AZ INFLUENZA PANDÉMIA AKTUALITÁSAI ÉS A SZEZONÁLIS INFLUENZA OLTÁSOK JELENTŐSÉGE Szlávik János Szent László Kórház, Budapest
TÖRTÉNET
Pandémiák történelme 3 * 1918-19 "Spanish Flu" 1957-58 "Asian Flu" 1968 "HK Flu" 2009 mexikói flu H1 2 H1 H2 H3 1 10 20 30 év 10 37 év 10 41 év H1N1 0 1883 1893 1903 1913 1923 1933 1943 1953 1963 1973 1983 1993 2005 Utóbbi 4 évszázadban 31 pandémiáról készült feljegyzés Pandémiák között átlagosan 13 év telt el. Az elmúlt pandémia óta 40 év telt el (Hong Kong-i 1968-69). Az elkövetkezendő 10 évben 50% feletti annak a valószínűsége, hogy bekövetkezik egy influenza világjárvány. 2009
Az influenza vírus története 1900-as évek 1933 A V I A N H5 H7 H9 H U M A N Vírus izolálás 1918 1957 1968 1977 1997 2003 H1N1 Spanyol-nátha H2N2 Ázsiai H3N2 Hong Kong-i H1N1 Orosz
A XX. századi pandémiás járványok jelentős emberáldozatokat követeltek 1918 Spanyol nátha (H1N1) 50-100 millió haláleset 1957 Ázsiai influenza (H2N2) 1 millió haláleset 1968 Hong-Kongi influenza (H3N2) 1 millió haláleset Kamps et al. Influenza 2006 Kilbourne Emerg Infect Dis 2006; Ghendon Eur J Epi 1994
A VÍRUS
www.cdc.gov Influenzavírus (H1N1)
Influenzavírus Orthomyxovirus influenzae egyszálú RNS-vírus, több fragmentumból áll 80-120 nm átmérőjű, gömbölyded antigéntípus (belső fehérjék) alapján: A, B, C A-típus: embert és állatot is fertőz, nagy járványokat okoz B-típus: csak embert fertőz, kisebb járványokat okoz C-típus: csak embert fertőz, sporadikusan
Influenzavírus - struktúra felszíni antigének Haemagglutinin (H-antigén,16) Sejtfelszínen való megtapadás Nukleoprotein Neuraminidáz (N-antigén,9) Kiszabadulás Lipid réteg Protein matrix belső antigének
Influenza pandémia kialakulása sertésinfluenza vírustörzsből Nem humán vírus Humán vírus Reasszortáns virus
V. Trifonov et al Geographic Dependence, Surveillance, and Origins of the 2009 Influenza A (H1N1) Virus N Engl med 361;2 2009 A 2009 évi influenza A (H1N1) vírus kialakulásának története
A/California/04/2009H1N1 az új vírus Az új vírus 4 influenzavírus reasszortánsaként jött létre. (Az eurázsiai sertés influenzavírus, a klasszikus H1N1 sertés influenzavírus, a madár H5N1 és az emberi H3N2 influenzavírus) Az Amerikai Egyesült Államok április 21-én közleményt adott ki, melyben leírta az új influenzavírus első eseteit. Emberről emberre terjedésének sebessége hasonló a szezonális influenzáéhoz (reprodukciós ráta: 1,2-1,6 volt) V. Trifonov et al Geographic Dependence, Surveillance, and Origins of the 2009 Influenza A (H1N1) Virus N Engl med 361;2 2009
A JÁRVÁNY
Mi szükséges a pandémia létrejöttéhez? Feltételek: Létrejön az influenza-vírus új típusa Embereket fertőz, súlyos megbetegedéseket okoz Gyorsan terjed, emberről emberre H1N1 megfelel ezeknek a feltételeknek Kialakult az új influenza világjárvány WHO 2009. június 11-én a pandémiás riasztást a legmagasabb 6-os fokozatúra emelte.
