EKG a prehospitális sürgősségi ellátásban Keskeny és széles QRS-ű tachykardiák www.mentok.hu
Szükséges-e a széles és keskeny QRS-ű tahikardiák további tipizálása az életmentésben? IGEN,mert ProCon az ismert szakmai irányelveket akkor lehet hiánytalanul betartani, ha az ellátó megfelelő ekg analizáló potenciállal és ezáltal differenciál diagnosztikus készséggel rendelkezik. NEM,mert a prehospitális sürgősségi ellátást igénylő rohamokban többnyire csak a QRS szélességét és regularitását kell megállapítani a jelenleg érvényes szakmai irányelv alkalmazása előtt. A betegnek akkor lesz a legjobb, ha mindkét elvet szem előtt tartjuk. Nil nocere
KESKENY QRS-Ű TACHYCARDIÁK www.mentok.hu
PITVARI TACHYCARDIÁK www.mentok.hu
Sinus tachycardia www.mentok.hu
Sinus p, inferior elvezetésekben pozitív Fokozatos kezdet Fr.:100-180(max.220)
Sinus csomó reentry tachycardia
Nem sinus P, egymástól kissé különbözhetnek Hirtelen kezdet(pitvari extras.) Fr.:120-140(max.200)
Ectopiás pitvari tachycardia www.mentok.hu
Leggyakoribb pitvari típus Nem sinus P fokozatos kezdet Fr.:120-240 Negatív p alsó elvezetésekben
Pitvari reentry tachycardia www.mentok.hu
Nem sinus P, egymástól kissé különbözhetnek Általában hirtelen kezdet( pitvari extras.)
Multifocalis/kaotikus pitvari tachycardia
Legalább 3 különböző P Fr.:100-250 Irregularitás, változó P-P,P-R,P-P Diff.dg. PF:P körül isoelektromos vonal, identifikálható P-k AV blokkolt gyakran Járulékos vezetése esetén FBI kép
2:1 AV blokkolt pitvari tachycardia www.mentok.hu
2:1 AV blokkolt pitvari tachycardia www.mentok.hu
3:1 AV blokkolt pitvari tachycardia www.mentok.hu
Komplett AV blokkolt pitvari tachycardia
Sürgősségben jelentőségük csak magas kamrai frekvencia esetén jelentős Gyógyszer(digoxin) hatás/kálium vesztés Bármely pitvari eredetű blokkolódhat
Pitvari flutter 4:1 blokkal
Pitvari flutter váltakozó blokkal www.mentok.hu
1. Pitvari flutter 3:1 blokkal 2. Pitvari flutter 2:1 blokkal
Jobb pitvari macroreentry Gyakran paroxysmális, ritkán perzisztál PF-ba átmehet, váltakozhat F-hullám I. típus 340-430/min F frekvencia II. 240-340/min F frekvencia 4:1 blokkolt forma feltételezi a perzisztáló AV blokkot, cardioversio veszélyes F-hullámok vizsgálata inferior és V1-es elvezetésben tanácsos I.típusban ezen elvezetésekben negatív F hullámok láthatóak Leggyakoribb a 2:1-es blokk, de lehet bármilyen típusú és fokú és váltakozhat is irregularitás
Pitvarfibrilláció www.mentok.hu
Többszörös reentry+inhomogén ingerületvezetés és repolarizáció Pitvari fr.: 350-600 Unduláló alapvonal, változó amplitudó egészen az egyenes vonalig Fibrillációs hullámok leginkább V1,V2 Magas kamrai frekvenciánál az irreguláris QRS-ekből következtethetünk A QRS morfológiája a kamrára vezetés útjától( AV, járulékos köteg és a kamrai ingerületvezetéstől függ( iv. blokkok) Relatíve gyakori VES-ek
Magas kamrai frekvenciájú pitvarfibrilláció
Magas kamrai frekvenciájú pitvarfibrilláció? Nem biztos! Lehet műtermék a végtagi elvezetésekkor(izomremegés)? Mellkasi elvezetéseken identifikálhatók P hullámok? Lehet multifokális pitvari tachycardia + kapcsolt kamrai ES
Magas kamrai frekvenciájú pitvarfibrilláció
JUNKCIONÁLIS TACHYCARDIÁK www.mentok.hu
AV junkcionális tachycardia egy pályás anterograd és retrograd vezetéssel Pitvari ingerképzés nincs A pitvar az AV felől depolarizálódik egy időben a kamrai anterograd depolarizációval, P a QRS-ben
AV junkcionális tachycardia gyorsabb retrograd vezetéssel: - P megelőzi a QRS-t Pitvari ingerképzés nincs A pitvar az AV felől gyorsabban depolarizálódik,mint a kamra( anterograd), - P a QRS előtt
