A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és 2012-ben felülvizsgált TERVEZET 2013.05.24 Országos Egészségbiztosítási Pénztár Egészség, biztonság!
1. Azonosítószám: 5/2009 1.2. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése Daganatos megbetegedések (C00-C97) Vese rosszindulatú daganatai: Világossejtes daganatok 2. Fogalmak, rövidítések ATC Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció BNO Betegségek nemzetközi osztályozása BSC Best supportive care CT Komputer tomográfia EAU European Association of Urology ECOG Eastern Cooperative Oncology Group GFR Glomerulus filtráció arány HBCS Homogén betegségcsoport OENO Orvosi eljárások nemzetközi osztályzása NCCN National Comprehensive Cancer Network NYHA New York Heart Association LDH Laktát-dehidrogenáz RCC Vesesejtes carcinoma UH Ultrahang UICC International Union Against Cancer TNM Tumor, node, metastasis (tumor, nyirokcsomó, metasztázis) 3. A kórkép leírása A vese rosszindulatú daganatainak előfordulási gyakorisága az utóbbi évtizedekben lassan emelkedik. 2002-ről 2006-ra a Magyar Rákregiszter adatai alapján a prevalencia 1875-ről 2025-re 2
emelkedett. Leggyakrabban 45-70 éves életkor között fordulnak elő, de egyre gyakrabban jelentkezik fiatalabb életkorban. A férfi-nő arány 3:2. A malignus vesedagantok között a leggyakoribb a világossejtes carcinoma (RCC). A vesekéregben alakul ki, a proximális kanyarulatos csatornákat bélelő sejtekből. A vesesejtes ráknak 5 fő altípusát különböztethetjük meg, amelyek közül a leggyakoribb a világos sejtes veserák (az esetek 75 80%- a). A papilláris carcinoma 12-14%-ban, a cromophob carcinoma 4-6%-ban, az oncocyter típusú vesesejtes rák 2-4%-ban, míg a Bellini-féle carcinoma 1%-ban figyelhető meg. A szövettani diagnózis ismerete mindig kötelező. A tumor terjedése részben lokálisan, részben pedig a nyirokés vérerek útján történik. A betegség etiológiája pontosan még nem ismert, de mind a hazai, mind a jelentősebb nemzetközi szakmai társaságok kiemelik a dohányzás szerepét az RCC kialakulásában (2A evidencia szint). A szakmai evidenciák alapján az elhízást, kávéfogyasztást, állati zsiradékok fogyasztását is komoly rizikófaktornak tekinthetjük. Felfedezéskor 60-70%-ban szervre lokalizált, 5-10%-ban lokálisan előrehaladott, 15-20%-ban távoli áttétet képez. Relapszus a korai I-II klinikai stádiumban is előfordul. 3
A vesedaganatok stádiumbeosztása során a következő TNM klasszifikációt alkalmazzuk: 1. Táblázat: TNM klinikai klasszifikáció, primer tumor T Primer tumor TX Primer tumor nem ítélhető meg T0 Primer tumor nem mutatható ki A tumor a vese anatómiai határain belül helyezkedik el, a legnagyobb dimenziójában T1 maximum 7 cm T1a 4 cm-es vagy kisebb tumor T1b 4 cm-nél nagyobb, 7 cm-nél nem nagyobb tumor A tumor a vese anatómiai határain belül helyezkedik el, a legnagyobb dimenziójában T2a meghaladja a 7 cm-t, de 10 cm-nél nem nagyobb T2b A tumor 10 cm-nél nagyobb, de a vese anatómai határait nem haladja meg. A tumor ráterjed a nagyobb vénákra (vena renális(ok)), vagy közvetlenül infiltrálja a mellékvesét vagy a perirenalis (más szóval perinephriticus) szöveteket, de nem terjed túl a Gerota-fascián pt3a: A daganat szabad szemmel látható módon a v. renalis-ban, vagy annak nagy szegmentális ágaiban terjed (szövettan: a venának van izmos fala), vagy a perinephricus T3 és/vagy a vesemedencei zsírszövetbe terjed; pt3b: A daganat szabad szemmel észlelhetően beterjed a v. cava-ba, de a növedék nem haladja meg a rekeszizom szintjét; pt3c: A daganat szabad szemmel észlehetően beterjed a v. cava-ba, és a növedék a rekeszizom vonalát meghaladja, vagy a tumor beszűri a v. cava falát. pt4 stádium: A tumor túlterjed a Gerota-fascián vagy folyamatos terjedés révén beszűri a T4 mellékvesét. Forrás: Forrás: EAU Guidelines, renal cell carcinoma, 2013; Pathológiai irányelv 2010 4
