Dr. Gyulai-Gaál Szabolcs Fogazati rendellenességek és csontdefektusok fogsebészeti ellátása Doktori tézisek Klinikai Fogorvostudományok Doktori Iskola Programvezető: Dr. Fazekas Árpád egyetemi tanár Témavezető: Dr. Suba Zsuzsanna egyetemi tanár 2007
2
Összefoglalás A fogazat és az állcsontok rendellenességei számos kihívást jelentenek a gyakorló dento-alveoláris sebész számára. Munkánk célja az volt, hogy megvizsgáljuk, a különféle fogazati rendellenességek (hypodontia, hyperodontia, retentio) és állcsont defektusok milyen módszerekkel és milyen sikerrel gyógyíthatók. Kísérleti állatokon (Beagle kutyák) vizsgáltuk a grafttal serkentett csontregeneráció klinikai lefolyását, hisztológiai és histomorphometriai módszerekkel pedig a minőségi és mennyiségi változásokat. 2750 beteget kezeltünk, különféle fogazati rendellenességekkel, melyek közül a leggyakoribb az impactált bölcsességfog, és a felső szemfog retentio volt. Cystaműtétet végeztünk 365 esetben. Leggyakrabban cystectomiát, ritkábban marsupializációt, illetve cystostomiát hajtottunk végre. Kisméretű odontogén daganatok (elsősorban odontómák) 33 esetben fordultak elő gyakorlatunkban. Ezek közül 27 esetben a tumor fogelőtörési zavarral is társult. Fogatlanság és a sinus maxillaris csontos aljzatának egyidejű sorvadása miatt sinus elevatiót végeztünk 31 esetben Cerasorb és BioOss graft alkalmazásával. Többnyire egylépcsős technikával dolgoztunk, szükség esetén két lépcsőben történt a csontpótlás és az implantátum beültetése. A második műtétnél kiemelt csonthenger szövettani vizsgálatra is lehetőséget nyújtott. Beagle kutyákon kísérletesen vizsgáltuk a Cerasorb és a thrombocyta dús plazma (TDP)-Cerasorb keverék hatását az extractiós sebek gyógyulására. Hisztológiai és histomorphometriai módszerekkel megállapítottuk, hogy a korai szakaszban (6 hét) a TDP gyorsította a csontregenerációt, de a későbbiekben a kétféle kezelés hatása kiegyenlítődött. A Cerasorb bioaktivitását, biointegrációját, és resorptiós képességét a vizsgálatok során kedvezőnek találtuk. Eredményeink alapján megállapítottuk, hogy a dento-alveoláris sebészeti beavatkozások rendkívül széleskörű alkalmazása elősegíti, hogy a fogazati rendellenességeket és az állcsontok defectusait kozmetikailag és functionálisan egyaránt kielégítően rehabilitáljuk. 3
Summary Disorders of the teeth and jaws may cause many problems in the dental praxis. The aim of our work was to examine the therapeutic possibilities of anomalies in dentition (hypodontia, hyperodontia, retention) and disorders of the jaw. Clinical examination of bone regeneration stimulated by graft insertion was performed on experimental animals (Beagle dogs). The qualitative and quantitative changes were evaluated by histological and histomorphometric methods. 2750 patients were included into the study with variable dentition anomalies in which impacted wisdom teeth and retention of the upper canine were the most frequent disorders. In 365 cases, cysts of the jaws were surgically treated. The most frequent surgery was the cystectomy, whereas marsupialisation and cystostomy were rare treatment. Small sized odontogenic tumors (predominantly odontomas) occurred in 33 cases. In 27 cases with odontomas, anomalies of tooth eruption were the most frequent complications. In edentulous patients elevation of the maxillary sinus base was performed in 31 cases by Cerasorb and BioOss graft insertion. In the majority of cases one stage technique was applied. However in several patients the bone replacement and the implant insertions were performed in two steps. In the second step at the place of implantation