HIV fertőzés, prevenció Bánhegyi Dénes Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelőintézet, Budapest Korszerű Ifjúságvédelem a 2000-es években Budapest, 2009. december. 7. BD/HIV 09
Mi a célja az előadásnak? Szeretném demisztifikálni a HIV/AIDS betegséget! A világjárvány, ezen belül hazánk helyzete A fertőzés terjedési módja, magatartási kockázatok A betegség természetes lefolyása A kombinált antiretrovirális kezelés hatása Újabb kihívások A prevenció helye, lehetőségei
, Fogalmak HIV, human immunodeficiency virus, humán immundeficiancia vírus, a kórokozó AIDS, aquired immunodeficiency syndrome, szerzett immunhiányos tünetegyüttes, klinikai fogalom, mely a HIV okozta súlyos immunhiányos állapotnak azt a szakaszát jelzi, amikor ún. indikátor betegségek lépnek fel * HIV fertőzött, általában akinek még nincsenek tünetei HIV betegség (HIV/AIDS), általában tünetes állapot, beteg, valójában a fertőzéstől az élete végéig
2008-as becsült adatok, felnőttek, gyermekek Global estimates for adults and children, 2008 HIV fertőzöttek száma Új HIV fertőzések 2008-ban AIDS halálozás 2008-ban 33.4 million [31.1 35.8 million] 2.7 million [ 2.4 3.0 million] 2.0 million [1.7 2.4 million] Csökkent a HIV fertőzöttek száma Nyolc év alatt 17 %-kal csökkent az új HIV fertőzöttek száma December 2009 2
HIV fertőzött felnőttek és gyermekek száma 2008-ban Adults and children estimated to be living with HIV, 2008 North America 1.4 million [1.2 1.6 million] Caribbean 240 000 [220 000 260 000] Latin America 2.0 million [1.8 2.2 million] Western & Central Europe 850 000 [710 000 970 000] Middle East & North Africa 310 000 [250 000 380 000] Sub-Saharan Africa 22.4 million [20.8 24.1 million] Eastern Europe & Central Asia 1.5 million [1.4 1.7 million] East Asia 850 000 [700 000 1.0 million] South & South-East Asia 3.8 million [3.4 4.3 million] Oceania 59 000 [51 000 68 000] Total: 33.4 million (31.1 35.8 million) December 2009 4
Hazai statisztikai adatok 2007 2005 2003 2001 1999 1997 1995 1993 Meghalt AIDS HIV fertőzött 1991 1989 1987 1985 0 20 40 60 80 100 120 140 160 BD/HIV 09
A hazai járvány jellemzői Az utóbbi években szignifikánsan nőtt a diagnosztizált fertőzések száma (jobb diagnosztizálás tényleges növekedés) Elsősorban a meleg közösségekből kerülnek ki, homoszexuálisan terjed * Viszonylag nagyobb arányú a nagyon korai fertőzés A heteroszexuális fertőzések száma csökkent megszűnt a migránsok HIV szűrése Az injekciós kábítószer használók köre csak kevéssé érintett Tervezett terhességből nem született HIV fertőzött újszülött Esetenként súlyos neurológiai deficit hívja fel a figyelmet a csecsemő HIV fertőzésére
Hogyan fertőz a HIV? Fertőző testváladékok: vér, ondó, hüvelyváladék Szexuális úton Átvitel valószínűsége 1:200-1:300 Nők fogékonyabbak HIV fertőzés stádiuma Vér Vér, vérkészítmények biztonságosak Intravénás droghasználat Egészségügyi dolgozók kockázata minimális Vertikális (anya-csecsemő) 20-33 %-ban fertőződnek Perinatalis > intrauterin > szoptatás Anya HIV fertőzés stádiuma
A HIV fertőzések hazai sajátosságai Minden harmadik HIV fertőzés 3 6 hónapon belül fertőzöttől származik A meleg közösségeken belül gyakori a promiszkuus, személytelen szex (meleg bárok ún. sötét szobái ) Csak kivételes az óvszer használat Gyakori a prostitúció A fiatalok körében a kipróbálás, kockázat vállalás A heteroszexuális fertőzésekben a fekete afrikaiak játszanak kulcs szerepet (gyakori körükben a HIV fertőzés, akár 10 15 %-os is lehet) Szex turizmus Afrika, Karib szigetek Negatív magatartás formák könnyen elítélhetők
A HIV betegség természetes lefolyása Fertőzés Elsődleges, akut tünetegyüttes (3-6 hét múlva, 3-10 napos, mononucleosis infectiosa-szerű tünetek) Tünetmentes HIV fertőzés, klinikailag látens (3-7 év) Tünetes HIV fertőzés megjelennek a csökkent védekezőképességre jellemző tünetek, nagyobb nyirokcsomók (1-3 év) Kifejlett HIV fertőzés, AIDS (1-2 év) Előrehaladt HIV fertőzés, AIDS végstádium (1/4-1 év)
Akut, primer HIV tünetegyüttes Láz (97%), pharyngitis (73%), nagyobb nyirokcsomók (77%) izületi, izom fájdalom (58%), levertség, fáradtság (20%), fejfájás (30%), hasmenés (30%), perifériás neuropathia (8%), meningoencephalitis, GBS, maculopapulosus kiütés (70%)
Tünetmentes HIV fertőzés A HIV fertőzöttnek nincsenek tünetei Csak epidemiológiai adatok alapján alkalmi magas fertőzési kockázatú nemi kapcsolat nemi kapcsolat HIV fertőzöttel STD betegség az anamnaesisben injekció kábítószer használat fontos a megfelelő orvos páciens kapcsolat Nincsenek gyanús laboratóriumi leletek Csak az anti-hiv antitest vizsgálat bizonyít Fertőzőképes!
