IX. CSALÁDBARÁT KON ERENCIA. ( élre)értjük-e a csecsemõ jelzéseit?

IX. CSALÁDBARÁT KON ERENCIA ( élre)értjük-e a csecsemõ jelzéseit? 2 0 0 3

IX. CSALÁDBARÁT KONFERENCIA (Félre)értjük-e a csecsemõ jelzéseit? A korai interakciók jelentõsége és hatásai a mindennapokra 2 0 0 3

I X. C s a l á d b a r á t K o n f e r e n c i a 2 0 0 3 Mens sana in corpore sano! A RENDEZVÉNY VÉDNÖKE Dr. Csehák Judit miniszter Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium A RENDEZVÉNY TÁMOGATÓI Oktatási Minisztérium Lilly Hungária Kft. Boiron Képviselet Philips Magyarország Kft. TUDOMÁNYOS SZERVEZÕBIZOTTSÁG Dr. Németh Tünde gyermekgyógyász, pszichoterapeuta Dr. Doffek János szülész-nõgyógyász Dr. Éva Hédervári Heller gyermek- és ifjúsági analitikus TAGOK Bürger Nóra egészségügyi szervezõ Jobbágy Mária mentálhigiénikus szervezetfejlesztõ Tárnoki Erzsébet pszichoanalitikus A KONFERENCIA RENDEZÕI Országos Gyermekegészségügyi Intézet Magyar Tudományos Akadémia Ezúton szeretnénk köszönetet mondani Horváth Katalinnak (Budapest) és Pawel Zawitkowskinak (Varsó), akik hozzájárultak, hogy a fotóikat a konferencia kiadványában térítésmentesen megjelentessük.

( F é l r e ) é r t j ü k - e a c s e c s e m õ j e l z é s e i t? Beköszöntõ Örömmel és tisztelettel köszöntöm a IX. Családbarát Konferencia kötet Olvasóját! Ez évben ünnepli programunk 10 éves évfordulóját, melynek méltó megemlékezését jelenti, hogy a MTA Pszichológiai Intézetének külföldön is ismert, elismert szakemberei a társrendezõ partnereink. Sikerült megteremteni a lehetõséget, hogy olyan külföldi elõadók érkezzenek hozzánk, akik a csecsemõkutatás és terápiás munkában nemzetközileg is kiemelt helyet foglalnak el. A kerekasztal munkájában a hazai e témával foglalkozó Mûhelyek bemutatkozása és reflexiói teszik teljessé a gondolatfûzért. Az idei téma a csecsemõ-szülõ terápián keresztül a korai interakciók jelentõségére és ezeknek a mindennapi életben megjelenõ hatásaira helyezi a fókuszt. Áttekintést kapunk a csecsemõkutatás mai eredményeirõl és ezek gyakorlati felhasználási lehetõségeirõl az egészségügyben és az ezzel a korosztállyal foglalkozó intézmények bölcsõde, családsegítõ, pszichológiai rendelések keretein belül. A csecsemõkutatás új megfigyelései a pszichológiai és fejlõdéslélektani ismereteink átgondolását indokolják, hiszen az elmúlt években a csecsemõkutatás eredményei forradalmi változásokat indítottak el, amelyek jelentõsen hatottak a szakemberek pszichoanalitikusok, pszichológusok, pszichiáterek, gyermekgyógyászok és a csecsemõkkel foglalkozó szakdolgozók munkájára. Korábban a tudományos gondolkodás a csecsemõt csak a testi szükségleteinek kiszolgáltatott lényként kezelte. A mai ismeretek birtokában világossá vált, hogy intenzív párbeszéd szükséges a gyógyításban, kutatásban és a társtudományokban dolgozó szakemberek között. A csecsemõk viselkedésérõl kapott új ismeretek integrálása a mindennapi egészséges életet támogató pozitív viselkedésminták kialakításában nélkülözhetetlen nemcsak a nevelõi, hanem a gyógyító munka során is. Védõnõk, gyermekorvosok sokszor találkoznak az ún. csecsemõkori pszichoszomatikus betegségekkel, úgy mint például az irreguláris légzés, az excesszív sírás, a finom és a nagy motorium-, a figyelem-, az érzelmi kifejezés-, az evés- és az alvás zavaraival, de az eddigi tanulmányaink során elsajátított módszerek nem elégségesek a probléma definitív megoldására. Gyermekgyógyászok, védõnõk mondhatni külön priviléguma, hogy a családot, a családtagok kommunikációját saját otthonukban láthatják. A környezet, az így látott, tapasztalt interakciók sok támpontot jelentenek. Munkánk során egyre gyakrabban tapasztalunk mind a várandósság, mind a szülés, mind a post partum periódusban elõnytelen feltételeket a gyermek életének az indulásához (egyedülálló anya, nem várt gyermek, az anya és az apa kora gyerekkori problémáinak a hatása, párkapcsolati, szociális és önértékelési problémák, valamint az intuitív szülõi viselkedés hiányát. Fontos felfigyelni ezekre a jelekre akár a kórházban, akár a rendelõben, akár a családok otthonában, vagy amikor gyermekközösségben találkozunk klienseinkkel. A különbözõ rizikófaktorok fi- Családbarát Program 3

I X. C s a l á d b a r á t K o n f e r e n c i a 2 0 0 3 gyelembevétele és a korrekciójának a megteremtése a korai idõszakban kiemelt jelentõségû, a késõbbi megbetegedések megelõzését jelenti, azaz preventív szerepe van. A fentiek nemcsak egy új szemlélet, hanem egy új szakmai terület kialakulását jelzik a pszichológián, a gyógyításon és a pedagógián belül is. Ezekben az esetekben, ahogy gyermekgyógyászként, pszichológusként, pedagógusként megszoktuk, a gyermek nem létezik önmagában, így a gyerek és a szülõ egyszerre kliensünk. A terápiás módszerekben a pszichoanalitikusan orientált terápián kívül az itt és mostban alkalmazott, a szülõi kompetenciát megerõsítõ, pozitív visszajelzésen alapuló interakcionális terápia került elõtérbe. Ezen módszerek megismerése, megtanulása hozzásegít a csecsemõ- és kisdedkori pszichoszomatikus betegségek definitív gyógyításához, mely a késõbbi életkor egészséges pszichés fejlõdése szempontjából védõfaktorként értendõ, azaz egy kiemelkedõen fontos preventív módszer. A konferencián külön elõadás foglalkozik a pszichotikus