there was a possibility to gain a bone cylinder for histological examination. The effect of Cerasorb and combined Platelet Rich Plasma (PRP) + Cerasorb mixture was experimentally examined during the healing of extraction wounds in Beagle dogs. Histological and histomorphometrical results supported that in the early phase (6 weeks) the PRP promoted a quicker bone regeneration, however later the effect of the two types of treatments equalized. Our results support that the dental surgeon plays a very important role in esthetic and functional reconstruction of the defects of the jaws. 4
Bevezetés Az általunk kezelt fogazati és állcsont rendellenességek felosztása Fejlődési rendellenességek Foghiányok (fogcsíra aplasia) Számfeletti fogak Áttörésben visszamaradt fogak Impactio, retentio Odontogén cysták és daganatok Fogatlanság, csont atrophia, csontdefektus A fogazati rendellenességek és csontdefektusok gyógyításának vizsgálatára alkalmazott eljárások Klinikai vizsgálatok A maxilla csontos aljzatának vastagítása céljából kidolgozták a sinus eleváció módszerét. Kisebb csontdefektusok, vagy mérsékelt atrófia esetén, úgynevezett egy lépcsős technikával, egy ülésben elvégezhető a csontgraft beültetés és a műgyökerek behelyezése. Jelentősebb foghiány és előrehaladott sorvadás esetében kétlépcsős technikát kell alkalmazni. Ennek első fázisa a sinus aljzatának műtéti megemelése csontpótló anyag beültetésével, majd 6-8 hónapos csontregeneráció után történik a műgyökerek behelyezése. Az implantátum beültetés során kiemelt csonthenger jó alkalmat ad szövettani vizsgálatok elvégzésére, a regenerálódó csont denzitásának és mikrostruktúrájának értékelésére. Ezáltal megítélhetjük a csontágy teherbíró képességét, felfedezhetjük a lokális problémákat, és nagyobb biztonsággal jósolhatjuk meg az implantáció hosszabb távú sikerét. Az egyre szaporodó csontpótló anyagok kipróbálása és összehasonlítása érdekében elterjedt módszer a sinus aljzatának bilaterális megemelése. Ilyenkor ugyanazon egyénben, hasonló szöveti környezetben, hasonló anatómiai viszonyok között történik az új csont képzése, ami kiváló lehetőség kétféle graft hatásának összevetésére. Lehetőség nyílt továbbá állatkísérletes vizsgálatokra is. Arra kerestünk választ, hogy a kísérletes és klinikai anyagok patológiai vizsgálatával milyen lényeges információk nyerhetők a csontpótlás és a fogazat helyreállítása vonatkozásában. Jelen vizsgálataink célja az volt, hogy összehasonlítsuk két csontpótló anyag, a β- trikálcium foszfát és a Bio-Oss csont-graft hatását bilaterális sinus elevatio esetén. 5
Célkitűzések 1. Klinikai vizsgálatok 1. A fogazati rendellenességek sebészi és orthodonciai korrekciójának lehetőségeinek vizsgálata gyermek és serdülőkorú esetekben. 2. Állcsont cysták és daganatok eltávolítása után a sebészi rekonstrukció lehetőségeinek vizsgálata. 3. A fogatlanság és az állcsont atrophia rehabilitatiójának lehetőségeinek vizsgálata (csontpótlás, implantatio). 4. Szövettanilag megvizsgáltuk az intézetünkben dominálóan alkalmazott csontpótló anyagok (Cerasorb, BioOss) osteointegrációját és resorptiós képességét. 2. Állatkísérletek Az állatkísérletből származó, grafttal stimulált, regenerálódó csontos anyagok hisztológiai feldolgozása során a következő célokat tűztük ki: 1. A különféle csontpótló anyagok szöveti hatásainak összehasonlítása. 2. Hisztomorfometriás vizsgálatokkal összevetettük a graftok beültetése után a regenerálódó csont denzitását. 3. Vizsgáltuk járulékos faktorok hatását a csontgrafttal stimulált csontregenerációra. 4. Állatkísérletben vizsgáltuk a graft szöveti integrációjának és felszívódásának időbeli lefolyását többszöri mintavétel alapján. 6
