MUNKABALESETEK ÉS FOGLALKOZÁSI MEGBETEGEDÉSEK 4.2 Gyomorrák és foglalkozás összefüggése: svédországi vizsgálat Tárgyszavak: gyomorrák; foglalkozás; relatív kockázat. A gyomorrák gyakorisági és halálozási aránya Európa-szerte csökkent az utóbbi évtizedekben. Ennek a daganatnak az előfordulásával kapcsolatos legfőbb kockázati tényezők a környezeti expozíciók, különösen az étrend és a Helicobacter pylori-fertőzés. Bár úgy vélik, hogy a foglalkozás csak kis szerepet játszik a betegség kóroktanában, a foglalkozási expozíciók kölcsönhatásba léphetnek számos nem foglalkozási tényezővel, a gyomorrák kialakulásának különböző szakaszaiban. Az epidemiológiai felmérések szerint a gyomorrák kockázatát növelik különböző foglalkozási expozíciók (por, N-oxidok, n-nitrozo-vegyületek és ionizáló sugárzás). Igen nagy kockázatokat észleltek egyes foglalkozási csoportokban (bányászok, kőfejtők, farmerek, halászok, kőművesek, betonozók, gépészek, kisebb mértékben pedig fémmunkások, vegyi és gumiipari munkások, ácsok, szállítómunkások, tengerészek). A gyomorrák előfordulási aránya nagyobb olyan területeken és csoportokban, ahol alacsony a társadalmi gazdasági színvonal. A fokozott kockázat részben magyarázható ezekkel a különbségekkel, mivel a társadalmi osztály és a foglalkozás kölcsönösen öszszefügg egymással. Ez a felmérés kizárólag a gyomorrákra irányult, és a kockázatbecslés kizárólag a betegséggel kapcsolatos földrajzi variációkon alapult (1971 89). A részben időbeli átfedéssel (1961 79) más szerzők is vizsgálták ezt a témát, ugyancsak svéd férfiakon. Azonban a két felmérés között vannak fontos különbségek: a) a korábbi tanulmány női munkásokra is kiterjedt; b) az 1960. évi foglalkozási adatok lehetővé tették a specifikusabb értékelést, mivel ugyanazt a szakmát vizsgálták az 1960. és 1970. évi népszámlálási adatok alapján. Ágazatokon belül is végeztek összehasonlításokat azzal a céllal, hogy az embereket szembeállítsák egy homogénebb társadalmi gazdasági helyzettel.
Anyagok és módszerek A vizsgálat alapját képező populációt az összes olyan svéd férfi és nő képezte, akik munkaviszonyban álltak a népszámlálás idején (1970) és már az 1960-as népszámlálás során is nyilvántartásba kerültek, valamint 1971. január 1-jén 25 59 évesek voltak. Az 1970-es népszámlálásnak megfelelően egy 1 779 646 férfiből és 1 066 346 nőből álló, foglalkozás szerinti csoportot képeztek. Ezen belül egy alcsoportot alakítottak ki, amelybe azok tartoztak, akik mindkét népszámlálás idején ugyanazt a foglalkozást űzték. A csoportokat 1971-től 1989 végéig követték és mindazokat élőnek tekintették, akiknek haláláról nem kaptak értesítést. Az információt két adatkészletből szerezték. Az egyik a svéd ráknyilvántartás, amely információt szolgáltat a rákos esetekről, a foglalkozásról és demográfiai változókról (életkor, lakhely 1960 70 között). Ezt a nyilvántartást arra használták, hogy kiszámítsák a specifikus arányokat, a gyomorrákot minden esetben a 150 kódszámmal látták el, a betegségek nemzetközi osztályozásának (ICD-7) megfelelően. Ugyancsak értékes információkat kaptak innen a rák gyakoriságára vonatkozóan (valószínűleg az összes tumor 95 98%-át nyilvántartásba vették). A másik adatforrás a háttér-populáció nyilvántartása volt, amely magában foglalta az összes 1970-ben nyilvántartásba vett személyt, ezek foglalkozását és lakóhelyét, foglalkozásukat 1960-ban, a halálozás időpontját. Az 1970-es népszámlálás