anyák és gyerekeik együttápolásának tapasztalataival, eredményeivel. Ez az interdiszciplináris a szülész, a gyermekorvos és a pszichiáter közt kialakítandó, a segítõ foglalkozásúakat is bevonó, valódi team-munka lehetõséget teremt a korai anya-gyerek kommunikáció kialakítására, fenntartására, az anya kompetenciájának a megerõsítésére, mely visszahat a gyermekre és megteremti az egészséges fejlõdés feltételeit a hátrányos indulás után. A kutatási eredmények azt mutatják, hogy a regulációs, viselkedési zavarok elõfordulása 10-30%-ra tehetõ a csecsemõkorban. Ez a figyelemfelhívóan magas statisztikai szám is indokolja, hogy szükség van a minél szélesebb körû hazai együttgondolkodásra. Ehhez ajánlom gondolatébresztõnek konferenciánk elõadóinak elõadásanyagait. Dr. Németh Tünde Fotók: Horváth Katalin 4 Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e a c s e c s e m õ j e l z é s e i t? A konferencia programja Megnyitó 10.00 10.20 A IX. Családbarát Konferencia résztvevõinek köszöntése Dr. Somogyvári Zsolt: A korai interakciók jelentõsége a koraszülöttek ellátása során Moderátor: Dr. Erõs Erika 10.20 11.10 Dr. Martin Dornes: A pszichoanalízis és a csecsemõkutatás emberképe 11.10 12.00 Dr. Hans Peter Hartmann: A kórházi pszichiátriai anya-gyermek kezelés 12.00 13.30 Ebédszünet Moderátor: Dr. Németh Tünde 13.30 14.20 Dr. Gergely György: A szülõi érzelem-tükrözés szociális biofeedback elmélete: A normális és patológiás érzelmi fejlõdés interaktív mechanizmusai 14.20 15.10 Dr. Éva Hédervári-Heller: Ambuláns szülõ csecsemõ-konzultáció és terápiás kezelés 15.10 15.30 Dr. Boncz Imre: A szülõ csecsemõ-konzultáció OEP finanszírozási lehetõségei 15.30 16.15 Dr. Frigyes Júlia, Molnár Judit, Lénárd Kata, Koller Éva, Halász Anna: Kerekasztal-beszélgetés a csecsemõ-szülõ terápia eredményeirõl, hazai szakemberek és szakmai mûhelyek képviselõivel 16.15 16.30 A konferencia zárása Családbarát Program 5

I X. C s a l á d b a r á t K o n f e r e n c i a 2 0 0 3 10 éves a Családbarát Program Dr. Németh Tünde Gyermekgyógyász, pszichoterapeuta a Családbarát program vezetõje Sajnos az egészség minden javak között az, amelyre, az ember a legkevesebb figyelmet fordítja. Mercier BEVEZETÉS A z egészségügyi tevékenységek kuratív és preventív beavatkozásokra oszthatók, amelyek közül napjainkban a gyógyító orvoslás túlsúlya jellemzõ. Gyakorlatilag a jelen idõszakban az orvoslás jelentõsebb része az Engel által a 70-es években leírt úgynevezett biomedikális modell szerint történik, ahol a betegség és az egészség relációjában a betegségen van a hangsúly. Tünetorientáltan gyógyít, szinte részekre bontja a klienst. Így nincs lehetõség az adott személyi és tárgyi környezetben, az orvos-beteg viszonyában minden esetben a problémák közös megoldására. A gyógyítást a biopszichoszociális modellbe helyezve és ezt a gyakorlatban megvalósítva lehetõség nyílik a partneri viszony kialakítására, közösen dolgozni szakembernek és kliensnek a végsõ cél, az egészség eléréséért. A gyerekgyógyászat az a terület, amelyben a mindennapi gyakorlati munka hivatalos részét is képezi a megelõzés. A preventív medicinának egyik általánosan megfogalmazott célja a POZITÍV VISELKE- DÉSMINTÁK kialakítása, az egészséges fejlõdés biztosítása annak érdekében, hogy megelõzzük a deviáns viselkedésformák kialakulását (pl. drog, alkohol, dohányzás, játékszenvedélybetegség, beilleszkedési zavarok stb.), valamint a kapcsolati zavarok okozta pszichoszomatikus betegségeket (colitis ulcerosa, ekcéma, asztma, krupp egy része stb.) Ez, mondhatjuk, a megelõzési programok kiinduló, nulladik lépcsõfoka, mely megfelelõen alkalmazva még korábban ad lehetõséget a betegségek kiiktatására mint, a szûrõvizsgálat. Fontos, hogy az egészség, az egészséges fejlõdés és a megelõzés lehetõsége a graduális és posztgraduális képzésben a megfelelõ helyüket, terüket és súlyukat megtalálják, hisz ez az alapja a gyakorlati munkának. A megszerzett tapasztalatok alapján alakul a lehetõség a megfelelõ szakmai protokollok kialakításához, mely a helyi és az adott egyén szükségleteit is figyelembe véve a minõségi ellátás alapját adja. A megvalósítás részben interdiszciplináris feladat (orvosi, jogi, közgazdasági, szervezetfejlesztési stb.), részben az egészségügy feladata. Jelentõs lehetõségek várnak kialakításra a lakóhelyi közösségekben. Ahhoz, hogy eredményeket érjünk el, a klienseinket is meg kell nyerni, fontos tudatosítani egyéni felelõsségüket, döntési lehetõségeiket s mindezek érvényesü- 6 Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e a c s e c s e m õ j e l z é s e i t? léséhez megfelelõ információt kell szolgáltatni a gyakorlati munka során, a személyes találkozáskor, valamint az írott sajtó, a média és az oktatás segítségével. A fentiek gyakorlatba való átültetése SZEMLÉLETVÁLTÁST igényel mind a kliensek, mind a lakóközösségek, mind az egészségügyi dolgozók részérõl, az általuk megfogalmazott igények mentén. További nehézségeket jelent, hogy a prevenciós munka hatékonyságát, az általa indukált pszichoszociális változásokat nehéz objektíven mérni. A JELEN Az elmúlt években több, a Családbarát program szemléletét, gyakorlatát követõ, a helyi sajátságokat, erõforrásokat figyelembe vevõ rendelés, szolgáltatás indult útjára. A szakma és a klienseink részére kilencedik alkalommal ad lehetõséget az évente megrendezésre kerülõ interdiszciplináris konferencia-sorozat az eszmecserére. A team-ünk részére fontos külsõ megjelenés volt, mikor az OEFK megalakulása után a Prevenciós Fõosztály részeként az intézetünk homlokzatán is megjelent a Családbarát program. Ez évben az OGYEI alapító okiratában 2. 