Módszerek Radiológiai módszerek: - Orthopantomográfia - Periapicalis fog felvétel - Postero-anterior röntgenfelvétel nyitott szájjal - Ráharapásos felvétel Dento-alveoláris sebészeti módszerek Fejlődési rendellenességek ellátása Foghiányok (fogcsíra aplasia) Számfeletti fogak Áttörésben visszamaradt fogak ellátása Impactio, retentio- Odontogén cysták és daganatok ellátása - Fogatlanság, csont atrophia, csontdefektus ellátása - Csontpótlás Csontpótlás Cerasorb és BioOss alkalmazására került sor Sinus elevatio - egy- és kétlépcsős technika Bilaterális sinus elevatio kétlépcsős technika Állatkísérletek - Kísérleti állatok - Sebészeti módszerek - Hisztológiai módszerek - Hisztomorfometria - Statisztikai módszerek 7
Eredmények Klinikai eredmények Fejlődési rendellenességek korrekciója - A maradó fogak csírahiánya: 41 eset. A maradó fogak csírahiánya rendszerint komplex ellátást igényel. A pótlás megoldható műgyökér implantatióval, fogcsíra transplantatióval, valamint dento-alveoláris sebészeti és orthodontiai módszerek kombinálásával. Megvizsgáltuk, hogy gyermek és serdülőkorú beteganyagunkban (6-18 év között) milyen gyakorisággal fordulnak elő csírahiányos esetek. - Hyperodontia: 39 eset. Ambuláns dento-alveoláris sebészeti osztályunkon az elmúlt 10 év során összesen 68 maradó számfeletti fog eltávolítását végeztük el. Többségük (79,4%) a felső fogívben helyezkedett el, és túlnyomó többségük a frontális területen fordult elő. - Cleidocraniális dysplasia: 4 eset Fogelőtörési zavarok Áttörésben visszamaradt bölcsességfogak ellátása: 2316 eset - Alsó bölcsességfogak: 1795 eset - Felső bölcsességfogak: 521 eset Retineált hármasok ellátása: 291 eset - Sebészi-orthodontiai módszer: 234 eset - Sebészi sorbaállítás: 6 eset - Eltávolítás: 51 eset Alsó bölcsességfogak előtörési zavarai (1204 eset) Lefolyás esetszám % Rendben áttört 253 21% Impactált Distoanguláris 216 18% Vertikális 98 8% Mesioanguláris 469 39% Transversalis 24 2% Horizontális 120 10% Germectomia 24 2% 8
Felső bölcsességfogak előtörési zavarai (1112 eset) Lefolyás esetszám % Rendben áttört 411 37% Impactált Distoanguláris 156 14% Vertikális 289 26% Mesioanguláris 222 20% Transversalis 11 1% Germectomia 22 2% Cysták, daganatok eltávolítása és a defectus rekonstrukciója Cysták dento-alveoláris sebészeti ellátása - Cystectomia: 287 eset - Cystostomia: 6 eset - Marsupialisatio: 72 eset Állcsontdaganatok és fogelőtörési zavarok sebészi kezelése - Odontoma: 33 eset - Ameloblastoma: 5 eset Fogatlanság, csontatrophia rehabilitációja Sinuselevatio (31 eset) - Egylépcsős technika: 27 eset - Kétlépcsős technika: 4 eset - Onlay-plasztika (protetikai rehabilitáció): 2 eset Implantátum + csontpótlás Állatkísérletes eredmények A Beagle kutyákon végzett vizsgálatok során különböző időpontokban vettünk mintát a regenerálódó csontból, így figyelemmel kísértük a graft beépülés és a csont regeneratio időbeli lefolyását a szövettani és hisztomorfometriai leletek alapján. Megvizsgáltuk továbbá, hogy a Cerasorb magában és thrombocytával dúsított plasmával (TDP) kombinálva milyen hatást gyakorol a csont regeneratióra 9
