Projekt adatlap a Svájci-Magyar Együttműködési Program keretében megvalósuló Vállalkozások munkahelyteremtést szolgáló támogatása tárgyú pályázathoz Kazincbarcikai kistérség 4. prioritás A költségvetés elkészítéséhez külön formanyomtatvány áll rendelkezésre.
1. A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 1.1. A projekt címe 1.2. A projekt megvalósulásának helyszíne 1.3. A projekt megvalósításának kezdete: 1.4. A projekt megvalósításának befejezése: 1.5. A projekt elszámolható költségei (Ft) 1.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 1.7. A szükséges önerő összege (Ft) 1.8. A támogatás mértéke (%) 1.9. A támogatás formája a pályázati felhívás A4 pontja alapján 1.10 Kapcsolódó prioritás terület a pályázati felhívásban 1.11. Kérjük adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum karakterszám. 800 db) 2. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, éves beszámoló, alapító okirat EVA/SZJA bevallásban szereplő adatok alapján) 2.1. A pályázó teljes neve: 2.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben releváns): 2.3. KSH Gazdálkodási formakód: 2.4. Adószám (8-1-2 karakter): 2.5. Statisztikai szám: 2.6. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma 2.7. Bírósági végzés száma nonprofit szervezetnél 2.8. Alapítás időpontja (alapító okirat kelte): 2
2.9. Minősítési kód: 2.10. Pályázó számlavezető pénzintézetének megnevezése és számlaszáma, ahová a támogatás összege átutalható 2.11.1. Főtevékenység TEAOR 08 száma és megnevezése 2.11.2. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR 08 száma és megnevezése 2.11.3 Fejlesztendő tevékenység a környezeti hatásvizsgálati és az egységes környezethasználati engedélyezési eljárásról szóló 314/2005. (XII. 25.) Korm. rendelet alapján környezeti hatásvizsgálat elvégzésére kötelezett (igen/nem) 2.12. Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban (ÁFA levonásra jogosult/ ÁFA levonásra nem jogosult) 2.13. A pályázó székhelye: Ország Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: 2.14. A pályázó fióktelepe (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetében): Ország Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: 2.15. A pályázó postacíme Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: 2.16. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Fax 1: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Fax 1: e-mail: 2.17. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: 3
Beosztás: Telefon 1: Fax 1: e-mail: 4
2.18. Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai ezer Ft-ban) Megnevezés Éves nettó árbevétel vagy adóalapba számított bevétel Exportból származó árbevétel Adózás előtti eredmény, illetve jövedelem Saját tőke Mérlegfőösszeg Éves, átlagos statisztikai állományi létszám (fő) Értékcsökkenési leírás Üzemi (üzleti) tevékenység eredménye Kamatráfordítás Személyi jellegű ráfordítások Működés időtartama (nap). év (utolsó előtti lezárt év). év (utolsó lezárt év) 2.19/A A pályázó vagy tulajdonos magánszemély vagy tulajdonos vállalkozás más vállalkozásban fennálló tulajdonlása (opcionális) Vállalkozás megnevezése Vállalkozás megnevezése Adószám Tulajdoni hányad % Szavazati jog mértéke % Tőke mértéke % Éves nettó árbevétel vagy összes bevétel, eft (.év) Éves nettó árbevétel vagy összes bevétel, eft (.év) Mérlegfőöszszeg (eft) ( év) Mérlegfőöszszeg (eft) ( év) Éves, átlagos statisztikai állományi létszám (fő) ( év) Éves, átlagos statisztikai állományi létszám (fő) ( év) 2.19/B A pályázó tulajdonosai Vállalkozás megnevezése Származá si ország Vállalkozás, magánszemély megnevezése stb. Adószám / adóazonos ító jel Tulajdoni hányad, % Szavazati jog mértéke, % Tőke mértéke, % Külföldi tőke aránya a saját tőkén belül % Éves nettó árbevétel vagy összes bevétel, eft (.év) Mérlegfőösszeg (eft) ( év) Éves, átlagos statisztikai állományi létszám (fő) (.év)
