Magyar Belorvosi Archívum

Átírás

1 KÜLÖNLENYOMAT a Magyar Belorvosi Archívum című folyóiratból

2 гиперфосфатемии за время в ы ж и в а н и я при проведении хронического гемодиализа В соответствии с литературными данными, авторы указывают на необходимость проф и л а к т и к и остеодистрофии и проведения индивидуальной терапии L~6 с s e у, L, W o r u m, I, K a k u k, Gy and K a r s a y, Т: Diagnostics and treatment of the renal osteodystrophy of chronic haemodialyzed patients: the authors experiences The calcium homeostasis of 40 patients suffering from chronic renal insufficiency has been examined by the authors During the survival time in the chronic haemodialysis program the development of hypocalcaemia and hyperphosphataemia was followed with attention In accordance with the data of the literature the prevention of osteodystrophia and individual treatment are recommended L L б с s e у, I W o r u m, Gy K a k u k und Т К a r s а у : Erfahrungen mit Diagnostik und Behandlung der renalen Osteodystrophie chronisch hämodialysierter Patienten Die Kalzium-Homeostase von 40, an chronischer Niereninsuffizienz leidenden Patienten wurde untersucht Im Laufe des Uberlebens im chronischen Hämodialyseprogramm wurde die Gestaltung der Hypokalzämie und der Hyperphosphatämie verfolgt In Einklang mit den Literaturangaben wird die Prävention der Osteodystrophie befürwortet und eine individuell gestaltete Therapie wird empfohlen 329

3 Magyar Belorvosi Archivum ( ) Szegedi Orvostudományi Egyetem I sz Belgyógyászati Klinika A keményítő terhelés értéke a pancreas funkcionális diagnosztikájában WITTMANN TIBOR dr, PAP ÁKOS dr, V A R R Ó VINCE dr Közlésre érkezett: 1977 augusztus 3 A hasnyálmirigy exokrin funkciójának megítélésére szolgáló, különböző, bonyolult és költséges, direkt típusú szondás vizsgálatok mellett egyszerűbb indirekt eljárások is rendelkezésünkre állnak [7] Ezen indirekt eljárások közé tartoznak az ún terheléses vizsgálatok Diagnosztikus szempontból a pancreas nagy kiterjedésű károsodásával járó pancreas inszufficiencia, a pancreatogén maldigestio felismerése kisebb gondot jelent, mint a részleges funkció-kiesés, a latens pancreas-károsodás felismerése A pancreas endokrin működésének kimutatható sérülésével együtt, vagy attól függetlenül is, különböző mértékben károsodhat az exokrin működés, amely a pancreasnedv mennyiségének, bikarbonát és hidrolizáló enzimtartalmának csökkenésében nyilvánul meg A hasnyálmirigy betegség fontos jellemzője lehet a fehérje- és zsíremésztés zavara mellett az elégtelen poliszacharid bontás A pancreas által termelt alfa-amiláz az egyetlen jelentős enzim, mely a poliszacharidokat hidrolizálja így a növényi keményítő-bontás vizsgálata jól jellemezheti a pancreas funkcióját A keményítő terhelési próba (ATT: amilum tolerancia teszt) azon az összehasonlításon alapszik, mely az orálisan alkalmazott glukóz, és az ugyancsak per os elfogyasztott vízben oldódó keményítő bontásakor képződő és felszívódó glukóz vércukoremelő hatása közt észlelhető Módszer A keményítő terhelési próba kétnapos vizsgálat Az első napon 100 g glukózzal végezzük a terhelést, 180 percig vizsgálva a vércukorszintet A következő napon 100 g keményítőt kb 250 ml 30 C-os vízben alaposan elkeverve fogyasztanak el a betegek A vizsgálatokhoz ún háztartási keményítőt használtunk A keményítő oldat elfogyasztása után az éhgyomri, a 30, 60 és 90 perces vércukor meghatározása elégségesnek látszik, hiszen a számításokhoz csak a maximális vércukor emelkedés értékének ismerete szükséges A vércukor meghatározás orto-toluidines módszerrel történt Az amilolízis mértékének megítélésére a két terhelés eredményének összehasonlítása ad lehetőséget A keményítő terhelés százalékos kiszámítását Althausen és Uyeyama módszere szerint végezzük el [1]; e képlet segítségével százalékban kifejezve kapjuk a próba eredményét: (GT csúcsérték-éhgy érték) - (AT csúcsérték-éhgy érték) ^ ^^ AT csúcsérték-éhgy GT: glukóz-terhelés, ^ érték A T: amilum-terhelés A próbával nyert értékeket eseteinkben a megbízható, szondás típusú eljárásokkal, a Lundh- és a szekretin-pancreozymin tesztek eredményeivel hasonlítottuk össze A Lundh-teszt alkalmával a duodenumba bejuttatott próbaételre felszabaduló enterohormonok, míg a szekretin-pancreozymin-próba során 1 E/kg szekretin és 1,5 E/kg pancreozymin (Boots) hatására termelődő pancreasnedvet gyűjtjük Ebből meghatározzuk a bikarbonát-tartalmat, a íipáz, tripszin és alfa-amiláz koncentrációját, ill output értékét 10 perces intervallumokban 330