1. táblázat Az újdonképzett csont területének százalékos aránya a teljes területhez viszonyítva. Átlag és SD értékek. Mintavétel Kontroll oldal (Cerasorb) Kísérletes oldal (Cerasorb+TDP) időpontja Csont terület % Csont terület % 6. hét 30.8±18.8 45.9±20.6 p<0.05 12. hét 49.4±17.7 52.5±18.4 NS 24. hét 61.9±16.8 62.9±22.4 NS 2. táblázat A graft részecskék területének százalékos aránya a teljes területhez viszonyítva. Átlag és SD értékek. Mintavétel Kontroll oldal (Cerasorb) Kísérletes oldal (Cerasorb+TDP) időpontja Graft terület % Graft terület % 6. hét 7.1±3.9 6.8±3.7 NS 12. hét 6.9±4.1 6.3±3.6 NS 24. hét 6.5±3.8 6.3±2.9 NS 3. táblázat A peri- és intragranuláris osteoid- illetve csontképzést mutató granulumok %-os aránya. Átlag és SD értékek. Mintavétel Kontroll oldal (Cerasorb graft) Kísérletes oldal (Cerasorb+TDP) időpontja Granulum % Granulum % 6. hét 11.5±5.8 27.1±12.6 p<0.05 12. hét 36.5±18.2 49.6±24.2 NS 24. hét 70.9±31.4 75.9±41.5 NS 4. táblázat A csontképzés százalékos aránya a szövet-graft határzóna mentén. Átlag és SD értékek. Mintavétel Kontroll oldal (Cerasorb graft) Kísérletes oldal (Cerasorb+TDP) időpontja Csontképzés % Csontképzés % 6. hét 15.4±8.2 31.2±23.0 NS 12. hét 26.3±15.0 39.3±21.4 NS 24. hét 58.4±24.7 61.2±37.7 NS 10
Megbeszélés Klinikai eredmények megbeszélése A hypodontiával kapcsolatos saját vizsgálataink során szerzett tapasztalatainkra hivatkozva megállapíthatjuk, hogy kb. nyolcszor gyakrabban találtunk csírahiányt, mint számfeletti fogat. Az aplasia diagnózisának felállításában az alapos anamnézis, a klinikai vizsgálat és a megfelelő röntgenfelvétel elengedhetetlen. A hyperodontia gyakoriságra vonatkozó adatunk (1,9%) egyezik a nemzetközi irodalom adataival (1-3%). A számfeletti fogak gyakorlati jelentősége nem elhanyagolható. Az esztétikai problémák mellett a következő szövődményekkel számolhatunk: a maradó fog impactioja vagy ectopiája, torlódás, szomszédos fogak előtörési és/vagy helyzeti rendellenessége, gyökérfelszívódás, follicularis cysta, fistula. Mindezek miatt korai felismerésük, eltávolításuk és az okozott rendellenességek orthodontiai kezelése szakemberek véleménye alapján szükséges. Cleidocranialis dysplasia Saját pácienseinknél a CCD-re tipikusan jellemző craniofaciális és skeletális tünetek is jelen voltak, így egyértelművé tették a diagnózist. A CCD-s pácienseknél fontos az időben elkezdett kezelés, mert fiatal korban az állcsontok növekedés üteme, illetve a csont szerkezete az átlagtól számottevően nem tér el. A maradó fogaknak nincs előtörési hajlama az osteoblast sejtek alacsony aktivitása miatt. Ez bizonytalanná teheti a kezelés kimenetelét. További nehézséget jelent, hogy a fogváltás teljes időtartama alatt kivehető készülék szükséges, melynek cseréje az átlagosnál gyakrabban várható a nem tipikus előtörési irányok miatt. Az időben elkezdett és jól tervezett, különböző szakterületek képviselőinek team munkában történő együttműködésének segítségével elvégzett kezelés révén a betegség fogászati vonatkozásai sikeresen megoldhatók. Impaktált bölcsességfogak Az impactált bölcsességfogak okozta szinte mindig biztosan bekövetkező patológiás elváltozásokat és a fogszabályozási szempontokat együttesen figyelembe véve ezeknek a fogaknak a preventív eltávolítása indokolt. Műtéttechnikailag azonban van az impactált bölcsességfogaknak egy olyan fejlődési stádiuma, amikor eltávolításuk a legkönnyebben kivitelezhető. Ha az impactált bölcsességfog gyökere még nem fejlődött ki, csak a koronája van meg, eltávolítása nehéz, mert mélyen fekszik a csontban, ezért emelő használata is tilos. A csontkripta feltárása ilyenkor túl sok csontveszteséggel jár, és az alsók 11
