Dr. Stefan Ihde, dr. Sigmar Kopp (Németország) Felejtsük el a sinus lift mûtétet az ortopédiai sebészetbôl származó elvek alkalmazása a hatékony dentális implantációs beavatkozásokhoz a maxilla distalis területein Absztrakt Az orális implantológia hagyományos koncepciója alapján a felső állcsont atrófiája esetén az implantátumok behelyezésének előfeltételét különböző csontaugmentációs eljárások jelentik. A maxilla lateralis szegmensében ez gyakran a sinus liftet jelenti, egy olyan beavatkozást, mely 1986-ban került bevezetésre, azóta széles körben elterjedt és oktatják. Bizonyos esetekben a Summers által leírt kevésbé invazív, belső technika segítségével a nyitott sinus lift műtétek elkerülhetők. A két technika közti különbséget és a technikák részleteit Woo&Lee írták le. Miután a sinus lift műtétre rendszerint egy külön sebészi lépésben kerül sor, ez a beavatkozás megnöveli az implantológiai kezelés végeredményéhez szükséges lépések számát, s ez negatívan befolyásolja a kezelés eredményének előre megjósolhatóságát. Ezen túlmenően megnöveli a kezelés költségeit és a kezelés időtartamát. A sinus lift műtétbe a páciensek beleegyezésüket adják, hiszen elmagyarázzák nekik, hogy nincs lehetőség implantátum behelyezésére a sinus lift elvégzése nélkül. Egyetlen páciens sem szeretné amúgy alávetni magát ennek a beavatkozásnak. De valójában, amint azt 11 éves tapasztalatunk mutatja, a sinus lift műtét feltétlen szükségességének szabálya abszolút kikerülhető. A bazális (vagy laterális) implantológia technikája az enossealis implantátumok stabil, kortikális kapcsolatára épül. Az implantátumokat úgy adaptálják, hogy maximális kortikális kapcsolatot eredményezzenek a reszorbciómentes zónákban: a 74 bazális csavarimplantátumokat vertikálisan helyezik be vagy szögben, a vertikálistól 30º-ban térnek el. Az angulációs adapterek az implan tá tu mokhoz cementezett hidak kapcsolódásának lehetségét teremtik meg, akkor is, ha az endossealis imp lan tá tum részek divergálóak. A bazális csavarimplantátumok felhasználják az ellenkező oldali kortikálist és a reszorbciómentes csontterületeket, előszeretettel az izomtapadások közeli csontterületeket; a laterális bazális implantátumok a horizontális csontkínálatot használják ki, az állcsont oldalsó része felől kerülnek behelyezésre. Egyidejűleg áthatolhatnak és ki is használhatják a spongiosus csontterületeket, de sikerességük egyáltalán nem függ a kortikálisok közt fellelhető csonttól vagy a kortikális csont területén kívül eső csontos integrációtól, még ha funkcionális terhelés alatt ezek a területek szilárdabbakká is válnak. Ez egy teljesen megváltozott terápiás opcióhoz vezet a maxilla laterális régióiban: a sinus lift műtétek elkerülhetők, mivel minden páciens természet adta módon rendelkezik elégséges horizontális csontkínálattal, még ha vertikálisan kevés is a csontkínálat. Ez a cikk egy olyan kezelési koncepciót körvonalaz, melyben nincs szükség csontaugmentációra a felső állcsontban. Kulcsszavak: bazális implantátum, BOI, sinus lift, augmentáció, azonnali terhelés. Bevezetés A részleges vagy teljes fogatlanságban szenvedő páciensek fogaikat pótoltatni szeretnék, s elsődleges törekvésük rögzített fogpótlásokra irányul. Mivel a kivehető fogsorok egyre kevésbé elfogadottak manapság, a gyakorló fogorvosoknak csupán kis erőfeszítésre van szükségük, hogy pácienseiket rábeszéljék a fogászati implantátumokra és egyszerű