3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelı aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérı neve (leánykori név is):... a) Anyja neve:... b) Születési helye, ideje:... c) Lakóhelyének címe:... 2. A családban a Nyilatkozat benyújtásának idıpontjában a rendszeres kedvezményt kérıvel közös háztartásban élı közeli hozzátartozók száma:... 3. A Nyilatkozat benyújtásának idıpontjában a rendszeres kedvezményt kérıvel közös háztartásban élı, az egy fıre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehetı közeli hozzátartozók adatai: - házastársa, élettársa - egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) - gyermekei Név Születési hely, idı Anyja neve 1
A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-14. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat. B) Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítésébıl származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegő kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy elıleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó jövedelme [9-(10+11+12)] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentı tényezık (tartásdíj összege) A kérelmezı jövedelme A kérelmezıvel közös háztartásban élı házastárs (élettárs) jövedelme A kérelmezıvel közös háztartásban élı egyéb rokon jövedelme Összesen 15. AZ ÜGYINTÉZİ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. (1) bek. i) pontja] Egy fıre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintézı tölti ki):... Ft/hó. 2
C) Vagyoni adatok I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:...... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad... a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy fıre jutó forgalmi érték: :... Ft. 2. Üdülıtulajdon és üdülıtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy fıre jutó forgalmi érték:... Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, rendelı, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy fıre jutó forgalmi érték:... Ft. 4. Termıföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy fıre jutó forgalmi érték:... Ft. II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármő a) személygépkocsi:... típus:..., rendszám:..., a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy fıre jutó forgalmi érték:... Ft. b) tehergépjármő, autóbusz,:... típus:..., rendszám:..., a szerzés ideje:... év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy fıre jutó forgalmi érték:... Ft. 3
III. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.):... Ft. Egy fıre jutó forgalmi érték:... Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez. Megjegyzés: Ha a kérelmezı vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelı pontját a vagyontárgyak számával egyezıen kell kitölteni. Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum:...... a rendszeres kedvezményt igénylı vagy törvényes képviselıjének aláírása 4
7. számú melléklet a 20/1997. (II. 13.) Korm. rendelethez NYILATKOZAT halmozottan hátrányos helyzet megállapításához 1. A nyilatkozat célja annak megállapítása, hogy a hátrányos helyzető gyermek, halmozottan hátrányos helyzető. 2. Ahhoz, hogy a hátrányos helyzető gyermek, jogosultságát meg lehessen állapítani, ismerni kell azt az információt, amely a halmozottan hátrányos helyzet megítéléséhez szükséges. A gyermek, akkor minısül halmozottan hátrányosnak, ha a törvényes felügyeletet gyakorló szülı, illetve szülık legfeljebb az iskola nyolcadik évfolyamát fejezték be sikeresen. 3. Ilyen adat felvételére csak és kizárólag az érdekelt önkéntes, az errıl szóló megfelelı, személyesen kapott tájékoztatás megadása után tett nyilatkozata alapján kerülhet sor. Gyermek, adatai: Gyermek, neve 1 Születési hely, idı A gyermek, lakhelye, tartózkodás i helye A gyermek, intézményének OM azonosítója 2 Intézmény neve, ahol a gyermek, tanul, vagy óvodai elhelyezésben részesül Intézmény székhelyének címe Amennyibe n a nem a székhely szerinti iskolaépületben tanul vagy óvodába jár, annak címe (telephely) Tankötelezettség megkezdésének ideje Az óvodába lépés ideje 1 A táblázat sorai a gyermekek, k száma szerint bıvíthetıek. 2 Az ügyintézı tölti ki a www.kir.hu honlapon található adatok figyelembevételével. 3 Amennyiben az adatlap kitöltésekor az iskolai tanév már befejezıdött, azt az évfolyamot kell megjelölni, amelyre a szeptembertıl járni fog. Szülık adatai: A) Név: Születési hely, idı: Legmagasabb iskolai végzettség: B) Név: 8 általános iskolai végzettség vagy annál kevesebb Nem nyilatkozom. 5
Születési hely, idı: Legmagasabb iskolai végzettség: 8 általános iskolai végzettség vagy annál kevesebb Nem nyilatkozom. Ha a törvényes felügyeletet a nyilatkozó szülı egyedül gyakorolja, a B) táblázatot nem kell kitölteni. A nyilatkozatban közölt adatokat a jegyzı kizárólag a halmozottan hátrányos helyzet meghatározására használhatja fel, illetve az óvodai, iskolai körzethatároknak a jogszabályban elıírtak szerinti kialakításához. Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a fent leírt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:... év... hó... nap... nyilatkozó szülı... ügyintézı 6
Kérelemhez csatolni kell: 1. jövedelemigazolásokat (ha nem rendelkeznek rendszeres jövedelemmel, úgy nyilatkozni kell az alkalmi munkavégzésrıl, melyrıl a nyomtatványt szintén a Népjóléti csoportnál lehet kérni) jövedelemnek számít a családi pótlék, gyermektartásdíj, GYES, GYED, GYET stb. ellátások is. 2. családi pótlék folyósításáról szelvény v. ha folyószámlára utalják, arról igazolás 3. ha egyedülálló, akkor jogerıs bírói ítélet a gyermekelhelyezésrıl ill. ha élettársi viszonyban élt, akkor családi állapot igazolás benyújtása szükséges, melyet a Polgármesteri Hivatal ügyfélszolgálatán kérhet. 4. gyermekek születési anyakönyvi kivonatának fénymásolata 5. továbbá a mellékelt nyomtatványhoz csatolt vagyonnyilatkozat kitöltése is szükséges a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához. 6. 16 éven felüli gyermek esetében i jogviszony fennállásáról szóló igazolás (iskolalátogatási igazolás) 7. lakcímet igazoló hatósági igazolvány Felhívom a figyelmét, hogy amennyiben a szükséges nyomtatványokat, felszólítás ellenére sem csatolja a kérelméhez, úgy a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményt nem áll módomban megállapítani. 7