Oltások az iskolában: leggyakrabban felmerülő kérdések Dr. Mészner Zsófia Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Országos Gyermekegészségügyi Intézet Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórháza
A primer prevenció lényege Ami megelőzhető, megelőzendő a kórokkal való találkozás előtt Aktiv immunizáció, mint prevenciós módszer epidemiológiai változások eradikáció pl. fekete himlő (polio) kontroll pl. MMR Speciális jelentőség: rosszindulatú betegség megelőzése HBV HPV mészner
HPV yes
Oltások közötti intervallumok Már csecsemőkorban is adunk egy alkalommal, eltérő végtagba oltásokat, ennek az iskolás korban sincs semmilyen ellenjavallata! Pl. DaPT-IPV-Hib + PCV13 2 hónapos korban Az iskolai oltási programban azért adunk egy alkalommal egy oltást általában, mert logisztikailag volna nehéz megoldani másképp Pl. MMR és dapt mehetne egy nap Végtagonként két oltás is adható lenne, egy időben adható élő és inaktivált vakcina
Oltások közötti intervallumok Az inaktivált vakcinákat szabadon választott időpontban lehet egymás után adni nem kell halasztani heteket!!! Pl. HPV-t kapott a házi gyermekorvostól/nőgyógyásztól, attól adható aznap, másnap, három nap múlva, egy hét múlva, stb. iskolai programban pl. MMR, HBV, dapt Két elő vakcina vagy együtt, vagy minimum 4-6 hét Pl. MMR és VZV vagy egy napon, vagy 4-6 hétre
Definíciók- értelmezésük Oltási reakció: Az oltást követően jelentkező nemkívánatos esemény, mely az oltással összefüggésbe hozható alapos mérlegelés kell, szakértői csapatfeladat a döntés indok lehet oltási ellenjavallat kimondására az ok-okozati összefüggés megállapítására/kizárására/valószínűsítésére szükség van az ill. elváltozás háttér incidenciájának ismeretére az egyedi mérlegelés nem feltétlen ad magyarázatot arra, hogy a nemkívánatos eseményt mi okozta a vakcina forgalomba kerülését követően a postmarketing surveillance adataira is szükség van
Definíciók- értelmezésük Oltási reakció: Olyan esemény, mely az oltóanyag alkalmazási előiratában meghatározott módon történő alkalmazás során következik be, pl. a megfelelő helyre: Intracutan BCG, (bal váll- konvenció) Intramuscularis DaPT-IPV-Hib, DaPT-IPV, dapt, HBV Comb középső-külső harmada, felkar izom» Hiberix oldószere fizsó és desztvíz ana keveréke. Subcutan MMR, VZV
Definíciók- értelmezésük Enyhe (minor) oltással kapcsolatos esemény nem minősül súlyosnak (pl. fájdalom, bőrpír, duzzanat, láz, stb) gyakran adódhat nem kell jelenteni, az immunizációval együtt járó jelenség Súlyos, oltással kapcsolatos nemkívánatos esemény Kórházi ápolást igényel Haláleset Ritkaság Halmozott előfordulás Két vagy több oltást követő nemkívánatos esemény Időben, térben, a beadott oltóanyag tekintetében összefügg
Definíciók- értelmezésük Váratlan (szokatlan) nemkívánatos esemény Jellege vagy súlyossága nem felel meg az alkalmazási előiratban leírtaknak Véletlenül egybeeső esemény Az oltást követően jelentkezik, de nyilvánvalóan csak időbeli az összefüggés Pl. megalerythema kiütései az oltást követő napon Oltáshoz kapcsolódó technikai hiba Az oltóanyag szállítása, tárolása, feloldása során hiba
MMR - subcutan oltás Normális lefolyásba belefér Jelentendő thrombocytopenia - purpura
MMR oltás GYIK Védőoltási Tanácsadóba Kaphat-e MMR oltást Aki tojásallergiás IGEN Akinek volt lázgörcse - IGEN Aki nem kapott 15 hónapos korában IGEN Aki más országból áttelepülve csak kanyaró ellen volt oltva - IGEN Aki testvére, vagy ő maga autista IGEN Aki édesanyja várandós IGEN Akinek már volt ITP-je - IGEN Kanyaró után thrombocytopenia 1: 3-5000 eset MMR után thrombocytopenia: 1: 30-50000 oltott Kell-e oltani az iskolában, aki már korábban ét alkalommal kapott MMR-t? NEM - ám ártani nem lehet vele, ha mégis kap egy harmadikat
Influenza oltás és a tojásallergiások A tojásallergiások oltása, mint probléma Az influenza vakcinák ovomucoid-ovalbumin tartalma??? az egyes gyártók NEM közölnek erre vonatkozó adatot! USA-ban forgalmazott influenza vakcinákban évente eltérő mennyiségben mértek ovalbumint 0,01-42,4 µg/ml közötti értékek <1,2µg/ml ovalbumin tartalom biztonságos, elfogadható 48 millió influenza oltásból 11 anaphylaxia egyik sem tojásallergia miatt (1976)
MMR II lázgörcs a kórelőzményben Lázgörcs* az élet első öt évében adódik komplikált nem komplikált differenciálása ismétlődés esélye is öt évesnél fiatalabbakban fennáll ez első két évben 15-70 % is lehet családi halmozódás még a rekurráló esetek preventív kezelése sem szükséges sem antiepileptikum, sem antipretikum** NEM ellenjavallat az iskolai oltásoknál!! *http://www.vacsatc.hu/vacsatc_docs/?id=liptai_lazas_konvulzio.ppt **Graves, RC et al, Febrile seizures: risks, evaluation, and prognosis. Am Fam Physician. 2012 Jan 15;85(2):149-53