kurzusokon sajátítsák el behelyezésüket. A hagyományos koncepcióknak megfelelően, a felső állcsontban az implantológiai kezelést megelőzően gyakran csont aug mentációra, csonttranszplantációra vagy ezek kombinációjára van szükség. A sinus liftet olyan időben vezették be, amikor a fogászatiimplantátum-gyártók nehezen adaptálható implantátumokat készítettek. Előrehaladott állcsontatrófia esetében az esetek mintegy 80%-ánál az implantátumok nem illeszkedtek a csont morfológiájához. A verbális konfúzió tipikus példája, melyet az implantátumgyártók teremtettek, egy olyan termék megjelenése volt, melyet a félrevezet Bonefit néven forgalmaztak. Ez az implantátum csak nagyon ritka esetben illeszkedett igazából a csontban, de csak nagyon kevés orvos vette észre a termék nevében rejlő ellentmondást. Ahelyett, hogy valóban olyan implantátumokat alkalmaztak volna, melyek a csonthoz és a páciensek igényeihez alkalmazkodtak volna, elfogadták azt, hogy a páciensek állcsontját kell addig operálni, míg az méret és forma tekintetében ténylegesen illeszkedik az implantátumhoz. A konfúzió fokozásához hozzájárult még, hogy sok fogorvos nem tudott egyértelmű megkülönböztetést tenni az indikációk között: az augmentáció esztétikai indikációit összekeverték, vagy helytelenül csonthiányos indikációknak nevezték, s vice versa.
Így számos pácienst a siker felé vezető kétséges útra tereltek s nagyon gyakran erről az útról kiderült, hogy rengeteg javítási munka folyik rajta, s így voltak ezzel a páciensek is. E tumultusban a fogászati implantáció drágává, hosszassá és az eredmény tekintetében előre meg nem jósolhatóvá vált, s mindezt mint aranystandardot fogadták el és méltatták. De egy idô után felmerülhetnek bizonyos problémák. Ezek a kérdések a bazális implantológiával foglalkozók kicsiny csoportjában két évtizeddel ezelőtt megfogalmazódtak már. Ez a csoport egyszerűen csak kellőképpen empatikus volt páciensei irányában, s javítani akartak munkájukon és módszereiken, hogy betegeiknek segíthessenek, ahelyett hogy maxillofacialis sebészekhez irányítsák őket, hogy azok alkalmassá tegyék a pácienseket az implantátumgyártók által kínált implantátumok behelyezésére. Következtetésképp, nyíltan kerestek s találtak egy másfajta megoldást. Ezen az úton jött létre a bazális módszer (Juliet, Scortecci, Donsimoni, Spahn, Ihde, Kopp). Anyag és módszer A bazális implantátum elnevezés arra utal, hogy az infekció- és reszorbciómentes bazális csontterületeket alkalmazzuk, s kihasználjuk a kortikális csontterületeket. Az elmélet az ortopédiai sebészetből származik, valamint abból a tapasztalatból, hogy a kortikális területekre strukturálisan szükség van, s ebből következően ellenállnak a reszorbciónak és könnyen újjáépülnek. Egyidejűleg a kortikális csont terhelhetőségi kapacitása sokszorosan nagyobb, mint a spongiosáé. A bazális implantátumok esetében a vertikális implantátum részek primeren nem vesznek részt a csont felé történő erőátvitelben, ezért van az, hogy keskenyek és polírozott a felszínük. A 7 mm-es vagy annál nagyobb korong átmérőjű laterális, bazális implantátumokat (melyek az állcsont laterális felszíne fel kerülnek behelyezésre) egy T alakú nyíláson keresztül helyezik be az állcsontokba. A csavarozható bazális I M P L A N T O L Ó G I A 1. ábra: Egy tipikus oldalirányból behelyezhető bazális implantátum (BOI ) stabil bázislemezzel, redukált vertikális implantátumrésszel, két integrált hajlítási területtel, redukált átmérőjű és polírozott nyálkahártya-penetrációs résszel. 