keretében a foglalkozásokat az Északi osztályozásnak megfelelően (1994) kódolták. Hasonló kódokat használtak az 1960- as felméréskor. Minden foglalkozást egy háromjegyű szám jelképezett, az első a 10 fő foglalkozási ágazatra utalt (0 9), ahol a nagyobb számok manuális, a kisebbek nem manuális foglalkozásokat jelentettek. Az utóbbiak általában hosszabb tanulmányi időt igényeltek és magasabb társadalmi gazdasági státusszal kapcsolatosak. A személyévek pontos számát a Clayton-algoritmussal számították ki a nem, korcsoport (25 29, 30 34,, 75 79), a foglalkozási kódszám, naptári időszak (1971 75, 1976 80, 1981 85, 1986 89) és lakhely figyelembevételével, mind a fő-, mind az alcsoport esetében. Feltételezve, hogy az esetszám minden korcsoportban, mindkét nemben és naptári időszakban követi a Poisson-eloszlást, ezért a log lineáris Poissonmodelleket alkalmazták mindkét nemben és csoportban a foglalkozási relatív rizikó (RR) kiszámítására. Mivel a várható számot az életkorra és periódusra specifikus referenciaarányok alapján számították ki, az RR-t minden foglalkozás esetében hasonlóképpen igazították az életkorhoz és periódushoz. Minthogy a gyomorrákkockázat földrajzi ingadozást mutat, így az RR-t a földrajzi kockázati területhez igazították. Mivel a foglalkozások földrajzilag nem mutatnak egységes eloszlást, ezért a tartományokat a földrajzi kockázati területnek (standard gyakorisági arány, SIR, alapján) megfelelően csoportosították. A SIR az észlelt és a várható esetszám aránya egy specifikus területen. Svédország 24 tartományát öt kategóriába sorolták a SIR-érték alapján.
Eredmények A vizsgált populációban 8763 gyomorrákeset volt férfiak és 2725 nők között. Szignifikánsan több gyomorrák fordult elő a bányászok, kőfejtők és gyáripari munkások között (1. táblázat). A nők csoportjában szignifikánsan több eset észlelhető a szolgáltatóiparban dolgozók között. 1. táblázat Nők és férfiak között a gyomorrák relatív kockázata foglalkozási ágazatok szerint (1971 89) Kód Férfiak: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nők: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Foglalkozási ágazat Szellemi és műszaki munka Adminisztratív és vezető Könyvelői és irodai munka Kereskedelmi munka Mezőgazdaság, erdészet, halászat Bányászat, kőfejtés Szállítás és hírközlés Termelés I. vagy II. Szolgáltatás és katonaság Szellemi és műszaki munka Adminisztratív és vezető Könyvelői és irodai munka Kereskedelmi munka Mezőgazdaság, erdészet, halászat Bányászat, kőfejtés Szállítás és hírközlés Termelés I. vagy II. Szolgáltatás és katonaság Egész csoport Azonos foglalkozás 1960 70-ben Esetek RR* 95% CI Esetek RR* 95% CI 1089 242 344 546 1199 83 718 4063 479 435 24 429 316 179 0 87 380 875 0,77 0,70 0,93 0,89 1,04 1,55 1,03 1,18 1,04 0,85 0,80 0,96 0,85 1,09 0,97 1,12 1,15 0,73 0,82 0,61 0,79 0,83 1,03 0,81 0,97 0,98 1,11 0,25 1,93 0,95 1,11 1,13 1,23 0,95 1,14 0,77 0,95 0,53 1,19 0,87 1,07 0,75 0,95 0,94 1,27 0,79 1,21 1,01 1,25 1,06 1,25 * Az RR-érték korhoz, időszakhoz és földrajzi kockázati területhez igazítva CI = megbízhatósági intervallum Férfiak 522 91 85 217 875 40 433 1887 240 162 5 93 91 23 0 33 103 193 0,76 0,70 0,91 0,83 1,05 1,91 1,04 1,15 1,05 0,85 1,28 1,02 0,73 1,30 1,08 1,12 1,25 0,70 0,84 0,57 0,86 0,73 1,13 0,73 0,95 0,97 1,13 1,40 2,61 0,94 1,14 1,08 1,22 0,93 1,20 0,71 1,01 0,53 3,09 0,82 1,27 0,59 0,91 0,86 1,97 0,76 1,54 0,90 1,38 1,06 1,48 Megállapítható, hogy