3. A PÁLYÁZÓ EGYÉB PROJEKTJEI 3.1. Sorolja fel az elmúlt három évben állami támogatásból megvalósult projektjeit (A sorokat szabadon bővítse) Projekt címe Támogatás éve Megítélt támogatás Megítélt támogatás (ebből csekély összegű) A projekt összes költsége (eft) Támogatott projekt esetén a program neve Támogatott projekt estén pályázati azonosító szám Projekt címe Támogatás éve Megítélt támogatás Megítélt támogatás (ebből csekély összegű) A projekt összes költsége (eft) Támogatott projekt esetén a program neve Támogatott projekt estén pályázati azonosító szám 3.2. Kockázati tőkejuttatás A kis- és középvállalkozásokba történő Kockázati tőke-befektetések előmozdítását célzó állami támogatásokról szóló közösségi iránymutatás (2006/C 194/02) alapján részesültem állami támogatásnak minősülő kockázati tőkejuttatásban. Igen A kockázati tőkejuttatás igénybevételének első éve:. A kockázati tőkejuttatás igénybevételének összege:.ft Nem 4. A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA A kifejtő résznél kérjük, hogy konkrétan és egyértelműen fogalmazzon, kerülje a felesleges és ismétlődő szövegleírásokat. 4.1. Jelölje meg, hogy Kezdő vállalkozások elindításának, illetve mikro-vállalkozások növekedésének az ösztönzése támogatási cél kapcsán vállalja, hogy tevékenységét a kazincbarcikai Üzleti és Inkubációs Parkban végzi (Kérjük, tegyen x-et a dobozba) Tevékenység megnevezése A kezdő, illetve mikro-vállalkozás vállalja, hogy tevékenységét a kazincbarcikai Üzleti és Inkubációs Parkban végzi 4.2. Az alábbi szempontok szerint kell bemutatni a tervezett fejlesztést, üzleti modellt 4.2.1. Termék, szolgáltatás ötlet kidolgozottsága, egyedisége (maximum karakterszám 1000 db) 4.2.2. Termék, szolgáltatás piaci relevanciája, lehetséges keresleti igények (piaci környezet bemutatása) (maximum karakterszám 1000 db)
4.2.3. A termék, szolgáltatás kialakítás, illetve a működtetés stratégiája (maximum karakterszám 1000 db) 4.2.4. A termék, szolgáltatás pénzügyi finanszírozásának realitása (maximum karakterszám 1000 db) 4.2.5. A projekt ötletet benyújtó személy elkötelezettsége a projekt megvalósítása kapcsán, személyes tapasztalatai, képzettsége (maximum karakterszám 1000 db) 4.3. Kérjük írja le az igényelt támogatás célját, illetve hogy milyen támogatható tevékenységet kíván megvalósítani a támogatás felhasználása során. (Ezen belül a beruházási, illetve infrastrukturális, eszköz, szolgáltatási biztosítási igény bemutatása) (A megfogalmazásnál konkrétan írják le, hogy az adott tevékenységgel milyen konkrét eredményt terveznek elérni (pl. x teljesítményű és jellemzőjű gép beszerzése, x db y alapterületű épület megépítése, x szakértői nap mértékben igénybe vett tanácsadás.) (maximum karakterszám 3000 db) A támogatás céljának általános leírása Eszköz/infrastruktúra/szolgáltatás bemutatása Eszköz/infrastruktúra/szolgáltatás indokoltsága 7
4.4. A kisprojekt tevékenységeinek tervezett ütemezése 1 A kisprojekt egyes tevékenységei a megvalósítás sorrendjében Tervezett időpont Kezdés (Év / Hónap / Nap) Befejezés (Év / Hónap / Nap) 4.5. A projekt által létrehozott eredmények hosszabb távú fenntarthatóságának a bemutatása (maximum karakterszám 1000 db) 4.6. Tervezi-e, hogy a tevékenységét a jövőben a kazincbarcikai Üzleti Szolgáltató és Inkubációs Központban végzi-e? (Kérjük, tegyen x-et a megfelelő cellába) Igen Nem 4.7. Számszerűsíthető eredmények Mutassa be a projekt megvalósításának előzetes számszerűsíthető eredményeit (projekt indikátorai). Mutató neve Mértéke gység Bázisérték Célérték Mutató forrása Személyi jellegű ráfordítások Éves nettó árbevétel Átlagos statisztikai létszám - nő Átlagos statisztikai létszám - férfi Átlagos statisztikai létszám - roma Átlagos statisztikai létszám - fogyatékos Ft Ft Fő Fő Fő Fő 5. INNOVÁCIÓRA VALÓ TÖREKVÉS Bázisérték időpontja Célérték elérés időpontja 1 Az egyes tevékenységeket a támogatható tevékenységkategóriákhoz illesztve mutassák be. Javasolt egy tevékenységnek tekinteni azokat a feladatokat, melyek megvalósítására önállóan kötnek szerződést.. 8
Mutassa be, hogy a tervezet projekt milyen kutatás-fejlesztési jellegű tevékenységet, illetve innovatív újszerű termék, vagy technológiai, vagy szervezeti, értékesítési fejlesztést tartalmaz? (maximum karakterszám 1000 db) 6. ESÉLYEGYENLŐSÉG ÉRVÉNYESÜLÉSE Mutassa be, hogy az új munkavállalók között alkalmaz-e megváltozott munkaképességű, tartósan munka nélkül lévő (több mint 180 napja) vagy roma származású személyeket és ha igen, akkor milyen munkakörben(maximum karakterszám 1000 db) 7. KÖRNYEZETI FENNTARTHATÓSÁG Mutassa be, hogy a projekt megvalósítása milyen hatással van a környezeti állapot változására, illetve a projekt, valamint annak eredménye milyen korszerű, környezetkímélő technológiák alkalmazásával, minimális környezetterhelés mentén valósul meg és működik. (maximum karakterszám 1000 db) 8. JÓ KORMÁNYZÁS Kérjük, mutassa be, hogy milyen lépéseket alkalmaz a transzparens és tiszta versenyfeltételek betartása, illetve milyen tevékenységeket folytat az átlátható és a teljesítményeket értékelő gazdálkodás érdekében. (maximum karakterszám 1000 db) 9. A CSATOLANDÓ MELLÉKLETEK LISTÁJÁT A PÁLYAZATI FELHÍVÁS TARTALMAZZA. 9