esetében az idegsérülés is szóba jön. Ha a gyökér már teljesen kifejlődött, hegyes, görbe gyökerek esetén az eltávolítás ugyancsak nehéz. Műtéttechnikailag legjobb, ha az impactált bölcsességfog gyökere kétharmad, háromnegyed részéig már kifejlődött, és a gyökérfejlődés még folyamatban van. A nyitott gyökércsúcs ilyenkor még vaskos és gömbölyded, ami a még meglévő follicularis cystával együtt a fog kimozdítását megkönnyíti. Ilyenkor lehet a legeredményesebben emelőt használni, és az adott helyzethez mért legkevesebb csontveszteséggel lehet a fogat a fiatal, plasztikus csontból kimozdítani. Az eltávolításhoz a legkedvezőbb fejlődési stádium (kétharmad- vagy háromnegyed résznyire kifejlett gyökér) a 14-18 éves korra tehető, és röntgenfelvétellel pontosan meghatározható. Általában ugyancsak megállapítható, hogy az előtörni nem tudó bölcsességfogak preventív eltávolítása a várható következményeket tekintve indokolt, a fogszabályozás szempontjából pedig mindenképpen előnyös. Retineált felső hármasok A kezelések során szerzett tapasztalataink felhívják a figyelmet a retentioban levő szemfogak korai felismerésének fontosságára, az érintettek részletes tájékoztatásának jelentőségére és a komplex kezelés szükségességére. Odontogén daganatok A kevert odontogén tumorok a fogfejlődés korszakában jönnek létre. Gyermekek és serdülők körében előforduló, benignus állcsontelváltozások. A kis tumorok tünetmentesek lehetnek, vagy fogelőtörési anomáliákat okozhatnak. Az első klinikai tünetek közé tartozik az egyes fogak vagy fogcsoportok hiánya, rendellenes pozíciója, valamint a fogáttörés aszimmetriája. Az arc- és állcsontduzzanat az előrehaladottabb tumorok jellemző tünete. Bármely, gyermek és serdülőkori, fogzászavarral, vagy állcsontdeformitással járó kórkép esetében nagyon fontos a körültekintő radiológiai vizsgálat. A lassan növekvő tumorok korai eltávolításával megelőzhetők a súlyosabb állcsontdeformitások és a komoly orthodontiai problémák. Csontpótlás Eredményeink és az irodalmi adatok alapján megállapítottuk, hogy a Cerasorb és a BioOss egyaránt képes serkenteni a csontképzést, és a kialakuló új csont megfelelő mechanikai szilárdságú. A Cerasorb és a BioOss graft jól integrálódott a sinus maxillaris aljzatán, és megfelelő támaszt biztosított a beültetett műgyökereknek. Az alkalmazott 12
egylépcsős technika kitűnő eredményt ad részleges foghiányok esetében, amikor hídpótlások pilléreként kerül alkalmazásra az implantátum. Teljes fogatlanság esetén, illetve a sinus maxillaris basalis csontlemezének extrém elvékonyodása kapcsán inkább a kétlépcsős módszert kell választani a jobb stabilitás érdekében. Állatkísérletek Vizsgálataink arra irányultak, hogy tisztázzuk, mennyiben képes a TDP suspensió fokozni a Cerasorb csont regeneráló hatását. Előzetes kísérletek eredményei arra utaltak, hogy a TDP a gyógyulás korai szakaszában serkentő hatású. Szövettani eredményeink azt támasztották alá, hogy a Cerasorb graft egymagában kedvezően befolyásolta a csontosodást, ami elsősorban a szemcsék felszínére és pórusaira lokalizálódott. Ezt a folyamatot gyorsította a korai stádiumban a TDP egyidejű alkalmazása. 13
Következtetések Vizsgálataink alapján megállapítható, hogy az ambuláns dento-alveoláris sebészet igen jelentős szerepet játszik a fogazati rendellenességek és csontdefektusok rehabilitálásában, bármilyen eredetűek is ezek az elváltozások. Kétségtelen, hogy ezek a rendellenességek sokszor multidisciplináris, hosszadalmas beavatkozást igényelnek, de az elérhető eredmények egyre kedvezőbbek. Különösen nagy kihívást jelentenek a dento-alveoláris sebész számára a változó súlyosságú fejlődési rendellenességek, amelyek nemcsak a fogazatot, hanem az állcsontokat és a lágyrészeket is érintik. A fogcsíra aplasia gyakran igényel műgyökér implantatiót, vagy fogcsira transplantatiót, de enyhébb esetekben fogszabályozó kezeléssel is megoldható. A leggyakoribb probléma az impactált és retineált szemfogak előfordulása. Ezek elvesztése súlyos következményekkel jár, mert hiányuk nemcsak esztétikai, hanem