10. pont Üzemelteti a Periconcepcionális Prevenciós Program (Optimális Családtervezés), valamint a Pre-Periconcepcionális Prevenciós Program (Családbarát Program) meglévõ és mûködõ rendszereit, amelyeket továbbfejleszt a prevenciós módszerek gyakorlati oktatását lehetõvé tevõ országos rendszerekké megerõsít bennünket abban, hogy programunk jövõje és a szélesebb ismertsége, elterjedése további fejlõdésre ösztönöz majd. MI IS A CSALÁDBARÁT PROGRAM? A Családbarát program a kétgenerációs primer prevenció egyik alappillére, valamint egészségügyi minõségfejlesztési részprogram. A Családbarát program az egészségügyi tevékenységek között egy új utat képvisel, mely az egészséget és a megelõzést állította a középpontba. Célja az egészségnek és az egészségmegõrzésnek, a prevenciónak megfelelõ teret biztosítani az egészségügyi és a szociális ellátásban, segíteni a család õsi támogató rendszerének a visszaállítását. Az ember nem osztható testre és lélekre, ez egyszerre üzemel bennünk és ez a szinergizmus egy minõségileg más dimenziót jelent. Ennek vetületében a mai teljesítmény-orientált társadalomban célunk az életminõség rehabilitálása, az, hogy a prevenciós munka során elterjedjen a lakosság körében az egészség (testi-lelki egészség) megõrzésének az igénye. Ehhez részben meg kell ismertetnünk mindezen értékeket, valamint a meglévõ és felkeltett igényeket ki kell tudnunk elégíteni. Mindehhez feltétel, hogy az egészségügyben olyan szemlélet valósuljon meg, amely az egészséget állítja a központba. Ennek alapja nem más, mint a tudományok eredményeit felhasználó õsi emberközpontú gyógyítás. Családbarát Program 7

I X. C s a l á d b a r á t K o n f e r e n c i a 2 0 0 3 A Családbarát Program 1993-ban a Szent Rókus Kórházból indult útjára az 1987-ben végzett Pest megyei csecsemõhalálozási felmérés és a pszichoszomatikus szakrendelés tapasztalatai alapján. Az elsõ szakasz a secunder prevenció területén a gyerekosztályon az Ágyszínház (önkéntes, elõzetesen képzett animátorok játékos beszélgetõ programja) és a Mozgás- és kreatív terápiával (gyógytornászok által vezetett általános terápia) kezdõdött. Ezen foglalkozások fõ célja a kórházban fekvõ beteg gyerekek egészséges énjének erõsítése volt. A Gyermekvilág Alapítvánnyal közösen készítettünk 4 db ismeretterjesztõ videokazettát: Ágyszínház gyermekeknek I. Ágyszínház gyermekeknek II. Bábok, bábjátékok Ágyszínház, bábszínház, melyek a gyermekek számára bemutatják a vizsgálatokat és a kórházat, valamint mesékkel, bábjátékkal adnak a nehéz percekben is tartalmas, az életkornak megfelelõ elfoglaltságot a kis betegeknek. A gégészeti osztályon a mûtétre váró gyermekek és családjuk pszichés elõkészítésével segítettük a szövõdmények csökkentését, az ápolási idõ rövidülését, a mûtét okozta traumatizációt. A 90-es évek közepén kiemelkedõ volt a reumatológiai osztály életmódprogramja, valamint a neurológiai szakrendelés strocke prevenciós programja. Ebben az idõben, az országban egyedülálló volt az osztálytól függetlenül mûködõ Családterápiás rendelés. A szülészeti osztályon elindított speciális várandós gondozási program, valamint a terület és a kórház szoros együtt dolgozásával jött létre a kétgenerációs primer prevenciós program. A tapasztalatok azt mutatták, hogy ha a hatékonyságot szeretnénk fokozni, akkor e maroknyi csapatnak jól körülhatárolt, szûkebb területen kell dolgoznia. Így választottuk ki az egészségügynek azon területét, ahol a természetes fiziológiás folyamatok a betegellátási rendszerbe, a kórházi szférába integrálódtak. A kétgenerációs primer prevenciós program hivatott a várandósságot, a szülést és az újszülött-indítást, azaz az élet természetes folyamatait támogatni. Házi Nagyszülõk Civil Óvodai Bölcsödei gyerekápolás klubja programok program játszócsoport, fogyatékos csoport CSALÁDBARÁT PROGRAM Gyerek osztály Gégészet Rheuma Ideg- Családterápiás Szül. Újszül. Sekunder prev.gyerekek életmód szakrendelés rendelés Kétgenerációs Ágyszínház mûtéti program Stroke primer prev. Mozgás és kreatív ter.elõkészítése program program Kórház-terület 8 Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e a c s e c s e m õ j e l z é s e i t? Ezen az egészséget központba állító programokat kórházi szinten kiemelkedõen támogatta és összefogta az Egészségmegõrzõ Kórházak Nemzeti Hálózata. 