A VETÉLÉSEK FORMÁI, KEZELÉSE

SZÜLÉSZET A VETÉLÉSEK FORMÁI, KEZELÉSE Magyar Nõorvos Társaság Spontán vetélés DEFINÍCIÓ A terhesség spontán megszakadása a betöltött 24. terhességi hét elõtt, vagy ha a terhességi kor nem állapítható meg 500 g alatti, illetve <30 cm hosszúságú, életjelenséget nem mutató magzat világrahozatala. GYAKORISÁG A felismert, kívánt terhességek kb. 15 20%-a végzõdik vetéléssel, 70%-uk a 17. hét elõtt. Valószínûsíthetõ, hogy a jelentõs számú inapparens, szubklinikai vetéléssel együtt a fogamzások mintegy 65 70%-a végzõdik spontán vetéléssel. A fiúmagzatok elõfordulási gyakorisága a lánymagzatokéhoz képest 1,4- szeres. A spontán vetélés kockázata a szülõk életkorával párhuzamosan növekszik. A klinikai vetélések gyakorisága 20 éves korban 12%, míg 40 éves kor felett 26%. Ugyancsak nõ a kockázat a paritással párhuzamosan is. ETIOLÓGIA I. Magzati okok A spontán elvetélt magzatok több mint 50%- ánál súlyos kromoszóma-rendellenesség igazolható. A rendellenességek leggyakrabban elõforduló formái a különbözõ aneuploidiák. A spontán abortumokban észlelt kromoszómaaberrációk túlnyomó többsége véletlen sejtosztódási hiba vagy a megtermékenyítés zavara következtében jön létre. Mindezek miatt ismétlõdésének valószínûsége csekély. A praenatalis életben jelentõs kromoszomális genetikai szelekció megy végbe, azaz a rendellenes karyotypusú fogamzások többsége megszakad. Ezen folyamat eredményeként a kóros karyotypusú terhességek aránya a fogamzáskor észlelt 30%- ról a születés idõszakára 0,6%-ra csökken. II. Anyai okok 1. Genitális: gyulladások, méhfejlõdési rendellenességek (uterus arcuatus, uterus subseptus, uterus septus, uterus duplex), a méh hypoplasiája, méhnyak-elégtelenség, a méh intramuralis miómája és egyéb daganatai, az endometrium és a myometrium károsodásai, sárgatestelégtelenség. 2. Extragenitalis: endokrin zavarok (diabetes mellitus, pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy, mellékvese betegségei), terhességi immunológiai adaptációs zavarok, autoimmun betegségek, lázas állapotok, az anya vírusos, bakteriális és parazitás fertõzései, toxikus ártalmak: dohányzás, alkohol, kábítószerek, szerves oldószerek, nehézfémek stb., pszichés és mechanikai traumák. III. Apai okok A hímivarsejtek rendellenességei (oligo-, asthenospermia). Összességében a vetélésekrõl elmondható, hogy számos ismert és ismeretlen kiváltó ok által iniciált, multiplex etiológiájú kórképrõl van szó. A legkülönbözõbb kiváltó okok végeredményeként a pete és mellékrészeinek károsodása, kóros beágyazódása a spirális arteriolák csökkent decidualis inváziója következtében lokális vérellátási és nutritív elégtelenséghez vezet, szövetaktív anyagok és immunológiai mediátorok (pl. prosztaglandinok, Th1 citokinek stb.) szaporodnak fel, és ennek következtében a 1 2008. DECEMBER SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

VETÉLÉSEK chorion alatt bevérzések, majd szöveti elhalások alakulnak ki. Simaizom-kontrakciók és a méhszáj egyidejû kinyílásával a pete és mellékrészei vérzés kíséretében kilökõdnek. Az esetek jelentõs részében részletes embriofetopatológiai feldolgozással sem sikerül a spontán vetélés valódi okát felfedni. A VETÉLÉSEK TÍPUSAI 1. Fenyegetõ vetélés (abortus imminens) Kevés vérzés, alhasi görcsölés, zárt méhszáj, álló burok, peterészek (embrió, magzatvíz, magzatburok, lepény) nem távoztak. A terhesség 20. hetéig a terhesek 20 25%-ánál jelentkezhetnek a