funkcionális jelentőséggel is bír. A szemfog-vezetés az articulatiós mozgások közben jelentős szerepet játszik. A ritkább hyperodontia előfordul önmagában, vagy más, csont, illetve ectodermális rendellenességek kapcsán. Terápiája szintén a dento-alveoláris sebész és a fogszabályozó orvos szoros együttműködését igényli. Az igen gyakori bölcsességfog impactio gyakran a megtartás, illetve eltávolítás kérdésében jelent problémát. Eltávolítására számos dentoalveoláris sebészeti módszert dolgoztak ki, szövődményekkel azonban mindig számolni kell. Csontdefectusok a maxillofaciális régióban számos okból alakulhatnak ki. Traumás sérülések, állcsont cysták és daganatok eltávolítása után sokszor nagyobb csonthiányok alakulnak ki, ami még a fogazat pótlását is lehetetlenné teszi. Egyre elterjedtebb probléma a fogatlan állcsont és az alveoláris gerinc sorvadása, ami mind a lemezes, mind az implantatiós fogpótlást lehetetlenné teszi. Klinikánkon mindennapos gyakorlattá vált a csontpótló anyagok alkalmazása, ami meggyorsítja a csontregeneratiót, és elősegíti a rágóképesség mielőbbi helyreállítását. A csontpótló anyagok bioaktivitását, biointegratióját és resorptiós képességét állatkísérletekben is megvizsgáltuk. 14
Új eredmények 1. A fogak áttörését akadályozó tényezők (pl. számfeletti fogak, odontómák) korai felismerése és dento-alveoláris sebészti ellátása elősegíti a fogazat teljes értékű rehabilitációját. 2. Az áttörésben visszamaradt bölcsességfogak preventív eltávolítása ajánlatos a későbbi szövődmények (cysta, daganat, fogtorlódás) megelőzése érdekében. 3. Csontpótló anyagok integrációjának megítélésére alkalmas állatkísérletben a többszörös mintavétel, és a szövetrészlet hisztológiai és hisztomorfometriai értékelése. 4. Cerasorb kedvező osteo-konduktív hatású csontpótló anyag, amit hisztomorfometriai vizsgálatokkal igazolni lehet. 5. Cerasorb csontépítő hatását trombocytadús plazmával gyorsítani lehet a gyógyulás korai szakaszában, ami kedvezően befolyásolja a graft stabilitását. 15
Köszönetnyilvánítás Ezúton mondok köszönetet Dr. Suba Zsuzsanna egyetemi tanárnak, professzorasszonynak, témavezetőmnek hogy lehetőséget adott mindennapi munkám és főleg érdeklődésem központjában álló téma feldolgozására. Köszönöm a dolgozat elkészítésében nyújtott segítségét, értékes tanácsait, véleményét és kritikáit. Köszönöm továbbá a szakirodalom összegyűjtésében nyújtott segítségét. Nélküle ez a munka nem születhetett volna meg. Köszönettel tartozom Dr. Szabó György egyetemi tanárnak, professzor úrnak, a SE Szájsebészeti és Fogászati Klinika volt igazgatójának, jelenlegi egyetemi tanárának, aki az adott körülmények megteremtésével, megértésével és támogatásával a dolgozat elkészítését elősegítette. Hálásan köszönöm intézetünk radiológiai osztályán Dr. Martonffy Katalin és Dr. Pataky Levente egyetemi adjunktusoknak a munkámat elősegítő röntgen vizsgálatok elvégzését és értékes tanácsaikat Köszönöm közvetlen kollégáim támogatását, segítségét, és köszönöm a hozzám küldött nagylétszámú, témámmal kapcsolatos beteganyagot a társklinikák professzorainak és orvosainak. A kísérletes munkák során Dr. Kovács Katalint illeti köszönet a műtétek elvégzéséért. A morfometriai szoftverért, és a mikrofotók számítógépes értékeléséért Dr. Takács Dániel szájsebész rezidensnek és Dr. Takács József tudományos főmunkatársnak mondok köszönetet. Köszönöm továbbá Dr. Takács Dánielnek a dolgozatom formai kialakításában nyújtott segítségét. 16