Tünetes HIV fertőzés Az immunrendszer hatékonysága csökkent Ún. konstitúcionális tünetek jelentkezhetnek fogyás, éjszakai izzadás, hasmenés Finom klinikai jelek, még nem súlyos szövődmények Régebbi elnevezések: ARC AIDS related complex PGL perzisztáló generalizált nyirokcsomó megnagyobbodás Anti-HIV ellenanyag vizsgálat javasolt!
Kifejlett HIV fertőzés, AIDS Súlyos immunhiányos állapot Jellemzően ebben a stádiumban olyan életet veszélyeztető fertőzések, daganatok alakulnak ki, melyek az ép immunitású személyeken nem, vagy enyhe tünetekkel járnak opportunista infekciók, daganatok A HIV egyetlen betegséget okoz, mely halálhoz vezet, ez a HIV encephalopathia, AIDS demencia complex Diagnosztizálni kell az opportunista betegséget, ezt kezelni kell és minél előbb el kell kezdeni az antiretrovirális kezelést Sajnos ez utóbbira gyakran már nem kerül sor!
A HIV betegség lefolyása Vírusmennyiség, CD4+ szám SEBESSÉG ~ VÍRUSMENNYISÉG HAART TÁVOLSÁG ~ CD4+ SZÁM
A HIV betegség diagnosztikája HIV specifikus antitestek: anti-hiv-1/2 ELISA típusú vizsgálatok négy órás, quantitatív vizsgálat, spec., sens. > 98 % anti-hiv-1/2 gyors tesztek (chromogén, aranykolloid) 20 perces, kontrollal, spec., sens. > 98 %, drága Western-blot, megerősítő, verifikáló Hozzáférhetőség nehezített (10 vizsgáló labor az országban) Direkt HIV: p24 antigén HIV-RNS kópia qualitativ - quantitativ BD/HIV 06
Antiretrovirális kezelés célja Jó életminőségű, aktív élet biztosítása, jelentős életkilátással Virológia: A vírus replikáció minimálisra csökkentése Immunológia: Jelentős immunrekonstrukció, kielégítő immunrendszer Klinikai: Egyszerű gyógyszer adagolás, kevés hosszú távú mellékhatás Ma nem rendelkezünk egyetlen gyógyszerrel, ami ezeket a célokat teljesíteni tudja, de gyógyszer kombinációkkal ezek a célok ma már megvalósíthatók! Krónikus, kezelhető betegséggé szelídült, jó életminőséggel a kezeléstől várható élettartam növekedés 35 40 év BD/HIV 09
Antiretrovirális gyógyszerek az FDA regisztrálása alapján saquinavir indinavir ritonavir nelfinavir 1 fos-amprenavir tenofovir atanazavir raltegravir etravirin zidovudin zalcitabin 1 amprenavir 1 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 didanosin nevirapin abacavir emtricitabin tipranavir stavudin efavirenz enfuvirtide darunavir lamivudin delavirdin 2 lopinavir + ritonavir maravirok 3 Nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor Proteáz inhibitor Non-nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor Fuzió inhibitor Integráz inhibitor Entry inhibitor 1 Kivonták a forgalomból 2 Európában nem regisztrált 3 OEP nem befogadott BD/HIV 09
Vakcináció vakvágány?? Elvileg kétféle vakcina: megelőző és terápiás megelőző: hatékonyan véd a HIV fertőzés ellen neutralizáló antitestek, lehetőleg IgA típusú terápiás: sejtes védekezés ( killer sejtes ) jelentősen csökkenti a vírus mennyiséget Nehézségek: gyorsan változó vírus, gyors terjedés, latencia Az eddigi vizsgálatok teljes kudarcot vallottak A hagyományos elképzeléseknek még elméleti sikere is kétséges Minél több sikertelen vizsgálat, annál bizonytalanabb a fejlesztés Új alapkutatásra van szükség! BD/HIV 09
Túlélést, életminőséget befolyásoló tényezők HIV/AIDS-hez társulók: késői jelentkezés, kezelés hagyományos szövődmények AIDS-hez társuló daganatok: NHL, KS, cervix és anus cc. (HPV) hepatitis C átlag 10 alatt ESLD Non AIDS szövődmények tüdő cc., szájüregi, fej-, nyak cc. (HPV), Hodgkin kór kardio-vaszkuláris szövődmények magasabb koleszterin osteopenia steril csontnekrózis inzulin rezisztencia NIDDM, IDDM veseelégtelenség BD/HIV 09