Pandémia fázisai Jelenleg a posztpandémiás szakban tartunk InterPandémás periódus Pandémiás riadó Pandémia Fázis 1 Fázis 2 Fázis 3 Fázis 4 Fázis 5 Fázis 6 Nincs új emberi influenza altípus Állati influenza komoly veszélyt jelent az emberre Emberre veszélyes új típusú influenza fertőzés Alacsony számú emberről emberre való fertőzés Magas számú emberről emberre való fertőzés Egész lakosságot érintő megbetegedések Évtizedekig Évekig Hónapokig Hetekig 1-2 évig Forrás: World Health Organisation
A H1N1 vírus morbiditási, mortalitási jellegzetességei A CDC közleménye szerint (2009. július 24-én ) a laboratóriumilag megerősített esetek közül a megbetegedettek 50%-a az 5-24 éves korosztályból kerülnek ki, míg a 65 év felettieknek mindössze 1%-a érintett. Kórházi ápolást igénylő betegek 34%-a tartozik az 5-24 éves korosztályba, míg a 65 év felettieknek mindössze 4%-a. A pandémiás influenzavírusok miatt elhunyt személyek 41%-a a 25-49 éves korosztályba tartozik, míg 65 év felett ez az érték 9%. Jelentős eltérés mutatkozik a szezonális és pandémiás influenza járvány morbiditási, hospitalizációs és mortalitási értékei között. www.cdc.gov
AZ INFLUENZA LEFOLYÁSA
Influenza és megfázás differenciáldiagnosztikája Tünet Megfázás Influenza láz ritkán gyakori, magas (39-40 C) fejfájás ritkán gyakori, elhúzódó fáradtság, gyengeség nagyon enyhe a betegség egész időtartama alatt eltarthat eldugult légutak (orr) gyakori néha tüsszögés gyakori néha torokfájás gyakori néha mellkasi fájdalom, köhögés száraz, enyhe vagy közepes gyakori és súlyos is lehet megelőzés nincs védőoltás
Mennyi ideig fertőznek a betegek? Az influenzás betegeket fertőzőnek kell tekinteni a tünetek kialakulását megelőző naptól a betegség kezdetétől számított 7 napig A fertőzőképesség a betegség első három napján a legnagyobb Gyermekek, különösen a csecsemők és az immunhiányos betegek hosszabb ideig is fertőzőképesek lehetnek! Az új influenza vírussal fertőzöttek 80%-a 50 év alatti! A kórházba kerülők alig 5%-a 65 év feletti.
Az influenza fertőzés lefolyása nem kezelt betegek esetében A fertőzés progressziója A fertőzés a tracheobronchialis epitheliumban kezdődik, és túlterjedhet a légzőrendszeren Súlyosság Szövődménymentes Influenza Bakteriális pneumónia Víruspneumónia inkubációs idő: 1-3 nap 0 1 2 Hetek fertőzőképesség: a tünetek jelentkezése előtt 1-2 naptól 4-5 nappal a betegség kezdete utánig Adapted from Small PA Jr. Hosp Pract. 1990;25:51-62, with permission.
Klinikai tapasztalatok az új A(H1N1) pandémiával kapcsolatban A megbetegedettek többsége gyermek és fiatal felnőtt Az esetek döntő többsége enyhe, a szezonális influenzától megkülönböztethetetlen klinikummal, sőt sok a tünetmentes fertőzés is! Váratlanul súlyos kórlefolyás teljesen egészséges emberben is észlelhető
Veszélyeztetettnek tekinthetők krónikus légúti, máj és vese megbetegedésben szenvedők előrehaladott malignus betegségben szenvedők kórosan túlsúlyosak (BMI 40 felett) várandós nők szisztémás szteroid kezelésen lévők lymphopeniásak cukorbetegek 3 évnél fiatalabb gyermekek HIV fertőzöttek neuromuscularis betegség miatt csökkent légzésfunkciójú betegek
Klinikai tapasztalatok az új A(H1N1) pandémiával kapcsolatban (Mexico, USA) A krónikus légzőszervi megbetegedésben szenvedőknél a másodlagos bakteriális pneumonia korábban lép fel (2.-3. nap) A súlyos kórképekre jellemzőek: - magas láz, köhögés, dyspnoe, kétoldali multifokalis pneumonia - emelkedett LDH, CK, lymphopenia - ARDS, ventillatio igény (halálozási arány 30-60% körül)
A pandémia várható humán hatásai UK Cabinet Office és a Department of Health feltételezései a pandémia első hullámára: A lakosság 30%-a lesz fertőzött A járvány csúcspontján a populáció 6,5%-a fertőződik meg hetente A fertőzöttek 15%-nál várhatóan beavatkozásra lesz szükség (gyógyszeres kezelés) A fertőzöttek 2%-nál kórházi ápolásra lesz szükség A járvány csúcspontján a munkaerő 12%-a hiányozni fog Planning Assumptions for the Frst Wave of Pandemic Influenza, 16. July 2009.
A pandémia várható (?) gazdasági és humán hatásai A világ lakosságának 30-35%-a megbetegedhet. Világszerte 60-150 millió haláleset. A világ GDP-jének 6,5-8%-a lehet a gazdasági veszteség. Európában 180 millió ember betegedne meg. A világon ez 2 trillió dolláros veszteséget jelentene. Magyarországon akár 3,5 millió ember betegedhet meg (500e!) A magyar halálesetek elérhetik a 62 500-as számot (133!) A magyar gazdaságot 1200 Mrd forint veszteség érheti. Ez egyéves költségvetése a teljes hazai, gyógyító, megelőző ellátásnak.
