anyja neve: III.1. h) TAJ száma: III.1. h) Mióta van a III.1. h) Gyermek családi jogállása: III.1. h) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. h) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. h) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. i) Gyermek neve: III.1. i) Születési helye: III.1. i) Születési idő: III.1. i) Anyja neve: III.1. i) TAJ száma: III.1. i) Mióta van a III.1. i) Gyermek családi jogállása: III.1. i) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. i) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. i) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. j) Gyermek neve: III.1. j) Születési helye: III.1. j) Születési idő: III.1. j) Anyja neve: III.1. j) TAJ száma: III.1. j) Mióta van a III.1. j) Gyermek családi jogállása: III.1. j) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. j) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. j) A határozatot hozó gyámhatóság címe: Oldal: 9/13

10 Kiegészítés a dokumentum III.1.-es pontjához. Itt van lehetőség további gyermek/ek adatainak megadására aki/k után gyermeknevelési támogatást igényel: III.1. k) Gyermek neve: III.1. k) Születési helye: III.1. k) Születési idő: III.1. k) Anyja neve: III.1. k) TAJ száma: III.1. k) Mióta van a III.1. k) Gyermek családi jogállása: III.1. k) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. k) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. k) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. l) Gyermek neve: III.1. l) Születési helye: III.1. l) Születési idő: III.1. l) Anyja neve: III.1. l) TAJ száma: III.1. l) Mióta van a III.1. l) Gyermek családi jogállása: III.1. l) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. l) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. l) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. m) Gyermek neve: III.1. m) Születési helye: III.1. m) Születési idő: III.1. m) Anyja neve: III.1. m) TAJ száma: III.1. m) Mióta van a III.1. m) Gyermek családi jogállása: III.1. m) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. m) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. m) A határozatot hozó gyámhatóság címe: Oldal: 10/13

11 Kiegészítés a dokumentum III.1.-es pontjához. Itt van lehetőség további gyermek/ek adatainak megadására aki/k után gyermeknevelési támogatást igényel: III.1. n) Gyermek neve: III.1. n) Születési helye: III.1. n) Születési idő: III.1. n) Anyja neve: III.1. n) TAJ száma: III.1. n) Mióta van a III.1. n) Gyermek családi jogállása: III.1. n) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. n) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. n) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. o) Gyermek neve: III.1. o) Születési helye: III.1. o) Születési idő: III.1. o) Anyja neve: III.1. o) TAJ száma: III.1. o) Mióta van a III.1. o) Gyermek családi jogállása: III.1. o) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. o) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. o) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. p) Gyermek neve: III.1. p) Születési helye: III.1. p) Születési idő: III.1. p) Anyja neve: III.1. p) TAJ száma: III.1. p) Mióta van a III.1. p) Gyermek családi jogállása: III.1. p) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. p) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. p) A határozatot hozó gyámhatóság címe: Oldal: 11/13

12 Kiegészítés a dokumentum III.1.-es pontjához. Itt van lehetőség további gyermek/ek adatainak megadására aki/k után gyermeknevelési támogatást igényel: III.1. q) Gyermek neve: III.1. q) Születési helye: III.1. q) Születési idő: III.1. q) Anyja neve: III.1. q) TAJ száma: III.1. q) Mióta van a III.1. q) Gyermek családi jogállása: III.1. q) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. q) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. q) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. r) Gyermek neve: III.1. r) Születési helye: III.1. r) Születési idő: III.1. r) Anyja neve: III.1. r) TAJ száma: III.1. r) Mióta van a III.1. r) Gyermek családi jogállása: III.1. r) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. r) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. r) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. s) Gyermek neve: III.1. s) Születési helye: III.1. s) Születési idő: III.1. s) Anyja neve: III.1. s) TAJ száma: III.1. s) Mióta van a III.1. s) Gyermek családi jogállása: III.1. s) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. s) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. s) A határozatot hozó gyámhatóság címe: Oldal: 12/13

13 Kiegészítés a dokumentum III.1.-es pontjához. Itt van lehetőség további gyermek/ek adatainak megadására aki/k után gyermeknevelési támogatást igényel: III.1. t) Gyermek neve: III.1. t) Születési helye: III.1. t) Születési idő: III.1. t) Anyja neve: III.1. t) TAJ száma: III.1. t) Mióta van a III.1. t) Gyermek családi jogállása: III.1. t) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. t) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. t) A határozatot hozó gyámhatóság címe: Oldal: 13/13

