Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai analitikus szak Képalkotó diagnosztikai analitika specializáció Malignus hematológiai és egyéb daganatos betegségek etiológiájának vizsgálata, különös tekintettel a röntgensugárra Szakdolgozat Konzulensek: Prof. Dr. Lombay Béla Készítette: Majoros Bernadett CQHY3M Dr. habil Takács István PhD Dr. Révész János Miskolc 2017.
Tartalomjegyzék 1. Bevezetés 2. 1.1 Témaválasztás indoklása 2. 1.2 Célkitűzések, kérdések 3. 2. Szakirodalmi áttekintés 4. 2.1. Sugárterhelésről általában és egyéb sugárzásról szóló információk 4. 2.2. Ionizáló sugárzások daganatkeltő hatása 6. 2.3. Leggyakrabban előforduló daganatos betegségek 9. 2.4. Általam vizsgált daganatos betegségekről általában 9. 2.4.1. Haematológiai betegségek (Hodgkin kór, Non-Hodgkin lymphoma, akut myeloid leukémia) 9. 2.4.2. Gyomorrák, Emlőrák, Petefészekrák 9. 3. Betegek és módszerek 10. 4. Eredmények- Összegzés 11. 4.1. Semmeweis Kórház, kikérdezés eredményei 11. 4.2. Megyei Kórház, kikérdezés eredményei 13. 4.3. Semmelweis Kórház, secunder tumorban szenvedők 15. 4.4. Megyei Kórház, secunder tumorban szenvedők 20. 4.4.1. Megyei kórház, metasztázissal járó betegeknél 28. 5. Konklúzió 33. 6. Irodalmi jegyzék 36. Köszönetnyilvánítás 1
1. Bevezetés 1.1 Témaválasztás indoklása A daganatos megbetegedések napjainkra mind hazánkban, mind világviszonylatban komoly népegészségügyi problémává váltak. Magyarországon a szív-érrendszeri betegségek okozta halálozás után, a daganatos megbetegedések mortalitása a lakosság halálozási sorrendjének második helyén áll. Hazánkban évente mintegy 100 ezer új rákos beteg kerül felfedezésre, és közel 60 ezer halálesettel kell számolni. [1] Ezek az adatok ijesztőek akkor, ha figyelembe vesszük azt is, hogy a daganatos betegségekben szenvedők fele a daganat diagnosztizálásának évében meghal. Fontos kérdés tehát, hogy a daganatokat mi idézheti elő és prevencióval hogyan előzhető meg ezek kialakulása. A daganatok keletkezésében szerepe lehet a genetikai háttérnek sok egyéb tényező mellett. Ennek alapján vizsgálom a daganatos betegségek etiológiáját. Ismert, hogy a sugárzások karcinogén hatásúak. Mivel az orvoslásban manapság gyakran használnak ionizáló sugárzást, mind diagnosztikai, mind kuratív szempontból, ezért választottam a diagnosztikai radiológia során alkalmazott sugárzások daganatkeltő képességének vizsgálatát. Egyre gyakoribbak a CT vizsgálatok, mind gyermek és mind felnőttkorban, hiszen ez az egyik leginformatívabb képalkotó eljárás. Hátránya viszont, hogy a CT vizsgálat nagy dózisterhelést jelent. Egy amerikai tanulmány szerint az USA-ban évente 600 000 hasi és koponya vizsgálatot végeznek gyermekeken (15 éves kor alatt), melyből kb. 500 egyén halálát hozzák összefüggésbe a sugárzás következtében kialakult rákos megbetegedésekkel. Fej tájéki CT vizsgálatok következtében leginkább agy, kisebb százalékban pajzsmirigy tumor alakulhat ki. Hasi CT vizsgálatok növelték az emésztőszervek daganatos betegségeinek kialakulását, elsősorban a gyomor-, máj-, vastagbél rákét. [2] Kutató munkámban arra kerestem választ, hogy a malignus betegségekben szenvedő felnőtt betegeknél gyermekkorukban történt-e valamilyen nagyobb dózisú röntgenvizsgálat. 2
1.2 Célkitűzések, kérdések Kutatásom során azt vizsgáltam, hogy a diagnosztikai radiológia során alkalmazott nagyobb dózisú sugárzás (pl. CT) okozhat-e daganatos betegséget, vagyis vizsgáltam, hogy a daganatos betegségben szenvedők anamnézisében szerepelt-e valamilyen CT vizsgálat, sok röntgenfelvétellel, vagy nagy sugárdózissal járó röntgenvizsgálat (angiográfia) csecsemő, gyermek, vagy fiatal felnőtt korukban, mely a betegség kialakulásában szerepet játszhatott. Vizsgáltam továbbá, hogy a secunder tumorokban szenvedők kórelőzményeiben, milyen elsődleges daganatos betegség volt, melynél a diagnosztikus CT vizsgálatok, vagy sugárterápia esetleg befolyásolhatták a secunder tumor kialakulását. Secunder tumor alatt a másodlagosan kialakult daganatos betegséget értem, melynél szövettanilag az előzményadatok alapján igazolni tudjuk, hogy a két daganattípus (a primer és a secunder) egymástól különbözik. Összegezve, a következő kérdésekre szeretnék választ kapni: Befolyásolja a daganatok kialakulását a diagnosztikai radiológia során alkalmazott sugárzás? Sugárterápia után, milyen gyakori a secunder daganat? Secunder daganatok kialakulását befolyásolja-e az elsődleges daganat kezelése során végzett diagnosztikai radiológia során alkalmazott sugárzás? Férfiak vagy nők körében alakulnak ki gyakrabban secunder daganatos betegségek? Van-e összefüggés a metasztázis kialakulása és a testet ért diagnosztikai sugárzások között? 3
2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. Sugárterhelésről általában és egyéb sugárzásról szóló információk Élete során minden ember folyamatosan ionizáló sugárzásnak van kitéve. A természetes háttérsugárzás mintegy 60%-a a belélegzett radonból származik. A földből származó gamma-sugárzás, a kozmikus sugárzás és a táplálékkal felvett radionuklidokból eredő belső sugárzás a természetes eredetű háttérsugárzások körülbelül 16, 12 és 14%-áért felelősek. A természetes sugárterhelés átlagértéke a világban 2.4 msv/év, Magyarországon ez a szám 3.1 msv/év. Ki kell emelnem, hogy ennek a dózisnak nincs semmiféle biológiai károsító hatása. A sugárvédelem szabályozása során az éves dóziskorlátokat úgy alakították ki, hogy a mesterséges eredetű sugárexpozícióból származó kockázat minimális legyen. A lakosság esetében a mesterséges eredetű sugárexpozíció éves dóziskorlátja az egésztestre vonatkozóan 1 msv. Meg kell jegyezni, hogy az említett dóziskorlátok nem vonatkoznak az orvosi diagnosztikai és terápiás expozícióból származó sugárterhelésre. [3] A test különböző szervei, szövetei másféleképpen reagálnak az ionizáló sugárzásokra. Az egyes szerveket, szöveteket ért, viszonylag magas küszöbdózis feletti sugárterhelések esetén determinisztikus sugárhatásokkal (bőr sugársérülése, szemlencsehomály, krónikus sugárdermatitis stb.) kell számolnunk. Kis dózisok esetén azonban csak bizonyos késői sztochasztikus megbetegedések gyakoriságának megnövekedése következhet be. [4] Néhány fogalom: Elnyelt dózis: a besugárzott anyag egységnyi tömegében elnyelt energia, egysége a gray (Gy). 1 Gy = 1 J/kg; Egyenérték dózis: a sugárzás egészségkárosító hatására szolgáló fogalom. Az egyenérték dózis mértéke megegyezik az elnyelt dózis és a sugárzás típusától függő minőségi tényező szorzatával. Egysége a sievert (Sv). Effektív dózis: figyelembe veszi azt, hogy a különböző szervek, szövetek sugárérzékenysége különböző a daganatkeletkezés szempontjából. Megegyezik az 4
