ORVOSI IGAZOLÁS ÉS JAVASLAT/ BEUTALÓ ÁPOLÁSI OSZTÁLYRA TÖRTÉNŐ FELVÉTELHEZ

Hasonló dokumentumok
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Általános asszisztens szakképesítés Betegmegfigyelés - tünetfelismerés modul. 1. vizsgafeladat május 19.

Otthoni hospice ellátás ápolási dokumentációja I. ÁLLAPOT FELMÉRÉSE I / 1. ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS. Beteg neve:... TAJ:...

Kérdőív. Családban előforduló egyéb betegségek: A MAGYAR HASNYÁLMIRIGY MUNKACSOPORT ÉS AZ INTERNATIONAL ASSOCIATION OF PANCREATOLOGY KÖZÖS VIZSGÁLATA

Otthoni hospice ellátás ápolási dokumentációja I. ÁLLAPOT FELMÉRÉSE I / 1. ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS. Beteg neve:... TAJ:...

MOHE XVII. Otthoni Szakápolási Kongresszus október 08-09

I./1 ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS. Beteg neve:... TAJ:... A beteg legközelebbi hozzátartozója: *...telefonszáma:... Háziorvos neve: telefonszáma:...

Anamnézis - Kórelőzmény

KÉRELEM ÉS ADATLAP. Az átmeneti és tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézménybe történő felvételhez I. SZEMÉLYI ADATOK. /Leánykori név:/...

Értékelő adatlap. Születési hely, idő:. Lakcím: Törvényes képviselőjének neve, elérhetősége:... Mérőtábla

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Ápolási asszisztens szakképesítés Megfigyelés-tünetfelismerés modul. 1. vizsgafeladat július 16.

MEGOLDÓLAP VÁLADÉKOK MEGFIGYELÉSE

Születési hely, idő: ; 19 év hó nap. Telefonszám 1: cím: Telefonszám 2: Személyi ig. száma: Lakóhelye: ;

Értékelő adatlap MÉRŐTÁBLA

Foglalkozási napló a 20 /20. tanévre

Vizsgálatok-terápiás eljárások követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

OTTHONI HOSPICE ELLÁTÁS

2. Anamnesztikus adatok/rizikófaktorok Alkoholfogyasztás: igen / nem Ha igen: gyakoriság: alkalmanként/havonta/hetente/naponta mennyiség (g/nap):

AZ OTTHONI SZAKÁPOLÁSRA VONATKOZÓ ADATSZOLGÁLTATÁS FORMAI KÖVETELMÉNYEI. Általános előírások

ORVOSI KÉZIKÖNYV. Magyar ハンガリー 語

Tápanyag- és energiaszükséglet kiszámítása Iski Éva, Horváth Attila Dusán, Klinikai táplálási tanácsadók (dietetikusok)

Pályázat. Versiva XC elgélesedő habkötszer alkalmazásának gyakorlati tapasztalatai esettanulmányon keresztül

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

EGYÉNI GYAKORLATI NAPLÓ

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai

Engedélyszám: /2011-EAHUF Verziószám: Angiológia követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Ápolási asszisztens szakképesítés Megfigyelés-tünetfelismerés modul. 1. vizsgafeladat július 22.

FELVÉTELI KÉRELEM ...

ESETTANULMÁNY. a REP alapú rehabilitációs ellátás kódolási szabályainak bemutatására

Tételsorok a különbözeti és osztályozó vizsgákhoz 2010/2011 egészségügyi szakmacsoport

Foglalkozási napló. Fogászati asszisztens

MI ÁLLHAT A FEJFÁJÁS HÁTTERÉBEN? Dr. HégerJúlia, Dr. BeszterczánPéter, Dr. Deák Veronika, Dr. Szörényi Péter, Dr. Tátrai Ottó, Dr.