GYERMEKGONDOZÁSI SEGÉLY IGÉNYBEJELENTÉS

GYERMEKGONDOZÁSI SEGÉLY IGÉNYBEJELENTÉS I. Igénylőre vonatkozó adatok: I.1. Igénylés jogcíme:* vér szerinti szülő örökbe fogadó szülő szülővel együtt élő házastárs az a személy, aki a saját háztartásában nevelt gyermeket örökbe kívánja fogadni

Részletesebben

Kérelmező házastársára / élettársára vonatkozó adatok

Kérelmező házastársára / élettársára vonatkozó adatok Kérelem gyermeknevelési támogatás megállapítására A nyomtatványt egy példányban, nyomtatott betűkkel kell kitölteni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával vagy a megfelelő válaszok bejelölésével kell

Részletesebben

K É R E L E M ápolási díj megállapításához

K É R E L E M ápolási díj megállapításához K É R E L E M ápolási díj megállapításához I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely:

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására sz. r. 11. -ához I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:...

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születési hely, idő (év,

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására Vác Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya 2600. Vác, Március 15. tér. 11. I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok KÉRELEM az ápolási díj megállapítására Neve:... Születési

Részletesebben

KÉRELEM. az ápolási díj megállapítására. 1.1.1. Neve:...

KÉRELEM. az ápolási díj megállapítására. 1.1.1. Neve:... 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születési hely, idő (év,

Részletesebben

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához-

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához- TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához- I. A gondozást végző személyre vonatkozó adatok Neve: Születési neve:. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:. TAJ szám:..

Részletesebben

Zsámbék Város Polgármesteri Hivatala

Zsámbék Város Polgármesteri Hivatala Zsámbék Város Polgármesteri Hivatala 2072 Zsámbék, Rácváros u. 2-4. Tel.: (36)-23-565-610, (36)-23-565-612 Fax: (36)-565-629 E-mail: hivatal@zsambek.hu Web: www.zsambek.hu 4. számú melléklet a 63/2006.

Részletesebben

Kérelem nagyszülői gyermekgondozási segély megállapítására. I. Kérelmezőre vonatkozó adatok

Kérelem nagyszülői gyermekgondozási segély megállapítására. I. Kérelmezőre vonatkozó adatok Kérelem nagyszülői gyermekgondozási segély megállapítására A nyomtatványt egy példányban, nyomtatott betűkkel kell kitölteni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával vagy a megfelelő válaszok bejelölésével

Részletesebben

KÉRELEM települési ápolási támogatás

KÉRELEM települési ápolási támogatás KÉRELEM települési ápolási támogatás 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 7/2015. (II. 27.) sz. rendelet 6. sz. melléklete 1.1. Személyes adatok 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3.

Részletesebben

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes Az ügytípus megnevezése Hatáskörrel rendelkező szerv Eljáró szerv Illetékességi terület Eljárási illeték Ügyintézéshez szükséges dokumentumok Alapvető eljárási szabályok (jogszabályok) Eljárás megindító

Részletesebben

Igényllap a távh- vagy gázártámogatás megállapításához

Igényllap a távh- vagy gázártámogatás megállapításához I. Alapadatok 1. számú melléklet a 138/2006. (VI. 29.) Korm. rendelethez Igényllap a távh- vagy gázártámogatás megállapításához 1. A kérelmez személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:...

Részletesebben

II. Gyermek(ek)re vonatkozó adatok

II. Gyermek(ek)re vonatkozó adatok Kérelem gyermekgondozási segély megállapítására A nyomtatványt egy példányban, nyomtatott betűkkel kell kitölteni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával vagy a megfelelő válaszok bejelölésével kell

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok: Neve:... Állampolgársága:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:...