egyenérték dózis és a szövetre jellemző minőségi tényező szorzatával. Egysége a Sv. [3] Néhány tény a diagosztikai sugárzásról: Egy koponya CT vizsgálat dózisa kb. 2.3 msv Egy mellkas CT vizsgálat dózisa kb. 8 msv Egy CT kolonoszkópia vizsgálat dózisa kb. 5-8 msv Egy szív CT vizsgálat dózisa kb. 12 msv Egy mammográfiás vizsgálat dózisa kb. 0.7 msv Egy mellkasröntgen felvétel dózisa kb. 0.02mSv [5] 5
2.2. Ionizáló sugárzások daganatkeltő hatása Az ionizáló sugárzás közvetlenül vagy közvetve a biomolekulák és ezen keresztül a szabályozási folyamatok károsodásához vezethet. A sejtek makromolekuláival véletlenszerűen lép kölcsönhatásba és károsítja az éppen útjába eső molekulákat. [6] A sejtszintű, illetve a szervezeti szintű károsodások elsősorban a sugárzás dózisától függenek, amelyet bizonyos mértékig több hatásmódosító tényező, és a biológiai adottságok is befolyásolhatnak. A DNS-károsodások kialakulása fizikai-kémiai folyamatok eredménye. Ennek megfelelően a sejtekben kialakuló DNS-károsodások számát, mennyiségét nem befolyásolja a sejtek típusa, sugárérzékenysége. Ismereteink szerint 1 Gy gamma-sugárzás hatására körülbelül 1000 egyláncú DNStörés, 40 kétláncú DNS-törés, mintegy 1000 báziskárosodás és 150 DNS fehérje keresztkötés alakul ki a sejtekben. A károsodások közül a kétláncú DNS-törések létrejötte jellegzetes az ionizáló sugárzásra. A sugárkárosodást szenvedett sejtek sorsát az befolyásolja, hogy a következő sejtosztódás előtt ki tudják-e javítani a DNS sérüléseket. A csak az egyik DNS láncot érintő károsodásokat a sejtek általában könnyen helyrehozzák, mivel ebben az esetben rendelkezésre áll a másik, ép DNS lánc. A kétláncú DNS-törések hibamentes kijavítása azonban sokkal nehezebb, mivel az eltört DNS végek elmozdulhatnak egymástól. A kétláncú DNStörések javítására két mechanizmus alakult ki a sejtekben. Az egyik a homológ rekombináción alapuló DNS javítás, a másik pedig a nem-homológ láncvégeket összekapcsoló DNS javítás. Amíg a sejtek nyugalmi állapotban vannak, addig általában nem okoz különösebb problémát, ha bennük ki nem javított kétláncú DNS törések találhatók. A törés helyén lévő gének működése megszűnik ugyan, de hacsak nem létfontosságú génekről van szó, ez nem befolyásolja a sejtek működését. [3] Az 1. ábrán látható, hogy egy bizonyos korban bizonyos mértékű sugárzásnak milyen hatásai lehetnek. 6
1. ábra [7] A nem DNS célpontú hatások a következők lehetnek sugárzással kapcsolatban: genom instabilitás, bystanderd hatás, illetve adaptív válasz. A bystander-effektus (szomszédhatás) során olyan sejtek is sugárválaszt mutatnak, melyek nem is szenvedtek direkt sugárterhelést, tehát az emberi szervezetben a sugárzásra adott biológiai válasz tovaterjed. 2. ábra [7] 7
A fenti ábrán az látható, hogy milyen biológiai hatása lehet egy sejtre a sugárzásnak. Egyrészt vagy sikerül kijavítani a sejt sérülését, így a további életfolyamatai fenn maradnak, és normális sejtként élhet tovább. Másik lehetőség, hogy a besugárzott sejt egy az egyben elpusztul. További lehetőségek, hogy a sejt mutálódni fog, így hozzá hasonlóan mutálódott sejteket hoz létre, melyből következik a daganat kialakulása. 3. ábra [7] A harmadik ábrán az látható, hogy a genetikai instabilitás, vagyis a sugárzás milyen hatással bír az utódokban. Ha egy normál sejtet sugárzás éri, az pár évig még normális sejtként funkcionál, vagy ép addig nyugvó állapotban van. Ezt követően mutálódhat a sejt vagy átalakul. Vagy a gén egyszerűen csak megerősödik, nem történik benne az utódokban sem változás. Másfelől a sejt bizonyos idő után meghal, esetleg apoptózis következik be. Lehetséges még hogy az utódokban kromoszóma aberráció jön létre. 8
2.2 Leggyakrabban előforduló daganatos betegségek Magyarországon 2009 és 2013 között, külön nemek szerint, leggyakrabban előforduló daganatos betegségek a következők voltak. Férfiaknál a tüdő és colorectális, majd prostata rákok fordulnak elő nagy gyakorisággal. Nőknél az emlő, tüdő, majd a colorectális rák a legjellemzőbb. [8] 2.3. Általam vizsgált daganatos betegségekről általában 2.3.1. Haematológiai betegségek (Hodgkin kór, Non-Hodgkin lymphoma, akut myeloid leukémia) A Hodgkin- kór olyan rosszindulatú daganat, amely ún. Reed- Sternberg- sejtekből és ezek variánsaiból (Hodgkin-sejtek), valamint háttérelemekből állnak, amelyek változó számú kis lymphocytáknak, eosinophileknek, histiocytáknak, plasmasejteknek, neutrophileknek és fibroblastoknak felel meg. A beteg nyirokcsomók megnagyobbodnak. [9] A non- Hodgkin- lymphoma a B- és a T-lymphoid sejtekből kiinduló rosszindulatú daganat. A megbetegedésnek nyirokcsomóra lokalizált extraordinális és leukémiás vérképpel is járó formái lehetnek. [9] Akut myeloid leukémia a vérképzőszervet és a csontvelőt érintő daganatos betegség. Elő alakja a csontvelőben és vérben szaporodik fel. Kezelés nélkül nagyon gyorsan növő és terjedő betegségről van szó. Ez a leggyakoribb leukémia típus felnőtteknél. [10] 2.3.2. Gyomorrák, Emlőrák, Petefészekrák Gyomorrák általában lassan, évek alatt fejlődik ki. Mielőtt ez teljesen kialakulna, gyakran változik meg teljesen a gyomor szerkezete. [11] Kiindulási hely a gyomor bármely területe lehet. Emlőrák: Hazánkban a nők körében az emlőrák/ mellrák a leggyakoribb daganatos betegség. Kezelése akkor a leghatásosabb, minél hamarabb fedezik fel azt. Ezért fontos a rákszűréseken való részvétel, illetve a gyakori önvizsgálat. A férfi-nő arány 1:100, aminek az oka valószínűleg a hormonok (ösztrogén). [14] Petefészekrák: A petefészekrák pontos oka mindmáig ismeretlen, kockázati tényezői ezzel szemben egyre ismertebbek. Magasabb a petefészekrák kockázata azoknál, akiknek nincsen gyermekük, illetve akik 30 éves kor felett szültek először. Az első fokú rokonok daganatai szintén növelik a petefészekrák kockázatát. [12] Az ovárium tumorok a női daganatok legrosszindulatúbb csoportjába tartoznak. [9] 9