A korábbi, világméretű járványok hasznos tanulságokkal szolgálhatnak A múlt században, az 1918 évi pandémia enyhe lefolyású járványként kezdődött, majd 6 hónapon belül halálos megbetegedést okozó formában tért vissza és a becslések szerint 40-50 millió áldozatot szedett. Az 1957-es pandémia kezdetben úgyszintén enyhe volt, majd súlyosbodott valamelyest bár az 1918- as járványhoz képest sokkal kevésbé volt elsöprő erejű és 1 millió ember halálát okozta. Haláleset / 1000 lakos 1. ábra: Világjárvány három hullámban: az influenza és a tüdőgyulladás okozta halálozás heti gyakorisága Nagy-Britannia, 1918-1919. Az 1968-as pandémia eleinte viszonylag enyhe volt (az első hullámot megelőzően csak szórványos megbetegedések jelentkeztek) és az érintett országok zömében (bár nem mindegyikben) ez a második hullámban is így maradt; a halálesetek száma 1 millió volt. A H1N1 influenza helyzet. Dr. Margaret Chan, WHO főigazgató. Az ENSZ H1N1 influenza helyzet miatt összehívott közgyűlésének főtitkári tájékoztatóján elhangzott közlemény. Videokonferencia Genfből (Svájc), May 2009. május 4. Hozzáférhető: http://www.who.int/dg/speeches/2009/influenza_a_h1n1_situation_20090504/en/index.html megnyitva: 2009 május. Jordan E. Epidemic Influenza: a survey. Chicago: American Medical Association, 1927.
A VÉDEKEZÉS LEHETŐSÉGEI
AZ INFLUENZA JÁRVÁNY ELLENI LEHETŐSÉGEINK Szezonális influenza vakcinák Antivirális szerek Antibiotikumok Pandémiás vakcina Szervezési intézkedések, egyéb védőeszközök: Iskola, óvoda bezárások Látogatási tilalom Tömegrendezvények tiltása Karantén Határvédelem Maszkok, fertőtlenítők
Egyes beavatkozások hatása a pandémiára Antivirális készítmények: terápia: amennyiben a tünetek megjelenését követő 24 órán belül alkalmazzák, csökkenti a terjedést és 1/8-dal csökkenti a fertőzöttek arányát poszt- expozíciós profilaxis:1/3-dal csökkenti a fertőzöttek arányát (készletezés a populáció 50%-ára) Iskolák bezárása: 40%-kal csökkenti a csúcsincidenciát és 1/7-del csökkenti a megbetegedések számát Vakcináció: Nehéz meghatározni a hatását, meg kell találni a leghatékonyabb stratégiát
A Fergusson-modell alapján a pandémiás vakcinának és az antivirális szerek használatának fontos szerepük van a fertőzés terjedésének megállításában A határlezárásoknak marginális hatása van. A vakcinációt meg kell kezdeni akkor, amikor a járvány bekövetkezésének esélye igen valószínű. Az iskolák bezárása a járvány csúcspontja idején hatékonyan gátolja a vírus terjedését. Még szélesebb körben alkalmazott antivirális profilaxis természetesen logisztikai feladatot is jelent, de a járvány terjedése 75%-kal visszaszorítható. Ferguson et al. Nature 2006; 442: 448-52
MAGYARORSZÁG ÉS AZ ÚJ TÍPUSÚ H1N1 JÁRVÁNY
SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZ
A HAZAI KEZDETEK 2009 április-július - A Pandémiás Bizottság a Szent László Kórházat jelölte ki az első, többnyire repülővel beérkező esetek vizsgálatára - Egy vizsgáló helyiségben 24 órás diagnosztika és ellátás - Gyorsteszt és légúti váladék az OEKbe
A HAZAI KEZDETEK 2009 augusztus - Már két vizsgálóban folyik az ellátás - A Sziget Fesztivál idején napi 60-80 eset
A HAZAI KEZDETEK 2009 szeptembertől
TAPASZTALATOK IMMUNHIÁNYOS BETEGEK INFLUENZA MEGBETEGEDÉSEIVEL KAPCSOLATBAN Klinikum A diagnózis felállítása nehézkes - A krónikus betegek sokkal egészségtudatosabbak! - 80-90%-os H1N1 átoltottsági arány - Nem oltottaknál a korai antivirális kezelés fontossága! - Oltottaknál is előfordult H1N1 okozta pneumonia (immunhiány!) - enyhe lefolyás - gyors antivirális terápia eredményeképpen teljes gyógyulás
TAVALYI ÉV A SZÁMOK TÜKRÉBEN 133 haláleset 5 várandós is meghalt három gravida teljesen egészséges volt egyik várandós sem részesült influenza elleni védőoltásban
AZ INFLUENZA ANTIVIRÁLIS KEZELÉSE
AZ INFLUENZA JÁRVÁNY ELLENI LEHETŐSÉGEINK Szezonális influenza vakcinák Antivirális szerek Antibiotikumok Pandémiás vakcina Szervezési intézkedések, egyéb védőeszközök: Iskola, óvoda bezárások Látogatási tilalom Tömegrendezvények tiltása Karantén Határvédelem Maszkok, fertőtlenítők
Az influenza kezelése AZ INFLUENZA KEZELÉSE A legtöbb esetben csak tüneti: - lázcsillapítás,(szalicilátokat NE!: Reye szindróma veszélyét növelik*) - ágynyugalom -bő folyadékfogyasztás Antibiotikumot csak bakteriális felülfertőződés esetén (Staphylococcus aureus/streptococcus pneumoniae). Neuraminidáz inhibitorok: tünetek jelentkezését követő 48 órán belül! *Reye szindróma: ritka, vírusos betegségek (influenza, varicella) szövődményeként elsősorban gyermekeknél jelentkezik. Májelégtelenség, encephalopathia. 30%-os mortalitás. Szalicilátokkal összefügg a kialakulása
M2 INHIBITOROK (adamantánok) kedvezőtlen mellékhatás profil, H1N1 ellen 100%-os rezisztencia - amantadine (Viregyt K) - rimantadine INFLUENZA ELLENI GYÓGYSZERKÉSZÍTMÉNYEK NEURAMINIDÁZ GÁTLÓK - zanamivir (RELENZA) inhalációs por - oseltamivir (TAMIFLU) kapszula - peramivir - parenteralis (kísérleti stádiumban)
A neuraminidáz inhibitorok hatásmechanizmusa Reproduced from Moscona A. N Engl J Med. 2005;353:1363-1373, with permission.