Részletesebben

N Y I L A T K O Z A T

N Y I L A T K O Z A T N Y I L A T K O Z A T gyermekétkeztetés normatív kedvezményének igénybevételéhez bölcsődei ellátás és óvodai nevelés esetén 1. Alulírott:... Születési neve:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... Lakcíme:...,

Részletesebben

TÁJÉKOZTATÓ RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLYRL

TÁJÉKOZTATÓ RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLYRL TÁJÉKOZTATÓ RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLYRL A rendszeres szociális segély, olyan szociális rászorultságtól függ pénzbeli ellátás, amelyet a települési önkormányzatok biztosítanak a jogosultsági feltételeknek

Részletesebben

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni Név:... Születéskori név:... TAJ szám:... Anyja neve:... Születési hely,

Részletesebben

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM Lőrinci Város Önkormányzata Polgármesteri Hivatal Önkormányzati Osztály 3021 Lőrinci, Szabadság tér 26. ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM Kérelmező neve: Születési neve :.... Anyja neve:. Családi állapota:..

Részletesebben

II. Gyermek(ek)re vonatkozó adatok

II. Gyermek(ek)re vonatkozó adatok Kérelem családi pótlék megállapítására A nyomtatványt egy példányban, nyomtatott betűkkel kell kitölteni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával vagy a megfelelő válaszok bejelölésével kell válaszolni!

Részletesebben

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására SZENTLŐRINCI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL SZOCIÁLIS IRODA 7940 Szentlőrinc, Templom tér 8. Tel.: 73/570-009 Fax.: 73/371-125 Ügyfélfogadás: hétfő, szerda 8.00-16.00, péntek 8.00-12.00 KÉRELEM települési

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 4. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1.1. Személyes adatok 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:...

Részletesebben

II. Gyermek(ek)re vonatkozó adatok

II. Gyermek(ek)re vonatkozó adatok Kérelem családi pótlék megállapítására A nyomtatványt egy példányban, nyomtatott betűkkel kell kitölteni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával vagy a megfelelő válaszok bejelölésével kell válaszolni!

Részletesebben

Ózd Város Jegyzőjének

Ózd Város Jegyzőjének Közlekedési kedvezmények iránti kérelem Ózd Város Jegyzőjének Név, leánykori név is: Születési helye, ideje: Állampolgárság: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási cím: Társadalombiztosítási

Részletesebben

ESZI-ADOS www.algyo.hu A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:

ESZI-ADOS www.algyo.hu A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása: 6750 Algyő, Piac tér 17. ESZI-ADOS www.algyo.hu A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása: ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE Név: Születéskori név: Születési hely, év, hó, nap:, év hó nap. Anyja

Részletesebben

KÉRELEM AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁGI ALAPON HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIÁLLÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁGI ALAPON HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIÁLLÍTÁSÁHOZ MB 07 10-37/B Szolnok Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociális Támogatások Osztálya KÉRELEM AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁGI ALAPON TÖRTÉNŐ IGÉNYBEVÉTELÉNEK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Részletesebben

Polgárdi Város Önkormányzata 8154 Polgárdi, Batthyány u. 132.

Polgárdi Város Önkormányzata 8154 Polgárdi, Batthyány u. 132. Polgárdi Város Önkormányzata 8154 Polgárdi, Batthyány u. 132. Tel/fax: (22) 576-230 E-mail: onkormanyzat@polgardi.hu www.polgardi.hu 1. melléklet 19/2013. (XII. 23.) önkormányzati rendelethez ÖNKORMÁNYZATI

Részletesebben

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására Városi Polgármesteri Hivatal Intézményirányítási és Szociális Osztály Levélcím: 3060 Pásztó, Kölcsey F. út 35. : (32) 460-155 A Hivatal tölti ki! ÁTVETTEM Dátum: Aláírás: Melléklet: KÉRELEM egészségügyi

Részletesebben

FOGLALKOZTATÓI IGAZOLÁS

FOGLALKOZTATÓI IGAZOLÁS ORSZÁGOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR Érkezett: FOGLALKOZTATÓI IGAZOLÁS Igényelt ellátás: táppénz X terhességi-gyermekágyi segély gyermekgondozási díj baleseti táppénz Igénylő jogviszonya: munkaviszonyban

Részletesebben

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

JÖVEDELEMNYILATKOZAT JÖVEDELEMNYILATKOZAT A Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: (Leánykori név: 2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: 4. Ha az ellátást

Részletesebben

... Foglalkozása, munkahelye:..