a szellemi, műszaki, adminisztratív, menedzser, könyvelő, irodai és kereskedelmi ágazatban csökkent a gyomorrák kockázata az egész csoporthoz viszonyítva. A gépipari munkások esetében szignifikánsan nagyobb kockázat (25%-kal több eset fordul elő az egész csoporthoz viszonyítva) észlelhető. Ezzel szemben a gyakoriság jelentősen kisebb az egészségügyi dolgozók körében. A mezőgazdaságban, erdészetben és halászatban fokozott kockázat mutatkozott (30%-kal több eset). A 10 vagy több éve bányászként vagy kőfejtőként dolgozók csoportjában a leggyakoribb a gyomorrák kockázata (RR
1,91). A szállítási és távközlési ágazatban a vasúti és közúti szállítási munkával kapcsolatban szignifikáns emelkedés tapasztalható, míg a hajólegénységek esetében nem szignifikánsan nagyobb kockázat észlelhető. A termelőágazatban szignifikánsan nagyobb kockázatot észleltek a kőműves, betonozó, nehéz raktári és csomagolási munkák esetében. Nem szignifikánsan fokozott kockázat mutatkozott a textilipari, varrodai, bőr- és cipóipari, fémfeldolgozó, üveg-, kerámia- és élelmiszeripari munkásoknál ha az egész csoporthoz viszonyították, de a kockázat mérséklődött, ha ugyanazon foglalkozási ágazat tagjaira vonatkoztatták. Az 1960 70 között azonos foglalkozásúak elemzése a nagy kockázattal járó foglalkozási csoportok specifikusabb szelekcióját eredményezte: kimagaslott a textil-, fémfeldolgozó, építő-, betonozó, üveg- vagy kerámia- és a raktári vagy csomagolási ipar. A szolgáltatási foglalkozások közül a gyomorrák gyakorisága növekedett a háztartási alkalmazottaknál és pincéreknél. Szignifikánsan emelkedett a gyomorrák kockázata az általános csoporton belül a halászoknál, bányászoknál, kőfejtőknél, gépjárművezetőknél, fémlemezmunkásoknál, betonozóknál és építőmunkásoknál, henteseknél és húselőkészítőknél, daru- és felvonókezelőknél, targonca- vagy szállítószalagkelezőknél, dokkmunkásoknál, tehermozgatóknál, mosodai és vegytisztító munkásoknál. Az összefüggés szorosabb volt azoknál, akik 1960 70 között ugyanazt a foglalkozást űzték. Ugyancsak fokozott kockázatot észleltek benzinkutasoknál, textilipari munkásoknál, kárpitosoknál, olvasztároknál, plattírozóknál, burkolóknál és pincéreknél. Nők A svéd nők RR-értékei foglalkozási csoportok szerint a 2. táblázatban láthatók. A szellemi és műszaki csoportban szignifikánsan kiugró érték észlelhető az egészségügyi dolgozóknál ugyanazon foglalkozási ágazathoz viszonyítva és nem szignifikáns a különbség a könyvelőknél és pénztárosoknál. Szintén nagyobb az RR-érték a termelőágazatban (gépészet, elektronika, fafeldolgozó és élelmiszeripar). A szolgáltató és rokonszakmákban szignifikáns kockázatemelkedés tapasztalható a háztartási, gondozási és tisztítási munkák területén. A 3. táblázat olyan specifikus foglalkozások (három számjegyű kód) RRértékeit mutatja, ahol min. 10% kockázatnövekedés észlelhető. A gyakorló ápolónőknél közel szignifikáns (RR = 1,1) értéket észleltek az általános csoportban, míg a többi szellemi és műszaki dolgozóhoz viszonyítva 44%-os kockázatnövekedés található. Az összefüggést megerősítette az 1960-ban és 1970-ben a népszámlálásban egyaránt résztvevő ugyanilyen foglalkozású nők csoportja. A gyomorrák gyakoriságának szignifikáns növekedését regisztrálták még egyéb foglalkozások esetében is (pénztáros, banki alkalmazott, egyéb műszaki munkák, elektronikai munka, konzervipar, műanyag-feldolgozás, szakácsok, konyhalányok, takarítók).