NEURAMINIDÁZ INHIBITOROK Mi a közös bennük? Hatásmechanizmusuk: az influenza vírus neuraminidáz felületi enzimének szelektív gátlói Gátolják a vírusok bejutását a nem fertőzött sejtbe,replikációt, és kiszabadulásukat a fertőzött sejtből Javallatuk: A és B influenza kezelésére és megelőzésére Adagolás:a kezelést a tünetek megjelenését követő 48 órán belül kell megkezdeni Hatásuk:enyhítik a tüneteket, csökkentik a betegség súlyosságát és időtartamát Kisebb a gyógyszerrezisztencia kialakulásának veszélye, főként Relenza esetében Kevesebb mellékhatás az M2 inhibitorokhoz képest Relenza alkalmazási előíírás 2007. márc Tamiflu alkalmazási előírás http://www.emea.europa.eu/humandocs/pdfs/epar/tamiflu/emea-combined-h402hu.pdf
Relenza (zanamivir) Inhalációs por A légző traktusban koncentrálódik, 10-20 % éri el a tüdőt A bevitt mennyiség 5-15 %-a ürül a vesén keresztül Rendkívül magas koncentrációt ér el a légzőtraktusban, gátló hatása a belégzést követő 10 másodpercen belül kimutatható Mellékhatások: ritkán köhögés, bronchospazmus Nincs kialakult H1N1 rezisztencia, érzékeny az oseltamivir rezisztens törzsekre Relenza alkalmazási előírás, 2007 márc.
Relenza Diskhaler hatásmechanizmusa Inhalációs formában jut a nyálkahártyára. A gyógyszerhatás fő helyszíne az oropharynx és a tüdők nyálkahártyája, ahol magas koncentrációban mutatható ki. (Ez megkülönbözteti a nyálkahártyát szisztémás úton elérő oseltamivirtől) Kísérletekben csökkentette a vírusszámot a tüdőben (a replikáció fő helyén). Klinikai vizsgálatokban megakadályozta a vírus szóródását és a betegség szisztémássá válását. Relenza alkalmazási előírás, 2007 márc
Relenza adagolása Relenza ajánlott: Felnőttek és > 5 év gyermekek részére Kemoprofilaxis Terápia: Relenza: napi 2x2 puff 5 napon keresztül Preexpozíciós megelőzés: Relenza:napi 2x1 puff, max. 28 napig Postexpozíciós megelőzés: Relenza: napi 2x1 puff 10 napig Relenza alkalmazási előírás, 2007 márc.
A NAI az influenza kezelésében Idősekben csökken a betegség időtartama 0,5-2,0 nappal 48 órán belül elkezdett kezelés csökkenti az antibiotikum alkalmazás szükségességét, a hospitalizáció igényét és a halálozást. (a N-gátlók csökkentik a S. pneumoniae szuperinfekciók arányát is)
A NAI az influenza kezelésében 1-12 éves gyermekekben: csökken a betegség időtartama 36 órával csökken az otitis media gyakorisága 44%-kal A Relenza 5 éves életkortól ajánlott
A NAI az influenza megelőzésében Minden életkorban: szezonális profilaxis idősek otthonában 80-90 %-os hatékonyság. postexpozíciós kontakt profilaxis gyermekekben 80 %-os hatékonyság.
A NAI az influenza kezelésében Kezelés elkezdésének ideje a tünetektől a tünetek időtartamának lerövidülése 0-6 h 4,1 nap 6-12 h 3,1 nap 24-36 h 1,0-2,0 nap 36-48 h 0,5-1,0 nap
Neuraminidáz inhibitorok Mi a különbség köztük? Zanamivir Oseltamivir Javallat A és B típusú influenza megelőzésére és kezelésére (5 éves kor felett alkalmazható) A és B típusú influenza megelőzésére és kezelésére (1 éves kor felett alkalmazható) Gyógyszerforma Inhalációs por Kapszula vagy por oldathoz Beviteli mód inhalációs orális Hatásterület Légzőszervi traktus szisztémiás Rezisztencia Mellékhatás Eddig nem észleltek Nagyon ritka: bronchospazmus, allergiás jellegű reakciók, dyspnoe, szorító érzés vagy görcs a torokban, bőr- vagy csalánkiütés H1N1/09 ellen eddig kb. 150 esetben kimutatott Gyakori: Hányinger, hányás, fejfájás Ritka: Bőrkiütés, hepatitis, máj-enzim emelkedés, neuropszichiátriai események
1.Collins PJ et al.. Nature 2008; 453: 1258 1261. 2. Moscona A.. N Engl J Med 2005; 353: 2633 2636. Oseltamivir-rezisztencia mechanizmusa I.