fenti panaszok, a betegek fele a késõbbiekben elvetél. A terhességet tovább viselõk körében fokozott kockázata van a koraszülésnek, az intrauterin retardációnak és a perinatalis halálozásnak. A legfontosabb feladat a terhesség élõ vagy elhalt voltának az eldöntése ultrahangvizsgálat segítségével. Ultrahangvizsgálat a vérzés okait is tisztázhatja (retroplacentalis haematoma, széli lepényleválás). Fizikális vizsgálat során tájékozódunk a vérzés mennyiségérõl, a méhnyak állapotáról, és kizárjuk a vérzés egyéb lehetséges okait (erythroplakia, cervixpolypus, deciduapolypus). Az elsõ trimeszterben kímélõ életmódot, a házasélet tilalmát, valamint vitaminokat célszerû javasolni, esetleg enyhe nyugtatóval kiegészítve. A második trimeszterben a fentiek mellett, elsõsorban alhasi görcsök esetén, sor kerülhet β-sympathomimeticus hatású szerek alkalmazására is. Cervixelégtelenség esetén cerclage mûtét mérlegelendõ. A fenyegetõ vetélések kezelésében fontos szerepe van a pszichés támogatásnak. 2. Kezdõdõ vetélés (abortus incipiens) Kifejezettebb vérzés és görcsölés mellett nyílik a méhszáj, a belsõ méhszáj is nyitott, de peterészek még nem távoztak. A vizsgálat során a nyakcsatorna nyitott, a burok alsó pólusa tapintható vagy látható. Ebben a stádiumban a vetélés általában nehezen állítható le. Ennek ellenére a terhesség megtartására kell törekednünk a fenyegetõ vetélésnél leírt módszerek alkalmazásával. 3. Befejezetlen vetélés (abortus incompletus) Erõs, alvadékos vérzés és görcsös méhösszehúzódások mellett a nyitott méhszájon át a pete részei is távoztak a méhbõl. Különleges állapot az ún. abortus cervicalis, amikor a méhbõl már levált pete a nyakcsatornába kerül és azt ballonszerûen kitágítja, a külsõ méhszáj ugyanakkor csak részben nyitott. Fizikális vizsgálattal észleljük a pete és/vagy mellékrészei távozását az uterus ûrébõl, rendszerint a nyitott méhszájon keresztül. Bizonytalan esetben ultrahangvizsgálat segít a diagnózis felállításában. A méh kiürítése lehetõleg vákuumaspirációval vagy tompa kürettkanállal. 4. Befejezett vetélés (abortus completus) A pete és mellékrészei maradéktalanul távoznak, a méh felszínén csupán decidua marad vissza, a friss vérzés megszûnik, a nyakcsatorna órákon belül záródik. Elsõsorban a korai vetéléseknél fordul elõ. SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 2 2008. DECEMBER

SZÜLÉSZET A diagnózis felállításához szükség van a kórelõzményi adatokra, a korábbi vizsgálatok (UH!) leleteire, valamint arra, hogy a frissen elvégzett fizikális és ultrahangvizsgálattal normál anatómiát találunk. Megfelelõen kollaboráló betegnél, negatív fizikális, laboratóriumi és ultrahanglelet mellett, kellõ tájékoztatás után eltekinthetünk a mûszeres beavatkozástól. Mindezek hiányában indokolt a mûszeres befejezés a kisebb retenciók kizárása érdekében, megelõzve a vetélést követõ gyulladásos szövõdményeket. 5. Abbamaradt vetélés (missed abortion) A pete méhen belül elhal, de kilökõdése nem következik be. Esetleg csupán kevés barnás, dekomponált jellegû vérzés jelzi e szövõdmény fennállását, görcsök nincsenek. Döntõ az ismételt ultrahangvizsgálat. Gyakran embrió nélküli petezsák, cisztikus pete, blighted ovum észlelhetõ. A terhességi gyanújelek és szubjektív panaszok megszûnnek. A terhes leggyakrabban pecsételõ vérzés vagy barnás folyás miatt fordul orvoshoz. Fizikális vizsgálattal az uterus nagysága elmarad a várttól. Ultrahangvizsgálat során szabálytalan petezsákot találunk, magzati szívmûködés vagy életjelenség nem észlelhetõ. Az embrió gyakran hiányzik, vagy csak fragmentumai ismerhetõk fel ( blighted ovum, empty sac ). A hcg-ürítés csökken, néhány nap elteltével a terhességi próbák negatívvá válnak. A méh kiürítése a terhesség nagyságától függõen méhszáj-elõkészítés után vákuummal, illetve kürettkanállal. 