2.2. TNM klinikai klasszifikáció, regionális nyirokcsomó N NX N0 N1 N2 Regionális nyirokcsomók Regionális nyirokcsomóáttét nem igazolható Nincs regionális nyirokcsomóáttét Metastasis szoliter regionális nyirokcsomóban Metastasis egynél több regionális nyirokcsomóban 2.3. TNM klinikai klasszifikáció, Távoli áttétek M Távoli áttétek M0 Távoli áttét nincs M1 Távoli áttét(ek) Forrás: EAU Guidelines, renal cell carcinoma 2013 2.4. G Szövettani grading, Fuhrman szerinti felosztás Szövettani grading G Sejtmag mérete, Sejtmag alakja, Nucleolus G1 Jól differenciált, kicsi (10 µm) Szabályos, Nem észlelhető Mérsékelten differenciált, kicsi; valamivel nagyobb (15 µm) szabálytalan, 40x G2 nagyításnál megfigyelhető Gyengén differenciált, közepesen nagy (20 µm) szabálytalan, 10x nagyításnál G3 megfigyelhető G4 Differenciálatlan, nagy (>20 µm) bizarr, feltűnő Forrás: EAU Guidelines, Renal cell carcinoma 2013., Pathológiai irányelv 2010 5
4. Az ellátás igénybevételének szakmai rendje 6
7
4,5: IV. stádiumban nephrectomia, ha a beteg jó általános állapotú. 5,6:pT3-pT4 indokolt eseteiben, tumor műtéti sérülése); nem műthető csontáttét esetén irradiatió. Csak azon III-IV stádiumú betegeknél, akiknél cytoreduktív nephrectomiat alkalmaztak, avagy nem operábilisek vagy daganatuk nem rezekeábilis kezdhető meg azonnal az elsővonalas tirozin kináz gátó vagy cytokin terápia (jó vagy közepes prognózis esetén) vagy temsirolimus terápia (rossz prognózis esetén). Egyéb esetekben a relapszus igazolását követően adhatóak a fent említett készítmények. 7, 11:Kontroll vizsgálat Alacsony kockázatú beteg esetén: Radikális nephrectomia vagy parcialis nephrectomia után: 6, 24, 48 hónap után ultrahang, 1 év, 3 év, 5 év után hasi CT, valamint laborvizsgálatok, mellkas Rtg, indokolt esetben mellkas CT, 5 év után nincs további vizsgálat. Közepes kockázatú beteg esetén: Radikális nephrectomia, parciális nephrectomia, cryoterápia, radiofrekvenciás tumorkezelés után: 6, 24, 48, 60 hónap után CT, 12, 36 hónapban ultrahang javasolt és laborvizsgálatok, mellkas Rtg, indokolt esetben mellkas CT, 5 év után kétévente hasi CT vizsgálat. Magas kockázatú beteg esetén: Radikális nephrectomia, parciális nephrectomia, cryoterápia, radiofrekvenciás tumorkezelés után 6, 12, 24, 36, 48, 60 hónapban kontroll CT, laborvizsgálatok, mellkas Rtg, indokolt esetben mellkas CT, 5 év után kétévente CT vizsgálat. A kontroll vizsgálat során fizikális vizsgálatot, teljes labort, mellkas Rtg, hasi-kismedencei ultrahang vizsgálatot kell végezni. Amennyiben indokolt mellkas CT, hasi, kismedencei CT/MR javasolt. 8.A relapszust minden esetben igazolni kell (valamely képalkotó és szövettani eljárással) és dokumentálni szükséges. 9. Lokális recidíva esetén, amennyiben technikailag lehetséges, sebészi eltávolítás szükséges. 8
Jó vagy közepes prognózis esetén sunitinib vagy pazopanib vagy cytokin alapú első vonalbeli kezelés javasolt. A jó vagy közepes prognózist a következő kritérium alapján határozható meg: LDH a normál érték másfélszerese alatt van A hemoglobin a normál értéken, vagy afelett van A korrigált kalcium szint kisebb, mint 10 mmol/l A diagnózistól az első kezelésig eltelt idő több, mint egy év Az ECOG performance status 0, 1 ( Karnofsky score 80) Ha a felsorolt kockázati tényezők közül legfeljebb 2 fennáll, abban az esetben jó vagy közepes kockázatú csoportba sorolható a beteg. 10.Rossz prognózisú eset az, amennyiben az előző pontban ismertetett kockázati tényezők közül legalább három nem teljesül, ekkor temsirolimus terápia javasolt. 12: A progressziót minden esetben igazolni kell (labor vizsgálattal és valamely képalkotó és szövettani eljárással) és dokumentálni szükséges. 13: Alkalmazható cytokin terápia: interferon alfa-2, 14: Alkalmazható protein kináz inhibitor(ok): sunitinib pazopanib 15: Alkalmazható protein kináz inhibitor(ok): temsirolimus 16: Alkalmazható protein kináz inhibitor(ok): sorafenib pazopanib axitinib sunitinib 17:Alkalmazható protein kináz inhibitor(ok): axitinib: 9