2. ábra: Tipikus bazális kompressziós csavarimplantátum (BCS ) nagyméretű, polírozott menetekkel, kortikális kapcsolathoz. implantátumok, BCS maximum 7 mm-es menetekkel rendelkeznek. Ezek az egyszerű eszközök egyike sincs a csontregeneráció fokozása céljából a felszínén kezelve, ugyanakkor alkalmasnak tűnnek arra, hogy szakmánk minden alapvető gondját megoldják: A horizontális, vertikális és ferde csontmegtámasztást alkalmazva ezek az eszközök bármely anatómiai körülmény esetén behelyezhetők, akár azonnal, a fogak vagy implantátumok poszt-extrakciós alveolusaiba. Nincs szükség csont felépítésére, ami megszabadítja az implantológust az augmentációk elvégzésétől, beleértve a sinus lift műtétet is. Ha a tervezés és a kivitelezés helyesen, kellő számú implantátummal történik, ezek az eszközök lehetővé teszik az azonnali terheléses kezelési koncepció alkalmazását, akár a súlyos állcsontatrófiás esetekben is. A polírozott sima felszín, különösen a gingiva penetrációjának megfelelő területen egy beépített periimplantitis profilaxist jelent, mely a periimplantitist örökre száműzheti. Ezeknek a tulajdonságoknak az öszszessége eleget tesz a páciensek által megkívánt gyors és tartós eredményű kezelés követelményeinek. Egyszerű kezelési tervek készülnek a sinus lift műtétek elkerülése érdekében, s a tipikus tervek bemutatásra kerülnek a következőkben. Az anatómiai és a sebészi jártasság kérdése, hogy a legdistalisabban elhelyezkedő implantátum a maxillában egy csavarozott bazális implantátum vagy egy korong típusú implantátum legyen. A valóban stabil distalis megtámasztás jelentősége a fogpótlás esetében, főleg azonnali terheléses viszonyok mellett, nem lehet kérdéses. Teljes fogív-rekonstrukció a) Implantátum behelyezése a maxillaris sinusoktól anterior irányban Ha megfelelő számú implantátum behelyezésére van lehetőség a sinusoktól előrefelé irányban, a sinus lift műtét elkerülhető. Az ilyen típusú ellátásra jellemző tipikus példa látható a 3. a c ábrákon. b) Implantátum behelyezése a sinus maxillarisok mindkét oldalán. Ha elegendő horizontális csont maradt a sinus maxillaristól distalisan, alternatív megoldásként szélesebb implantátumokat használunk tuberopterygoideális implantátumokként. Tipikus tervnek számítanak az STC vagy a TPG csavarok, melyek csavarozható protézisek készítését teszik lehetővé. Az egyrészes BCS implantátumok a legtöbb esetben könnyen használhatók és megfelelőek, mert a híd és az implantátum közti csavaros kapcsolódás problémája így megoldódik. Az azonos behelyezési irány könnyen megvalósítható az angulációs adapterek vagy hajlítás által. Mielőtt ezek az adapterek nem álltak még rendelkezésünkre, a behelyezési irány több mint 30 fokos eltéréseit úgy kellett kiegyenlíteni, hogy a protetikai konstrukciót a legdistalisabb implantátumra felcsavarozták. A teljes maxillaris rekonstrukciók esetében a szükséges bazális implantátumok száma 4 és 12 között van. Négy implantátum esetében a rágófelszínek nagyon pontos kialakítására, a stratégiai fontosságú implantátum- 75