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Név: Születési név: Születési hely: Születési dátum: Anyja neve: Lakcím:

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához

Dohányzik? Igen Nem Ha igen, naponta mennyit? 6. Mikor kezdődött a fájdalma? Körülményei? pl. baleset, betegség, egyéb

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Értékelő adatlap 3. számú melléklet a 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelethez 1

Gyakorló ápoló összefüggő szakmai gyakorlata

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Ápoló szakképesítés Szakápolás modul. 1. vizsgafeladat augusztus 10.

Elsősegély - Alapok. Dr. Rosta Máté

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. 1./ Az ellátást igénybe vevő természetes adatai:

A MODERN SEBKEZELÉS EGYSÉGES GYAKORLATA FEKVŐBETEG INTÉZET ÉS AZ OTTHONI SZAKÁPOLÁS EGYÜTTMŰKÖDÉSE SORÁN

Kartal Nagyközségi Önkormányzat 20/2004. /XII.15./ KT rendelete. a személyes gondoskodást nyújtó alapellátásokról.

Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez

IGAZOLÁS ÉS SZAKVÉLEMÉNY az ápolási díj megállapításához/kötelező felülvizsgálatához

Alapfokú elsősegélynyújtás.

Értékelő adatlap. ételkészítéshez, időnként segítséget igényel, bevásárláshoz rendszeres segítségre van szüksége. kisebb segítségre szorul

B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Tisztelt Szülők! A 2017/2018-as nevelési évre a beiratkozás időpontja május 4-5. (csütörtök - péntek)

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/

Foglalkozási napló a 20 /20. tanévre

ELSSEGÉLY - útmutató

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Ápolási asszisztens szakképesítés Megfigyelés-tünetfelismerés modul. 1. vizsgafeladat január 21.

Ozoróczky Mária Szociális Központ

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Ápolási asszisztens szakképesítés Megfigyelés-tünetfelismerés modul. 1. vizsgafeladat augusztus 12.

Forgalmi, teljesítmény és költség adatok ( )

KÉRELEM. Az ellátást igénybe vevő adatai:

Gerincvelősérült betegek decubitusainak plasztikai sebészeti módszerekkel történő gyógyítása - 10 éves utánkövetés -

Egyéb előterjesztés Békés Város Képviselő-testülete december 2-i ülésére

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ

Szondatáplálás gyakorlati vonatkozásai Molnár-Gábor Ottilia Területi vezető

Vizsgálatkérő és adatlapok a Soproni Területi Vérellátóban Hatályos szeptember verzió

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Elsõsegélynyújtás

Higiénés betegápolás Pécsi Tudományegyetem yetem Egészségtudományi égtu Ápolás és Betegellátás Intézet Ápolástudományi Tanszék

Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez

KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)

4. - A szakorvosi és egyéb ellátások térítési díjai

Szerkesztette: dr Lázár Sarnyai Nóra

Mélyvénás trombózis és tüdőembólia

Vizsgálatkérő és adatlapok a Péterfy Területi Vérellátóban Hatályos szeptember verzió

III. melléklet. Az Alkalmazási előírás és a Betegtájékoztató vonatkozó fejezeteiben szükséges módosítások

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez

Az üzleti alapon nyújtott egészségügyi szolgáltatások esetében külön szerződés alapján kedvezőbb díjazás is kiköthető.

Magyar joganyagok - 48/1997. (XII. 17.) NM rendelet - a kötelező egészségbiztosítás k 2. oldal (2) A fogászati sürgősségi ellátás körébe tartozó beava

Vizsgálatkérő és adatlapok a Salgótarjáni Területi Vérellátóban Hatályos október verzió

1. AZONOSÍTÁS ÉS DEMOGRÁFIAI ADATOK

KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai:

LEGGYAKORIBB BETEGSÉGEK LAIKUSOK SZÁMÁRA

Egészségnevelés. Budapest, Sümeginé Hamvas Enikő

KÉRELEM A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ

Engedélyszám: / EGP Verziószám: 1.