3. Betegek és módszerek Miskolcon a rosszindulatú betegek kezelése két központban történik: a Semmelweis kórházban a hematológiai, a Megyei Kórházban a többi daganatos betegségeket kezelik. Kutatásom során a két helyen összesen 3474 beteg dokumentációját tekintettem át, illetve 47 beteget kérdeztem ki személyesen az alábbi részletezés szerint. Mivel Miskolcon 1986-tól van CT készülék, ennek megfelelően az 1970 és ezt követő évek során született, illetve jelenleg is kezelt betegeket vizsgáltam interjús módszerrel. Ugyan itt vizsgáltam a secunder tumorosokban szenvedő betegeket az elmúlt 10 éves periódusban (2005. január 01.-2015. december 31.) Hodgkin lymphoma, non- Hodgkin lymphoma, acut myeloid leukémia, gyomorrák, petefészekrák, emlőrák esetén. A kutatás retrospektív módon a kórház MedWorks rendszerében, illetve kérdőíves kikérdezés alapján történt. A kérdőív pontjai a következők voltak: születési dátum; nem; betegség kialakulásának diagnosztizálása (dátum); betegség BNO kódja; betegség neve; CT vizsgálat/ok száma, mely régiót érintette; röntgen vizsgálatok száma, vizsgálat régió; izotóp vizsgálat száma; secunder tumor van-e. Mind ezt függetlenül a daganat típusától tettem. A kutatást a B.-A.-Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Onkológiai és sugárterápiás osztályán 2016. januáraugusztus között, míg a Miskolci Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Haematológiai osztályán 2016. januárjától márciusáig végeztem. Kutatásomra engedélyt kaptam, mindkét kórház ápolási igazgatójától. Az anyaggyűjtés során nagy figyelmet fordítottam a személyes adatok védelméhez való jog tiszteletben tartására. 10
4. Eredmények - Összegzés 4.1. Semmelweis Kórház, kikérdezés eredménye Ezen kutatásom a gyerekkori CT és egyéb röntgen vizsgálatokat érinti, mivel Miskolcon 1986-tól van CT készülék. Ennek megfelelően az 1970 és ezt követő évek során született, jelenleg kezelt daganatos betegeket vizsgáltam az említett két kórházban. A Miskolci Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban (MISEK) 26 (14 nő, 12 férfi) beteget állt módomban kikérdezni a jelenleg kezelt, 1970 után született, Hodgkin lymphoma, non-hodgkin lymphoma és akut myeloid leukémia betegségekben szenvedők közül. 6 betegnek (3 nő, 3 férfi) volt gyermekkorában egyszerű RTG. Egyiküknek sem volt CT vizsgálata. 1970 után született, kikéderezett betegek nem szerinti eloszlása (MISEK) Férfi 12 fő Nő 14 fő 4. ábra A korosztály szerinti eloszlásnál az 1970-74 között született betegek voltak a legtöbben. 11
14 Korosztály szerinti eloszlás (MISEK kikérdezett betegek) 12 10 8 6 Fő 4 2 0 1970-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-95 5. ábra A betegségük kialakulásának ideje átlagosan 35 éves korra tehető. Legtöbbjük Hodgkin kórban, kisebb számban Non-Hodgkin lymphomában (diffúz nagy B-sejtes) szenvedtek. 1970 után született, kikérdezett betegek betegség szerinti eloszlása (MISEK) 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 AML non- Hodgkin Hodgkin Eset 6. ábra Akut myeloid leukaemia 4 eset Non-Hodgkin lymphoma 13 fő Hodgkin kór 9 fő 12
4.2. Megyei Kórház, kikérdezés A megyei kórház jelenleg kezelt 1970 után született, általam kikérdezett betegek száma 21. Ebből 4 férfi, 17 nő. A kikérdezés pontjai megegyeznek a MISEK-ben a betegeknek feltett kérdésekkel, a kérdőív pontjaival (lásd 10. oldal). A kikérdezés daganat típustól függetlenül történt. Náluk gyermekkorban végzett radiológiai vizsgálatok száma elhanyagolható, egy-két diagnosztikai röntgenfelvételen kívül több nem volt, ez is csak néhány betegnél. Gyerekkori CT vizsgálatuk egyáltalán nem volt. 1970 után született, kikérdezett betegek nem szerinti eloszlása (Megyei kórház) Nő Férfi 4 férfi 17 nő 7. ábra Az itt kezelt betegek a következő betegségekben szenvedtek. BNO kód szerint: C1620- Gyomor corpus rosszindulatú daganata; C1890- Vastagbél rosszindulatú daganata, k.m.n.; C19H0- A sigmabél-végbél határ rosszindulatú daganata; C20H0- A végbél rosszindulatú daganata; C5040- Az emlő felső-külső negyedének rosszindulatú daganata; C5090- Emlő rosszindulatú daganata, k.m.n.; C56H0- A petefészek rosszindulatú daganata. Az adatok átláthatósága érdekében a kikérdezett betegeket betegségcsoportokra osztottam: (8. ábra) - Emlő daganatban szenvedők száma 13 fő, - Vastagbél valamelyik részét érintő daganatos betegek száma: 5 fő, 13
- Gyomor daganatos beteg összesen 1 fő, - Petefészek rákban szenvedő nők száma 2 eset. 1970 után született, kikérdezett betegek betegség szerinti eloszlása ( Megyei Kórház) Eset 13 5 1 2 Gyomorrák Vastagbél rák Emlő rák Petefészekrák 8. ábra 9. ábra Ezen korosztály szerinti diagramon leolvasható, hogy a kikérdezett betegek közül legtöbben 1970-ben születtek. Átlagosan 39. életévre alakult ki a daganatos betegség a kikérdezetteknél. 14
4.3. Semmelweis Kórház, secunder tumorban szenvedők Kutatómunkám másik iránya a következő volt: a Miskolci Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban (MISEK) szövettanilag igazolt Hodgkin lymphoma, non- Hodgkin lymphoma és acut myeloid leukémia betegségben szenvedők kórelőzményeiben néztem, hogy volt-e valamilyen előzetes daganatuk, aminek a kezelése során végzett CT vizsgálatok befolyásolhatták-e az előbb említett betegségek kialakulását. Ebben a 3 betegségben az elmúlt 10 év alatt 1070 beteget kezeltek ebben a kórházban. Az összbetegszámból 31 betegnek volt valamilyen előzetes daganatos betegsége, mely után valamelyik haematológiai betegség alakult ki a felsoroltak közül. Ez az összes eset 3 %-a. Secunder tumorban szenvedők 31 eset 10 év alatt kezelt betegek (MISEK) Negatív eset a 10 év alatt 1039 fő 10. ábra Ezen 31 beteg közül non- Hodgkin lymphomában szenvedtek a legtöbben, 22 fő. Az alábbi összefoglalóban látható a betegség különböző BNO kódjaihoz tartozó, azt megelőző, elsődlegesen kialakult betegségek. - C8330: Non-Hodgkin lymphoma, nagy sejtes (diffúz), (9 fő): emlő (2 fő), gyomor (3fő), főhörgő, prostata, agy tumor (2 eset) - C8590: Non-Hodgkin lymphoma k.m.n., (9 fő): emlő (3 fő), cardia, ileum, parotis, laryngis, rectum (2 fő) - C8200: Non-Hodgkin lymphoma, osztódó kis sejtes, follicularis, (3 fő): 15