PhD. tézisekkel kapcsolatos tudományos közlemények jegyzéke lektorált folyóiratokban 1. Szabó Gy, Hrabák K, Gyulai-Gaál Sz: Sinus elevatio tervezése és kontrollja a 3D komputertomográfia segítségével. Fogorv Szle 92: 41-44, 1999. 2. Hrabák K, Szabó Gy, Ewers R, Gyulai-Gaál Sz: 2D and 3D Computer Tomography and Sinus Graft Analysis with Various Graft Materials. Journal of Long-term Effects and Medical Implants 9:211-221, 1999. IF: 0.2 3. Szűcs A, Suba Zs, Martonffy K, Hrabák K, Gyulai-Gaál Sz, Dőri F, Szabó Gy: A β-tricalcium foszfát (CERASORB) jelentősége a preprotetikai sebészetben. Fogorv Szle 93:45-52, 2000. 4. Suba Zs, Németh Zs, Gyulai-Gaál Sz, Szende B, Szabó Gy: Malignant myoepithelioma. Clinicopathological and immunohistochemical characteristics International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 32:339-341, 2003. IF: 1.043 5. Gyulai-Gaál Sz, Joób-Fancsaly A, Hrusztics A, Pataky L, Szűcs A: Az áttörésükben visszamaradt fogak előtörését akadályozó tényezők (Esetismertetés) Fogorv Szle 96:155-159, 2003. 6. Suba Zs, Takács D, Gyulai-Gaál Sz, Kovács K, Velich N, Szigeti K, Szabó Gy: Alveolaris csontregeneráció serkentése thrombocyta-dús plasma és Cerasorb-graft kombinációjával Beagle kutyákban. Szövettani és hisztomorfometriai vizsgálatok Fogorv Szle 97:143-149, 2004. 17
7. Suba Zs, Takács D, Gyulai-Gaál Sz, Kovács K: Facilitation of β-tricalcium Phosphate-induced alveolar bone regeneration by platelet-rich plasma in beagle dogs: a histologic and histomorphometric study. The Int. Journal of Oral and Maxillofac. Impl. 19:6-12, 2004. IF: 1.772 8. Suba Zs, Balaton G, Gyulai-Gaál Sz, Balaton P, Barabás J, Tarján I: Cleidocranial dysplasia. Diagnostic criteria and combined treatment. J. Cranfac. Surg. 16:1122-1126, 2005. IF:0.935 9. Tarján I, Gyulai-Gaál Sz, Soós A, Rózsa N: Tuberculate and odontoma type supernumerary teeth a clinical report. J. Cranfac. Surg. 16:1098 1102, 2005. IF: 0.935 10. Gyulai-Gaál Sz, Takács D, SzabóGy, Suba Zs: Mixed odontogenic tumors in children and adolescents J. Cranfac. Surg. 2007. (kefelenyomat) IF: 0.935 11. Balaton G, Tarján I, Balaton P, Barabási Z, Gyulai-Gaál Sz, Nagy K, Vajó Z: Orthodontiai és szájsebészeti terápia cleidocranialis dysplasia esetében Fogorv Szle 100:17-21, 2007. 12. Gyulai-Gaál Sz, Takács D, Barabás J, Tarján I, Martonffy K, Szabó Gy, Suba Zs: Fogelőtörési zavarokkal járó vegyes odontogén daganatok Fogorv Szle 100:65-69, 2007. 18
PhD. Tézisekkel kapcsolatos közlemények jegyzéke NEM LEKTORÁLT folyóiratokban 1. Gyulai-Gaál Sz: Az áttörésben visszamaradt fogak ambuláns szájsebészeti és orthodontiai vonatkozásai. Nyugat-Magyarországi Stomatológiai Almanach 1998. 2. Gyulai-Gaál Sz, Suba Zs: Az odontomák klinikai leletei és patológiai jellemzői. Magyar Fogorvos 6:92-295, 2003. 3. Gyulai-Gaál Sz, Suba Zs: Csontpótló anyagok szerepe a preprotetikai sebészetben. Implantológia 1: 66-67, 2004. 4. Herceg A, Fülöp M, Gyulai-Gaál Sz, Suba Zs: Csontpótló anyagok és klinikai felhasználásuk. Implantológia 3: 68-94, 2006. 5. Gyulai-Gaál Sz, Barabás J, Suba Zs: Fogelőtörési zavarokkal társuló gyermekkori odontogén daganatok. Magyar Fogorvos 3:138-141, 2006. 6. Fülöp M, Herceg A, Gyulai-Gaál Sz, Suba Zs: Műtéttechnikák a csontpótlásban. Implantológia 4: 70-85, 2007 19
PhD. tézisekkel NEM kapcsolatos tudományos közlemények jegyzéke lektorált folyóiratokban 1. Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz, Vágó P: A dentális implantáció sikerét elősegítő tényezők I. Makrolid antibiotikumokkal szerzett klinikai tapasztalatok. Fogorv Szle 89:275-280, 1996. 2. Joób-Fancsaly Á, Gyulai-Gaál Sz: Az eosinophil granuloma előfordulása az állcsontokban. Fogorv Szle 91:53-56, 1998. 3. Szabó Gy, Gyulai-Gaál Sz, Hrabák K: Invited Commentary to: Der Einsatz von 3D- Modellen bei rekonstruktiven Eingriffen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich. Acta Chirurgica Austriaca 30:296-297, 1998. 4. Tarján I, Gyulai-Gaál Sz, Gábris K: Az apexifikáció irodalmi áttekintése három eset kapcsán. Fogorv Szle: 97: 69-76, 2004. 20