... Foglalkozása, munkahelye:.. Budapest III. kerület Óbuda-Békásmegyer Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Szociális Szolgáltató Főosztály 1033 Budapest, Fő tér 2. KÉRELEM RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ Kérem, hogy szíveskedjenek

Részletesebben

Kérelmező házastársára / élettársára vonatkozó adatok

Kérelmező házastársára / élettársára vonatkozó adatok Kérelem gyermekgondozási segély megállapítására A nyomtatványt egy példányban, nyomtatott betűkkel kell kitölteni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával vagy a megfelelő válaszok bejelölésével kell

Részletesebben

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1.melléklet a 4/2015. (II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1. A RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST AZ ALÁBBI LÉTFENNTARTÁST VESZÉLYEZTETŐ ÉLETHELYZETRE

Részletesebben

K É R E L E M ápolási díj megállapítására*

K É R E L E M ápolási díj megállapítására* K É R E L E M ápolási díj megállapítására* I. ÁPOLÁST VÉGZŐ SZEMÉLYRE VONATKOZÓ ADATOK: 1.) Személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Állampolgársága:...

Részletesebben

Tájékoztatás a családtámogatási ellátásokról

Tájékoztatás a családtámogatási ellátásokról Tájékoztatás a családtámogatási ellátásokról I. Családi pótlékra jogosult: (a) a vér szerinti, az örökbe fogadó szülő, a szülővel együtt élő házastárs, az a személy, aki a saját háztartásában nevelt gyermeket

Részletesebben

KÉRELEM 1 az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM 1 az ápolási díj megállapítására KÉRELEM 1 az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok Neve: Születési neve: Anyja neve: Szül. hely, év, hó, nap: Lakcíme: Tartózkodási címe: TAJ száma:

Részletesebben

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./... K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra Kérelmező neve:... Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... Kérelmezővel közös háztartásban élők felsorolása: / Név, szül

Részletesebben

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL ÉRDI JÁRÁSI HIVATAL HATÓSÁGI OSZTÁLY Érdi Járási Hivatal tölti ki: Érkezett:.... No.:. Átvevő aláírása:... Ügyfélfogadás helye és rendje: Hétfő: 13.00-18.30 Szerda: 8.00-12.00

Részletesebben

Bag Nagyközség Önkormányzata Polgármesteri Hivatal 2191 Bag, Szent Imre u. 52. Telefon: 28/504-130

Bag Nagyközség Önkormányzata Polgármesteri Hivatal 2191 Bag, Szent Imre u. 52. Telefon: 28/504-130 Bag Nagyközség Önkormányzata Polgármesteri Hivatal 2191 Bag, Szent Imre u. 52. Telefon: 28/504-130 Kérelem Települési támogatása megállapítása iránt 1. Személyi adatok A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végzı személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok Neve: Születési neve: Anyja neve:. Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:. Tartózkodási hely:

Részletesebben

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyi adatai Kérelem a közgyógyellátás megállapítására Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási

Részletesebben

TAJ szám: - - Kelt:,...

TAJ szám: - - Kelt:,... ONYF. 3515-315/A. Kérelem-adatlap nyugellátás méltányossági alapon történő megállapításához [ONYF. 3515-315/A.] A *-gal jelölt kérdésekre kötelező a válaszadás I. Az igénylő személyi adatai * TAJ száma:

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására Érkezett: Szignó:. 0501 I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Személyi adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

Részletesebben

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok A rendszeres

Részletesebben

KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására

KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására A Hivatal tölti ki! Átvettem Dátum: Aláírás: KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására Az időskorúak járadékának megállapítás iránti kérelemhez csatolni kell: a) Jövedelmek valódiságának igazolására

Részletesebben

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Kozármisleny Város Önkormányzat Szociális, Kulturális és Oktatási Bizottsága 7761 Kozármisleny, Pécsi út 124.. : 72/570-918. KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Kérelmező neve: Születési

Részletesebben

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához Kozármisleny Város Polgármesteri Hivatala 7761 Kozármisleny, Pécsi u. 124. Tel.: 06-72/570-910 Fax: 06-72/570-916 KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi

Részletesebben

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához 1. A kérelmező adatai Házas- vagy élettárs adatai Név: Születési név: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Lakóhely: Tartózkodási hely: TAJ

Részletesebben

IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA. Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás.

IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA. Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás. IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás. Időskorúak járadékára jogosult az a személy, aki: a reá irányadó

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Személyi adatok Neve:... Születési neve... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap... Lakóhely:... Tartózkodási

Részletesebben

ADATLAP A SZOCIÁLIS BÉRLAKÁS PÁLYÁZAT BENYÚJTÁSÁHOZ. a pályázó neve:...

