KÉRELEM települési fejlesztési támogatás megállapítására. 1. Az igénylő adatai: Kérelmező neve: Születési neve:

Átírás

1 9. Melléklet a 11/2016.(VI. 17.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM települési fejlesztési támogatás megállapítására 1. Az igénylő adatai: Kérelmező neve: Születési neve: Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Születési idő: Anyja neve: Telefonszáma: 2. Állampolgársága: magyar szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező bevándorolt, letelepedett hontalan, menekült vagy oltalmazott Státuszt elismerő határozat száma: (a megfelelő aláhúzandó) 3. Családi állapot egyedülálló (hajadon / nőtlen) házastársával / élettársával / bejegyzett élettársával lakik együtt házastársától külön él és lakcímük különböző elvált és nincs élettársa özvegy és nincs élettársa (a megfelelő rész aláhúzandó) 4. Lakóhely: irányítószám: település utca/út/tér házszám épület/lépcsőház emelet, ajtó Tartózkodási hely: irányítószám: település utca/út/tér házszám épület/lépcsőház emelet, ajtó Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik). A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni!

2 5. A kérelem benyújtásának időpontjában a támogatását kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai: Születési hely, TAJ Név, születési név is Anyja neve Rokoni fok Állampolgárság idő száma 2 (család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtóbentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége, közeli hozzátartozó a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek), d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.) 6. A támogatást az alábbiakban megnevezett gyermekemre tekintettel kérem: 7. A támogatás igénylésének indoka, a gyermek fejlesztésével kapcsolatos tájékoztatás:

3 3 8. Jövedelmi adatok A k típusai Kérelmező Kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) Kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók Összesen Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból, közfoglalkoztatásból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) Önkormányzat, járási hivatal által folyósított rendszeres pénzellátás (FHT, EGYT, ápolási díj stb.) Föld, ingatlan bérbeadásából származó jövedelem Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 10. A család összes nettó 11. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (gyermektartásdíj összege) A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett k valódiságának igazolására szóló iratokat! Egy főre jutó jövedelem (ügyintéző tölti ki): Ft/hó. 9. Egyéb nyilatkozatok: Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört

4 gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján ellenőrizheti. 4 Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Kijelentem, hogy a támogatás megállapítása iránti kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!) Erdőkertes, kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa/ bejegyzett élettárs aláírása TÁJÉKOZTATÓ A kérelemhez az alábbi iratokat kell mellékelni valamennyi közeli hozzátartozó személy részéről: a gyermek állapotának felméréséről kiadott igazolást a fejlesztés szükségességéről, gyakoriságáról, összegéről. a kereső családtagoknak a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolás (GYED, GYET, nyugdíj összegét igazoló szelvény és a nyugdíjfolyósító igazgatóság által megküldött nyugdíjösszesítő), nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni azzal, hogy a jövedelem számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a t a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegben kell beszámítani (Adóhivatal igazolása), álláskeresők esetében az álláskereső juttatást megállapító határozat fénymásolata, és az utolsó havi csekkszelvény. Álláskereső juttatás megszűnése esetén a megszüntető határozat másolata, árvaellátásról igazolás (özvegyi nyugdíjról is!), 16 éven felüli gyermek(ek) az oktatási intézmény igazolása a nappali tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról, egyetemi, főiskolai hallgatónál az ösztöndíj összegéről is, ha a kérelmező egyedül neveli gyermekét, akkor a gyermek elhelyezésről és

5 gyermektartásdíjról szóló bírósági végzés fénymásolata, a gyermektartásdíj végrehajtásról szóló jegyzőkönyv fénymásolata. Igazolás a tartásdíj összegéről (postai szelvény fénymásolata, vagy nyilatkozat) Az ügyintézéshez szükséges a személyazonosító igazolvány, lakcímkártya és TAJ kártya.