1. A PROGRAM SZÜLETÉSE A gyerekgyógyászati tevékenységem során jelentõs igény mutatkozott a pszichoszomatikus betegségek ellátására. Az ezen a területen végzett munka rámutatott arra, hogy bár az élet eseményei alapvetõen biológiailag meghatározottak, jelentõs befolyásoló tényezõ a szülõk elõtörténete, azaz a GYÖKEREK, valamint a kulturális és társadalmi szféra, azaz a KÖRNYEZET. A pszichoszomatikus betegségek jelentõs részében a negatív viselkedésminták generációról generációra történõ ismétlõdése következik be. A korrekció: a magatartásminták átalakítása. Ennek lehetõségei részben társadalmilag meghatározottak (jogalkotás, szakmai irányítás, civil szervezetek stb.), részben a már kialakult tünetek terápiás kezelését, részben pedig életvezetési tanácsokat (támogató-kapcsolat, információközlés, perinatális pszichoprofilaxis) jelentenek. Ez vetette fel a kétgenerációs primer prevenciós tevékenység elindítását. Az egészséges életre nevelés lehetõségei, az élet minõségi feltételeinek javítása a várandós korban kezdõdõ, hatékony primer prevenciós tevékenységgel biztosítható. Ugyanis ebben az életszakaszban, életciklus váltásakor legfogékonyabb a szülõpár saját problémáinak a megoldására, lezárására, ezek után gyermekét önálló egyéniségként elfogadva, az életminõség-javítás igényének beépítésére, átélésére, szemléletváltásra. A kétgenerációs primer prevenciós programmal olyan pozitív viselkedésmintákat segítünk beépülni a család kommunikációs rendszerébe, amelyre támaszkodva a mentálhigiénés, egészségnevelõ és egészségmegõrzõ programok hatékonyabban valósulhatnak meg. A magzati kor, a családok alakulása meghatározó az egyén és a társadalom számára. A család a legfontosabb elsõdleges csoport a társadalomban, komplex mûködési egység. Mintákat, értékeket ad a következõ generációnak, személyiség-formáló hatású. A várandós gondozás szülészeti alternatív formái tovább emelhetik az igen magas színvonalú várandósgondozás szintjét. Fontos lenne, hogy megfelelõ szakmai elismerést kapjon ez a tervezet az egészségügyi biztosítási rendszeren belül, kód és pontszám formájában is megjelenjen. Hiszen a kialakuló betegségek gyógykezelése, a rehabilitáció költségesebb, mint a megelõzés. 2. ELMÉLETI ALAPJA, A MEGKAPASZKODÁSI ÖSZTÖN ÉS A PSZICHOIMMUNOLÓGIAI KUTATÁSOK EREDMÉNYEI 3. AZ 1993-TÓL INDULT CSALÁDBARÁT ELLÁTÁS ALAPELVEI emberközpontúság holisztikus szemlélet Családbarát Program 9

I X. C s a l á d b a r á t K o n f e r e n c i a 2 0 0 3 paritásos viszony rendszerszemlélet azonos információ a szakembernek és a kliensnek támogató kapcsolat kliensek aktív részvétele a prevenciós és gyógyító folyamatban 4. A PROGRAM SZÍNTEREI KRONOLÓGIAI SORRENDBEN magzati életkor, korai anya-gyerek-apa kapcsolat várandósgondozás (terület, kórház) védõnõ-gyerekorvos-anyacsoportok, szoptató klub gyerekintézmények,bölcsõde-óvoda-iskola 5. GYAKORLAT, RÉSZPROGRAMOK: Speciális várandósgondozás szülõi hivatásra felkészítõ kurzus, melyet Demcsákné prof. dr. Kelen Ilona dolgozott ki, kórházi és további egészségügyi adaptálását a családbarát team végezte. Maga a kurzus: zárt csoportokban 12+1 alkalommal szülõk és 4-5 állandó szakember szülész, gyermekorvos, védõnõ, pszichológus, gyógytornász találkozása, rejtett tematika szerinti filmek megtekintése és megbeszélése, speciális érintéses relaxáció és megbeszélése, saját élmények mobilizálása és verbális úton való átépítése, gyakorlati ismeretek, információk, szülésre felkészítõ légzõgyakorlatok, kismamatorna. A Ferenczi Sándor, Hermann Imre, Kelen Ilona, Németh Tünde, Gondos Anna által kialakított gyakorlati program a kétgenerációs prevenciós megelõzést teszti lehetõvé. Biztosítja a leendõ szülõk számára, hogy traumatikus élményeiket feldolgozzák, önmagukat megerõsítsék, igényeiket, szükségleteiket definiálják. Ezáltal képessé válnak születendõ gyermekükre figyelni, és elfogadni õt kompetens embernek. Ezzel lehetõséget teremtenek egy testileg-lelkileg egészséges generáció indításához megvalósítva a primer prevenciót. Jelentõsnek tartjuk, hogy a várandóssággal, a szüléssel, és a gyerekek életindításával egyaránt foglalkozzunk mind a leendõ édesanya, mind a leendõ édesapa és a tágabb család vetületében. Tapasztalataink azt mutatják, hogy a csoportos forma sok laterális megnyilvánulásra, támogató kapcsolat kialakítására ad lehetõséget. A rohanó technikalizált egészségügyben ez a csoportos forma bizonyos szinten kielégíti a kliensek által elvárt individuális odafigyelést. Amikor kidolgoztuk a szülõi hivatásra felkészítõ kurzust, Veldman, Brazelton, Stern új utat nyitó munkássága és a kísérletes bizonyítékok még nem álltak rendelkezésre. Így az elmúlt idõben felértékelõdött a módszerünk azáltal, hogy ezek a bizonyítékok megszülettek. Szoptatási szakrendelés cél a szoptatás segítése, a szoptatást nehezítõ organikus történések, valamint a negatív lelki események terápiás oldásával. 10 Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e a c s e c s e m õ j e l z é s e i t? Csecsemõ szülõ-konzultáció 1998-tól alakult ki a Frankfurti Goethe Egyetem Orvosi Pszichológiai Munkacsoportjával és a Kasseli Nevelési Tanácsadó Korai Fejlesztési Munkacsoportjával egy szakmai kapcsolat, mely a gyerekgyógyászati, pszichoterápiás képzésre és az itthoni csecsemõterápiás kezdeményezéseinkre építette rá azt a speciális szubdiszciplináris tudást, melynek alapján mûködik rendelésünk. Az elért eredmények által mind szakmai, mind közvetlenül a családok részérõl egyre több megkereséssel találkozunk. Kisgyermekes klub a családtervezési programban és a szülõi hivatásra felkészítõ kurzuson résztvevõ családok a már megszületett gyerekkel jönnek, ahol ismert szakemberekkel találkoznak. Bölcsõdei játszócsoport a családbarát programban résztvevõ és a III ker. Módszertani Bölcsõde irányításával a kerületben mûködõ játszócsoportok vonzáskörzetébe tartozó családok részére a