ADATLAP A SZOCIÁLIS BÉRLAKÁS PÁLYÁZAT BENYÚJTÁSÁHOZ. a pályázó neve:... ADATLAP A SZOCIÁLIS BÉRLAKÁS PÁLYÁZAT BENYÚJTÁSÁHOZ A megpályázott lakások sorszámai, rangsor szerint 1 :... 1. Lakásbérleti szerződés megkötésére a pályázó neve:... a bérlőtárs 2 neve:... 2. Pályázó adatai

Részletesebben

TAJ szám: - - Kelt:, -. -

TAJ szám: - - Kelt:, -. - Igénybejelentő lap özvegyi nyugdíj igényléséhez elhunyt nyugdíjas (mezőgazdasági járadékos) jogán HA AZ ELHUNYT NYUGELLÁTÁSBAN RÉSZESÜLT [] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és

Részletesebben

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 5. sz. függelék KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Villány Város Önkormányzatának a szociális ellátások helyi szabályozásáról szóló 4/2009. (V.08.) rendelete 30. (1) bekezdés a)- b) pontja

Részletesebben

KÉRELEM ÁPOLÁSI DÍJ. megállapításához

KÉRELEM ÁPOLÁSI DÍJ. megállapításához Papkeszi Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatal 8183 Papkeszi, Fő u. 42. Tel: 06/88-588-650 KÉRELEM ÁPOLÁSI DÍJ megállapításához Ügyfélfogadás rendje: Hétfő és szerda: 8.00 16.00 óráig Péntek: 8.00

Részletesebben

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására I. Személyi adatok 3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési

Részletesebben

KÉRELEM AZ ÁPOLÁSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM AZ ÁPOLÁSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Városi Polgármesteri Hivatal Intézményirányítási és Szociális Osztály Levélcím: 3060 Pásztó, Kölcsey F. út 35. : (32) 460-155 A Hivatal tölti ki! ÁTVETTEM Dátum: Aláírás: Melléklet: KÉRELEM AZ ÁPOLÁSI

Részletesebben

KÉRELEM ápolási díj megállapítására

KÉRELEM ápolási díj megállapítására KÉRELEM ápolási díj megállapítására Azonosítószám: Változat: I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok Neve: Születési neve: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Adóazonosító jele: Az ápolt személlyel

Részletesebben

A tűzifa igénylésére vonatkozó általános eljárási szabályok

A tűzifa igénylésére vonatkozó általános eljárási szabályok Kőszárhegy Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2013. (X. 15.) önkormányzati rendelete a természetben nyújtott szociális célú tűzifa támogatás jogosultsági feltételeiről Kőszárhegy Község Önkormányzatának

Részletesebben

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani KÉRELEM Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani Kérelmező neve: Leánykori neve: Születési helye, idő: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási helye,

Részletesebben

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének /2013( ) önkormányzati rendelete a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátások, valamint a szociális szolgáltatások helyi szabályairól szóló

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 4. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez 1 KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok Neve: Születési neve: Anyja neve:

Részletesebben

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására. Neve:... Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására. Neve:... Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve:....... Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:...

Részletesebben

4. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

4. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 4. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok 1.1.1. Neve: 1.1.2. Születési neve:

Részletesebben

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi 1 Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi Figyelmeztetés! Az ügyfél, vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás

Részletesebben

TAJ szám: - - Kelt:,...

TAJ szám: - - Kelt:,... ONYF. 3515276/A. Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján szülői nyugdíj elbírálásához [ONYF. 3515276/A.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1.1. Személyes adatok 1.1.1.Neve:... 1.1.2.Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születési hely, idő (év,

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési

Részletesebben

2005. évi CLXX. törvény. a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény módosításáról1

2005. évi CLXX. törvény. a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény módosításáról1 2005. évi CLXX. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény módosításáról1 1. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény

Részletesebben

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT 2. melléklet K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT Kérelmező adatai: Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:...

Részletesebben

RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY

RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY KÉRELEM A kérelmező adatai: Neve:. Előző neve:. Születési helye:. Ideje:.. Anyja neve:... TAJ száma:.... Adóazonosító jele:.. Iskolai végzettsége(i):. Szakképzettsége(i):..