húgyhólyag, hasi ( 2 eset) - C8300: Non-Hodgkin lymphoma, kis-sejtes (diffúz), (1 fő): húgyhólyag Non- Hodgkin lymphomában szenvedő betegek nem szerinti eloszlása Férfi 50% Nő 50% 11. ábra A 31 betegből 6 betegnél alakult ki előzetes tumoros betegségük után az AML. Leggyakrabban nőknél. -C9200: Akut myeloid leukaemia: emlő (4 fő), húgyhólyag, petefészek AML-ben szenvedő betegek nem szerinti eloszlása Férfi 17% Nő 83% 12. ábra 3 beteg pontosan nemverifikálható haematológiai betegséget véleményeztek: - emlő (2 fő), colon Hodgkin lymphoma előzetes tumorok után nem alakult ki! Összességében emlő daganatot követően alakult ki legnagyobb számban haematológiai daganatos betegség. Lehetséges, hogy ennek oka az emlő 16
elhelyezkedéséből adódik, továbbá hajlamosítja annak nyirokerekben és nyirokcsomókban gazdag környezete és az ezen területet érintő sugárzás indukálhatja a secunder tumoros kórkép kialakulását. Az azonban nem igazolható, bár nem is vethető el, hogy a diagnosztikai sugárzás következtében alakult volna ki a haematológiai betegség. A 31 beteg másodlagos haematológiai betegség szerinti eloszlása látható az alábbi ábrán. Betegség szerinti eloszlás 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 AML non- Hodgkin lymphoma egyéb Eset 13. ábra A 14. statisztikai ábra szemlélteti, hogy mely korosztályban volt leginkább jellemző, hogy egy bizonyos betegséget követően, milyen más haematológiai betegség alakult ki. 10 8 6 4 2 0 Korosztály szerinti eloszlás a secunder tumorosokat tekintve(misek) Fő 14. ábra 17
Leggyakoribb korosztály melynél kialakult, az 1940-44 között születettek. 1. táblázat Secunder tumorban szenvedő betegek (MISEK) 10 év alatt kezelt betegek Non-Hodgkin, Hodgkin, AML betegségekben Primer diagnosztizál ásának ideje Secunder diagnosztizál ásának ideje Primer tumor kezelése alatti Total DLP- CT Nem Születési idő Primer daganat Secunder daganat Sugárterá pia Nő 1936.04.09 Emlő? 1988 2013 0 Nő 1948.05.29 Emlő? 2000 2007 4300 mgy/cm Férfi 1950.09.17 Vastagbél? 2005 2010 12900 mgy/cm Nő 1928.08.09 Petefészek cc. AML 2005 2007 Nő 1930.03.01 Emlő AML 1993 2007.. Férfi 1939.06.19 Húgyhólyag AML 2009 2010 11235 mgy/cm Nő 1943.05.08 Emlő AML 2003 2011 14403 mgy/cm Nő 1947.07.15 Emlő AML 2004 2011 1784 mgy/cm Nő 1963.11.08 Emlő AML 2006 2008 2814 mgy/cm Nő 1919.10.10 Gyomor Non-H. l. 2007 2010 3350 mgy/cm 25 Gy Férfi 1922.08.04 Rectum Non-H. l. 1995 2007 Nő 1930.03.28 Emlő Non-H. l. 2000 2007 1344 mgy/cm 54 Gy Nő 1933.05.25 Emlő Non-H. l. 1980 2005 Férfi 1934.05.17 Tumor laryngis Non-H. l. 1991 2013 2950 mgy/cm Nő 1934.10.15 Gyomor Non-H. l. 2007 2008 Férfi 1934.12.21 Prostata Non-H. l. 2011 2015 7592 mgy/cm Nő 1935.10.09 Nyakszirti lebeny Non-H. l. 2009 2009 1511 mgy/cm Nő 1939.06.17 Emlő Non-H. l. 1994 2010 Férfi 1939.10.17 Vastagbél Non-H. l. 2002 2010 Nő 1940.02.23 Emlő Non-H. l. 2002 2013 11935 mgy/cm54 Gy Férfi 1940.07.09 Ventriculus Non-H. l. 2006 2007 Férfi 1941.06.14 Glottis Non-H. l. 2005 2009 2844 mgy/cm 63 Gy Nő 1942.12.09 Emlő Non-H. l. 1993 2008 4242 mgy/cm Nő 1943.05.14 Ileum tumor Non-H. l.? 2005 Férfi 1943.05.21 Gyomor Non-H. l. 2008 2009 Férfi 1943.12.06 Parotis Non-H. l. 2008 2009 8615 mgy/cm 108 Gy Nő 1944.02.03 Főhörgő Non-H. l. 2005 2005 1422mGy/cm 27 Gy Férfi 1949.09.15 Húgyhólyag Non-H. l. 1997 2012 Férfi 1949.10.10 Hólyagtumor Non-H. l.? 2015 4100 mgy/cm Nő 1954.05.21 Agy Non-H. l. 2012 2012 37,8 Gy Férfi 1958.05.17 Hólyag tumor Non-H. l. 2006 2006 A fenti táblázaton látható, hogy személy szerint kinek milyen daganat előzte meg az általam vizsgált haematológiai betegséget. Ezen kívül látható, hogy a két daganatos betegség között mennyi idő telt el, melyik betegséget pontosan melyik évben diagnosztizálták. Sajnos nem minden esetben volt konkrétan feltűntetve a primer daganatos betegség diagnosztizálásának ideje. A primer daganat alatt nem mindenkit ebben a kórházban vizsgáltak és nem minden 18
esetben volt itt a CT vizsgálat, így pontosan nem lehetett kiszámolni minden betegnél, hogy mennyi volt a CT total DLP értéke. A sugárterápiából származó sugárzás mennyisége is fel van tűntetve a fenti táblázatban. A betegek az elsődleges daganatos betegségük kezelése alatt a CT vizsgálatokból származó sugárzás átlagos értéke: totál DLP 5725 mgy/cm volt. A primer daganat kezelésekor nők átlagosan 24,3 besugárzást kaptak sugárterápia alkalmával, mely 1,8-as Gy-el számolva ez 43,7 Gy-t jelent, azaz ennyi dózist kaptak. Míg férfiak körében összesen 4 ember részesült a primer tumor kezelése alatt sugárterápiában, melynél átlagosan 72 Gy dózist kaptak. A primer és secunder tumor között eltelt idő nőknél átlagosan 8 év, míg férfiaknál 5 év volt. Itt kell megemlítenem, hogy az acut myeloid leukémia esetében ez igen lényeges, hiszen ennél a betegségnél jellemző, hogy 5-9 év telik el a besugárzást követően a secunder tumor kialakulásáig. [13] AML-ben szenvedő női betegeknél átlagosan 6 évre alakult ki ez a betegség, leggyakrabban emlő tumort követően, melynek során átlagosan 80 Gy-nyi dózist kaptak a sugárterápia során. Irodalmi adatokkal megegyezően, a fenti adatok is azt bizonyítják, hogy a terápiás dózisú sugárkezelés után acut myeloid leukémia, mint secunder tumor kialakulhatott. Indokolt tehát, hogy a sugárral így kezelt betegek esetében terjedjen az után követéses gondozás az esetleges vérképző szervi megbetegedés irányába is. 19