3. a ábra: A maxilláról preoperatívan készült panorámafelvétel, ahol a hiányzó és nem megtartható fogakat kell implantátumokkal pótolni. 3. b ábra: Ugyanazon páciensről posztoperatívan készített pano rá mafelvétel az implantátumok behelyezése s az azonali terhelés után 6 héttel. Az implantátumok kortikális elhorgonyzása a terápia alapvető eleme. 3. c: Intraorális felvétel hat héttel az operáció után a fémvázas, műanyag leplezésű híddal. pozícióknak megfelelően elegendő és jó minőségű csontra, valamint a páciens tökéletes együttműködésére van szükség. Minél több implantátum kerül behelyezésre a felső állcsonton, annál biztonságosabb lesz a kezelés. Az egyre inkább megfizethető árú és megfelelő (a formabeli változtatásoknak köszönhetően) implantátumoknak, valamint annak köszönhetően, hogy a rendelkezésre álló csontkínálat kihasználására vonatkozóan sokat tanultunk az általunk kezelt nagyszámú esetből, képesek vagyunk a maxillába behelyezhető implantátumok számát növelni. A maxilla csontjának nagyobb fokú kezdeti puhasága miatt javasolt, hogy soha ne jöjjön létre alulellátottság ebben az állcsontban, főként ha azonnali terhelést alkalmazunk. Az azonnali terhelés megköveteli a rágóerők egyenletes eloszlását az öszszes érintett implantátum között. Az elosztást a híd viszi végbe, mely egy 4. a kép: Egy 46 éves férfibeteg preoperatív panorámafelvétele. 4. b kép: Az összes fog extrakciója után közvetlenül behelyezésre kerültek az implantátumok, majd azonnali terhelésre került sor. tökéletes külső erőtörő készülék. Mivel a híd megerősítését szolgáló fém elasztikus, a fémváz dimenzióit megfelelően kell megválasztani: nem elegendő a fémváz dimenzióinál csak a töréssel szembeni rezisztenciát figyelembe venni. A fémváz vastagságának garantálnia kell a merevséget, a stabilitást és az implantátumok közti egyenletes erőelosztást, ami azt jelenti, hogy nem szabad elasztikus deformációt elszenvednie a fémváznak a terhelés során a jellemző rágóerők esetében. A tipikus, kellő merevséget biztosító dimenzió 2,5 mm szélességet és 3 mm magasságot jelent. Nem szabad elfelejteni azonban, hogy a megfelelő magasság a vertikális erőkkel szembeni merevséget jobban befolyásolja, mint a szélesség. 2. Szegmensek a maxilla lateralis területén 4. c kép: A 12 hónappal később készített kontroll röntgenfelvétel, a rögzített fémkerámia pótlásokkal. 76 a) Posterior dentalis megtámasztást tartalmazó szegmensek Gyakran stabil, második nagyőrlők állnak rendelkezésre, s az implantológus be szeretné vonni ezeket a kezelési tervbe, míg az anterior fogak nem kapcsolódnak a híddal. Ez a megoldás megspó-
c. Anterior dentalis megtámasztást tartalmazó szegmensek Amikor csak lehetőség van rá, a lateralis implantátumot közvetlenül e csavar elé helyezzük be. Egy harmadik implantátum kerül a második premoláris területére. Amennyiben az első premoláris hiányzik, vagy el kell távolítani, egy másik implantátumot helyezünk oda. Azt, hogy csavarozható implantátumot vagy lateralis implantátumot alkalmazunk, a csont morfológiájától függ: ha a széles alveolaris csont megtartott, a lateralis implantátumok megfelelő választást jelentenek. Emlékeztetni kell arra, hogy a nagyobb korongátmérők automatikusan eltolják a mucosalis penetráció területét a szomszédos fogtól, ami egy nemkívánt szabadvég jellegű megoldáshoz vezethet (5. kép). 