4 Eredmények Pancreasfunkciós vizsgálataink kontrollcsoportját a kivizsgált, emésztőszervi betegségben nem szenvedő 22 beteg képezte Esetünkben az elvégzett Lundh- és szekretinpancreozymin teszt pancreasfunkciós eltérést nem jelzett A kontrollbetegeken elvégzett keményítő terhelési próba eredményét mutatja az 1 ábra ATT% 1 ábra A keményítő terhelési próba (A TT%) értéke kontrollbetegek esetében ATT% ábra Pancreas betegek keményítő terhelésének értéke ( ) A normál érték felső határa az átlag + 2 SD módszerével 60-70%-nak adódott Ezt reprezentálja a vonalkázott terület További vizsgálataink során feltételezhetően pancreas károsodott betegeken végeztük el klinikai kivizsgálás után a keményítő terhelési próbát, valamint a Lundh- és szekretin-pancreozymin tesztet, összesen 41 esetben, ö t esetben szerepelt az anamnézisben egy alkalommal, 16 esetben pedig két vagy több alkalommal észlelt, laboratóriumilag is igazolt különböző súlyosságú pancreatitis A betegek további csoportjában - 17 esetben - az aktuális klinikai tünetek vetették fel pancreas károsodás lehetőségét anélkül, 331

5 hogy ismert lett volna esetleges pancreatitis lezajlása A betegek leggyakoribb panaszai: étkezést követő, időnként igen erős meteorizmus, hányinger, köldök körüli hasi fájdalom és nyomásérzékenység Mindössze három esetben volt észlelhető kifejezett pancreas inszufficiencia, pancreatogén maldigestio Jelentős kóroki tényezőnek bizonyult a férfiak több mint felében a nagymértékű alkoholfogyasztás, a nők esetében pedig leggyakrabban az ismert és a felismerés után is többnyire csak évekkel később szanált epekövesség Az egyidejűleg elvégzett szekretin-pancreozymin és Lundh-teszttel krónikus pancreatitisnek tartható 34 betegből 28-ban a keményítő terhelés kóros értéket adott, 3-ban határértékű volt, 3-ban pedig az eredmények a normális tartományba estek, azaz álnegatív jellegűek voltak (2 ábra) Akut pancreatitist követően teljesen panaszmentes állapotban négy esetben a Lundhés szekretin-pancreozymin próba értékelhető exokrin pancreas funkciós kiesést, nem jelzett; betegségük feltehetően regresszióba került A keményítő terhelés ezzel szemben változó mértékben kóros eredményű volt Ezekben a betegekben a terhelési próbákat iv adott 10 mg metoclopramid előzetes adásával megismételve az értékek normalizálódtak Hasonló csökkenést tapasztaltunk három funkcionális panaszok miatt kivizsgált betegünkben, akikben normális Lundh- és szekretin-pancreozymin próba után jelentkező keményf tő terhelés kóros értékét a metoclopramid jelentősen javította; ezeket a terhelési eredményeket álpozitívnak tartjuk (3 ábra) ATT% I *i I I I! TT!! ili I 3 ábra 1 Akut pancreatitisen átesett 4 betegünk keményítő terhelési értéke ( ), illetve annak változása metoclopramid előzetes adagolása után ( j II Pancreas betegségben nem szenvedő, funkcionális panaszok miatt vizsgált 3 betegünk keményítő terhelési értéke ( o o o o ), illetve annak változása metoclopramid előzetes adagolása után ( ) Megbeszélés A 22 kontroll esetünkből számított határérték 60-70%-nak adódott Ez az érték valamivel kisebb a mások által említett határértéknél [7, 1, 8] Ennek oka lehet a keményítő eltérő típusa, a keményítő oldat előkezelésének elhagyása, másrészt a beteganyag kiválasztásának eltérő módja Véleményünk szerint elsősorban a szondás pancreasfunkciós vizsgálatok alkalmasak a hasnyálmirigy exokrin funkciójának pontos felmérésére Ezért krónikus pancreatitis diagnózisát csak kóros szekretin-pancreozymin, vagy Lundli-teszt esetén állítottuk fel 332