4.4. Megyei Kórház, secunder tumorban szenvedők Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházában 10 év távlatában a gyomorrák, emlőrák és petefészekrákban kezelt betegek kórelőzményeit néztem át, hogy ezen betegségeket megelőzően volt-e valamilyen egyéb daganatos betegségük. A szűkítést az tette szükségessé, hogy egyéb rosszindulatú daganatos betegségek kezelése más intézményekben folyik, folyt. Fő kérdés, hogy vajon a kezelések során végzett CT vizsgálatok miatt alakultak-e ki az előbb megnevezett daganatos elváltozások. Szövettanilag igazolt előzményadataink vannak. Összesen 10 év távlatában 2404 beteg volt, szenvedett az előbb említett 3 betegségben. Ebből nő: 2060, férfi: 344 fő volt. Nyilván ez a nagy különbség abból adódik, hogy férfiak nem szenvedhetnek petefészekrákban. Az adatok könnyebb átláthatósága érdekében betegségcsoportokat alakítottam ki. Így férfiak körében emlő és a gyomor daganatos betegsége jelenik meg a következő ábrán (15. ábra) és az, hogy konkrétan hány fő szenvedett ebben a betegségben az elmúlt 10 év során. Ezt követő diagramon a nők betegség szerinti eloszlása látható. 350 Férfiak betegség szerinti eloszlása 10 év távlatában az összes kezelt férfi betegnél 300 250 200 150 Eset 100 50 0 Emlő Gyomor 15. ábra Emlő- 11 fő, gyomor- 333fő férfiaknál. 20
2000 1900 1800 1700 1600 1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Nők betegségcsoport szerinti eloszlása a 10 év távlatában vizsgált betegeknél (Megyei kórház) Emlő Petefészek Gyomor Emlő Petefészek Gyomor 16. ábra - Emlő daganatban szenvedők száma 1820 fő, - Petefészek daganatos betegek száma: 58 fő, - Gyomor daganatban szenvedők száma: 182 fő volt a nők körében. A legtöbb betegnek emlő daganata volt. Összesen 1831 beteg szenvedett ebben a betegségben az elmúlt 10 évben. Ebből 1820 nő, míg 11 férfi volt. Ez férfiaknál meglepően magas szám. Sajnálatos, hogy a klinikai adatok pontatlansága sok esetben lehetetlenné tette a pontos kiértékelést. (Például: az igazolt daganatok döntő része C5090 BNO kóddal lett regisztrálva, aminél a pontos lokalizáció és szövettípus nincs feltűntetve.) 2404 beteg kórlapjának átvizsgálása során 73 olyan esetet találtam, akik a gyomorrák, petefészekrák vagy emlőrák valamelyikében szenvedtek és korábban onkológiai, orvosilag ellenőrzött sugárexpozíciónak voltak kitéve, akár diagnosztikus, akár sugárterápiás céllal. Nő: 53; férfi: 20. (Ezt szemlélteti a 17. ábra). Ez az arány megegyezik a MISEK-ben végzett kutatásom eredményével, ahol szintén a betegek 3%-nál alakult ki secunder daganatos betegség, hiszen 1070 betegből 30 betegnek alakult ki secunder tumoros betegsége. 21
Mivel az általam vizsgált 344 főből 20 férfinak volt secunder tumora is, így ez az arány férfiaknál igen nagynak mondható. Secunder tumorosok; 73 fő 10 év alatt kezelt betegek (Megyei) Összes beteg 10 év alatt; 2404 fő 17. ábra Primer tumort követően kialakult secunder betegségnél, tehát a 3 betegségben (emlő, gyomor, petefészek) 15 féle különböző BNO kód típus volt, ezek közül 6 BNO típusnál volt megelőzően más fajta tumor. Legtöbb itt az emlő daganatnál (C5090). Az átláthatóság érdekében itt is betegségcsoportokat hoztam létre. (18. ábra) Összesen 48 betegnél láthattam bele teljesen a kórelőzményekbe, hiszen 2005 előtt még nem volt MedWorks rendszer, ezért számos betegnél nem találtam korrekt adatot a CT vizsgálatokkal kapcsolatban. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Betegségcsoport szernti eloszlás a secunder tumorosokat tekintve(megyei kórház) Emlő Petefészek Gyomor Fő 18. ábra 22
Azon betegek, akiknél az emlő daganatos betegségét valamilyen más daganatos betegség megelőzte összesen 34 eset volt. Petefészek daganat alakult ki, mint secunder tumor 2 fő esetében. Gyomor daganatos betegségét valamilyen más daganatos betegség 12 esetben előzött meg. Nők: Emlő daganatot megelőzően 32 nőnek volt primer daganatos betegsége, melyek a következők voltak. Vastagbelet érintő tumorok: 9 eset Emlőt érintő daganatos megbetegedés: 7 eset Egyéb tumor: 16 eset (Részletesen: C1840- Colon transversum rosszindulatú daganata (2 fő), C4490- Bőr rosszindulatú daganata (4 eset), C56H0- Petefészek rosszindulatú daganata (2 eset), Hólyagtumor (1 eset), C19H0- Sigmabél-végbél határ rosszindulatú daganata (1 eset), Meningeoma (2 eset), Hodgkin (1 eset), Emlő (7 eset), Jobb colonfél tumor (1 eset), C1890-Vastagbél rosszindulatú daganata (2 eset), C5410- Endometrium rosszindulatú daganata (2 fő), Gégetumor (1 eset), C1680- A gyomor átfedő elváltozása, rosszindulatú daganata (1 eset), C1690- Vastagbél rosszindulatú daganata (1 eset), C20H0- Végbél rosszindulatú daganata (2 fő), C7730- A hónalj és a felső végtag nyirokcsomóinak rosszindulatú daganata (2 fő)) Emlő daganat primer daganatként (melyet követően szintén emlő daganat volt) 7 embernél alakult ki, de nem tudjuk pontosan megállapítani, hogy valójában recidíva vagy új daganatként jelent-e meg az emlőrák. Gyomor daganatos betegségeit megelőzően 4 eset volt, akiknél volt valamilyen egyéb, primer daganatos betegség. C5390- Méhnyak rosszindulatú daganata (2 fő), C5040-Az emlő felső-külső negyedének rosszindulatú daganata, C1850- Flexura lienalis rosszindulatú daganata, Petefészek daganatot megelőzően 2 nő volt, akinél azt ovárium tumor megelőzte, mint primer tumor. 23
Férfiak: Gyomor daganatos betegségeit 8 fő esetében előzött meg másfajta daganatos, tumoros betegség. Gége rosszindulatú daganata, hörgő vagy tüdő rosszindulatú daganata, prostata rosszindulatú daganata, húgyhólyag rosszindulatú daganata (2 fő), vese tumor, cardia tumor, nyelőcső tumor. Férfiak esetében is voltak olyan emlő daganatos, akiknél volt valamilyen azt megelőző más fajta daganatos betegség. Összesen 2 ilyen eset volt. Náluk a primer tumor tüdő cc., és végbél rosszindulatú daganata volt. A következő ábrán (19. ábra) látható a korosztály szerinti eloszlás azon betegeknél, akiknél secunder tumor is kialakult.(1940-44 között született betegeknél alakult ki leggyakrabban.) Érdekes, hogy a MISEK-ben is ezen korosztály volt leginkább érintett. Ebben a korosztályban az elsődleges tumoros betegség átlagosan a 64. életkorban alakult ki. A primer és secunder tumor kialakulása között eltelt idő átlagosan a nőknél 5 év, míg a férfiaknál ez a szám 8 év volt. 24