Oseltamivir-rezisztencia mechanizmusa II. Oseltamivir Az oseltamivir kötődése a neuraminidáz enzim aktív részéhez a konformáció átalakulásával lehetséges Az oseltamivir kötődéséhez szükséges: E276 rotációja amino-acid R224 kötődése. Zanamavir AZ R292K, N294S, vagy H274Y mutáció oseltamivir rezisztenciát eredményez Zanamivir nagyon hasonló szerkezetű a természetes szubsztráthoz (sziálsav) A zanamivir kötődéshez nem szükséges az oldallánc konformáció átalakulása 1.Collins PJ et al.. Nature 2008; 453: 1258 1261. 2. Moscona A.. N Engl J Med 2005; 353: 2633 2636.
Reference: modified on 10/14/09 from http://www.cdc.gov/flu/weekly/ Influenza viruses / Susceptibility No. Samples tested Susceptible Viruses, Number (%) No. Samples tested Susceptible Viruses, Number (%) No. Samples tested Susceptible Viruses, Number (%) Oseltamivir Zanamivir Adamantanes Seasonal Influenza A (H1N1) 1151 5 (0.04%) 1151 1151 (100%) 1157 1150 (99.4%) Influenza A (H3N2) 264 264 (100%) 264 264 (100%) 271 0 (0%) Influenza B 654 654 (100%) 654 654 (100%) n/a n/a 2009 Influenza A (H1N1) 2040 2080 (99.4%) 989 989 (100%) 526 0 (0%)
Rizikócsoportok RIZIKÓCSOPORTOK WHO MEGHATÁROZÁS várandósok 5 évnél fiatalabb gyermekek Krónikus betegségben szenvedők (kardiovaszkuláris,légúti, májbetegség ) Diabetes mellitus Immunszupresszió esetén (transzplantáció, malignus daganat vagy egyéb ok) 65 évnél idősebbek. INKEKTOLÓGIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM AJÁNLÁSA várandósok 5 évnél fiatalabb gyermekek és > 65 Krónikus betegségben szenvedők (kardiovaszkuláris, légúti, máj-vese betegség Diabetes mellitus Előrehaladott malignus betegségben szenvedők Túlsúlyosak (BMI 40 felett) Szisztémás szteroid kezelésen lévők Lymphopeniások HIV-fertőzöttek Neuromusculáris betegség miatt csökkent légzésfunkciójú betegek
KÓRHÁZI ELLÁTÁST IGÉNYLŐ, SÚLYOS LEFOLYÁSÚ INFLUENZÁRA JELLEMZŐ TÜNETEK Klinikum A diagnózis felállítása nehézkes - Oxigénhiány, légzési vagy keringési elégtelenségre utaló jelek: légszomj, nehézlégzés, cyanosis, tachypnoe, felületes légzés, haemoptoe, mellkasi fájdalom, hypotonia - Központi idegrendszeri szövődmények: aluszékonyság, zavartság, coma, eszméletvesztés, görcsök, bénulás - Súlyos dehydratio, oliguria, oedema - Három napnál tovább tartó láz és tünetek
A NEURAMINIDÁZ INHIBITOROK FELHASZNÁLÁSI LEHETŐSÉGEI Profilaxis Terápia Pre-expozíciós A gyógyszert felhasználó bizonyítottan még nem találkozott fertőzött személlyel, de ennek esélye fennáll szezonális profilaktikus alkalmazás Poszt-expozíciós A gyógyszert felhasználó közvetlen környezetében bizonyítottan influenzával diagnosztizált beteg található expozíció utáni profilaxis A páciens rizikócsoportba tartozik és fennáll a gyanú vagy diagnosztizálták a betegséget
POSZT-EXPOZÍCIÓS PROFILAXIS ÁLTALÁBAN NEM JAVASOLT - 10 napos profilaxisban részesíthető az a NEM OLTOTT, RIZIKÓCSOPORTBA TARTOZÓ személy, vagy egészségügyi dolgozó, aki szoros kontaktusba került bizonyítottan, vagy gyaníthatóan influenzával fertőzött személlyel - általában nem ajánlott, ha 48 óránál több idő telt el a szoros kontaktus óta - nem ajánlott, ha a kontaktus a betegség kitörése előtt több nappal, vagy a gyógyulás után történt