6 Ebben a betegcsoportban három esetben határértéket, három esetben álnegatív eredményt kaptunk Elképzelésünk szerint a próba álnegatív eredményét az adhatja, hogy a keményítő bontása, emésztése időben elnyújtott, hosszabb folyamat, mely függ a gyomor ürülés és a további passzázs menetétől Fokozott passzázs esetén kapott lapos cukorterhelési görbe miatt a próba értékelhetetlenné válhat További, de nem számottevő oka lehet az álnegatív eredménynek a keményítő fokozott fermentációja, pl bélbaktériumok által Felmerül annak a lehetősége is,, hogy a próba idején a kóros pancreasfunkció legkevésbé az-alfa-amiláz elválasztás károsodásában tükröződik Bizonytalan az epesavak és a gyomorsav szerepe is A keményítő terhelési próba adhat álpozitív eredményt is Hét esetünkben, amikor is az anamnesztikus adatok, klinikai tünetek jellege miatt elvégzett Lundh- és szekretin-pancreozymin próba teljesen normális exokrin pancreasfunkciót jelzett, a keményítő próba jelentős mértékben kóros volt Ebben nézetünk szerint a gyomorürülés zavarának lehet jelentős szerepe, emellett szól az akut pancreatitisen átesett négy betegünk ismételt vizsgálata Feltűnő ugyanis, hogy a keményítő terhelés előtt iv adott metoclopramid hatására az eredmények jelentősen közeledtek a normális tartomány felé, ill egyes esetekben normális értékűvé váltak Ismeretes, hogy a metoclopramid a gyomor nagyhullámú perisztaltikájának frekvenciáját növeli meg [4] A keményítő terhelési próba reprodukálhatóságát öt esetben vizsgáltuk A próba néhány napon belül megismételve az első vizsgálathoz hasonlóan ismét kóros eredményt adott, számszerűen az első és az ismételt vizsgálat értéke azonban bizonyos mértékig eltérő volt Észleléseink szerint a keményítő terhelési próba közel 80%-ban egyezett a szondás vizsgálatok eredményével Ezen belül bizonyítottan pancreas-károsodott eseteinkben 83%-ban volt kóijelző értékű a keményítő terhelési próba A Lundh- és a szekretin-pancreozymin teszt segítségével jól felmérhető az exokrin pancreasfunkció károsodásának mértéke is, ugyanez a keményítő terhelés segítségével nem megválaszolható kérdés Enyhe pancreas laesiók esetén is kaptunk erősen kóros értékű keményítő próbát Tapasztalataink a keményítő terhelés kórjelző értékére vonatkozóan nagyjából megegyeznek más szerzők eredményeivel Althausen és Uyeyama 87%-ban [1], Nugent és Millhon 50%-ban [5], Kalser és mtsai 69%-ban [3], Annoni és Gandellini 95%-ban [2], Sun és Shay krónikus recidiv pancreatitisben 55%-ban [6] észleltek kóros amuolitikus aktivitást Ezek a százalékos eredmények a keményítő terhelési próba kóijelző értékét is jelzik Tornóczky és mtsai [8] egy alkalommal lezajlott középsúlyos heveny pancreatitis után 20 beteg közül 10-ben, súlyos pancreatitis után 11 esetből 9-ben, krónikus recidiváló pancreatitisben 21-ből 19-ben észleltek kóros amilolitikus aktivitást Az idézett szerzők esetén ezek a különbségek adódhatnak a terhelés kivitelezését érintő kisebb változásokból (pl az oldat melegítése, ízesítő anyagok alkalmazása), másrészt abból, hogy betegeik enyhe pancreasfunkciós károsodását exaktabb módon - szondás vizsgálattal nem mérték fel Összefoglalás A szerzők 22 emésztőszervi betegségben nem szenvedő és 41 pancreas betegség gyanúja miatt vizsgált betegen a Lundh- és szekretin-pancreozymin próbával felmérték a hasnyálmirigy exokrin funkcionális állapotát, annak károsodása esetén a kiesés mértékét is Ennek segítségével vizsgálták a keményítő terhelési próba kóijelző értékét Megállapításaik szerint az egyszerű, nem költséges, a betegre nézve veszélytelen keményítő terhelési próba a bonyolultabb és drágább szondás eljárások előtt elvégezve jó szűrőmódszerként ajánlható 333