családbarát program korcsoport szerinti folytatólagos támogatását, a szocializáció segítését jelenti a minõségbiztosítási protokollnak is megfelelõen mûködõ bölcsõdei játszócsoport. A program kidolgozója, Tárnoki Erzsébet a IV. Családbarát Konferencián a következõképpen beszélt munkájáról: A bölcsõdében az egyik alternatív lehetõség a játszócsoport. Ez a bölcsõde épületében, de külön bejárattal kialakított rész. Ide azokkal a kisgyermekeikkel jönnek, fõleg a mamák, akiket nem írattak közösségbe. A délelõtt folyamán a korosztálynak kialakított játékeszközökkel, esztétikus bútorokkal berendezett helyiségekben az önfeledt játékon túl sok információt kaphatnak a mamák és a szakemberek is a kisgyermekekrõl. A délelõtt folyamán, a játékon keresztül természetes élethelyzetben lehet megfigyelni a kisgyermekek mozgását, viselkedését, az anya és gyermeke kapcsolatát, a beszédfejlõdést, önállóságot. Többrõl van itt szó, mint együttjátszásról. Ebédet is kapnak a kicsik, a mamák segítik az ebédeltetést, utána minden kisgyermek a jól megszokott otthoni ágyában alhat. Az étkezések megfigyelése is sok információt ad a szakembernek, ami azonnal átadható a szülõnek, õ is lássa, amit én látok. Pre- és Perinatális Prevenciós Program a középiskolások számára kialakított, a Szülészeti-Nõgyógyászati Prevenciós Tudományos Társaság által az iskolákban megkezdett programhoz csatlakoztunk. További terveinkben szerepel a program kiterjesztése az azonos információ érdekében a szülõk iskolájával és a pedagógusoknak szervezett projecttel. Pszichoszomatikus szakrendelés Veszteség ambulancia Elsõsorban az abortusz, a spontán abortusz, a perinatális periódusban, illetve a késõbbi idõkben gyermeküket elvesztett családok terápiás kezelésével foglalkozunk. Oktatás a medikusok, az egészségügyi dolgozók graduális és posztgraduális képzése, 0 16 éves korú gyerekek szüleinek a támogatása, óvónõk, pedagógusok képzése. Családbarát Program 11

I X. C s a l á d b a r á t K o n f e r e n c i a 2 0 0 3 Konferenciák, mûhelymunka Családbarát Mûhely, tudományos találkozók szervezése. A Családbarát Konferenciák tematikáját évrõl évre programunk és a szakmai aktualitások tükrében állítottam össze. Média írott és vizuális médián keresztül információ és minta átadása, valamint szemléletformálás Kiadványaink Családbarát Konferencia kiadványai, Szülõi hivatásra felkészítõ programfüzet, konferenciák demonstrációs anyaga (A szülés és a születés élménye, veszteség témakörben: Tükör Gyász, A Szeretet Hídján) Ismeretterjesztõ videokazetták Okosan szeress! 1994 a szülõk számára az orvosi vizsgálat, a kórházba kerülés nehéz pillanatain kívül, a csecsemõ- és kisdedkori gondozást mutatja be. Az itt látható napirend a késõbbiekben egy rendezett életritmust, azaz az egészséges életmód alapja. A szeretet burkai 1997 a kazetta készítésével az volt a célunk, hogy a leendõ szülõket megerõsítsük abban, hogy a várandósság, a szülés egy természetes folyamat, melynek mind az öröm, mind a félelem, szorongás velejárója. A várandósság egy életciklusváltás idõszaka, ennek az élet-periódusnak kiemelt jelentõséget ad, hogy lehetõséget biztosít generációs negatív viselkedésminták leállítására, tudatos újraélésére. Az egészségügyön belüli változás létrehozására 1995-ben kommunikációs tréninget szerveztünk a Szent Rókus Kórház Szülészeti és Újszülött Osztályán. A célmegvalósító és teamépítõ tréning összegzõ tanulmánya kiemelte a hiányosságokat: Az egészségügyi piacgazdálkodás kialakulatlansága A demokratikus kontroll hiányosságai A döntéshozók nem használják ki az osztályon dolgozók, szakmailag sorsdöntõ igényeit 1997-98 évben egy egyéves részletes programot építettük fel idõhatárokra és személyekre bontott felelõsséggel. A program lefutása után érdekes volt az igények megfogalmazása. Kliens Kórház Szakember emberszámba vegyenek mûködjön idõm legyen rá információt kapjunk el legyen látva pihent legyek Mi történik velem? ne legyen mûhiba pontosan tudjam a beosztását Ki foglalkozik velem? kommunikáció 12 Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e a c s e c s e m õ j e l z é s e i t? Miután minden prevenciós program megvalósítása drága, megtérülése nem érzékelhetõ, kimutatható, számszerûsíthetõ közvetlenül, fontos végiggondolni, megtervezni a primer prevenció területén is a szakmai célkitûzéseket és feladatokat, valamint a meglévõ kezdeményezéseket bekapcsolni a feladatok megvalósításába. Az eddigi tapasztalatok alapján feltételezhetõ, hogy ez egy hosszú távú program kialakítása mentén valósítható meg hatékonyan. Ezen program kidolgozásában összehangoltan kell megjelenni az egészségügy szakmai irányításának, az OEP és az ÁNTSZ képviselõinek, a társadalom-orvostan kutató mûhelyeinek, a felsõ és középszintû szakmai képzés képviselõinek (Orvosi Egyetem, védõnõ-, szülésznõ-, szociális munkás képzés stb.), az országos egészségnevelõ és szervezõ központoknak. Ezúton szeretnék köszönetet mondani a programban résztvevõ családoknak és szakemebereknek, köztük is kiemelve a kezdetektõl a mai napig programunkban dolgozó kollegákat, név szerint: Boros Mónika, Dr. Doffek János, Horváth Katalin, Szemenyei Betti, Tárnoki Erzsébet, Varga József. Elmondhatjuk, hogy a családbarát ellátás nem a XX. század találmánya, hanem az õsi emberközpontú