PhD. tézisekkel NEM kapcsolatos abstractok jegyzéke NEM LEKTORÁLT folyóiratokban 1. Gyulai-Gaál Sz: Az endossealis implantatumok protetikai felépítményének problémái és a kivitelezés néhány kérdése. Implantológiai Fórum, 2: 4-6, 1991. 2. Rajki J, Benedek-Spat E, Gyulai-Gaál Sz: Long-term follow-up of children with recurrent parotitis. 4 th European Congress on Dental and Maxillofacial Radiology, 1993. 06. 10-13, Torino, Abstract p. 126. 3. Szabó Gy, Hrabák K, Gyulai-Gaál Sz: Sinus Graft Analysis with Various Graft Materials (HTR-Bioplant, Algipore, Cerasorb) 5th Mediterranean Congress of Oral and Maxillofacial Surgery, Terrasini (Palermo), Sicily, Italy, 16-20 June 1999. Monduzzi Editore 113-119. 1999. 4. Szabó Gy, Gyulai-Gaál Sz, Dőri F: Az orvosi implantátumok felületkezeléséről I. Általános rész. Dentál Hírek 2. 22-24. 2000. 5. Gyulai-Gaál Sz, Bereczkei Á, Jancsó J: Félelem és szorongásmentes kezelés Egészség 114 (3) 1. 2000. 6. Gyulai-Gaál Sz: Kockázati tényezők, hibák és tévedések a fogászati implantológiában. Dentál Hírek, 7;66-68. 2000. 7. Fülöp E, Ujpál M, Gyulai-Gaál Sz, Bereczkei Á: A Duomox (amoxicillin) alkalmazásának lehetőségei a szájsebészetben. Dentál Hírek 7;75-76. 2000. 21
8. Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz: Surgical Lasers in the Treatment of the Facial Skin Lesions Joint Congress, May 17-20 Vienna, Hofburg, Austria 1 th Cingress of the Euroopean Society for Oral Laser Applications ESOLA 2001 10 th Congress of the German Society for Laser Dentistry DGL 2001. 9. Gyulai-Gaál Sz: Félelem- és szorongásmentes fogászati kezelések I. Dentál Hírek 4-5; 52-54. 2002. 10. Gyulai-Gaál Sz: Félelem- és szorongásmentes fogászati kezelések II. Dentál Hírek 6; 46-50. 2002. 11. Szabó Gy, Gyulai-Gaál Sz: Nagyfokú maxilla atropia kezelése implantációs célkitűzéssel, kétoldali sinus elevatio és onlay -plasztika segítségével Quintessenz 2. 1.sz. 2003. 15-17. 12. Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz: Gyógyszerek alkalmazása az implantológiában Dentál Hírek 2003. 8. VII. 42-45. 13. Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz: Gyógyszerek alkalmazása az implantológiában I. Implantológia I. évf. I.szám. 2004. 98-100. 14. Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz: Gyógyszerek alkalmazása az implantológiában II. Implantológia I. évf. I.szám. 2004. 102-108. 15. Gyulai-Gaál Sz, Joób-Fancsaly Á: Tapasztalataink az O-gyűrű segítségével elhorgonyzott alsó kivehető pótlások alkalmazásával Implantológia I. évf. I.szám. 2004. 114-115. 22
Könyvek, könyvfejezetek 1. Gyulai-Gaál Szabolcs: félelem és szorongásmentes fogászati kezelések: tapasztalataink a nitrogén-oxidul használatával. In: Félelem, szorongás, fájdalom a fogászatban. (magyarangol) Dental Press Hungary Kft. Budapest, 2002; 174-214. 2. Gáspár Lajos, Gera István, Gyulai-Gaál Szabolcs, Schulze László: Fogorvosi egyes gyógyászati anyagok, eszközök, eljárások. In: Dent Index Fogorvosi gyógyszerek és anyagok tára. Dental Press Hungary Kft. Budapest 2001; 361-406. 3. Divinyi Tamás, Gyulai-Gaál Szabolcs: Az implantációs fogpótlások késői szövődményei. In: Orális Implantológia. Semmelweis Kiadó Budapest 2007; 231-238. 4. Fülöp Papp Márta, Herceg Anita, Gyulai-Gaál Szabolcs, Suba Zsuzsanna: Műtéttechnikák a csontpótlásban. In: Implantológia a fogászatban. Dental Press Hungary Kft. Budapest 2007; 194-223. 23