KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ

Átírás

1 B7148 Budapest Főváros IX Kerület Ferencváros Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala Családvédelmi és Ügyfélszolgálati Iroda Gyámügyi Csoport 1091 Budapest, Üllői út 45 telefon: KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ Kérem, szíveskedjenek kiskorú gyermeke(i)m részére rendszeres gyermekvédelmi támogatást folyósítani az alábbi indokaim alapján: KÉRELMEZŐ NEVE (leánykori is): Kérelmező neve: leánykori neve: Születési hely: szül idő: évhónap Anyja neve: Lakóhelye: Tartózkodási helye (postacíme) : HOZZÁTARTOZÓI MINŐSÉGE (szülő, gyám, egyéb): Szülők adatai: 1 ANYA neve: leánykori neve: Születési hely, idő: anyja neve: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Munkahely megnevezése: Munkahely pontos címe APA neve Születési hely, idő: anyja neve: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Munkahely megnevezése: Munkahely pontos címe: 1 Ha a kérelmező az egyik szülő, akkor ezt itt nem kell újból kitölteni

2 GYERMEKEK adatai: 1 NÉV:szülhelye 2 NÉV:szülhelye 3 NÉV:szülhelye 4 NÉV:szülhelye 5 NÉV:szülhelye 6 NÉV:szülhelye

3 B7148 Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt fenti adatok a valóságnak megfelelnek Budapest, 200 kérelmező NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1 Kérelmezô neve (leánykori is): Lakóhelye: (kaputelefonon név: ) Tartózkodási helye: (Lakás telefon: ) 2 A családban a nyilatkozat benyújtásának időpontjában a támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: 3 A nyilatkozat benyújtásának időpontjában a támogatást kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai: - házastársa, élettársa - egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) - A) B) C) gyermekei 1 Név Születési hely, idő Anyja neve Kijelentem, hogy tulajdonomban, vagy családom bármely tagjának tulajdonában gépjármû VAN - NINCS * Ha van, forgalmi rendszáma, tipusa és évjárata, becsült * (a megfelelõ aláhúzandó!) 1 A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton egyetemi, főiskolai tanulmányokat folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd vagy más fogyatékos gyermek

4 értéke: ingó- vagy ingatlan vagyonom VAN - NINCS * Ha van, pontos megnevezése, forgalmi értéke: B ) Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai 1 Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2 Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3 Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4 Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5 A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6 Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993 évi III tv 4 (1) bek i) pontja] 7 Föld bérbeadásából származó jövedelem 8 Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb) 9 Összes bruttó jövedelem 10 Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11 Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12 Munkavállalói járulék összege 13 A család összes nettó jövedelme 9-14 ( ) A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) A kérelme ző jövedel me A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme A) B) C) Összesen

5 B7148 Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: Ft/hó Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek Dátum: a támogatást kérő aláírása