kizárólag sunitinib kezelést követően adható olyan esetekben, amikor a beteg a legkorábban a második sunitinib kezelési ciklust követően végzett képalkotó eljárással dokumentáltan reagált a sunitinib kezelésre. everolimus: sunitinib és pazopanib kezelést követően egyaránt adható, sunitinib kezelésre nem reagáló betegnek kizárólag everolimus adható. 18: Alkalmazható protein kináz inhibitor(ok): sunitinib. pazopanib 19: Alkalmazható protein kináz inhibitor(ok): temsirolimus 20: Alkalmazható protein kináz inhibitor(ok): sorafenib pazopanib axitinib sunitinib 21: Alkalmazható protein kináz inhibitor(ok): axitinib: kizárólag sunitinib kezelést követően adható olyan esetekben, amikor a beteg a legkorábban a második sunitinib kezelési ciklust követően végzett képalkotó eljárással dokumentáltan reagált a sunitinib kezelésre. everolimus: sunitinib és pazopanib kezelést követően egyaránt adható, sunitinib kezelésre nem reagáló betegnek kizárólag everolimus adható. 22: Az előbb felsorolt terápiák hatástalansága esetén és/vagy ha a terápiákra alkalmatlan a beteg, akkor a szakmai irányelvben megfogalmazott legjobb tüneti- és palliatív ellátás alkalmazandó. Opcionálisan alkalmazható medroxyprogesterone palliatív kezelésként. 10
Az utánkövetés a 7, 11 pontban leírtak szerint történik. A betegek terápiájában harmadvonalban finanszírozott gyógyszerkészítmény nincsen. A készítmények együtt nem adhatók. 5. A finanszírozási szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés) 1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése 2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés) 3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése Szakmai ellenőrzési pontok 1. A diagnózis kritériumainak felállítása megfelelő volt-e? 2. A tumor invazívitásának ellenőrzése megtörtén-e? 3. Az utánkövetés a megfelelő időben megtörtént-e, és ezen minden szükséges vizsgálatot elvégeztek-e? 6. A döntést megalapozó hatásossági, költséghatékonysági mutatók A finanszírozási protokollt a hazai és nemzetközi szakmai és finanszírozási irányelveknek megfelelően állítottuk össze. A háttéranyagban részletesen megtalálható a döntések alapjául szolgáló hivatkozásjegyzék, valamint költségszámítás. 11
7. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok A finanszírozási eljárásrend hatását a következő indikátorokkal kívánjuk mérni: A területre fordított közkiadások alakulása. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok 1. táblázat: Releváns BNO kódok BNO C64H0 BNO megnevezése A vese rosszindulatú daganata, kivéve a vesemedencét 2. táblázat: Releváns OENO kódok OENO OENO megnevezése 11041 Vizsgálat 36135 Vese UH vizsgálata 36130 Hasi, kismedencei UH (áttekintő, komplex) UH vizsgálat 34450 Teljes has CT vizsgálata natív 31310 Mellkasfelvétel, AP/PA 31311 Mellkasfelvétel, oldalirányú 31312 Mellkasfelvétel, kétirányú 31380 Mellkasfelvétel, célzott 3617D Duplex UH, vese 34454 Teljes has és medence CT vizsgálata natív és iv. kontrasztanyag adását követőleg 34442 Mellkas CT vizsgálata natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg 34935 Teljes has MR vizsgálata natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg 3532G Vese angioszcintigráfia (indokolt esetben) 3533A 3 fázisú csontszcintigráfia(indokolt esetben) 34410 Agykoponya natív CT vizsgálata (agyi metasztázis tünetek esetén) 35240 Vese szcintigráfia 12
3. táblázat: Releváns HBCS kódok HBCS HBCS megnevezése 566C Vese, ureter, húgyhólyag jelentős műtétei daganat miatt 577B Vese-, húgyúti daganatok 9430 Sugárterápia 608Z Vese-, húgyutak műtétei (kivéve: jelentős műtétek) súlyos társult betegséggel 4. táblázat: ATC kódok ATC ATC megnevezése L01XE05 L01XE04 L01XE09 L03AB04 L01XE10 L01XE11 L01XE17 sorafenib sunitinib temsirolimus interferon alfa-2 everolimus pazopanib axitinib 13