gyógyítás rehabilitálását jelenti az új tudományos eredmények felhasználásával. A családbarát ellátás mint rendszerszemléletû, emberközpontú gyógyítás, olyan gyökeres szemléletváltást jelent az egészségügyben, melynek gyors megvalósítása illuzórikus, miközben megvalósulása elengedhetetlen. EDDIGI CSALÁDBARÁT KONFERENCIÁK TÉMÁI I.1995 A rooming-in különbözõ vetületei Magyarországon II.1996 III.1997 IV.1998 A korai hazaadás lehetõségei hazánkban Másság Ki? Mikor? Hogyan? mondja meg A primer prevenció és minõségfejlesztés az egészségügyben V.1999 Várandósgondozás és az örökbeadás-örökbefogadás kérdései Gyász a szeretetben és a családban VI.2000 VII.2001 VIII.2002 IX.2003 Köszöntés helyett búcsú Veszteségeink és a perinatális gyász Tükör A szülés és a születés élménye A család mint egység, mint érték (Félre)értjük-e a csecsemõ jelzéseit? Családbarát Program 13

I X. C s a l á d b a r á t K o n f e r e n c i a 2 0 0 3 A korai interakciók jelentõsége a koraszülöttellátás során Dr. Somogyvári Zsolt az Orvostudományok Kandidátusa Az újszülött-anya kapcsolat szülés utáni kialakulásának támogatása döntõen határozza meg a késõbbi lelki fejlõdést. A kérdés különös jelentõséggel bír a valamilyen ok miatt pathológiás körülmények között született újszülöttek esetén. Amerikai adatok szerint, a zavartalan várandós szakot és a normális lefolyású szülést követõen, minden tizedik újszülött azaz 10% igényel valamilyen szintû intervenciót, ami miatt a normális szomatikus és pszichés adaptáció zavart szenvedhet. (AHA-AAP: Textbook of Neonat.Resuscit. 4. kiadás, 2000). A megzavart anya-újszülött interakciók gyakoriságát növeli és a kérdés aktualitását fokozza, a magyarországi magas koraszülési frekvencia. A szülészeti erõfeszítések ellenére változatlanul kb. minden tizenkettedik újszülött (8%) idõ elõtt (koraszülött) vagy kis súllyal látja meg a napvilágot. A neonatális intenzív osztályok fejlõdésével egyre kisebb súllyal maradnak életben az életképesség határán született, az élettani paraméterek éretlenségével és labilitásával jellemezhetõ koraszülöttek. Az életképesség határa világszerte folyamatosan csökken, és mára már a 23.- 24. hétre, illetve 500-600g körül született koraszülöttek túlélése sem ritkaság. (1.sz. táblázat) 1.sz. Táblázat Igen kissúlyú újszülöttek túlélési adatainak összehasonlítása Az amerikai Neonatális Intenzív Centrumok (NIC) összesített adatai (NICHD): Lemons J.A., Bauer C.R., Pediatrics 2001,107: 1-8 21.-23. hét 25% hazament 501-600 g 25% hazament 24. hét 50% hazament 601-700 g 64% hazament 801 1000g 88% hazament Debreceni Neonatológiai Klinika adatai (Balla Gy. Perinat. Párbeszéd, 2001 1:221): 500g alatti 10% hazament 501-750 g 58% hazament 751-1000g 93% hazament Semmelweis Egyetem I. sz. Nõi Klinika 2002-es adatai, amelyek közelítõleg reprezentálják az országos összesített adatokat is (szóbeli közlés): 500 g alatti 0% hazament 500-749 g 41% hazament 750-999 g 92% hazament 14 Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e a c s e c s e m õ j e l z é s e i t? A neonatológiai intenzív ellátás technikai és tudományos fejlõdésével, az elmúlt két évtizedben Magyarországon is ugrásszerûen javultak a kissúlyú koraszülöttek túlélési esélyei, valamint a várható késõbbi életminõségük. A hazai javuló adatok azonban egy-egy kivételtõl eltekintve elmaradnak a nyugati centrumok eredményeitõl. Az adatok összevetése érzékelteti, hogy a magyarországi átlag kb. egy kategóriával marad el a hazai statisztikában kiugró helyet elfoglaló debreceni centrumtól, és kb. 2 kategóriával az amerikai eredményektõl. Ugyanakkor az igen kissúlyúak túlélési arányában, a 80-as 90-es évek adataihoz képest minden hazai centrumban örömteli javulás figyelhetõ meg. A magzat és az újszülött fiziológiás fejlõdésének egyik legfontosabb tényezõje a relatív környezeti állandóság. Ezt a stabilitást biztosítja egyrészt az anyai szervezet mint a magzat makrokörnyezete, másrészt tökéletes biológiai inkubátorként az uterus mint a magzat mikrokörnyezete. A jóval idõ elõtt született, igen kissúlyú koraszülöttek neurológiai fejlõdésük egyik legintenzívebb periódusát az intenzív osztály inkubátorában (mikrokörnyezet), illetve a technikai erõfeszítések ellenére is, rendkívül barátságtalan neonatális intenzív osztály feltételei között (makrokörnyezet) élik meg. A magzat jól-létét tehát az anyai szervezet-uterus egység biztosítja. Az idõ elõtt született koraszülött életkörülményeit viszont az anyai szervezetet pótolni próbáló intenzív osztály és az inkubátor egység befolyásolja. A két rendszer jellemzõit foglaljuk össze a 2. táblázatban. 2. táblázat Mikro-és makrokörnyezeti jellemzõk a magzati és a koraszülötti lét során Uterus Anyai szervezet Inkubátor NICU Biológ-élettani jól regulált, élettani kiegyenlítõ afiziológiás, ki sem alakult vagy stabilitás mechanizmusok, meleg, tápláló, beszûkült szabályozó fészekszerû környezet mechanizmusok Fizikai környezet lágy, védõ folyadékréteg barátságtalan Zaj dobüregben folyadék, csontvezetés, a folyadék- légvezetés: a beszédfrekvencia-tartomány vezetés szûrõhatásai: alacsony frekvenciájú, erõsen irritáló, fájdalmat okozó hatása monoton zajok domináns érzékelése Fény-hõ 38ºC anyai testhõmérséklet direkt sugárzó fény és hõ a magzati cornealis hõmérséklet szemkárosító hatású (sugárzó hõforrás) szerepe a fejlõdésben alacsonyabb cornealis hõmérséklet, 36-37ºC az inkubátorban: folyamatos hõháztartási deficit Vibráció lágy vestibularis stimulusok inkubátormotor, magas frekvenciájú lélegeztetés? Mágneses térerõ Háttérsugárzás + anyai erõtér elektromos eszközök Ápolási ingerek anyai testi és verbalis kontaktus pozitív és negatív érintések Családbarát Program 15