Értékelés A várakozásnak megfelelően az egész csoportban lényeges eltérések tapasztalhatók az egyes foglalkozási ágazatok kockázata szempontjából. Nagy gyomorrákkockázatot észleltek a fizikai dolgozók között, míg kis kockázat mutatkozott a szellemi és műszaki, valamint az adminisztratív és vezetői munkakörökben. Korábbi vizsgálatok szerint a gyomorrák mortalitása nagyobb alacsony társadalmi osztályba tartozó férfiaknál. A társadalmi helyzet és iskolázottsági fok szorosan kapcsolatos a foglalkozással, így nehéz elkülöníteni a foglalkozási expozíció hatásait más, életviteli kockázati tényezőktől (pl. táplálkozási vagy higiénés szokások). A társadalmi gazdasági státus figyelembevétele szempontjából elemzéseket végeztek az ágazatokon belül is, amelyhez csak ugyanazon foglalkozási szektorba tartozó munkásokat használtak kontrollként. A legtöbb fizikai foglalkozással járó kockázat csökkenése ennek a korrekciónak logikus következménye volt. Nem tudták figyelembe venni azokat a táplálkozási és egyéb potenciális rizikófaktorokat, amelyek zavaró tényezőként hatnának. Néhány ilyen tényező eloszlása valószínűleg egy földrajzi mintát követ, mivel a gyomorrák gyakorisága nagyobb Svédország északi, mint középső részében. Ennek figyelembevételével az RR-értékeket a földrajzi kockázati területhez igazították. Az ilyen típusú vizsgálat egyik fő problémája, hogy a sok összehasonlítás hamis szignifikáns eredményekkel járhat (ún. tömegszignifikancia-jelenség). A férfiak gyomorrákjával kapcsolatban a véletlennel magyarázható az emelkedett RR-értékek közül három amely specifikus foglalkozások esetében elérte a szignifikanciát (három jegyű kód) és egy a foglalkozási csoporttal (kétjegyű kód). Ezzel szemben nőknél a véletlen felelős az emelkedett RR-értékek közül kettőben mind három-, mind kétjegyű elemzések során. A vizsgálati adatok szerint figyelembe véve az életkort, a diagnózis idejét és a földrajzi területet jelentősen és következetesen több gyomorrák fordult elő ásványi pornak kitett bányászok között. Ezt a fontos kockázatnövekedést már mások is leírták Svédországban (bár szénbányákkal nem rendelkezik). Ezek az eredmények alátámasztják azt a feltevést, hogy összefüggés van a gyomorrák és a porexpozíció között. Belélegzés után a tüdő kiküszöbölheti a port, de lenyelést követően lehetővé válik, hogy potenciálisan rákkeltő vegyületek részt vegyenek a gyomorrák kialakulásában. Megfigyelték, hogy kockázatnövekedés van olyan bányászoknál, akik tartósan ki voltak téve mind szénpornak, mind cigarettafüstnek, ami e két tényező kölcsönhatására utal. A szénbányászok gyakran olyan nagy szénpor-koncentrációban dolgoznak, ami meghaladja a tüdő tisztítóképességét. Nemrég közölték a szénpor és nitrogén-oxidok potenciális rákkeltő mechanizmusára vonatkozó megfigyeléseket.
A fémpor-expozícióval járó foglalkozások szintén a gyomorrák fokozott kockázatával járnak (férfiaknál: olvasztárok, hengerművi dolgozók, lemezsajtolók, hegesztők, lángvágók, fémlemezgyártók, bevonók). Nőknél az egyéb gépipari dolgozók 50%-kal nagyobb, szignifikáns kockázatnak voltak kitéve. Rákkeltőnek tekintett fémek (hatvegyértékű króm, nikkel, kadmium), égéstermékek, PAH gyakran fordulnak elő ezekben a szakmákban és részt vehetnek a kockázat növekedésében. Bár a férfi mérnököknél nem észlelhető fokozott gyomorrák-gyakoriság az egész csoporthoz viszonyítva, szignifikáns kockázatnövekedés tapasztalható a villamos- és gépészmérnököknél az egyéb szellemi és műszaki dolgozókhoz hasonlítva. Nemrég közölték, hogy nem szignifikánsan fokozott kockázat található technikusok és mérnökök esetében, ha figyelembe veszik a társadalmi gazdasági státust. Mások leírták, hogy fokozott gyomorrákgyakoriság tapasztalható olyan villamosipari vagy elektronikai dolgozóknál, akik legalább 10 éve dolgoztak ebben a munkakörben. Ezt azonban USA-beli, angliai