Junkcionális tachykardia megtartott pitvari ingerképzéssel és AV disszociációval ( B ábra) Pitvari ingerképzés van A pitvar depolarizációja pitvarból(sn) indul, az AV disszociáció miatt a P-k sokszor más hullámba vetülnek Az AV ingerület csak anterograd terjedésű
AV junkcionális tachycardiák jellemzői Fr.: 100-200 QRS keskeny Egypályás ingerületterjedés( anterograd és retrograd terjedéskor) A kamra anterograd depolarizálódik az AV-ból Az esetek 30%-ban retrograd vezetés is van: a pitvar és kamra depolarizációja az AV-ból, pitvari( SN) ingerképzés nincs P hullám legtöbbször QRS-ben, ritkábban előtte 70%ban önálló pitvari(sn) ingerképzés van AV disszociációval, a kamra anterograd deplarizálódik az AV-ból, retrograd pitvari depolarizáció nincs P-k disszociáltak a QRS-től gyakran befogott ütések Csecsemőkön, gyermekekben előforduló kongenitális formája a JET ( junkcionális ektópiás tachycardia)
AVNRT a leggyakoribb SV reguláris tachycardiák Két funkcionális pálya az AV csomóban I.Típusos: lassú-gyors II.Atípusos gyors-lassú lassú-lassú lassú-gyors gyors-lassú
I. Típusos lassú-gyors: SVES indítja a reentryt, anterograd terjedés lassún, retrograd gyorson
Típusos: lassú-gyors Negatív P QRS előtt Negatív P benne Negatív P utána
Gyors-lassú II.Atípusos gyors-lassú: VES indítja a reentryt, anterograd gyorson, retrograd lassún
Lassú-lassú II.Atípusos gyors-lassú: VES indítja a reentryt, mindkét irányú pálya lassú Nagyon hasonlít az orthodrom AVRT-hoz
AVRT: járulékos nyaláb fennállása Orthodrom: Fr.: 140-240 Anterograd AV-n, retrograd járulékos kötegen Keskeny QRS Negatív P QRS után
Antidrom Kamrai tachycardiát utánoz, de nincs AV disszociáció A széles QRS különbözik a szárblokkok típusos konfigurációjától P hullám a széles QRS-ben, ezért nem látható
SZÉLES QRS-Ű TACHYCARDIÁK www.mentok.hu
A:SUPRAVENTRIKULÁRIS EREDETŰEK www.mentok.hu
I.Regulárisak: Valamennyi komplett szárblokkal vezetődő SV reg. tachycardia Előzetes Funkcionális Praeexcitatio ( pl. antidrom AVRT ) II.Irregulárisak: Valamennyi komplett szárblokkal vezetődő SV irreg. tachycardia Előzetes Funkcionális Praeexcitatio
I.Regulárisak Ektópiás pitvari tachycardia+lbbb
AV junkcionális/avnrt www.mentok.hu
Praeexcitatio: AVRT antidrom www.mentok.hu
II.Irregulárisak www.mentok.hu
Pitvarfibrilláció-AV vezetéstachycardia 1. PF+RBBB+LAHB széles QRS
2.PF+RBBB+LPHB széles QRS www.mentok.hu
3. PF+ LBBB széles QRS www.mentok.hu
FBI= PF+ járulékos nyaláb többnyire széles QRS
B:KAMRAI EREDETŰEK www.mentok.hu
Monomorf www.mentok.hu
Polimorf Hosszú QT nélkül
Hosszú QT-val Változó polaritás
Széles QRS-ű tachycardiák differenciál diagnosztikája fr.: 100-250 Minimális irregularitás lehetséges AV disszociáció Fizikális jelek: Nyaki véna pulzációja Szisztolés vérnyomásérték ingadozása EKG jelek: ST-T szakasz irregularitás Befogott ütések(keskeny QRS vagy széles, de más morfológia)
Egyéb EKG jelek: QRS> 160ms: biztos QRS< 120 ms: valószínüleg nem Sinus ritmusban szárblokkolt QRS szélesebb mint a roham alatt 40 foknál jelentősebb tengelyváltozás a SR-ban viszonyítotthoz Mellkasi elvezetésekben általában RS nincs, helyette csak + vagy - kitérés Jobbszár-blokk mintánál V1-ben: R/qR/QR/RS komplexus V6-ban:R/S<1, QS/QR Normális tengelyállás nem lehet balszár-blokk mintánál Jobb tengelyállás V1-2ben: S hullám leszálló szárán megtöretés QRS indulástól első csúcsig több 30 ms-nál r hullám kezdetétől s hullám csúcsáig legalább 80ms V6-ban: q/q/qs/qr/trifázisosqrs Roham alatt változó szárblokk www.mentok.hu