I X. C s a l á d b a r á t K o n f e r e n c i a 2 0 0 3 NEGATÍV HATÁSÚ INTERAKCIÓK: BARÁTSÁGTALAN KÖRNYEZETI FELTÉTELEK 1. Külön is említést érdemel a zaj szerepe az ápolás során. A zaj átlagos szintje az inkubátorban 60-80 db, amihez hozzáadódik az intenzív osztály háttérzaja, a beszéd, az esetleges kiabálás, az osztályon szóló rádió, TV, magnó jelentõs hangingere, amely légvezetés esetén jóval meghaladja a felnõtteknél ismert fájdalomküszöböt. A zaj lehetséges káros szerepét támasztja alá a folyadékvezetés és a légvezetés eltérõ fizikai tulajdonságai. A magzatvíz szûrõ funkciójának hiánya az inkubátorban fokozott stressznek teszi ki a koraszülöttet. (Long JG, at al: Pediatrics, 1980 65:143-145, Philbin MK at al: J.Perinatol. 1999 19:559-563, Thomas KA et al: J Perinatol, 2000, 20:S94-S99) A megfelelõ idõben és hangerõvel alkalmazott zene élettani hatását a szívfrekvencia variabilitásának vizsgálatával végezték (Reed SF et al. Dev. Psychobiol., 1999, 35:108-118). A zenei stílustól függõen például Mozart mûveinek hallgatása során a koraszülöttek szívfrekvencia-variabilitása nem változott. Sztravinszkij zenéje azonban szignifikáns variabilitás változást, és emellett nyugtalanságot, stresszreakciót váltott ki a babáknál. A koraszülötteknél alkalmazott zeneterápia a fent említett fokozott zajártalom-veszélye azaz az igen magas háttérzaj és a magzatvíz védõrétegének hiánya miatt inkább stresszt okozó ingerként, mint védõfaktorként kezelendõ. 2. A mágneses tér közvetlen károsító hatásait nem ismerjük. Ugyanakkor gondolni kell arra, hogy a koraszülött környezetében lévõ elektromos eszközök térereje összeadódva esetleg kiszámíthatatlan életteni hatásokat okozhat. Átlagos NIC ápolás feltételei között az elektromos eszközök (inkubátorok, pumpák, monitorok) összesített térereje, Macnab mérései szerint 50cm-en belül 104 Tesla-val nagyobb térerõt jelentettek, szemben a fél méteren kívül elhelyezett eszközök térerejéhez képest. Tehát érdemes törekedni arra, hogy az intenzív ellátás eszközeit ne az inkubátor tetején és közvetlen környezetében egy csoportban helyezzük el. Fotók: Pawel Zawitkowski 16 Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e a c s e c s e m õ j e l z é s e i t? 3. A kissúlyú koraszülöttek durva mozgatása komoly károsodások, például koponyaûri vérzés kiváltója lehet. Elsõsorban a test hirtelen gyorsulását, lassulását okozó helyzetváltozások jelentenek veszélyt, például a fürdetés alatt a nem kellõ óvatossággal végrehajtott forgatások, vagy a koraszülöttek osztályon, házon belüli vagy kórházak közötti szállítása során, a helytelenül megválasztott mozgatási sebesség. 4. A túl erõs megvilágítás szemkárosítást és krónikus stresszt okoz. Ennek egyik oka, hogy a fényenergia jelentõs része a csukott szemhéjakon is könnyen átjut, a másik, hogy a 28. hét elõtt hiányzik a pupillareflex védõ hatása (Fielder AR, Reynolds JD, Sem Perinat, 2000 24:291-298). NEGATÍV HATÁSÚ INTERAKCIÓK AZ ÁPOLÁSI-GYÓGYÍTÁSI MUNKA SORÁN A barátságtalan környezeti feltételekhez hasonlóan a negatív érintések, azaz a gyógyítási, ápolási, gondozási munka során stresszt okozó ingerek, szintén nem elhanyagolható szerepet játszanak az igen kis súlyúak túlélésében, neurológiai fejlõdésében és a késõbbi életminõség alakulásában. Baker és munkatársai, 1995-ben felmérték a szokványos intenzív kezelés alatti beavatkozások számát. Azt találták, hogy az 54 intenzív ellátásban részesülõ koraszülöttnél összesen 3.283 beavatkozás történt. Ezek 56%-a vérvétel volt, amely az egyébként igen érzékeny sarok megszúrását és a vér levételét jelentette. Más szerzõk egy hasonló vizsgálat során azt észlelték, hogy a 24 órás ápolás során átlagosan 200-szor nyúltak hozzá terápiás célból az igen kissúlyú koraszülötthöz. (Murdock D. Arch.Dis Child, 1984 59:957-961). Az ilyen típusú vizsgálatokat végzõknek az is feltûnt, hogy sokszor maguk az ápolást végzõk tevékenységükkel okoznak hypoxiás epizódokat (Long JG, Lucey JF, Philip AG, Pediatrics, 1980 65:143-145.). Az is ismert, hogy a rutin ápolási beavatkozások a stressz hormonokat emelik (Lagercranc et al Early Human Develop, 1986 14:61-65). Családbarát Program 17