5. kép: Belső menetes csavarok (mint a 18-as fog területén) vagy az egyrészes implantátumok (mint a 28-as fog területén) egyformán alkalmasak a tuberoptreygoideális régióban történő alkalmazásra. Manapság egyre inkább gépi megmunkálású, keskeny implantátumokat alkalmazunk a felszín megnagyobbítása és agresszív csavarmenet-formák nélkül. A szájhigiénés tevékenység a maxilla distalis régióban gyakran nehéz, és ezért mi arra fektetjük a hangsúlyt, hogy olyan hidakat készítsünk, melyek lehetővé teszik az öntisztulást a nyelv által, s a suppuratiót az implantátum mucosalis penetrációs területétől elfelé. rolja számunkra, hogy a csont volumenét kelljen növelnünk az első moláris területén. Szóló bázislemezes implantátumokat tehetünk a sinus alá olyan csekély vertikális csontkínálat mellett, mint 3 mm, stabil kortikális elhorgonyzást alkalmazva. A premolárisok területére dupla vagy tripla bázislemezes implantátumokat lehet behelyezni. A premoláris régióban alternatívaként bazális csavarok használatára is lehetőség van. Míg a bazális (lateralis) implantátumok a maxilla csontjának lateralis és medialis falát használják, a bazális csavarimplantátumok az orr és a sinus maxillaris alapjának kortikálisát használják ki a stabil elhorgonyzás biztosítására. b) A sinus mindkét oldalán implantátumot tartalmazó szegmensek Az azonnali terheléses hidak esetében három vagy több implantátumot síneznek össze egy híddal. Ahol lehet legdistalisabb implantátumként egy tuberopterygoidealis csavart helyezünk be. Ez az implantátum az os sphenoidaléhoz, az os palatinumhoz vagy a maxillaris sinus distalis falához kapcsolódik (6. kép, 7. kép). d) Szegmensek és körhidak, melyek a sinus maxillaris alatti implantátumokat tartalmaznak Amennyiben az anatómiai helyzet nem teszi lehetővé tuberopterygoidealis csavarimplantátum behelyezését, több bazális implantátumot kell tervezni, és azokat stabilizálni kell a lateralis irányú erőkkel szemben. A 4D típusú bazális implantátumokon, ugyanúgy, mint a BAC típusúakon megtalálhatók a csavar behelyezésére szolgáló lyukak. Minden más implantátumot csontcsavarokkal kell rögzíteni a korong gyűrűjének területén. e) Transsinusalis implantátumbehelyezés A bazális implantátumok esetében lehetőség van a transsinusalis implantátum behelyezésre, s e beavatkozás mellett és ellene is sok érv szolgál. Mindenekelőtt meg kell említeni, hogy lehetőség van a sinus lift műtétekre azonnali terheléses bazális implantátumokkal kombinálva, s ezt le is írták. A technika röviden: egy körülbelül 5x5 mm-es perforációs nyílást készítenek a fossa canina területén. Kicsi műszerekkel a Schneider membránt ezután megemelik. A megemelt membrán mellett egy transsinus vágást készítenek a bazális implantátum számára, az implantátumot behelyezik, majd sinus augmentációt végeznek (11. kép). A mi véleményünk 6. kép: A BOI tubero-pterygoidealis csavarokkal való kombinációja pont a tuber előtt nagyfokú vertikális stabilitást biztosít. 7. kép: Két bazális implantátum került behelyezésre a jobb oldali maxillaris csontterületen, melyek a második molárissal azonnal össze lettek kötve. 12 évvel később készített panorámafelvétel. A vertikális csontveszteség körülbelül 1,5 mm volt. 77
8. kép: A fogak eltávolítása után azonnal a maxilla lateralis területén egy tuberopterygoidealis (SCI-típus) csavar és három lateralis implantátum került behelyezésre. A hidat a három anterior implantátumra cementeztük, s a distalis implantátumon csavarral rögzítettük. szerint erre a nem reszorbeálódó HA granulumok felelnek meg (Pro Osteon 200). A tapasztalat azt mutatja, hogy számos anyag alkalmas a helyfenntartási funkcióra az augmentált maxillában, és az irodalomból nem állapítható meg egyik anyag preferálása sem. Sőt csak a vér eredetű fibrinszövet, mely a PRF preparáció során jön létre, jó töltőanyag a bazális implantátummal történő kezeléshez, mivel a sinus irányába történő erőátvitel egyáltalán nem kívánatos. A fibrinszivacsot közvetlenül a megemelt membrán alá helyezzük. Vannak, 9. a és b képek: A lateralis maxilla területére három kompressziós csavarimplantátum s egy lateralis implantátum került, azonnali terhelési protokollt követve. 