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Korosztály szerinti eloszlás a secunder tumorban szenvedőket tekintve (Megyei) Fő 19. ábra 2. táblázat Secunder tumorban szenvedő betegek (Megyei Kórház, férfiak) Nem Születési idő Primer daganat Secunder daganat Primer diagnosztiz álásának ideje Secunder diagnosztiz álásának ideje Két daganatos betegség között eltelt idő Elsődleges tumor Sugárter kezelése alatti ápia Total DLP- CT Férfi 1931.07.25 Végbél Emlő 2007 2015 8 év 18133 mgy/cm 45 Gy Férfi 1951.09.19 gége Gyomor 1999 2006 7 év 3314 mgy/cm Férfi 1958.03.30 tüdő Gyomor? 2009 6990 mgy/cm Férfi 1942.08.04 prosztata Gyomor 2011 2012 1 év Férfi 1942.04.27 Húgyhólyag Gyomor 2013 2015 2 év 9969mGy/cm Férfi 1945.12.08 Vese tumor Gyomor 1999 2010 11 év 9308 mgy/cm Férfi 1938.06.15 Cardia tumor Gyomor 2007 2009 2 év 7300mGy/cm Férfi 1940.02.01 Submandibularis Emlő 1990 2012 22 év Férfi 1937.02.02 Húgyhólyag Gyomor 2006 2013 7 év 6989 mgy/cm Férfi 1945.02.08 Nyelőcsőtumor Gyomor 1999 2008 9 év 25
Nem Születési idő 3. táblázat Secunder tumorban szenvedő betegek (Megyei Kórház, nők) Primer daganat Secunder daganat Primer diagnosztiz álásának ideje Secunder diagnosztiz álásának ideje Két daganatos betegség között eltelt idő Elsődleges tumor kezelése alatti Total DLP- CT Sugárter ápia Nő 1976.04.19 nyirokcsomó Emlő 2010 2011 1 év 0 Nő 1940.10.14 Ovárium tumor Petefészek 1993 2008 15 év 6880 mgy/cm Nő 1942.07.14 Méhnyak Gyomor 2008 2013 5 év 7791 mgy/cm 45 Gy Nő 1956.05.12 Méhnyak Gyomor 2007 2009 2 év Nő 1934.01.30 emlő Gyomor 2005 2009 4 év 6700 mgy/cm. 6 izotóp Nő 1942.01.05 Flexura lienalis Gyomor 2008 2011 3 év 5614 mgy/cm Nő 1956.12.07 Ovárium tumor Petefészek 2003 2008 5 év 6900 mgy/cm Nő 1959.10.19 gerinc Emlő 2010 2010 azonos évb3000 mgy/cm 27 Gy Nő 1973.02.26 Colon Emlő 2009 2011 2 év 12546 mgy/cm Nő 1934.11.13 Bőr Emlő? 2011 3350mGy/cm Nő 1945.03.24 Petefészek Emlő 2013 2015 2 év Nő 1938.10.04 Hólyagtumor Emlő? 2013 Nő 1959.01.22 végbél Emlő 2010 2012 2 év Nő 1958.10.04 Méhnyak Emlő 2009 2012 3 év 4672mGy/cm Nő 1963.12.16 Meningeoma Emlő? 2007 Nő 1958.12.13 Hodgkin kór Emlő? 2014 Nő 1953.09.27 Emlő tumor Emlő 1992 2008 16 év 7000 mgy/cm Nő 1943.01.29 Emlő Emlő? 2015 Nő 1948.08.26 Emlő tumor Emlő 1998 2011 3 év Nő 1936.12.06 Emlő tumor Emlő 1994 2010 16 év 7100 mgy/cm Nő 1932.01.01 Emlő tumor Emlő 1997 2006 9 év 7300 mgy/cm Nő 1932.11.28 Emlő tumor Emlő 1997 2006 9 év 6800mGy/cm Nő 1948.01.01 Emlő tumor Emlő 1998 2011 3 év 6900 mgy/cm Nő 1933.08.20 colon Emlő 2002 2010 8 év 6989 mgy/cm Nő 1966.08.24 agy Emlő 2013 2013 azonos évb4668 mgy/cm 50,4 Gy Nő 1934.03.01 Bőr Emlő 2010 2012 2 év 0 21,6Gy Nő 1926.04.12 Bőr Emlő 2004 2008 4 év 0 Nő 1939.04.12 Vastagbél Emlő 2014 2014 azonos évb 0 0 Nő 1938.02.22 Colon Emlő 2005 2016 11 év 5628mGy/cm 0 Nő 1939.03.02 Endometrium Emlő 2009 2015 6 év 0 46,8 Gy Nő 1943.08.09 Endometrium Emlő 2011 2012 1 év 0 0 Nő 1921.05.01 Gége tumor Emlő? 2008 52,2Gy Nő 1931.02.20 Gyomor Emlő 2006 2014 8 év 7018mGy/cm 0 Nő 1929.09.06 Colon Emlő 2010 2011 1 év 0 0 Nő 1961.01.26 Vatagbél Emlő 2014 2015 1 év 2814mGy/cm 0 Nő 1938.03.23 Végbél Emlő 2007 2015 8 év Nő 1944.09.27 Végbél Emlő 2007 2011 4 év 0 0 Nő 1955.07.09 Bőr Emlő 2012 2014 2 év 0 0 26
A fenti két táblázaton (2. és 3. táblázat) látható, hogy személy szerint kinek milyen daganat előzte meg az emlő, petefészek vagy gyomor daganatos betegségét. Ezen kívül látható, hogy a két daganatos betegség között mennyi idő telt el tehát, hogy melyik betegséget pontosan melyik évben diagnosztizálták. Sajnos nem minden esetben volt konkrétan feltűntetve a primer daganatos betegség diagnosztizálásának ideje. A primer daganat alatt nem mindenkinek a megyei kórházban volt a CT vizsgálata, így pontosan nem lehetett kiszámolni minden betegnél, mennyi volt a CT total DLP értéke. A sugárterápiából származó sugárzás mennyisége is fel van tűntetve a fenti táblázatokban. Az elsődleges tumorok kezelése alatt a CT total DLP: 6989 mgy/cm volt, ezen kívül összesen 6 női beteg és 1 férfi beteg kapott sugárterápiát. Ennek alkalmával átlagosan, 1,8 Gy-el számolva egy besugárzást, a nők 37,8 Gy dózist kaptak. Az az egy férfi, aki kapott sugárkezelést a primer tumor kezelése alatt 25 besugárzást kapott, mely 45 Gy dózist jelent. Férfiak és nők köréből kiválasztottam egy-egy személyt, akik a legtöbb CT vizsgálaton estek át. A férfi esete: 2015-ben alakult ki nála másodlagos daganat, mely a C5090- emlő rosszindulatú daganata volt. Előzetesen C20H0 BNO kódú, rosszindulatú végbél daganata volt, melyet 2007-ben diagnosztizáltak. A két betegség között összesen 8 év telt el. A primer daganat kezelése alatt összesen 10 CT vizsgálata volt, mely döntő többségben mellkas, has, kismedence vizsgálat volt. Ezek alkalmával a total DLP 18663 mgy/cm volt. Ezen kívül 25 sugárterápiás besugárzás is történt, mely 1,8 Gy-el számolva besugárzásonként 45 Gy-t jelent. A nő esete: Primer betegsége a C20H0- Végbél rosszindulatú daganat volt. Másodlagosan C5090- emlő rosszindulatú daganata alakult ki. A két esett között 7 év telt el. Az elsődleges daganat kezelésének ideje alatt 6 CT vizsgálata volt ennek a nőnek, melynek nagy része mellkas, has, kismedence vizsgálat volt. Total DLP 22728 mgy/cm volt. Sugárterápiában nem részesült a primer daganatos betegség kezelésének ideje alatt. 27
4.4.1. Megyei Kórház, metasztázissal járó betegeknél Azoknál a betegeknél, akiknél a gyomorrákot, emlőrákot és petefészekrákot követően kialakult utólagosan egyéb metasztázis, a következő másodlagos daganatos betegségek alakultak ki. Metasztázis kialakulása a secunder tumorban szenvedőket tekintve (Megyei) Nem 65% Igen 35% 20. ábra Az emlőt érintő daganatos betegségeket követően petefészek, csontokat, csontvelőt érintő és a bélcsatornát érintő rosszindulatú daganatos betegség, a máj másodlagos daganatos betegsége, bőrt, agyat, gyomrot érintő másodlagos daganatos betegség alakult ki, mint metasztázis. A leggyakoribb másodlagos tumor, ami kialakulhat a csontok és csontvelő másodlagos rosszindulatú daganata volt. A kutatásom során minden beteget egyenként néztem végig, így minden betegnél követhető, hogy milyen BNO kódú daganatos betegsége volt, mint primer vagy már secunder daganatos betegség, és ezt követően, milyen metasztázisos betegség alakult ki. A 10 év során vizsgált betegek közül, akik gyomorrákban, emlőrákban és petefészekrákban szenvedtek (2404 beteg), vizsgáltam, hogy milyen metasztázisos betegség alakult ki náluk. Példa: - BNO kód: C5090- Emlő rosszindulatú daganata, k.m.n.: Összesen 1588 beteg szenvedett ebben a betegségben az elmúlt 10 évben. Ebből 1577 nő, míg 11 férfi volt. 199 esetben alakult ki metasztázisos betegség. Természetesen egy esetben több metasztázis is kialakult egy betegnél, így ez a 199 nem pontos érték. (21. ábra) 28