6. Törvénytelen vetélés (abortus criminalis) Illegális beavatkozásra (kötõtû, vegyszer, katéter stb.) létrejött vetélés, mely legtöbbször nélkülözte a szakértelmet és a sterilitást, s emiatt életet veszélyeztetõ állapotokat eredményezett. A terhességmegszakítások törvényi szabályozása gyakorlatilag megszüntette a vetélés ezen formáját. VETÉLÉSEK OSZTÁLYOZÁSA 1. A vetélés ideje szerint: a) inapparens vagy szubklinikai vetélés: klinikai tünetek nélkül, csupán néhány napos késéssel jelentkezõ, bõvebb, elhúzódóbb menstruációs vérzésnek vélt, többnyire kompletten lezajló vetélés; b) korai vetélés: vetélés a betöltött 12. terhességi hét elõtt; c) középidõs vetélés: vetélés a 13 24. hét között. 2. A vetélés lezajlása szerint: a) egyszakaszos: a pete és mellékrészei egy szakaszban távoznak (I. trimeszter); b) kétszakaszos: a magzat kilökõdését követõen külön szakaszban távozik a lepény (II. trimeszter). 3. A vetélés ismétlõdése szerint: a) abortus spontaneus simplex: véletlen egyvagy kétszeri elõfordulás; b) abortus habitualis seu recurrens (szokványos vagy ismétlõdõ vetélés): legalább két (újabban: három) egymást követõ spontán vetélés vagy missed abortion esetén elõforduló kórállapot. - Primer habituális vetélés: a vetélések mellett sikeresen kiviselt terhesség még nem fordult elõ. - Szekunder habituális vetélés: korábbi sikeresen kiviselt terhessége(ke)t követõen elõforduló sorozatos vetélések. 3 2008. DECEMBER SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

VETÉLÉSEK 4. A kísérõ szövõdmények szerint: a) abortus febrilis, abortus septicus (lázas vetélés): másodlagos fertõzés, krimináció, hosszú ideig fel nem ismert missed abortion következtében kialakuló, lázzal kísért vetélés; b) subinvolutio uteri post abortum (fel nem ismert vetélés utáni méhvérzés és subinvolutio): inapparens, szubklinikai vetélést követõ rendellenes méhvérzés a méhnyak nyitottságával, esetleg méhen belüli residuummal. TANÁCSOK EGYSZERI SPONTÁN VETÉLÉS ESETÉN Az elsõ spontán vetélést követõen speciális vizsgálatokra nincs szükség. Ezzel szemben szükség van a megfelelõ felvilágosításra és megnyugtatásra, melynek során el kell mondani, hogy nagy valószínûséggel véletlen eseményrõl volt szó. Javasolni kell újabb terhesség vállalását, amelynek sikeres kihordására jó esélyek vannak. TANÁCSOK ISMÉTLÕDÕ VETÉLÉSEK ESETÉN A családtervezõ párok 4 5%-ánál fordul elõ két, míg 0,8 1,2%-ánál három egymást követõ spontán vetélés. Ez az arány 3 4-szerese az általános kockázatnak, ami arra utal, hogy a spontán vetélések ismétlõdésében nem csupán a véletlennek van szerepe. Mindezek miatt indokolt a kivizsgálás, melynek során ki kell térnünk a házaspár kromoszómavizsgálatára; hormonvizsgálatokra (progeszteron) a sárgatest-elégtelenség kizárása vagy bizonyítása céljából; a méh fejlõdési rendellenességeinek a kizárására (HSG, ultrahangvizsgálat, laparoszkópia, hiszteroszkópia); az infekciók (Toxoplasma, Listeria) kizárására; az anyai endokrin betegségekre (pajzsmirigy, diabetes mellitus); valamint az immunológiai háttér vizsgálatára. Ha az elvégzett