WHO ajánlása az antivirális használatról (kezelés és profilaxis) a pandemiás H1N1/09 influenzavírus fertőzések kapcsán Kezelés Betegcsoportok & Betegség súlyossága Kezelési ajánlás Ajánlás erőssége Evidencia minősége Súlyos vagy progresszív betegség Rizikócsoportok* - szövődménymentes esetek Oseltamivir (Zanamivir ha oseltamivir nem elérhető vagy nem használható) Erős alacsony Oseltamivir vagy zanamivir Erős Nagyon alacsony Nincs rizikófaktor - szövődménymentes esetek Nem szükséges kezelés gyenge alacsony * Rizikócsoport definíciója:gyermekek( <5év), idősek(>65 év);ápolási otthonban lakók; várandósok; ko-morbiditás (pl. kardiovaszkuláris, légzőrendszeri vagy májbetegek), diabetes, malignitás miatt immunszupr. kezelést kapók,,hiv fertőzöttek vagy más betegségben szenvedők Kemoprofilaxis A transmissio kockázata Szövődmény valószínűsége Antivirális ajánlás Ajánlás erőssége Evidencia minősége Nagy vagy kicsi nagy Oseltamivir v zanamivir gyenge mérsékelt Nagy vagy kicsi kicsi nincs szükség gyenge alacsony 11 Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses'. Available at: http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_use_antivirals_20090820/en/index.html Accessed October 2009
ANTIVIRÁLIS GYÓGYSZEREK ADAGOLÁSA GYÓGYSZER KEZELÉS (ÖT NAP) KEMOPROFILAXIS (10 NAP) Oseltamivir alkalmazása felnőtteknél 75 mg naponta kétszer 75 mg naponta egyszer Oseltamivir alkalmazása 1 hónaposnál idősebb gyermekeknél 1-3 hónap 2,5 mg/kg naponta kétszer 2,5 mg/kg naponta egyszer 3-12 hónap 3 mg/kg naponta kétszer 3 mg/kg naponta egyszer 15 kg 30 mg naponta kétszer 30 mg naponta egyszer > 15 kg 23 kg 45 mg naponta kétszer 45 mg naponta egyszer > 24 kg 40 kg 60 mg naponta kétszer 60 mg naponta egyszer > 40 kg 75 mg naponta kétszer 75 mg naponta egyszer Zanamivir inhaláció alkalmazása felnőtteknél 10 mg (két 5 mg-os inhaláció) naponta kétszer Zanamivir inhaláció alkalmazása 5 évesnél idősebb gyermekeknél 10 mg (két 5 mg-os inhaláció) naponta egyszer 10 mg (két 5 mg-os inhaláció) naponta kétszer 10 mg (két 5 mg-os inhaláció) naponta egyszer
HAZAI AJÁNLÁS ANTIVIRÁLIS KEZELÉSRE Terápia Rizikócsoportba tartozó betegek esetében szoros obszerváció mellett oseltamivir vagy zanamivir minél előbbi alkalmazása javasolt Progrediáló kórkép vagy eleve súlyos kórforma észlelésekor hospitalizáció és NAI azonnali alkalmazása indokolt Antivirális kezelés akkor is indokolt hospitalizált betegeken, ha a tünetek időtartama meghaladja a 48 órát Zanamivir javasolt, ha a cirkuláló vírus ismerten rezisztens oseltamivirre, de érzékeny zanamivirre Oseltamivir vagy zanamivir javasolt várandósok kezelésére és kemoprofilaxisra Másodlagos bakteriális pneumonia kialakulása esetén antibiotikum mellett célszerű a NAI kezelést folytatni NAI: neuraminidáz inhibitor
A jelenlegi helyzet
a WHO 2010 augusztus 10-én bejelentette: postpandémiás fázisba értünk az influenza aktivitás normalizálódik, várható, hogy a pandémiás influenzavírus a továbbiakban úgy viselkedik, mint egy szezonális influenzavírus a világjárvány hullámai több hónapos időközzel követhetik egymást
WHO: 2010 szeptemberi influenza helyzet - India: H1N1 járvány országszerte - Chile: a H1N1 helyét az új H3N2 és a B-vírus fertőzések veszik át - Ausztrália: H1N1 járvány, B-vírus fertőzés is előfordul - Új-Zéland: szignifikánsan több H1N1 eset - Dél-Afrika: B-vírus fertőzés a leggyakoribb, de emelkedik a H1N1 fertőzések száma - Közép-Afrikai Köztársaság: megvan az első H1N1 eset
Új-Zéland, India: még fokozott a pandemiás influenza aktivitás
A 2009 influenza A(H1N1) jövőbeni hatásait illetően igaz lehet: -vélhetően, a szezonális influenzavírushoz hasonlóan cirkulálni fog - egyre több ember lesz védett ezzel a változattal szemben - a vírus az antigén drift következtében az idők folyamán várhatóan folyamatosan változik - ez a változás azt jelenti: az eddig kialakult immunitás egyre kevésbé biztosít majd védelmet a jövőben
A pandemiát követő időszak jellemzői - folyamatosan előfordulnak majd 2009 influenza A (H1N1)vírus okozta megbetegedések és járványok - feltehetően a fiatalok korcsoportjait köztük a terheseket továbbra is aránytalanul nagy mértékben érinti lehetetlen jósolni: a fiatalok meddig lesznek kitéve a súlyos lefolyású influenza kockázatának, változik-e a helyzet?