C7950 C7960 C7730 C7820 C7790 C5390 C1590 C20H0 C1850 C5410 C7870 C7800 C4490 C7930 C7952 C2290 C6790 C3490 D4850 D0690 C7920 C1890 C1860 C4960 C19H0 C2590 C4450 C4430 C5310 C3200 C1870 C1840 C56H0 C5090 betegség után kialakult metasztázisok Fő NŐ Fő FÉRFI 64 1 2 17 5 16 2 2 1 1 6 18 11 5 10 2 1 2 5 5 2 5 2 1 1 2 2 1 1 1 1 3 1 2 21. ábra Petefészek rosszindulatú daganatában az 2060 női betegből, akik az elmúlt 10 év során megfordultak, és kezelték daganatos betegségüket a Megyei Kórházban, összesen 58 beteg szenvedett ebben a betegségben. Ezt követően 9 betegnél alakult ki metasztázis. Agyat, tüdőt, retroperitoneumot, emésztőrendszeri szerveket, nyirokcsomót érintette a metasztázis. Gyomor rosszindulatú daganatos betegségeit követően 63 esetben alakult ki valamilyen metasztázisos betegség. Férfi- nő arányt nézve, férfiaknál gyakoribb. A gyomor daganatát követően, szinte az egész szervezetett érintően alakult ki metasztázis, összesen 22 féle. Így májat, hörgőket érintő, vastagbelet, lágy szájpadot, hashártyát, nyirokcsomót, petefészket, prosztatát stb. érintő. Példa gyanánt vegyük a gyomor rosszindulatú daganatát: BNO: C1690- Gyomor rosszindulatú daganata, k.m.n.: Összesen 330 beteg, ebből 125 nő, 205 férfi. Metasztázis inkább több fajta alakult ki, viszont 1-2 embernél csak. Legnagyobb fővel bíró metasztázisos betegség száma 3, azaz 3 betegnél alakult ki ugyan az a secunder tumor, ami nem tekinthető kiemelkedőnek. (22. ábra) 29
C7920 C7950 C7860 C6790 C6720 C3410 C7870 C56H0 C3490 C7710 C7700 C7720 C2590 C20H0 C7800 C2510 C5090 C1870 C1840 C61H0 C5390 C4490 4 Gyomor rosszndulatú daganata után kialakult metasztázisok 3 2 1 Férfi Nő 0 22. ábra 30
Összegzés Kutatásom alap kérdései a következők voltak: Befolyásolja a daganatok kialakulását a diagnosztikai radiológia során alkalmazott sugárzás? (Kikérdezéses kutatás) Sugárterápia után, milyen gyakori a secunder daganat? Secunder daganatok kialakulását befolyásolja-e az elsődleges daganat kezelése során végzett diagnosztikai radiológia során alkalmazott sugárzás? Férfiak vagy nők körében alakulnak ki gyakrabban secunder daganatos betegségek? Van-e összefüggés a metasztázis kialakulása és a testet ért diagnosztikai sugárzások között? Vizsgálataim alapján nem volt igazolható, hogy az alacsony sugárterheléssel járó CT vizsgálatok daganatot okoztak volna. Az adatok alapján nem látszik direkt összefüggés a primer daganatok keletkezése és a röntgensugárzás között. Csak a diagnosztikai céllal alkalmazott ionizáló sugárzás oki szerepe egyértelműen nem állapítható meg, okoz-e másodlagosan kialakult betegséget. Fokozottan figyelni kell a dózisterhelésre. Ugyanakkor a diagnosztikai vizsgálatok elmaradása nagyobb kockázatot jelenthet a betegek kezelésénél, mint az elvégzett vizsgálattal járó sugárterhelés. Az időben elvégzett diagnosztikai vizsgálattal akár elkerülhetővé válhat egy sebészeti beavatkozás is. [5] Második és harmadik kérdés: sugárterápia után, milyen gyakori a secunder daganat, illetve a secunder daganatok kialakulását befolyásolja-e az elsődleges daganat kezelése során végzett diagnosztikai radiológia során alkalmazott sugárzás? Feltehető, hogy terápiás dózisú sugárkezelés és a CT vizsgálatok után acut myeloid leukémia secunder tumorként kialakulhatott. Esteink alapján másodlagos daganat a betegek 3%-ánál fordult elő. Ezeknél a betegeknél a sugárzások oki szerepe nem zárható ki (sem a diagnosztikus céllal történt vizsgálat, sem a terápiás céllal is történt besugárzás alkalmával). A negyedik pont: A secunder tumor kialakulása a férfiaknál gyakoribbnak mondható, hiszen 344 főből 20-nak biztosan kialakult secunder tumora is. Ez az esetek 5 %-a. Nőknél az esetek 3%-nál alakult ki secunder tumor. 31
Utolsó kérdésre a válasz: Egyértelmű következtetés nem adható, mert a metasztasis kialakulás sok tényezőtől függ. Számít az elsődleges daganat miatti kezeléstőljellegétől, (pl. radioterápia mellett esetleg kemoterápia), az után követés tartamától, az onkológiai kezelés után visszamaradt egészségi állapottól, a másodlagos malignus daganat szövettani típusától, az életkortól, nemtől, és a másodlagos malignus daganat felfedezésének idejétől, nem megfeledkezve a genetikai tényezőtől.(pl. BRCA 1-2). Meg kívánom jegyezni, hogy sokszor az orvosi dokumentációk hiányosságai, pontatlanságai sem könnyítették meg a feldolgozást. Az elsődleges tumor kezelése alatt a testet ért sugárzás átlagosan CT total DLP: 6989 mgy/cm volt + nők átlagosan 37,8 Gy dózist; férfiak + 45 Gy dózist kaptak. Ez nem elhanyagolható mennyiség, így ennek daganat kialakító képességét is figyelembe kell venni. Bizonyos kor után a metasztázisok gyakoribbá válnak, főleg emlődaganatot követően, leginkább azoknál, akik sugárterápiában is részesültek. 32