vizsgálatok felderítették a vetélések egy lehetséges okát, akkor a kezelést vagy mûtétet (metroplastica) követõen felcsillan a remény, hogy a következõ terhesség sikeres lesz. Nem szabad azonban figyelmen kívül hagyni, hogy multicausalis kórképrõl van szó, és egy ok megszüntetése nem nyújt védelmet a többi lehetséges okkal szemben. A habituálisan vetélõ párok közel felénél semmivel nem indokolható a terhesség elvesztése. Epidemiológiai vizsgálatok szerint két spontán vetélés után 75%, három spontán vetélés után 55%, és még négy spontán vetélést követõen is közel 50% esélye van a nõnek, hogy a következõ terhességét minden kezelés nélkül sikeresen kiviselje. Hiba lenne tehát a sorozatos kudarcok láttán lebeszélni a családtervezõket az ismételt próbálkozásról. A terhesség megszakítása A terhesség megszakításának (abortus arteficialis, interruptio) azt a beavatkozást nevezzük, melynek során a terhességet orvosi vagy szociális javallat alapján a 24. hetéig befejezzük. TERHESSÉG MEGSZAKÍTÁSA (6. HÉTIG) Menstruációszabályozás Az utolsó mensest követõ 4-6. héten alkalmazható módszer, melynek lényege a méh tartalmának aspirációja ( mini-suction ). Hazánkban ezt a módszert abban az esetben szabad csak alkalmazni, ha ultrahangvizsgálattal igazolható a korai uterinalis implantatio. A beavatkozás során 50 ml-es fecskendõre rögzített, 5 mm átmérõjû mûanyag kanült vezetünk a cervixbe, majd a fecskendõvel vákuumot létesítve csavaró mozdulatokkal aspiráljuk a méhüreg tartalmát. A módszer egyszerû és biztonságos, nincs szükség általános anesztéziára, nem kell tágítani a nyakcsatornát, szövõdmények ritkán fordulnak elõ, a mellékhatások száma csekély. SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 4 2008. DECEMBER

SZÜLÉSZET Korai gyógyszeres eljárások A kora terhességben alkalmazott mifepriston (RU-486) progeszteron(receptor-)antagonista, amely a terhesség elhalásához vezethet, és adjuváns prosztaglandinkezeléssel az elhalt terhesség kilökõdése idézhetõ elõ. A mifepristonból 200 600 mg adagolható per os, illetve 800 mg intravaginalisan. Tekintettel az esetek egy részében fellépõ erõs vérzésre, mely a vetélés mûtétes befejezését teszi indokolttá, a módszer csak néhány országban, kizárólag fekvõbeteg-intézetekben, szigorú orvosi felügyelet mellett engedélyezett. A módszer hátránya az esetek nagy részében fellépõ, a vetélést kísérõ, kellemetlen görcsös alhasi fájdalom. Számolni kell a beadott prosztaglandin szisztémás mellékhatásaival is. A mifepriston hazánkban nem törzskönyvezett, így nem használható. Hasonlóképpen a kora terhesség elhalása érhetõ el metotrexát (folsavantagonista) adagolásával. Tekintettel a gyógyszer súlyos mellékhatásaira, csak életjelenséget mutató, intakt méhen kívüli vagy cervicalis terhesség kezelésében jöhet szóba az alkalmazása. Elsõ trimeszterbeli terhességmegszakítás (12. hetéig) Az elsõ trimeszterbeli terhességmegszakítás a méhnyak tágításából, majd a méh tartalmának vákuumaspiráció vagy kürettázs útján történõ kiürítésébõl áll. A cervix tágítása Mechanikai tágítás (dilatatio instrumentalis). A tágítást bimanuális vizsgálat elõzi meg, majd hüvelyi fertõtlenítés és a porció golyófogóval történõ rögzítését követõen szondavizsgálat után átmérõjében 4 és 24 mm között fél mm-enként vastagodó fémpálcasorozat (Hegar-féle tágítók) segítségével fokozatosan történik a cervix tágítása. Ozmotikus dilatátorok Tengeri növények (Laminaria japonica, Laminaria