Rokkantság és rehabilitáció. Dr. Varga Tibor Egyetemi tanár

Koraszülött vizsgálat adatlap és szülő kérdőív

Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)

Anamnézis, fizikális vizsgálat májbetegségekben

ELŐZETES EGÉSZSÉGÜGYI RENDELKEZÉS CSELEKVŐKÉPTELENSÉG ESETÉRE

Dr.Varga Annamária belgyógyász, diabetológus

Alapfokú elsősegélynyújtás betegszállítóknak.

Az idősek egészsége és egészségmagatartása

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!

Betegmegfigyelés/monitorozás követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

Neurológiai szakápolástan /I. szemeszter

1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

Koraszülött vizsgálat adatlap és szülő kérdőív

Átírás:

ORVOSI IGAZOLÁS ÉS JAVASLAT/ BEUTALÓ ÁPOLÁSI OSZTÁLYRA TÖRTÉNŐ FELVÉTELHEZ Név Születési név Születési hely Születési idő Anyja neve TAJ szám Lakcím Telefon/Mobil További elhelyezés folyamatban AZ ELLÁTÁS IGÉNYLŐ ADATAI Igen Hová?:... Nem ELLÁTÁSI IGÉNNYEL KAPCSOLATOS INFORMÁCIÓK Orvosi diagnózis Ha a jelenlegi tartózkodási hely sebészeti jellegű osztály, akkor: A műtét időpontja:... A műtéti eljárás konkrét megnevezése:... a műtét BNO kódja:... Szed-e a beteg magas térítési kategóriába tartozó gyógyszereket? Nem Igen: Antiepilepticumok Anticoagulans szerek Cytostaticumok Kábító fájdalomcsillapítók Egyéb... Gyógyszer megnevezése:... A beteg jelenleg beállított gyógyszerei és azok adagolása Előjegyzett, vagy szakorvosi javaslatra végzendő műtétek, kezelések, képalkotó diagnosztikai vizsgálatok, labor diagnosztikai, kontroll vizsgálatok: Nincs Van/ beavatkozás, vizsgálat megnevezése:... A tervezett beavatkozás, vizsgálat időpontja:... Gyógyszer, étel vagy egyéb allergia Ápolási Osztályra történő szállítás egyedül kísérővel mentővel Honnan történik majd a szállítás?: otthonából az A.S.K... osztályáról más eü. intézetből: /annak... osztályáról szociális intézetből:... egyéb:... Ny.Sz.: ASK_426. Verzió: 01. 2016.07.01. Oldal:1/6

AZ ELLÁTÁST IGÉNYLŐ JELENLEGI ÁLLAPOTA Önellátási képesség, felügyelet, érzékelés, kommunikáció Önellátási képesség Teljesen önellátó, minimális ellátást igényel Részben önellátó, mérsékelt fokú ellátást igényel Részben önellátó, fokozott ellátást igényel Önellátás képtelen, teljes körű ellátást igényel Orvosi felügyelet igénye Napi orvosi felügyeletet és rendszeres orvosi konzultációt, ellenőrzést nem igényel Napi orvosi felügyeletet nem, de rendszeres orvosi konzultációt, ellenőrzést igényel Napi orvosi felügyeletet igényel Érzékelés Hallás: normális csökkent j.o. b.o. siket j.o. b.o. Látás: normális csökkent j.o. b.o. vak j.o. b.o. Tapintás: normális csökkent érzéskiesés Szaglás: normális csökkent érzéskiesés Ízlelés: normális csökkent érzéskiesés Szédülés: nincs van Kommunikáció szóbeli, érthető nehezített (ok):... aphasia érthetetlen nem beszél Segédeszközök jelbeszéd kommunikációs tábla egyéb:... Tudati állapot, tájékozódás, mentális problémák Tudati állapot: tiszta zavart aluszékony eszméletlen vigil coma egyéb:... Tájékozódás: tájékozott tájékozatlan térben időben önmagát illetően Dementia enyhe középsúlyos súlyos Alzheimer kór Megjegyzés:... Pszichiátriai kórisme:... Menési késztetés, kóborlási hajlam nincs van Suicid hajlam nincs van... Agresszivitás nincs van... Antiszociális viselkedés: nincs van:... Légzés, légutak állapota Szabályos Nehezített kilégzéskor belégzéskor kóros szapora csökkent Dyspnoe Orthopnoe Cheyne-Stokes Kussmaul Tracheostoma nincs van, megjegyzés... Köhögés nincs van, jellege... Köpetürítés nincs van, jellege... Keringés Compensalt Decompensalt Pulzus... /min ritmusos nem ritmusos... Vérnyomás.../... Hgmm életkornak megfelelő ingadozó... Oedema nincs van arc végtagok... teljes testfelület egyéb... Visszértágulat nincs van... Ny.Sz.: ASK_426. Verzió: 01. 2016.07.01. Oldal:2/6