7 IRODALOM 1 Althausen, Т L, Uyeyama, К: A new test of pancreatic function based on starch tolerance Ann I n t Med 41, 563 (1954) 2 Annoni, S, Gandellini, S: Comparative value of the glyco-amylasaemic test of the starch-test and of the pancreatic scintigraphy in chronic pancreatitis Rendic Gastroenterol 7, 121 (1975) 3 Kaiser, M H, Lopusniak, M S, Bockus, H L: Comparison of the glucose tolerance, starch tolerance, secretin and fecal balance studies in pancreatic disease In Memoria V Congresso Panamericano de Gastroenterologia 2, 935 (1956) 4 Longstreth, G F, Malagelade, J R, Kelly, K A: Metoclopramid stimulation of gastric motility and emptying in diabetic gastroparesis Ann Int Med 86, 195 (1977) 5 Nugent, F W, Millhon, W A: Clinical evaluation of the starch tolerance test JAMA 168, 2260 (1958) 6 Sun, D С H, Shay, H: An evaluation of the starch tolerance test in pancreatic insufficiency Gastroenterology 40, 379 (1961) 7 Szarvas, F: A hasnyálmirigy elégtelenség felismerése és gyógyítása Orv Hetil 112, (1971) 8 Tomóczky, J, Zsemlye, L, Maros, É, Kovács, S, Regós, P, Tóth, A, Sudár, G: Az amylolysis vizsgálata chronicus pancreas betegségekben Magy Belorv Arch 28, 1 (1975) Т В и т т м а н н, А П а п, В В а р р о : Значение нагрузки крахмалом в функциональной диагностике поджелудочной железы А в т о р ы п р о в е р и л и у 22 б о л ь н ы х, не с т р а д а в ш и х б о л е з н я м и о р г а н о в п и щ е в а р е н и я и у 41 б о л ь н о г о с п о д о з р е н и е м на з а б о л е в а н и е п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы п р и п о м о щ и п р о б ы Л у н д а и с е к р е т и н - п а н к р е о з и м и н о в о й пробы э к з о к р и н н о е ф у н к ц и о н а л ь н о е состояние поджелудочной железы, а т а к ж е в случае п о р а ж е н и я функции, степень ее в ы п а д е н и я П р и п о м о щ и э т и х методов авторы и с с л е д о в а л и п а т о г н о м о н и ч н о е з н а чение п р о б ы с н а г р у з к о й к р а х м а л о м По д а н н ы м а в т о р о в п р о с т а я, д е ш е в а я, б е з о п а с ная для больного к р а х м а л ь н а я нагрузка рекомендуется в качестве предварительного f и в ы б о р о ч н о г о метода п е р е д п р о в е д е н и е м более с л о ж н ы м й дорогйх и с с л е д о в а н и й п р и помощи з о н д и р о в а н и я Т W i t t m a n n, Á P a p und V V a r r ó : Über den Wert der Stärkebelastung in der funktionellen Pankreasdiagnostik Bei 22, an keiner Erkrankung der Verdauungsotgane leidenden Patienten und bei 41, wegen Verdacht einer Pankreaskrankheit untersuchten Patienten wurde der exokrine funktionelle Zustand der Bauchspeicheldrüse mit der Lundh- und mit der Sekretin-Pankreozymin-Probe geprüft, und im Falle einer Pankreasschädigung auch das Mass des Ausfalls Der pathognostische Wert der Stärkebelastungsprobe wurde untersucht Es ergab sich, dass die einfache, nicht kostspielige, für den Patienten gefahrlose Stärkebelastungsprobe, vor den komplizierteren und teureren Sondierungsverfahren als Voruntersuchung durchgeführt zu empfehlen ist W i 11 m a n n, Т, P a p, Á, V a r r ó, V: The value of the starch loading in the functional diagnosis of the pancreas In 22 individuals non suffering from disease of the digestive apparatus -, as well as in 4 1 patients examined because of suspected pancreatic disease the exocrine functional state of the pancreas has been determined by the authors using Lundhs test and secretin-pancreozymin test, - and in case of the damage of the pancreas the degree of the deficiency was assessed On the basis of these date the pathognostic value of the starch loading test was examined On the basis of the authors results, the starch loading test is simple, not expensive and harmless for the patient, therefore it is as screening method - to be preferred to the more complicated and expensive probing procedures a 334