Részletesebben

KÉRELEM a Csaba Baba életkezdési támogatás megállapítására

KÉRELEM a Csaba Baba életkezdési támogatás megállapítására KÉRELEM a Csaba Baba életkezdési támogatás megállapítására A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje (év, hó, nap): - - Lakóhely: Lakóhely létesítésének

Részletesebben

KÉRELEM rendszeres szociális segély megállapítására/felülvizsgálatára

KÉRELEM rendszeres szociális segély megállapítására/felülvizsgálatára 3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez I. Személyi adatok KÉRELEM rendszeres szociális segély megállapítására/felülvizsgálatára 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:...

Részletesebben

TAJ szám: - - Kelt:,...

TAJ szám: - - Kelt:,... ONYF. 3515270. Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján öregségi típusú nyugdíjak elbírálásához, ha még nem volt szolgálati idő kiszámítása [ONYF. 3515270.] E nyomtatvány pontos kitöltése a

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:...

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok: Neve:.. Születési neve:... Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely:... Tartózkodási

Részletesebben

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására 9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Kérelem a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

Részletesebben

Önkormányzati segély megállapításához

Önkormányzati segély megállapításához 3. melléklet a /2014.(II.) önkormányzati rendelethez 3. melléklet a 24 /2013. (XII.11.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM Önkormányzati segély megállapításához z önkormányzati segélyt az alábbi létfenntartást

Részletesebben

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására 1. számú melléklet Kérelem és adatlap önkormányzati segély megállapítására A) Kérelmező személyes adatai: Név: Szül.hely, idő: Családi állapota: Születéskori név: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhely:

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. 1. Személyi adatok

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1.1. Neve:...

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására Átvettem: 2012 szignó. KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok Neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:...

Részletesebben

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés!

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés! Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala Figyelmeztetés! Az ügyfél vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez 201 KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési

Részletesebben

KÉRELEM AKTÍV KORÚAK ELLÁTÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM AKTÍV KORÚAK ELLÁTÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA KÉRELEM AKTÍV KORÚAK ELLÁTÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA 9090 Pannonhalma, Dózsa Gy. u. 10. Tel: 96/554-214, Fax: 96/554-219 Email: szocugy@pannonhalma.hu Ügyintéző: Hegedüs Ferencné Illetékmentes eljárás! I.

Részletesebben

IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!)

IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!) IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!) I. A kérelmező személyi adatai Név:... Születési név:... Születési hely:...év:...hónap:...nap:..... Anyja

Részletesebben

F O R M A N Y OM T AT V Á N Y szociális tűzifa támogatás igényléséhez

F O R M A N Y OM T AT V Á N Y szociális tűzifa támogatás igényléséhez F O R M A N Y OM T AT V Á N Y szociális tűzifa támogatás igényléséhez Név /leánykori is / Születési hely, idő: Anyja neve: Társadalombiztosítási Azonosító Jel: A kérelmező családi állapota*: nőtlen, hajadon,

Részletesebben

K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:..

K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:.. K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyes adatok: 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:.... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

Részletesebben

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs. K É R E L E M Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok Neve:.......... Születési neve:. Anyja neve:..... Születési hely, év, hó, nap:.... Lakóhely:....

Részletesebben

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához. 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születés helye, ideje:...

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához. 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születés helye, ideje:... Beleg Község Önkormányzata 7543 Beleg, Kossuth u. 97. Tel.: 82/385-454 E-mail: hivatal@beleg.hu rendelethez 1. melléklet a 14/2013. (XII. 23.) önkormányzati KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására Vác Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 2600 Vác Március 15. tér 11. I. Személyi adatok KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Részletesebben

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására 1.Személyi adatok: ( A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: ) Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év,

Részletesebben

Som Község Önkormányzata Képviselő-testületének 11/2011. (IV.13.) számú önkormányzati rendelete a letelepedési támogatásról

Som Község Önkormányzata Képviselő-testületének 11/2011. (IV.13.) számú önkormányzati rendelete a letelepedési támogatásról Som Község Önkormányzata Képviselő-testületének 11/2011. (IV.13.) számú önkormányzati rendelete a letelepedési támogatásról Som Község Önkormányzatának Képviselő-testülete - a helyi önkormányzatokról szóló

Részletesebben