Bőr állapota I. A bőr színe rózsaszín sápadt cyanoticus Egyéb:... A kültakaró normális ápolt ápolatlan helyi gyulladás... allergia... kiütéses... sérülés... haematoma... élősködők... Bőr állapota II. Seb nincs van Acut seb (típusa):... Helye:... Mérete: (hossz, átmérő,mélység)... Váladékozás: nem igen savós haemo-serosus gennyes Váladék mennyisége: kevés közepes bőséges Sebkezelés leírása/ speciális terápiás, ill kötszerigénye.... Krónikus, nehezen gyógyuló seb fekély (vénás ok/ arteriás ok/ diabetes okozta) sipoly égési sérülés tumoros seb stoma/szonda körüli seb nyirokoedema okozta felázás egyéb krónikus sebtípus (megnevezés)... Krónikus seb helye:... Stádiuma... Mérete: (hossz, átmérő,mélység)... Váladékozás: nem igen savós haemo-serosus gennyes Váladék mennyisége: kevés közepes bőséges Sebkezelés leírása (speciális terápiás, ill kötszerigénye)... Decubitus: nincs van I. Stádium (bőrpír, reaktív hyperaemia (helye, db.):... II. Stádium (helye, db.):... III. Stádium (helye, db.):... Mérete: (hossz, átmérő,mélység)... Mérete: (hossz, átmérő,mélység)... IV. Stádium (helye, db.):... Mérete: (hossz, átmérő,mélység)... Váladékozás: nem igen savós haemo-serosus gennyes Váladék mennyisége: kevés közepes bőséges Váladék mennyisége: kevés közepes bőséges Sebkezelés leírása (speciális terápiás, ill kötszerigénye)... Ny.Sz.: ASK_426. Verzió: 01. 2016.07.01. Oldal:3/6

Mozgás, mobilitás Mozgás: korlátlan korlátozott immobil Bénulás:... Ízületi kontractura... Amputált (mely testrész)... Segédeszközzel:... Szenvedett-e balesetet?* nem igen időpont... Sérülés jellege:... Kivizsgálás történt-e? nem igen Hol történt a kivizsgálás?... Kivizsgálás eredménye:... *A balesettel kapcsolatos kivizsgálásról/kivizsgálásokról szóló dokumentációt, vizsgálati eredményt kérjük az adatlaphoz mellékelni! Táplálás, folyadékbevitel Testsúly:... /kg BMI:... Táplálást befolyásoló tényezők: hányinger hányás puffadás más:... Étvágy: jó kielégítő étvágytalan válogatós:... Étrend: Normál Diéta, speciális étrend:... Táplálás: nincs probléma rágási zavar... nyelési zavar:... Mesterséges-táplálás Naso-Gastricus szonda Naso- Jejunalis szonda PEG PEJ Szonda behelyezés időpontja:... Következő csere időpontja:... Tápszer típusa/ napi mennyisége... Parenterális táplálás:... Folyadékbevitel: Napi bevitt folyadékmennyiség... Speciális folyadékfogyasztás:... Ürítés Széklet: normál, rendszeres obstipatio diarrhoe véres széklet stoma/típusa... egyéb:... fájdalmas ürítés hashajtó:... csak beöntésre inkontinencia:... segédeszköz:... Vizelet: normál, rendszeres retentio gyakori vizelés egyéb:... fájdalmas ürítés diureticum alkalmazása:... inkontinencia (típusa):... Segédeszköz: betét pelenka állandó katéter kondom katéter Ny.Sz.: ASK_426. Verzió: 01. 2016.07.01. Oldal:4/6

