Jelen és jövő: A foglalkozási kontakt dermatítisz diagnosztikus problémái

Átírás

1 Jelen és jövő: A foglalkozási kontakt dermatítisz diagnosztikus problémái MÜTT XXX. Kongresszusa Székesfehérvár, október 7-9. Dr. Kohánka Valéria Országos Munkahigiénés és Foglalkozás-egészségügyi Intézet

2 A kontakt dermatítisz (CD) a leggyakoribb bőrbetegség, egyben a leggyakoribb foglalkozási bőrbetegség is: a bejelentések %-a CD. A betegség jelentőségét gyakorisága, a betegek életminőségére, szociális-gazdasági helyzetükre gyakorolt hatása adja. A CD-t fizikai és kémiai kóroki tényezők egyaránt okozhatják. Foglalkozási vonatkozásban kiemelt szerepe van a vegyi anyagok okozta CD-nek, ezért az előadásban ezzel foglalkozunk.

3 A CD diagnózisának felállítása elsősorban a kórtörténet (egyéni, családi, foglalkozási), a fizikális vizsgálat és a diagnosztikus epikután próba alapján történik. Előadásom összeállítását a gyakorlatban észlelt bizonytalanságok motiválták, ehhez szeretnék egy rövid elméleti jellegű kiegészítést adni.

4 A gyulladás patomechanizmusa alapján a CD-n belül 2 fő csoportot különíthetünk el: 1. ICD (irritatív kontakt dermatítisz) A ACD (allergiás kontakt dermatítisz) A 75 A továbbiakban a 2 csoport közötti azonosságokat és különbségeket diagnosztikai szempontból fogjuk elemezni.

5 Ha a szervezet idegen anyaggal érintkezik, a találkozás azonnal mozgósítja a szervezet védekező rendszerét. Az immunválasz (IV) lényegében kétféle lehet: 1. veleszületett IV 2. szerzett IV

6 Veleszületett IV: Ősi védekezési rendszer, az antigének változatos csoportját éri egyszerre, mind a felismerés, min d a kémiai reakció során. Szerzett IV: Nagy fajlagossággal egyetlen jól meghatározott fiziko-kémiai struktúra az ún. epitóp indítja el a folyamatot, ez határozza meg az effektor sejtes választ is.

7 ICD Egy direkt bőrgyulladás, melyet a bőrre ártalmas fizikai-kémiai hatásra a bőr sejtjeiből elsősorban a keratinocytákból felszabaduló és felszaporodó ún. proinflammatórikus citokinek okoznak. Az epidermisz károsodása az irritáns típusától függően különböző.

8 Patofiziológiai jellemzők ICD-ben Citokinek felszabadulása Barrier károsodás T sejt aktiválódás: A szervezet antigénprezentációtól független, veleszületett IV-a aktiválódik Egyfázisú reakció Az irritatív reakció a bőr nem immunológiai károsodása, a reakciót nem az antigénspecifikus memória T sejtek indítják el.

9 Patofiziológiai jellemzők ACD-ben A gyulladást késői hiperszenzitív reakció okozza, melyek az allergén specifikus limfociták aktiválódása és klonális expanziója jellemez. A gyulladásos reakciót a T memóriasejtek vezénylik. A vegyi allergia kialakulása kétfázisú reakció: 1) szenzitizációs szak kb. 2 hét 2.) elicitációs szak: érzékeny egyéneken kb. 1-7 nap

10 Szenzibilizáció: Az alacsony ms vegyi anyagok haptének a bőr barrier rétegén átjutva aktiválják a bőr veleszületett IV-át. A gyulladás aktiválja és a helyszínre hívja a leukocitákat és a z antigén felismerő és prezentáló dendritikus sejteket (Langenhars sejtek) A receptormediált endocytosis felszíni molekulákat regulál (MHC molekulák) A késői típusú allergiás reakcióban a kapcsolódó CD4 +, CD8+ limfociták effektorsejtek, ill. szabályozó funkciójuk is van.