WHO megfogalmazásában: a világjárványt követő időszakban is nagyon fontos, hogy az országok ébersége fennmaradjon, és folyamatosan lépéseket tegyenek a lakosság influenza elleni védelme érdekében
2010/2011-es szezonra is érvényes: az influenzavírus továbbra is sok ember számára jelent veszélyt a védekezés legbiztosabb módja a védőoltás időben történő felvétele minden szezonban, lehetőleg a szezon elején, nem csak a rizikócsoportokban, de ott különösen fontos a védőoltás időben történő felvétele
WHO ajánlásai: a légúti betegségek aktivitásának nyomonkövetése szokatlan események (súlyos légúti betegség halmozódása, halálesetek halmozódása) megszokott légúti surveillance tevékenység fenntartása (SALI is) megszokott adatszolgáltatási tevékenység folytatása antivirális szerekkel szembeni rezisztencia követése bármely figyelemreméltó változás a H1N1 2009 vírus által okozott megbetegedések klinikai és járványügyi paramétereit illetően
WHO irányelvei: - a védőoltások fontos eszközei maradnak az influenza okozta morbiditás és mortalitás csökkentésének - a WHO határozottan ajánlja az oltást a magas kockázatú csoportokba tartozó személyeknek: kisgyermekek várandós nők krónikus alapbetegségben szenvedők - bármely betegnél aki súlyosbodó vagy már súlyos influenzában szenved, amint lehet meg kell kezdeni az antivirális kezelést
WHO célkitűzése 2014/15-re 75 %-os oltottság
A 2010/2011 ÉVI VAKCINÁCIÓ
WHO ajánlás alapján az oltóanyag összetétele a 2010/2011 szezonban - A/California/7/2009 (H1N1) - szerű törzs, NYMC X-181 reassz. törzs 15,0 mikrogramm HA - A/Perth/16/2009 (H3N2) - szerű törzs, NYMC X-187 reassz. törzs 15,0 mikrogramm HA - B/Brisbane/60/2008 szerű törzs 15,0 mikrogramm HA ezeket a törzseket sikerült leggyakrabban izolálni az előző szezonban
Influenza - szövődmények Genesee County, MI, 1982-1983 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 immunizált Source : CDC
Szezonális influenza elleni vakcináció ciklusa Influenza Szezon Influenza Szezon Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec FDA kiadja a jövő évi vakcina tipusára vonatkozó (a szezon alapján) a javaslatot és az engedélyt a gyártás elkezdésére Influenza oltási kampány kezdete Szezon kezdete 1. CDC MMWR Morb.Mortal WKLY report 2006;55:1 2. WHO WKLY Epidemiol. Rec. 2002;77:229-240 78
Influenza vakcinák (inaktivált = élő vírust nem tartalmazó!) teljes vírus hasított (split) vírus felszíni antigén (subunit)
Módszertani Levél Influenza ellen 6 hónapos kortól hasított vagy alegység vakcinával olthatók (A FLUVAL AB 3 évesnél fiatalabb gyermekek számára nem ajánlott.) Fél évesnél fiatalabb csecsemők a környezetük oltásával (egészségügyi személyzet, család-tagok, szoptató anyák) közvetve védhetők. 3 éves kor alatt a primovakcináltaknak: a felnőtt ( 0,5 ml ) adag fele adandó ( 0,25 ml ) 2 alkalommal, egy hónap időközzel
Különböző oltások beadása között betartandó legrövidebb idő Különböző inaktivált oltóanyagok (pl. tetanusz, influenza, DTPa+IPV+Hib stb.) egyszerre, vagy meghatározott időköz tartása nélkül, bármikor beadhatók. Ugyancsak egyidejűleg, vagy időköz tartása nélkül adható inaktivált kórokozó tartalmú és élővírus tartalmú vakcina. Egyidejűleg beadott oltóanyagok nem szívhatók össze azonos fecskendőbe, az oltásokat különböző testtájakra kell beadni.
Különböző oltások beadása között betartandó legrövidebb idő I. O. = inaktivált oltóanyag (beleértve DTPa-IPV+Hib, DTPa-IPV, meningococcus, pneumococcus, kullancsencephalitis, influenza és hepatitis A, B vakcinákat ) É. v. v. = Élővírus-tartalmú vakcina (pl.: MMR, sárgaláz, varicella, rotavírus enteritis elleni vakcinák ) GG = Gamma-globulin
Szezonális és pandémiás influenza elleni vakcina: Fluarix hasított/split vírus vakcina a vírust kémiai kezelésével állítják elő a lipoid és RNS-tartalom csökkent reaktogenitás csekély antigenitásuk jó thiomersalt NEM tartalmaz 6 hónapos kortól adható adható, gyermekek jól tolerálják. Fluarix alkalmazási előírás, 2010.
Szezonális és pandémiás influenza elleni vakcina: Fluarix Ritkán okoz allergiás reakciókat Nincs rá bizonyíték, hogy növeli az asthmás rohamok gyakoriságát Guillain-Barré szindróma kialakulásának valószínűsége 1:1.000.000 Fluarix alkalmazási előírás, 2010.