10. a és b kép: A maxilal palatinális és vestibularis területén külső csavarral rögzíthet BAC implantátum. A bázislemez hosszabb támasztéka a maxilla processus zygomaticusának reszorbcióstabil csontján szépen illeszkedik. A csavarok menetátmérője 2,4 mm. 11. kép: Kortikális csavaros rögzítés 4DS implantátum, 1,8 mm-es csavarokkal történő rögzítéshez. akik ezt a kicsiny sinus lift beavatkozást külön sebészi lépésben szeretik végezni, két héttel az implantátumok behelyezése előtt. A technikánál két lateralis nyíláson keresztül kell hozzáférni a Schneider membránhoz. f) BOI implantátum behelyezése az os sphenoidale processus muscularisába Még akkor is, ha nincs csont a tuber területén az implantátum behelyezéséhez, megfelelő stabil csontkínálat állhat rendelkezésre az azonnali terhelés számára az os sphenoidale szomszédos szárnyán. Az implantátum behelyezésére főként az orvos tapasztaltságára van szükség, de stabil külső fixációval ez egy jó lehetőséget kínál. 3. Megbeszélés A sinus lift technikát különböző nézőpontokból kell értékelni, mint amilyen a költséghatékonyság, rizikó, a beavatkozás eredménye, az ilyen augmentált állcsontterületekre behelyezett implantátumok sikeressége, s végül: a páciens életminőségében bekövetkező változások. a) Nem is kérdéses, hogy minden olyan olyan kezelés, mellyel elkerülhető a sinus lift, s ugyanarra az eredményre vezet, csakis olcsóbb lehet, mivel a sebészi ráfordítás és a kezelőszékben töltött idő csökken, s az augmentációs anyag költségei is kiesnek. Ez az eljárás növeli a kezelés elfogadását, s ez az első eset, hogy előre állíthatjuk, hogy egy sinus lift műtétet nem igénylő kezelési módszer segítségével mindenki, akinek kezelésre van szüksége, kezelhető. Az invazivitás és a rizikó tekintetében az értékelés hasonlóan egyértelmű: a lateralis implantátumok behelyezése lateralis megközelítést, s éppen ezért egy nagyobb, teljes vastagságú lebenyképzést igényel, egy ugyanolyan lebenyét, melyre szükség lenne a sinus régióhoz való hozzáféréshez a nyálkahártya megemelésénél. Ugyanakkor, vannak a non lifting technika számára kedvező tények: mivel a nonlifting technika esetében a graft fertőződésének veszélye nem áll fenn, ezért az elsődleges választásnak ezt kell tekinteni. A non lifting technika megjelenésével megfordult a bizonyítási kötelezettség: azoknak az implantológusoknak, akik a fogászati implantátumok behelyezését továbbra is a sinus elevációjával kombinálva szeretnék elvégezni egy háromlépéses beavatkozás keretében, bizonyítaniuk kell, hogy az eljárásuk biztonságosabb és hatékonyabb a non lifting technikával összehasonlítva; tehát a páciensnek valóban érdemesebb ennek a protokollnak a rizikóit felvállalni. Ez a fajta kalkuláció még figyelemreméltóbb eredményeket szolgáltatna, amennyiben a bazális implantátumok az extrakció idejében kerülnek behelyezésre, ezzel is csökkentve a kezelési időt. Az immediát implantációs eljárásról beigazolódott, hogy egyformán sikeres a késleltetett terheléses beavatkozással. 78