és svédországi tanulmányok nem támasztották alá. A jelenlegi felmérés során fokozott kockázatot észleltek női elektronikai dolgozók és telefonkezelők körében. Ezekben a munkakörökben potenciális expozíciót jelenthet az elektromágneses tér és a poliklórozott bifenilek előfordulása, de még nincs bizonyíték arra, hogy ezek befolyásolják a gyomorrák kialakulását. A gumiipar és a gyomorrák közötti összefüggést már többen leírták, beleértve a nitrózaminok és policiklikus aromás vegyületek hatásait. Jelen esetben nagy, de nem szignifikáns kockázatot tapasztaltak a gumiiparban, de csak férfiaknál. Nagy gyomorrákkockázatot észleltek a gépjárművezetőknél, különösen a szállítómunkásoknál. Nemrég igazolták, hogy a dízelmotor-emissziónak kitett svéd férfiaknál fokozódik a gyomorrák kockázata. A jelenlegi felmérés során fokozott gyomorrákkockázatot észleltek benzinkútkezelőknél. Mások vizsgálták a rák és a benzingőz-expozíció összefüggését az északi országokban az 1970-es népszámlálás adatai alapján. Megállapították, hogy mindkét nemben nem szignifikáns a gyomorrákkockázat fokozódása. Kimutatták, hogy a fapor-expozíciónak rákkeltő hatása van, mert növeli az orr mirigyes rákjának (adenokarcinoma) kockázatát. Korábban közölték, hogy az ilyen munkások között nagy a gyomorrák kockázata Kanadában, az USA-ban és Új-Zélandon. A jelenlegi adatok nem támasztják alá ezt az öszszefüggést férfiaknál, de nőknél nem szignifikánsan fokozódik a gyakoriság. Az északi országokban mások vizsgálati eredményei is negatívak voltak. Svéd halászok körében fokozott gyomorrákkockázatot észleltek. Igen gyakori, gyomorrákból eredő mortalitást tapasztaltak izlandi tengerészek és halászok, valamint olasz hajósok körében. Hongkongi halászoknál nemcsak a gyomorban, hanem más emésztőszervekben is nagy volt a rák kockázata, ami arra utal, hogy ebben a csoportban fontos szerepe van az étkezési szokásoknak: sok konzervált füstölt és pácolt élelmiszert, de kevés gyümölcsöt és zöldséget fogyasztanak.
Farmerek vizsgálata során összefüggést észleltek a gyomorrák kockázata és a mezőgazdasági munka között, de ezt az északi országokban nem sikerült alátámasztani. Ez az eltérő mezőgazdasági módszerekkel magyarázható. A raktári és csomagolási munkát végző férfiaknál szignifikánsan emelkedett a gyomorrák kockázata, mivel különböző vegyes pornak és policiklikus aromás vegyületeknek vannak kitéve. Ezt az összefüggést korábban már leírták Svédországban és más északi államban. Több felmérés fokozott gyomorrákkockázatot állapított meg élelmiszeripari dolgozóknál. A mostani vizsgálat fokozott gyomorrákkockázatot mutatott ki férfi henteseknél és húselőkészítőknél, valamint a konzerviparban dolgozó nőknél. Egyesek szerint ez életmódbeli változásoknak és társadalmi gazdasági tényezőknek tulajdonítható. A szolgáltatóiparban férfiaknál szignifikánsan emelkedett kockázat észlelhető a mosodában és vegytisztítóban végzett munkával kapcsolatban, míg ez a fokozódás nem volt szignifikáns tűzoltók és pincérek körében. Nőknél a gyomorrák kockázata fokozódott szakácsok, mosónők és vegytisztítók között. Az utóbbiak egy olasz felmérés szerint fokozott rizikócsoportot képeznek. A nőknél további vizsgálatra szorulnak a gyomorrák-gyakoriság növekedésével kapcsolatos lehetséges kockázati tényezők. (Dr. Pálfi Ágnes) Aragonés, N.; Pollán, M.; Gustavsson, P.: Stomach cancer and occupation in Sweden: 1971 89. = Occupational and Environmental Medicine, 59. k. 5. sz. 2002. p. 329 337. Tsuda, T.; Mino, Y. stb.: A case-control study of the relationships among silica exposure, gastric cancer, and esophageal cancer. = American Journal of Industrial Medicine, 39. k. 1. sz. 2001. p. 52 57. FIGYELEM! E-mail címeink megváltoztak: Műszaki Gazdasági Kiadványok Osztálya: mgksz@info.omikk.bme.hu Értékesítés és marketing csoport: ertek@info.omikk.bme.hu