FLUARIX Jellemző Influenza profilaxisa Influenza vakcina (split virion, inaktivált) Javasolt 6 hónapos kor feletti gyermekeknek és felnőtteknek egyaránt Oltási séma Felnőtteknek és 3 évesnél idősebb gyermekeknek: 0,5 ml 6-35 hónapos korú gyermekek: 0,25 ml-es vagy 0,5 ml-es adagokat alkalmaznak 9 évesnél fiatalabb gyermekeknek, akik előzetesen nem részesültek oltásban: a második adagot legalább 4 héttel az első után kell beadni Alkalmazás módja Védettség intarmuscularis vagy mélyen subcutan 2-3 héttel a beadás után alakul ki Ára Fluarix alkalmazási előírás, 2010.
Fluarix oltóanyag jellemzői mindenkinek ajánlott ( 6 hónapos kortól) szeroprotektivitás az oltást követő 2-3 héten belül alakul ki. védettség bizonyítottan magas szinten: 96,7-99,1%-os szeroprotekciós ráta Ellenjavallatok abszolút: vakcina bármely komponensével szembeni túlérzékenység, tojás / tojásfehérje / ovalbumin/gentamicin érzékenység/formaldehid akut, lázas állapot relatív: terhesség: előny/kockázat szigorú mérlegelése, 2. trimesztertől! szoptatás alatt alkalmazható!! Mellékhatás lokális reakciók az oltás helyén: bőrpír, fájdalom, duzzanat ritkán általános reakciók: rossz közérzet, hidegrázás, hőemelkedés, fej- és izomfájdalom Fluarix alkalmazási előírás, 2010.
SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZ
MASZKOK
Egészségügyi maszkok használatának jelentősége A pandémia első hulláma alatt minimális befektetéssel a nem-gyógyszeres eszközök jelenthetik a védekezés első vonalát a vakcina megjelenéséig Széleskörű alkalmazásukkal nemcsak csökkentik a transzmissziót, de lelassíthatják a nemzetközi terjedését is mechanikus védelmet biztosítanak mindenki viselheti (nincs kontraindikáció)
Az arcmaszkok típusai Papír arcmaszk: Csak alap arcvédelmet biztosít, nem véd a cseppfertőzések ellen. Sebészi maszk: Fizikai védelmet biztosít a száj és orr nyálkahártyáinak nagyobb részecskeméretű cseppfertőzéseivel szemben. Fluid shield maszk: Finomabb szűrőfelülete védelmet biztosít kisebb, folyékony halmazállapotú (aerosol) fertőzésekkel szemben. FFP2 maszk: Biztosítja a kontamináció fizikai gátját, és védelmet biztosít maximum 10x-es koncentrációjú szilárd és nem illékony, folyékony halmazállapotú részecskékkel szemben. FFP3 maszk: Biztosítja a kontamináció fizikai gátját, és védelmet biztosít maximum 20x-os koncentrációjú szilárd és nem illékony, folyékony halmazállapotú részecskékkel szemben.
A világon egyedülálló pandémiás maszk Vírusölő szerrel átitatva
DH Guidance 92
Az arcmaszkok összehasonlítása Előny Sebészi maszk FFP2 Actiprotect maszk FFP3 Filtrációs védelem Légzés komfort Influenzaellenes felületi aktivitás
Hogyan működik a GSK antivirális maszkja? EN 149 szabvány szerinti (FFP2), fejlett technológiájú, elektrosztatikus felszínének köszönhetően megszűri a levegőben telálható vírusokat, kórokozókat. Polypropylene réteg elnyeli a nedvességet. Levegő Szennyező anyag Influenza vírus Virucoat bevonat elpusztítja a felületével érintkező influenza vírusokat. A belső és külső réteg szerkezete biztosítja formáját, tartósságát és a megfelelő kényelmi szempontokat
Speciális pandémiás maszk Actiprotect Az Actiprotect arcmaszk melyet a GSK fejlesztett ki és forgalmaz megfelel egy FFP2 vagy N95 standard respirátor maszknak. Vírusölő anyaggal (Virucoat) bevonattal rendelkezik. A maszk 4 log-gal (10 000 x) nagyobb védelmet biztosít influenza vírus ellen, mint a többi, bevonat nélküli maszk. Véd egyéb vírusinfekciókkal szemben is (pl. légúti vírusok, varicella, coronavírus, cytomegalovírus, és kanyaró), de nem ugyanilyen mértékben.
Actiprotect maszk előnyei A felületére kerülő influenzavírusok 99,99%-át elpusztítja. Bevonata hatékony vírusölő védelmet biztosít egész napra, nem enged át élő vírust a légzőmaszk belső felületére, szemben az általános FFP2 maszkokkal. Csökkenti a vírusátvitel veszélyét és a keresztfertőzést, az antivirális bevonatot nem tartalmazó maszk felületén ugyanis a vírus legalább 1 óráig maradna élve. 4-féle védelem a fertőzésveszély csökkentése érdekében megvédi viselőjét mások fertőzésével szemben megvéd az auto-infekciótól maszk érintésekor fellépő fertőzésveszély esetén környezeti fertőzésektől
SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZ
Köszönöm a figyelmüket!