12. kép: Míg a bal oldalon (L) lehetőség volt egy tubero-pterygoidealis csavar behelyezésére, nem sikerült csavarimplantátumhoz megfelelő stabilitást elérni a jobb oldalon (R). Ezért a híd megtámasztásához lateralis implantátumot alkalmaztunk. Mindkét lateralis implantátumot SSF csontcsavarral rögzítettük. b) A sinus elevációs beavatkozás és az implantátumbehelyezés eredményére vonatkozóan a klinikai vizsgálatokban 81 és 100% közötti implantátum-túlélési rátákról számoltak be a többlépéses sinus elevációkat követen (Tidwell és mtsai 13. kép: Transzgingiválisan behelyezett kompressziós csavarok (KOS ) és bazális implantátumok (BOI és BCS ) kombinációja stabil lehetőségnek kínálkozott a híd elkészítéséhez. 1992 [15]; van den Bergh és mtsai 1998 [16]; Kassolis és mtsai 2000 [17]; Pinholt 2003 [18]; Hallman & Nordin 2004 [19]; Hallmann & Zetterqvist 2004 (20); Itturiaga & Ruiz 2004 (21); Zijdervelt és mtsai 2005 [22]). Ezeknek a tanulmányoknak az öszszehasonlítása nehéz, mivel a graftok eltérőek és ugyanígy az implantátumok. Az esetek elemzése és összehasonlítása különösen nehéz, mivel a reziduális csont mennyiségét (még ha panorámafelvételek alapján mérjük is) nehéz mind a három dimenzióban mérni. Ezt a mennyiséget a kezelés eredménye szempontjából kritikusnak tekintjük. c) Az implantációs kezelések eredménye az augmentáció nélküli eseteknél Számos referencia áll rendelkezésre a bazális implantátumokkal történő kezeléssel kapcsolatosan. Donsimoni és mtsai 97%-os túlélési rátáról s 100%-os klinikai sikerrátáról számol be. Hasonló eredményekről adott hírt Scortecci, Kopp, Ihde & Mutter, valamint Ihde. Amennyiben a crestalis implantátumokkal kapcsolatos irodalmat öszszehasonlítjuk a bazális implantológiáéval, tisztán láthatóvá válik, 14. kép: 12 éves posztoperatív felvétel a bazális implantátumokkal és szimultán sinus lifttel végzett trans-sinus rekonstrukciót követően. 79
hogy csupán kevés specialista olyan lelkes, hogy a tudományos munka és a publikáció terhét felvállalja. Mivel ebbe a kutatásba csak kevés egyetem kapcsolódott be, s mivel hiányzik az ipari gyártóktól származó anyagi támogatás az irodalomnak erre a technikára vonatkozó kibővítéséhez, nem várható, hogy lényeges számban jelenjenek meg közlemények. középpontjában. Mindazon által, elegendő bizonyíték található könnyedén a bazális technikára vonatkozóan, s a közlemények minősége és a kutatások megközelítően egyezőek a crestalis implantátumokkal összehasonlítva. d) Az életminőség különbségei Az implantátumok túlélése vagy sikeressége jelenti az aranystandardot a dentális implantáció eredményességének mérésekor, de ezek a definíciók tanulmányról tanulmányra széles változatosságot mutatnak. Számos különböző definíciót javasoltak már, de még nem sikerült konszenzusra jutni. Néhány tanulmányban a sikert a fogpótlás élettartamában határozzák meg. Máskor az implantátumok élettartamát nézik. Amennyiben a fogpótlást vesszük alapul, akkor a nem megfelelő angulatio miatt terhelésnek ki nem tett implantátumok sikeresnek számíthatnak, ha a pótlás nem hibásodik meg, mivel az a többi implantátumon van alátámasztva. Néhány vizsgálat minden egyes behelyezett implantátumot figyelembe vesz, s minden egyes eltávolítás hibának számít, míg mások sikertelennek azt tekintik, ami a terhelést követően vész el. A kevesebb mint egy évet terhelt implantátumokat Adell és mtsai mind kizárták a Brånemark implantátumokkal