Jelen helyzet Mintegy 1200 diagnosztizált HIV fertőzött él hazánkban * 1500 2000-re tehető azok száma, akik HIV fertőzöttek, de nem ismert a fertőzésük (nem történt HIV ellenanyag vizsgálat) A HIV fertőzöttek ellátása egy centrumban történik Ambulanciánkon mintegy 1000 HIV fertőzött személyt ellenőrzünk Antiretrovirális kezelést kap 547 személy A kezelt betegek 74 %-a munkaképes A kezeltek közül eredményesen vírus gátolt 460 beteg (84%) 2008-ban 19 esetben diagnosztizáltunk AIDS stádiumot, 4 beteget veszítettünk el AIDS szövődményben. BD/HIV 09
, HIV/AIDS Prevenció élő HIV fertőzött személyek Diagnosztizált, ~ 1100 személy 2 Még nem diagnosztizált ~ 1500-2000 személy 1. Új fertőzések megelőzése Iskolai prevenciós programok Magas fertőzési kockázati magatartású csoportok, mint meleg bárok, prostituáltak, injekciós kábítószer használók 2. Fennálló, de nem ismert HIV fertőzések diagnosztizálása Könnyen elérhető HIV tesztelő helyek Egészségügyi személyzet továbbképzése Önkéntes HIV teszt propagálása BK/HIV BD/HIV06 inf.02
Nehézségek HIV prevenció esetleges, hatástalan Egészségtudatos életmódra nevelés része családi életre nevelés Nagy a kortárs, média, közfelfogás nyomása (élvezd az életet!) Tudatmódosító szerek használata (alkohol, drog) A család szerepének megváltozása csonka és dysfunkciós családok A HIV tesztek elérhetőségi küszöbe magas Hosszú a HIV teszt átfutási ideje (csak 10 12 labor) negatív 1 2 hét, pozitív 2 vérvétel, 1 3 hónap! egy HIV ún. ELISA teszt 4 órás, egy gyors teszt 15 perc BD/HIV 09
Egy nehéz diagnózis 42 éves férfi, láz, mellkasi fájdalom, több régiót érintő nyirokcsomó megnagyobbodás Mérsékelt májenzim emelkedés, lymphocytopenia Nyelőcső gombás gyulladása HIV teszt bizonytalan, csak antigén pozitív Szifilisz szerológia pozitív Immunrendszer közepesen sérült (CD4+ sejtszám: 340) Plazma vírus mennyiség: 2 M kópia/ml Anamnézis: homoszexuális kapcsolatok Az nem lehet, hogy HIV fertőzésem van, hiszen minden évben megcsináltatom a HIV tesztet és mindig negatív A HIV teszt önmagában nem véd meg a fertőzéstől! BD/HIV 09
Két példa 17 éves vidéki fiú Pesten vele tölthettem a hétvégét, elegáns lakása van, éttermekbe jártunk, mobilt, MP3-at, DVD lejátszót, zsebpénzt kaptam tőle. Sokat beszélgettünk, rám figyelt, kedves volt 14 éves leány Kíváncsi voltam milyen egy fekete fiú. Nagyon kedves volt. Angolul tanultam tőle. Minden kívánságomat teljesítette BD/HIV 09
Útibatyú (Take home message) A HIV fertőzés egy biztonsággal megelőzhető fertőzés, ennek ellenére a fertőzések számaránya világszerte és hazánkban is növekszik A hatékony gyógyszeres kezeléssel a korábban rettegett, halálos betegség lefolyása megváltozott, 35 40 éves jó életminőségű, munkaképes élet biztosítható Meg kell szüntetni a HIV fertőzöttek diszkriminálását, elő kell segíteni a könnyen elérhető, gyors diagnosztikát Nincs szükség külön AIDS prevencióra, de égető szükség van hatékony iskolai egészségtudatos nevelésre, melynek része a szexuális és családi életre nevelés is. BD/HIV 09
Összefoglalás Megváltozott a HIV betegség lefolyása - kezelhetővé vált A leghatékonyabb kezelésnél is van eredménytelenség! Elkötelezettséget kiván: a betegtől az egészség politikától Bemutatott eredményeink megfelelnek az európai szintnek A HAART által megvásárolható beteg/év ára jó befektetés ez a mutató hasonlítható pl. az ACE inhibitorok árával! Az előrehaladt AIDS esetekben sokszor elkésünk A leghatékonyabb kezelés a megelőzés! BD/HIV 09
Köszönet Klinika Szlávik János Gerlei Zsuzsanna Kósa Csaba Barbai Kornélia Kissné Halász Ágnes Surányiné Révész Erzsébet osztályos nővérek... Fogászat Korchma Enikő Lelkes Márta Sándor Tiborné Molekuláris biológia Ujhelyi Eszter Sárvári Csilla Tóth Mária Katonka Piroska Sejtes immunológia Barbai Veronika Heizenberger Annamária és betegeinknek, akiknek a nehezebb rész jutott BD/HIV 09