5. Konklúzió Mind az irodalmi adatok, mind a retrospektív felmérésem alapján úgy tűnik, hogy jelen kutatásom alapján nem tudjuk igazolni egyértelműen az előzményben végrehajtott radiológiai vizsgálatok secunder tumort okozó hatását. Talán az emlőrák kialakulásában vethető ez fel komolyabban. Tehát eredményeimet tekintve nem látszik direkt összefüggés a daganatok keletkezése és a röntgensugárzás között. A pontos megítéléshez az adna korrekt segítséget, ha hazánk összes megyéjében tudnánk ez irányban vizsgálódni, így nagyobb eset számok birtokában megbízhatóbb eredmények születhetnének. Megállapítható, hogy a másodlagosan kialakult betegségeknél, a non-hodgkin lymphoma, Hodgkin lymphoma, acut myeloid leukémia, gyomorrák, petefészekrák, emlőrák eseteiben nem valószínű az elsődleges daganatok kezelése során végzett CT vizsgálatok oki szerepe. Viszont szeretném felhívni a figyelmet, hogy a MISEKben végzett kutatásom egyik eredménye, hogy a terápiás dózisú sugárkezelés után acut myeloid leukémia secunder tumorként kialakulhatott. A kikérdezett betegeknél úgy tűnik, hogy nem volt jelentősebb röntgen vizsgálatuk, illetve egyáltalán nem volt CT vizsgálatuk. Viszont a sugárzás ismerten karcinogén, mely magas dózisnál növeli a daganatok kialakulásának esélyét, alacsony dózisnál pedig komoly determinisztikus egészségügyi problémákat okozhat (katarakta, bőrpír). [15] Ezért ügyelnünk kell a diagnosztikai radiológiában, hogy milyen nagy dózissal készítjük a felvételeket. Minden orvosnak és radiográfusnak törekedni kell az ALARA (as low as reasonably achievable) elvre. Ez a dóziscsökkentő eljárás kimondja, hogy a felvételeket azzal a legkisebb dózissal készítsük, aminél diagnosztikailag még megfelelőek lesznek a felvételek. Azaz a képek a megfelelő diagnosztikai értékkel rendelkezzenek, anélkül hogy a beteg effektív dózisa nagy lenne. Sugárvédelmi szempontból fontos kérdés, hogy a sugárterhelésnek, milyen egészségkárosító hatása van. Azt állapították meg ezzel kapcsolatban, hogy a sugárterhelés függvényében a rákkockázat lineárisan nő. Ez azonban csak nagy dózisoknál tekinthető pontos adatnak. Több kísérletben is sikerült azonban 33
megállapítani, hogy ha egy nagyobb sugárterhelést megelőz egy kisebb, akkor a káros hatás is kisebb lesz, mintha alapból csak a nagyobb sugárzást adták volna le. Ez azt jelenti, hogy a kis dózisok nyomán csökken a későbbi besugárzások kockázata. [16] A megyei kórház metasztázisos eseteit figyelve arra következtethetünk, hogy egy bizonyos kor után ezek gyakoribbá válnak. A legnagyobb számban emlődaganatot követően alakult ki valamilyen metasztázis, azok közül is leggyakrabban a csontok és csontvelő másodlagos daganatai. Ezen betegek java része részesült sugárterápiában is. Mi okozhat másodlagos daganatokat? Ez nem teljesen tisztázott, viszont több esetben az elsődleges daganat, annak fajtája lehet az ok. A másik fő kialakító tényező a rákkezelés lehet. Néhány daganat jelenléte növekvő rizikót ad más daganatok kialakulásához ugyanabban vagy ahhoz közeli szervben. Oka ennek, hogy az egész szerv védtelen, illetve átalakulhatott, hogy a daganatot tovább terjessze. Ezt nevezzük field cancerization -nek. A környezeti okok, az életmódbeli sajátosságok, ahogy azt már korábban is említettem, jelentősen befolyásolja a másodlagos daganatok kialakulását is, például: dohányzás következtében gége tumor alakulhat ki, viszont nagyobb a rizikó a rákos megbetegedésre a dohányfüsttel kapcsolatba kerülő más szervekben is. Fontos tényező a genetikai, családi halmozódás is. Az abnormális genetikai változások, mutációk gyakran öröklődnek a szülőktől. Az én kutatómunkámban tárgyalt téma szempontjából egyik legfontosabb tényező a sugárzások, sugárterápia okozta daganatok. A legtöbb leukémia fajta közül, akut myeloid leukémia, oka a besugárzás lehet. Viszont ezt erősen befolyásolja, hogy mennyi csontvelőt ért a sugárzás, milyen dózist alkalmaztak. Általában 5-9 év telik el a besugárzást követően a daganat kialakulásáig. Egyéb szolid tumorok esetében ehhez idő szükséges és több tényezőtől is függ ezen másodlagos daganatos betegségek kialakulása. Ilyenek például a dózis, érintett terület, kor, mikor történt a besugárzás. 34
Itt említhető, hogy bizonyos kemoterápiás gyógyszerek is hatással lehetnek egyes daganat keletkezésében. [13] Legjobb módja, hogy kivédjük a daganatokat, a másodlagos daganatok kialakulását, a prevenció. A daganattal kezelt betegeknél törekedni kell az egészséges, egészségtudatos életmódra, fizikai aktivitással, egészséges étrenddel, dohányfüstmentes élettel és az alkohol minimálisra történő csökkentésével. 35
6. Irodalmi jegyzék [1] Bognár Péter, Berényi Ervin: Radiológiai Praktikum; Medicina Könyvkiadó Zrt (2012) 689. oldal [2] Estimated risks of radiationinduced fatal cancer from pediatric: CT- D.J. Brenner,C.D. Elliston (AJR:176; february 2001) 1. oldal [3] A radioaktív sugárzás rövid és hosszú távú biológiai hatásai: Lumniczky Katalin, Sáfrány Géza; eduvital.net 1. és 3. oldal [4] CT vizsgálatok effektív dózisának becslése- Tervezett szakmai irányelvhez: Balázs Ervin, Várnay Andrea, Balkay László, Giczi Ferenc, Pellet Sándor, Bágyi Péter; Magyar radiológia online (2015) 3. oldal [5] Kell- e félni a sugárterheléstől?: Diagnoscan Magyarország (2011) 2. oldal [6] Az onkológia alapjai; Medicina Könykiadó Rt. (1997) ( I.4-5.oldal onkológia alapjai könyv) - II.7-9. oldal, II 15-16, II 27-28. oldal [7] A sugárzás okozta rosszindulatú daganatok előfordulásának gyakorisága: Dr. Sáfrány Géza; OSSKI (2011) [8] Nemzeti Rákregiszter adatai (2013) 1. oldal [9] Az onkoterápia irányelvei: Kásler Miklós; B+V (medical and technical) Lap- és Könyvkiadó Kft., (2001) 490. oldal, 707. oldal; 720 oldal [10] https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/adult-aml-treatment-pdq) [11] (http://www.cancer.org/cancer/stomachcancer/detailedguide/stomach-cancerwhat-is-stomach-cancer) [12] http://daganatok.hu/petefeszekrak/ [13] Secund cancers in adults: American Cancer Society (2014) 4. oldal [14] Onkoterápiás protokol: Kásler Miklós; Springer Hungarica Kiadó Kft., (1994), 289. oldal 36
[15] A comprehensive risk assessment method for pediatric patients undergoing research examinations using ionizing radiation: How we answered the institutional review board: Samuel L. Brady, Thomas H. Mohaupt, Robert A. Kaufman; AJO Journal Club (2015) 1.oldal [16] Kis dózis, nagy érzékenység: a sugárvédelmi szabályozás alapfeltevése és a sejtek hiperszenzitivitása: Madas Balázs Gergely, Hanusovszky Lívia, Drozsdik Emese; A Magyar Tudományos Akadémia folyóirata,(2015) 1. oldal 37
Köszönetnyilvánítás Szeretném megköszönni konzulenseimnek a segítséget és a kórházi dolgozóknak, hogy segítették munkámat. 38