végzett korai vizsgálataikban. Walton kimutatta a sikerrátákban rejlő nagy eltérési lehetőségeket, attól függen, hogy a fogpótlások cseréjét, javítását és módosításait veszik figyelembe. Ezek a 80 I M P L A N T O L Ó G I A 15. kép: Kodak 9000 3D cone beam Ct segítségével rekonstruált lateralis nézet, melyen látható mind a három bázislemez rögzítettsége az os sphenoidale szárnyának vizsgálatok egyértelművé teszik, hogy nincsenek a sikertelenségre, valamint arra vonatkozóan, hogy mikortól kell valamit a hibák közé számítanunk, egységes definícióink. Az azonnali terhelés térnyerésével és népszerűségének növekedésével nagyon lényeges, hogy a hibákat az implantátumok behelyezésétől kezdve számítsuk. Ésszerűnek tűnik különbséget tenni a korai és késői hibák között a késleltetett terheléses protokoll esetében; ugyanakkor ahhoz, hogy össze lehessen hasonlítani a késleltetett és az azonnali terheléses protokollokat alkalmazó implantátumrendszereket, a sikertelenséget a behelyezéstől kell figyelembe venni. Milyen korai a túl korai? Mi legyen azokkal, akiket a rendelőből azzal küldtek el, hogy nem alkalmasak a fogászati implantációra? Ezt az irodalom nem tárgyalja, s nem is veszi számba őket. Nem ritka, hogy a nem megfelel csontkínálattal rendelkező pácienseknek azt mondják, hogy számukra az implantáció nem jöhet számításba. Vagy amennyiben lehetőség van rá, ez a lehetőség nagyon költséges, időigényes, s invazív csontaugmentációs eljárást igényel. Ezeknek a pácienseknek gyakran nem adatik meg az implantáció melletti választás lehetősége. Ez sikertelenségnek számít? Egy olyan korban, amikor szinte minden fogatlan páciens inkább rögzített fogpótlást szeretne viselni, mint kivehető protézist, talán a sikertelenséget onnan kellene számítani, amikor a páciens implantológiai kezelését elutasítják. A túlélési rátán túlmenően a klinikai vizsgálatoknak vizsgálnia kellene a páciens szempontjából is a végeredményt. Miként ítéli meg a páciens a szájának állapotát? A száj egészségi állapota, az életminőség vonatkozásában (oral health related to the quality of life, OHQoL) a következők szerint összegezhető: az étrendben szereplő összes ételt képes megrágni, tiszta a beszéde, szociálisan elfogadható a mosolya, szociálisan elfogadható dento fa ci alis profilú, szájkomfort s fájdalommentesség jellemzi, friss a lehelete. Az azonnali terheléses protokoll esetén a sikertelenségi rátát és a száj egészségi állapotát az életminőség tekintetében (OHQoL) korán vizsgálni kell. Mi ezt minden páciensünknél megtesszük, s ez egy fontos módja annak, hogy különbséget lehessen tenni a páciens központú siker, s a klinikai siker között. Arra bátorítjuk az ezzel a területtel foglalkozó összes fogorvost, hogy tegye meg ugyanezt. 4. Következtetések Az azonnali implantációra és terhelésre sokféle lehetőség van a maxilla distalis területein, s néhányat ezek közül példaként be is mutattunk. A megfelelő implantátumokat alkalmazó összes ilyen technológiát azért fejlesztették ki, s használják, hogy az idő- s költségigényes beavatkozásokat, mint amilyen a sinus lift, el lehessen kerülni. Ma a hagyományos implantátumoknak sinus lifttel történő használatát nyomós okkal kell alátámasztani, mivel minimálinvazív alternatívák állnak rendelkezésre, s ezt a jól informált páciensek komplett felvilágosításának is tartalmaznia kell. A felhasznált irodalom szerkesztőségünkben megteiknthető: Forrás:????