digitata) kiszárítása után belõlük erõsen nedvszívó, nedvesség hatására 3 5- szörös vastagságúra duzzadó, 6 8 cm hosszú pálcikákat készítenek, melyeket sterilizálás után hoznak forgalomba. Szükség esetén 2 3 laminariát is felvezetünk a cervixbe a mûtéti sterilitás szabályaink maximális betartása mellett. A kívánt hatás eléréséhez át kell hatolnunk a belsõ méhszájon, ugyanakkor nem szerencsés túl magasra sem tenni, mert a pálca becsúszhat az uterus üregébe, és eltávolítása nem mindig egyszerû. Hat óra alatt a laminaria elérheti a maximális duzzadását. Dilapan (hidrogél polimer), Lamicel (polivinil-alkohol polimer) néven szintetikus, mûanyag laminariák is forgalomban vannak, ezek hatékonysága gyakorlatilag megegyezik a természetes laminariák hatásával. Az eljárás során a cervix tágítása lassan, kíméletesen történik, a sérülés, perforáció veszélye minimális; nincsenek általános hatásai, mint a prosztaglandinoknak. Tágítás kémiai anyaggal Extraamnialis Rivanol. A Rivanol pontos hatásmechanizmusa nem ismert a vetélésindukció folyamatában, az izomstimuláló hatáson kívül feltételezhetõ mechanikai hatás is: a folyadék nagy területen elválasztja a burkokat az uterus falától. A cervix tágítását a Rivanol 0,1%-os oldatának transcervicalis, extraamnialis befecskendezésével érhetjük el. Hüvelyi fertõtlenítés után vékony Nélaton-katétert vezetünk a nyakcsatornán át az uterus fala és a chorionszövet közé. A Rivanol extraamnialis beadását lassan végezzük. Túl gyors feltöltés esetén a Rivanol a hasüregbe juthat, ami átmenetileg peritonealis izgalmat okozhat. A bejuttatott mennyiség a terhességi kortól függ. (Az elsõ trimeszterben maximum 50 ml 0,1%- os Rivanol ajánlott.) Prosztaglandinok. Többféle alkalmazási mód (per os, im. injekció, iv. infúzió, lokális adagolás) lehetséges, de mára egyértelmûvé 5 2008. DECEMBER SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

VETÉLÉSEK vált, hogy a lokális alkalmazás a legideálisabb. A szülészetben két prosztaglandinszármazékot alkalmazunk. A korábban használt PGF 2α - származékok csekély cervixhatásuk miatt kiszorultak a klinikai gyakorlatból. A PGE 2 - származékok méhösszehúzódások nélkül is képesek a cervix felpuhítására, s az ezzel párhuzamosan kialakuló kontrakciók hatékonyabbak, a vetélés nem húzódik el. Elõzetes hüvelyi dezinfekció után, intracervicalisan, illetve a hüvelyboltozatba behelyezhetõ gél formájában alkalmazható. Amennyiben nem észlelünk kellõ hatást, hatóránként ismételhetõ. Sarlósejtes anémiában egyik prosztaglandinszármazék sem adható, asthma bronchiale esetén szintén ellenjavallt a PGF 2α alkalmazása. Az uterus üregének kiürítése A fent részletezett módon kitágított cervixen át az uterus üregének kiürítése a mûvi vetélés következõ lépése. Erre elsõ trimeszterbeli terhességmegszakítás esetén kétféle módszer alkalmazható. Vákuumaspiráció A módszer lényege, hogy a cervix tágítása után fémbõl vagy mûanyagból készült szívócsövet vezetünk a méh üregébe, majd kellõ vákuumot létesítünk. A vákuumkanült kürettkanál módjára forgatjuk, illetve ezzel párhuzamosan a fundustól a méhszájig mozgatjuk. Tízhetesnél nem nagyobb terhesség megszakításához a cervixet 9 10 mm-ig tágítjuk, és 7 8 mm átmérõjû szívócsövet használunk. A szívókészülékkel kapcsolatban fontos követelmény, hogy rendelkezzék olyan biztonsági szeleppel, ami megakadályozza a levegõ fúvását. Ezzel megelõzhetõ a légembólia. Kürettázs (méhkaparás) A nyakcsatorna kellõ mértékû