11 Az allergénspecifikus T sejt klónok a nyirokcsomóból a vérbe, majd a nyirokszervekbe és a bőrbe kerülnek. A gyulladásos reakció erőssége az effektor-reguláló T sejtek és a szupresszor T sejtek egyensúlyától függ. Új felismerés, hogy a reakcióban a veleszületett ősi immun válasznak, a természetes killer sejteknek is szerepe van.

12 Lehetséges-e patofiziológiai ismeretek alapján ICD és ACD elkülönítése? Elméletben igen, a gyakorlatban nem. OKOK: Az erős allergének általában egyben erős irritánsok is. A bőrt egyidőben többféle irritatív és allergiás hatás is érheti. Újabb kutatások szerint az immunológiai és nem immunológiai történések között nincs éles határ. Létezik egy ma még nem teljesen ismert sejt ill. molekulaszintű hálózat a két rendszer között. Valójában mindkét reakcióban gyakorlatilag ua. a sejtek, ua. a citokinek vesznek részt és hozzák létre a polimorf gyulladásos reakciót.

13 ICD elősegíti ACD kialakulását: A sérült barrieren keresztül fokozott az allergének bejutásának lehetősége ICD veszélyes jel a szenzibilizáció csak annak jelenlétében és a tolerancia hiányában jön létre. (Matzinger 1998) (A veszélyes jel a citokinek felszabadulása, mely aktiválhatja a dendritikus sejteket, ami prediszponál az allergiás érzékenység kialakulására) ICD korai felismerése és kezelése megelőzheti az ACD kialakulását.

14 Konklúzió Patofiziológiai alapon ICD ACD biztosan nem különíthető el, ezzel összefüggésben nincs éles határ a szövettani ill. immunhisztokémiai vizsgálatokban sem.

15 ICD ACD elkülönítése morfológiai jelek alapján Biztos elkülönítés nem lehetséges, gyanújelek vannak ICD: A bőrkárosító anyaggal való kontaktusnak megfelelően éles határ, bulla, nekrózis, égő érzés. Foglalkozási vonatkozásban a legtöbb tömeges CD irritatív eredetű. ACD: Viszketés, papulovezikulák, szóródási hajlam (Az érzékenyítési szakaszban ált. nincs bőrtünet.) Akut dermatítisz: eritéma, ödéma, vezikula, bulla. Krónikus dermatítisz : fisszúra, hiperkeratózis, lihenifikáció.

16 Az epikután (ec) próba jelentősége a kontakt dermatítis diagnosztikájában Ec próba jelenleg a legfontosabb diagnosztikus in vivo teszt a késői hiperszenzitivitás igazolására. Negatív eredmény irritatív eredetre vagy endogén kiváltó okra utal.

17 Gyakoribb hibalehetőségek Lehetséges, hogy nem teszteltünk az oki ágenssel Teszteltünk, de nem megfelelő módon álnegatív reakciót kaptunk. Ok: 1. az allergén mennyisége nem volt elegendő a reakció kiváltásához, 2. gyógyszerszedés (antihisztamin, szteroid) álpozitív reakciót kaptunk Ok: 1. irritatív hatás 2. tünetes szakban végzett allergia vizsgálat (angry back) Epikután próbát lehetőleg tünetmentes betegen az anyag irritítív küszöb alatti koncentrációjával kell végezni. Munkaanyagok esetén n ehéz a küszöb megállapítása nemzetközi ajánlások alapján közelíthető meg.

18 Vizsgálati protokoll foglalkozási kontakt dermatítiszben Egységes 1. A CD klinikai diagnózisának felállítása 2. Allergológiai vizsgálatok - Standard allergének: Epikután próba a leggyakoribb vegyi allergénekkel szűrővizsgálat Epikután próba foglalkozásra vagy anyagtípusra jellemző allergén sorozatokkal. - Nem standard allergénekkel végzett epikután próba pl: munkaanyagok vizsgálata 3. A foglalkozással való összefüggés megállapítása

19 Mikor indokolt epikután próba végzése? Ha allergiás eredetre gyanakszunk CD-ben gyakorlatilag mindig Kivétel: toxikus CD (kémiai égés), fototoxikus CD egyértelmű esetei (etikai aggályok) Előzetes alkalmassági vizsgálat során akkor indokolt ec próba végzése, ha a vizsgálatkor, vagy a kórtörténetben tisztázatlan kórokú CD szerepel. (iatrogén allergia veszélye)