I X. C s a l á d b a r á t K o n f e r e n c i a 2 0 0 3 A synaptogenesis rendkívül intenzív szakaszában elszenvedett ismétlõdõ fájdalmak idegrendszeri roncsoló hatását kiemelt érdeklõdéssel vizsgálják. A krónikus fájdalom során kialakuló neuron-pusztulás már igazolt irodalmi adat (Anand KJS et al Physiology and Behavioral, 1999, 66(4):627-637. Anand KJS Nature Medicine, 2000, 6:971-973. Anand KJS, Scalzo FM Biology of Neonate, 2000, 77:69-82. Bhutta AT, Anand KJS, Trends in Neuroscience 2001, 24:129-130.). A koraszülöttek fájdalmának megszûntetése a kutatási eredményekre alapozottan ma már külön ellátási protokoll részét képezi ( Consensus Statement for Prevention and Management of Pain - International Evidence Based Group for Neonatal Pain: Arch. Pediatr. Adoles. Med., 2001, 155:173-180.). Ennek megfelelõen a) fel kell ismernünk a lehetséges fájdalmat, b) kerülni kell a szükségtelen beavatkozásokat, c) folyamatosan detektálni kell a fájdalmat, amely során a viselkedést, a környezeti tényezõket ugyanúgy értékelni kell, mint ahogy d) a farmakológiai mérések elvégzése is nélkülözhetetlen. Az akut, az epizódikus, a gyulladásos fájdalmak, a környezeti stresszorok, sõt az ápolásból származó egyéb káros ingerek kikapcsolása ugyanis a normális neurológiai és pszichológiai fejlõdés alapfeltétele. A koraszülötteket fenyegetõ barátságtalan környezeti tényezõket összefoglalhatjuk tehát úgy is, hogy az afiziológiás extrauterin élethez való alkalmazkodás, illetve a magzati feltételekhez képest extrém környezetbe való beletörõdés a végsõkig kihasználja az amúgy is szegényes élettani kompenzációs mechanizmusokat (só-,víz,-hõháztartás stb). Ehhez társulnak azok a környezeti stresszorok (zaj, fény, hõ, vibráció, mágneses térerõ), valamint az ápolás, gyógyítás során elszenvedett fájdalmak, amelyek maradandó funkciózavarokat okoznak, meghatározva többek közt a koraszülött és a szülõk, valamint az ápolási-gondozási feladatot ellátó személyek közötti interakciókat is. POZITÍV HATÁSÚ INTERAKCIÓK Mivel a túltechnicizált gyógyítás afiziológiás környezeti feltételei döntõen befolyásolják a korai élettani és pszichés fejlõdést, ezért az ápolásban résztvevõknek maximálisan törekedni kell a környezet káros ingereinek lehetõség szerinti kiiktatására. Az idegrendszeri fejlõdés legintenzívebb fázisában nélkülözhetetlen továbbá, hogy az ápolás és gyógyítás eszközeit mindig a koraszülött pillanatnyi állapotának figyelembe vételével, individualizáltan alkalmazzuk. Másképpen fogalmazva: ne szigorúan protokoll-alapú, hanem igény szerinti ápolást-gyógyítást végezzünk. Ennek a törekvésnek része az is, hogy mindent kövessünk el az akut és krónikus fájdalom, valamint a környezeti stresszt okozó ingerek kiiktatására, amely törekvéseket a Békét az inkubátorban! jelmondatban tömöríthetjük. Az ápolás békéjét részben a környezeti ingerek kikapcsolásával, részben tudatosan alkalmazott békítési módszerekkel pl. a vérvétel elõtt adott, kellemes ingert okozó néhány ml 12%-os succrose oldat itatásával is biztosíthatjuk. 18 Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e a c s e c s e m õ j e l z é s e i t? A stresszoldás egyik leghatásosabb módszere lehet a pozitív hatású érintés. Ez alatt olyan tudatosan, és az újszülött pillanatnyi állapotát, igényeit figyelembe vevõ tactilis ingereket értünk, amely segíti a túlfáradt koraszülött megnyugvását, másrészt facilitálja a neurológiai, pszichológiai fejlõdést. A koraszülött és a szülõ illetve a koraszülött és a gyógyítást, gondozást, fejlesztést végzõ személyek között tudatosan felépített interakciók már egyre több helyen bevonulnak az intenzív ellátás napi rutineljárásai közé. A pozitív hatású érintések alapvetõen három csoportba oszthatók: 1. Legegyszerûbb lehetõség a bõr-bõr kontaktus megfelelõ alkalmazása, amit a kellõ idõpontban és megfelelõ módon kell végrehajtani (Franck LS Neonatal Network, 2002, 21(5):37-41). Ez jelentheti az éber állapotban lévõ baba egyszerû simogatását, az elalvásra készülõ vagy elfáradt koraszülött kezének, lábának megfogását, vagy a nyugtalanul alvó baba feje mellé, néhány centiméterre benyújtott és nyugalmat sugárzó szülõi kezet is. 2. A Kenguru módszer alkalmazásakor a koraszülöttet egy egyszerû, rugalmas anyagú, széles pólya segítségével, folyamatosan a szülõ mellkasfalának bõrén tartják. A szülõ vagy más rokon így közvetlen testi védelmet nyújt a babának, helyettesítve az inkubátort, sõt folyamatosan érzékelve a koraszülött vitális funkcióit. A legideálisabb módon lát el on-line monitorfunkciókat, a hét minden napján, 24 órás szolgálatban. Az igen szegény, fejlõdõ országokban egyedüli lehetõségként alkalmazott, az intenzív terápiát helyettesítõ ún. kenguru módszer tanulságai, túlélési eredményei (Charpak N, Pediatrics, 1999, 94:804-810.) egyértelmûen alátámasztják azokat az elképzeléseket, hogy a módszer módosított változatát a modern intenzív terápia kiegészítõ részeként, a stresszoldás lehetõségeként kell használni. 3. A korai szoptatás hatásai közismertek, sõt a nem táplálási célú szoptatás õsi módszere stresszoldó és fájdalomcsillapító funkcióként is egyre inkább terjed a koraszülöttek intenzív osztályos ápolása során. A pozitív hatású érintések tudatos alkalmazásával nemcsak a kissúlyú koraszülött és a szülõ közötti interakciók fejlõdését segíthetjük elõ, hanem kifejezetten javíthatjuk a szülõ mentálhigiénés állapotát azzal, hogy oldjuk benne a gyermeke fájdalma miatt érzett tehetetlen szorongást is (Frank L, Cox S, Winter AA, Arch Dis Child megjelenés alatt). KORAI INTERAKCIÓN ALAPULÓ KOMPLEX NEONATÁLIS INTENZÍV ELLÁTÁSI RENDSZER A koraszülött pillanatnyi állapotát, viselkedését és aktuális fejlõdésneurológiai státusát figyelembe vevõ, igény szerinti ápolás egyik ismert ápolási-oktatási rendszere a H. Als által, 1984-ben bevezetett, ún. Early Developmental Care. A NIDCAP betûszóval (Newborn Individualised Developmental Care and Assessment Program) is ismertté vált módszerrel Családbarát Program 19