kitágítása után a vetélés befejezésének másik módja a méh kanállal történõ kiürítése. Lehetõség szerint tompa kürettkanalat használjunk, ezáltal elkerülhetõ az endometrium bazális rétegének a megsértése. A jelenleg alkalmazott legkíméletesebb módszer a méhnyak ozmotikus, kémiai vagy prosztaglandin-elõtágítása után a narkózisban végzett vákuumaspiráció. Ennek végeztével a méhûrt óvatosan, kürettkanállal bejárjuk az esetleges reziduális szövet eltávolítása céljából. Még nem szült terhesek esetében az elõtágítás alkalmazása kötelezõ. TERHESSÉGMEGSZAKÍTÁS A MÁSODIK TRIMESZTERBEN (A GESZTÁCIÓ 24. HETÉIG) A középidõs terhesség megszakítása rendszerint a tapasztalt szakembert is próbára teszi. Ebben az idõszakban a myometrium az oxitocin iránt még érzéketlen, a nyakcsatornának ugyanakkor erõsen ki kell tágulnia ahhoz, hogy a méh tartalma ki tudjon ürülni, illetve hogy a vetélést mûszerrel be lehessen fejezni. A középidõs terhesség megszakítása a vetélés gyógyszeres indukciójából, a nyakcsatorna kitágulásából, oxitocinos infúzió hatására történõ vetélésbõl és mûszeres befejezésbõl áll. Fontos, hogy a cervix tágulása lehetõleg gyógyszerek hatására következzék be, és minél kisebb legyen a mûtéti beavatkozás. A gyógyszeres indukció történhet extra- vagy intraamnialis folyadékbefecskendezéssel, illetve prosztaglandinok alkalmazásával. Extraovularis (extraamnialis) folyadékfeltöltés A korábbiakban részletesen ismertetett 0,1%-os Rivanol-oldatból a terhesség második trimeszterében maximum 120 ml oldat juttatható be transcervicalisan az extraamnialis térbe. Általában 24 30 óra múlva vetélés következik be. A feltöltés másnapján alkalmazott oxitocinos infúzióval történõ fájáserõsítés lerövidíti ezt az idõt. A feltöltéssel együtt a cervixbe helyezett laminaria növeli a hatásfokot. Intraovularis (intraamnialis) folyadékfeltöltés Hipertóniás (20%-os) NaCl-oldat amniocentesis útján történõ intraamnialis befecskendezés vetéléshez vezet. A magzat SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 6 2008. DECEMBER

SZÜLÉSZET elhalása és a vetélés vízelvonáson alapszik. A korábban széles körben elterjedt módszer alkalmazása során fellépõ súlyos anyai szövõdmények (szepszis, DIC, embólia, illetve az esetleg érpályába jutó sóoldat következtében kialakuló hypernatraemiás bradycardia/szívmegállás) miatt ma már nem tartozik a rutineljárások közé. A prosztaglandinoknak több formája is használatos vetélés elõidézésére. A szisztémásan alkalmazott (infúzió, im. injekció) formák elsõsorban gastrointestinalis mellékhatások miatt nem terjedtek el a klinikai gyakorlatban. Hasonló okok miatt nem használjuk az intraamnialis és extraamnialis prosztaglandininstallációt sem. Kedvezõ hatás érhetõ el viszont, ha a prosztaglandint zselé formájában lokálisan, intracervicalisan vagy a hátsó hüvelyboltozatba helyezett tabletta formájában alkalmazzuk. A méhnyak elõtágítását követõ napon oxitocinos infúzióval fájásokat keltünk. A protokollt epiduralis analgesiával egészíthetjük ki. Az inkomplett vetélés lezajlása után mûszeres befejezést végzünk, az uterusûrt jódos vizes oldattal átöblítjük, az abortumot embriopatológiai laboratóriumban részletesen megvizsgáltatjuk. Amennyiben a vetélés során a magzat nehezen jön a világra, magfogó alkalmazásával darabolva lehet eltávolítani. A méhûrbe vezetett mûszerekkel a perforáció és egyéb lágyrész-sérülések megelõzése érdekében óvatosan kell bánni. A méhszáj tágulási