20 Az epikután próba értékelése Nemzetközi standard alapján történik, szubjektív. Expozíciós idő: óra. Értékelés: - negatív +? Eritéma + eitéma papula ++ erős eritéma, papula, vezikula +++ eritéma, papula, bulla IR irritatív reakció

21 A foglalkozással való összefüggés relevancia - megállapítása Nehéz. Alapvetően szükséges adatok: - foglalkozási anamnézis - potenciális munkahelyi allergének, irritánsok ismerete - biztonsági adatlapokon szereplő információk - Egyéni munkavédelmi eszközök, munkahelyi bőrápolás ismerete

22 Gyakori értelmezési problémák a foglalkozási jelleg megítélésénél 1. Az allergén ill. irritáns a környezetben és a munkahelyen is előfordul. (pl. fémek, gumi, illatanyagok) Nem tudjuk megmondani pontosan, pl. hogy magát az érzékenységet környezeti vagy munkahelyi expozíció váltotta-e ki. A minősítés miatt döntő a klinikai tünet és a megfigyelés. A munkahelyi expozíció az átlag környezeti expozícióhoz képest fokozott (többlet) expozíciónak minősül, ami a foglakozási minősítés alapja. Pl. kőműves krómallergia krómtartalmú cement expozíció.

23 2. Ellentmodás a standard epikután próba és a munkaanyaggal végzett bőrpróba között: pl. kőműves, standard epikután próba: krómérzékenység, epikután próba krómtartalmú cementtel: negatív. A megítélésnél döntő a standard epikután próba eredménye és a kérdéses allergén munkahelyi expozíciója. A cementtel végzett epikután próba eredménye jelen esetben álnegatív reakciónak minősül, a tesztanyagban valószínűleg nem volt elegendő króm az allergiás reakció kiváltásához.

24 Ritkán allergia vizsgálat nélkül, a kórtörténet, a munkahelyi ill. toxikológiai adatok alapján történik a minősítés: pl. az ICD már említett esetei

25 A jövő útja, feladatai 1. tesztanyagok standardizálása -Egységes %, azonos vivőanyag, egyenletes eloszlás, megfelelő stabilitás (meddig aktív az allergén) 2. egységes tesztelési metodika - mennyi legyen az expozíciós idő: fél óra? 24 óra? 48 óra? - mikor olvassuk le? óra? 1-7. nap? Hazai vonatkozásban az Európai Kontakt Dermatítisz Társaság ajánlásának megfelelően az expozíciós idő 24, 48 óra, leolvasás 30 perc, 1-7 nap.

26 3. A valódi allergén meghatározása pl. PPD esetében: - maga a tesztanyag? metabolitja? lebomlási terméke? Összetett anyagok esetén kérdés, hogy pontosan mi az allergén? (természetes anyagok, kozmetikumok, ipari anyagok, stb.)

27 Adatbázisok, analitikai laboratóriumok 4. Dermato-toxikológiai adatbázisok létrehozása megfelelő kollaborációval, a bejelentési fegyelem fokozásával. (ETTSZ) 5. Analitikai laborok létrehozása a termékekben, anyagokban lévő allergén meghatározására. Hátránya: drága.

28 In vitro diagnosztikus módszerek alkalmazása 6. In vitro próbák Érzékenységi és validitási problémák lehetnek. Jelenleg elsősorban a korai IgE mediálta allergiás érzékenység igazolására van megfelelő laboratóriumi módszer (specifikus IgE vizsgálat) Gyógyszerérzékenység vizsgálatára LTT hasznos módszer, hátránya: érzékenysége kisebb, mint az in vivo teszteké, nem alkalmazható minden gyógtyszernél. Kontakt dermatítiszben jelenleg nincs megfelelő általánosan használható módszer Az áttörést a molekuláris medicina fejlődése hozhatja meg.

29

30

31 Köszönöm a figyelmet!