Fertőzés Van-e a betegnek multirezisztens kórokozót (MRK) igazoló tenyésztési eredménye? nem igen Dátuma:... Honnan származik a minta?... haemocultura orr torok vizelet széklet sebváladék felületes mély műtéti egyéb:... Kapott-e antibioticum kezelést a tenyésztés előtt/után? Nem kapott Igen, kapott: előtte utána Ha kapott, akkor milyen antibioticumot és milyen adagolásban?... Történt- e felszabadítás? nem igen Dátuma:... Eredménye:... Van-e folyamatban lévő mikrobiológiai vizsgálata? igen nem Volt-e, illetve jelenleg van e hasmenése? nem igen Időtartama (Mettől meddig?)... Volt-e a beteg kontaktja MRK hordozó betegnek? igen nem Ha igen, kontakt szűrés történt-e? igen nem Milyen mintát küldtek el?... Mintaküldés dátuma:... Eredménye:... Fájdalom, alvás Fájdalom: nincs van: ritkán gyakran:... Fájdalom helye: fej mellkas has hát végtagok... csont izom ízület ideg seb Fájdalom jellege: éles tompa égő lüktető szorító görcsös szúró feszítő kisugárzó Fájdalom időtartama: állandó pár perces pár órás (jellemző napszak):... Erőssége a NUMERIKUS SKÁLÁN (kérjük, jelölje be a fokozatot): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 alkalmazott fájdalomcsillapító:... Alvás: nincs probléma nehezen alszik el átalvási panasz nem tud aludni alkalmazott altató:... Stoma - zsák Rögzítő sínek Szemüveg Kontaktlencse Hallókészülék Szájüregi protézis Kötszer Betét, vagy pelenka Járókeret Bot Ülő-kocsi Szoba-WC Egyéb Használ-e protézist vagy gyógyászati segédeszközt? Igen Nem Megjegyzés Ny.Sz.: ASK_426. Verzió: 01. 2016.07.01. Oldal:5/6

Orvosi igazolás Beutaló orvos kijelentem, hogy a beteg kizárólag ápolási ellátást igényel, napi orvosi felügyeletre, ellátásra nincs szüksége. Kijelentem továbbá, hogy a beteg pszichiátriai ellátásra nem szorul, nem ön- és közveszélyes, a bőr minden rétegét érintő szövetkárosodása, vagy ettől súlyosabb akut, ill. krónikus sebe nincs, fertőző betegségben nem szenved, nem exiccalt, mesterséges táplálásra nem szorul, 7 napnál régebben láztalan. Jelenleg sem antibioticumot, sem antiepilepticumot, sem injectios anticoagulans kezelést, sem cytostaticumot, sem gyógyszeres infúziót, sem intravénás injekciót, sem kábító fájdalomcsillapítót, sem hospice ellátást nem igényel, acut, vagy subacut betegségben nem szenved. Előjegyzett, vagy szakorvosi javaslatra végzendő műtétei kezelései, képalkotó diagnosztikai vizsgálatai, labor diagnosztikai, kontroll vizsgálatai nincsenek. Hatvan, 20... év... hónap... nap...... Beutaló, illetve igazolást kiállító Beutaló orvos Praxis/ intézmény/ osztály megnevezése (Név, pecsét, aláírás) Intézmény/ osztály kódja, pecsétje Ny.Sz.: ASK_426. Verzió: 01. 2016.07.01. Oldal:6/6