ideje jelentõsen csökkenthetõ Foley-katéter ballonjának tágításával, melyet steril körülmények között a belsõ méhszáj fölé vezetünk, a ballonba a terhesség nagyságától függõen 10 20 ml folyadékot töltünk, majd a distalis végére 1 kgos húzósúlyt helyezünk. Oxitocinos infúzióval kontrakciókat keltünk. A módszer alkalmazásával a vetélés ideje közel 50%-kal rövidül. SZELEKTÍV TERHESSÉGMEGSZAKÍTÁS Többes ikerterhességeknél, amennyiben valamelyik magzatnál vagy a magzatoknál fejlõdési rendellenességet diagnosztizálunk, lehetõség van az ún. szelektív terhességmegszakításra. A beavatkozást általában a második trimeszterben végezzük, mellyel megteremtjük a lehetõségét az egészséges magzat(ok) terminusig történõ viselésének. A beavatkozás elõtt részletes ultrahangvizsgálatot végzünk a beteg magzat azonosítása céljából. Ezt követõen a mûtéti sterilitás szabályainak maximális betartásával ultrahangvezérlés mellett 2 4 ml 10%-os kálium-klorid-oldatot fecskendezünk a beteg magzat valamelyik szívüregébe, mellyel szívmegállást idézünk elõ. A beavatkozást követõ napon ultrahangvizsgálattal ellenõrizzük a beavatkozás sikeres voltát. A beavatkozás eredményeként a magzat elhal, majd fokozatosan felszívódik, s szüléskor foetus papyraceus maradványait ismerhetjük fel a lepény burkain. A szelektív terhességmegszakítás legnagyobb veszélye a vetélés. A vetélés kockázata lényegesen magasabb, ha a cervixhez közelebbi magzaton végzünk beavatkozást. Ritka szövõdmény az anyai haemostasis zavara a magzatból felszabaduló trofoblasztikus anyagok következtében. Emiatt javasolt az anyai haemostasis ellenõrzése a beavatkozást követõ hetekben. Többes fogamzás redukciója Az asszisztált reprodukciós technikák térhódítása óhatatlanul együtt jár a többes terhességek nagyobb gyakoriságával, ami fokozza az újszülöttkori mortalitást és morbiditást. A többes terhesség redukciója eredményeként késõbbi terhességi korban zajlik le a szülés. 7 2008. DECEMBER SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

VETÉLÉSEK A beavatkozás elõtt részletes ultrahangvizsgálatot végzünk a magzatok elhelyezkedése tisztázása, valamint az esetleges fejlõdési rendellenességek diagnosztikája céljából. Ajánlatos a belsõ méhszájhoz közel lévõ magzat megtartása. A beavatkozás elõtt profilaktikus antibiotikum-terápiát ajánlatos kezdeni. Ezt követõen a mûtéti sterilitás szabályainak maximális betartásával ultrahangvezérlés mellett 1-3 ml 10%-os kálium-klorid-oldatot fecskendezünk a beteg magzat valamelyik szívüregébe, mellyel szívmegállást idézünk elõ. A beavatkozást követõ napon ultrahangvizsgálattal ellenõrizzük a beavatkozás sikeres voltát. A beavatkozás eredményeként a magzat elhal, majd fokozatosan felszívódik, s szüléskor foetus papyraceus ismerhetjük fel maradványait a lepény burkain. A beavatkozás következtében fertõzõdhet az amnionûr. Leggyakoribb szövõdmény a vetélés. IRODALOM Lampé László: Szülészet-Nõgyógyászat. Medicina, Budapest, 1981. Papp Zoltán (szerk.): A szülészet-nõgyógyászat tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1999. Betegségenciklopédia. Springer, Budapest, 2002. Dewhurst's Textbook of Obstetrics and Gynaecology. Blackwell Science. London, 1996. Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Bódis József Baranya Megyei Kórház 7621 Pécs, Rákóczi u. 2. Tel.: 06-72-533-196; fax: 06-72-533-112 E-mail: bodisj@freemail.hu SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 8 2008. DECEMBER