Aki nem kapott 15 hónapos korában MMR-t, ill. csak kanyaró ellen volt oltva Lényeges megtudni, hogy miért nem lázgörcs, tojásallegia, autista/autista testvér, stb. oltható neomycin allergiás Miből gondolják? Volt szisztémás tünete is? Ha volt szisztémás tünete, NEM oltható MMR I után kiütések, láz oltható thrombocytopenia, ITP oltható, a kockázat kisebb, mint a természetes infekcióra más országban élt, elkerülte oltható, második dózis is kell krónikus betegség, malignitás, stb. egyedi értékelés szükséges OLTÁSI TANÁCSADÓ Ellenzi az MMR oltást jelentendő, hatósági kérdés
Aki testvére vagy ő maga autista - nincs összefüggés http://www.powershow.com/view/1165f3-nju5z/mmr_and_autism_powerpoint_ppt_presentation
Dispelling the myth logikai bukfenc It is not, that there is no evidence, but there is evidence and it does not show an association (with vaccination). Azt nehéz bizonyítani, ami nincs. Azt lehet igazolni, hogy egy létező esemény mutat-e összefüggést egy másikkal pl. a védőoltással Arlett P et al. Adverse Drug React Toxicol Rev 2001;20:37-45
dapt, dapt-ipv, (DaPT-IPV) Normális lefolyás Jelentendő: Arthus reakció Te-Ig magas!!! (minimum 10 év)
PERTUSSIS Epidemiológia globális kép 2008: 16 millió eset világszerte; 95%-a a fejlődő országokban. 195 000 gyermek halálát okozza 687 000 pertussis halálesetet kerültünk el védőoltással 2012: Angliában 9741 laboratóriumi vizsgálattal igazolt pertussis esetet regisztráltak; 10x annyit, mint 2008-ban a legutóbbi járvány idején USA-ban 41 000 laboratóriumi vizsgálattal igazolt pertussis esetet és 18 halálesetet regisztráltak; a 50 -es évek óta nem volt ilyen magas az esetszám G, Hussey. Vaccinology 2010
Anglia Szamárköhögés esetek és halálesetek száma Angliában és Wales-ben: 2002-2012 Laboratóriumi vizsgálattal igazolt pertussis esetek száma 12000 10000 8000 6000 4000 2000 Laboratóriumi vizsgálattal igazolt pertussis eset 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 354 209 287 386 412 625 902 719 422 1118 9741 Haláleset 4 1 3 5 2 5 7 2 1 7 14 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Halálesetek száma Forrás: http://www.hpa.org.uk/webc/hpawebfile/hpaweb_c/1317133571358 NHS department of health. From the Chief Medical Officer, Professor Dame Sally C Davies Gateway reference: 18174
dapt, DaPT-IPV 2009 óta dt helyett dapt az iskolában pertussis re-emerging fertőzés kb. 40 ezren kaptak korábban di-te fortét di-te forte nincs és nem is lesz, nincs rá szükség nincs izolált allergia a pertusszisz komponensre!!! Tetanusz toxoidot kapott Tegnap, egy hete, egy hónapja, egy éve oltható 1-3 éven belül allergiás mindenre, fűre, pollenre, stb..
Olthatóság neurológiai alapbetegségben dapt/dapt vakcináknak nincs káros neurológiai tünetet provokáló hatása dapt adható: neurológiai alapbetegség mellett (epilepszia!) olthatók az epilepszia miatt gondozottak progresszív neurol. betegségben a diagnózis megállapítása után neuroinfekcióból meggyógyultak stabil állapotban
a hepatitis B oltás statisztikailag emésztőrendszeri reakciókat vált ki, beleértve: a hepatitiszt, a gasztrointesztinális betegségeket és kóros májfunkciós vizsgálati eredményeket, összehasonlítva a kontroll csoporttal.. Vagyis: hepatoblastoma sejtek apoptozisát igazolták, nem pedig emberi, egészséges májsejtekét!!
A védőoltások magyar tanítómesterei: attól, hogy valami angolul és nyomtatásban megjelent, még lehet marhaság
Autoimmunitás és a védőoltások AID létrejöttéhez minimálisan 4 feltétel együttes jelenléte szükséges: 1. Szelf-antigén specifikus T és B sejtek jelenléte 2. Az autoreactiv sejtek ingerléséhez elegendő mennyiségű szelf-antigének 3. Citokinek, costimulatorikus és más akitvációs szignálok, dendritikus sejtek 4. A perifériás tolerancia rendszer ellenőrző mechanizmusainak sérülése Epidemiológiai evidenciák - nincs összefüggés*: BCG, feketehimlő, tetanusz, mmr diabetes (1-es típus) HBV SM flu GB sy *Vaccines, 6th edition, 2013, 1472.o.
Humán Papilloma Vírus fertőzés
A HPV és az epidemiológia Non-enveloped dupla szálú DNS vírus A genitális traktus epitheliumában hoz létre Jóindulatú condyloma Malignus CIN elváltozásokat A fertőzésre a fogékonyság általános Kisgyermekkorban kivételesen ritka mészner
A HPV és az epidemiológia Fertőző forrás humán eredet: A fertőzött anya újszülött megbetegedhet A szexuális partner Első szexuális érintkezés után 12-16 évesek? - 50-60% esély Krónikus lefolyású 1-20 év Elméletileg eradikálható Nincs állati rezervoár mészner
A clinical disease burden A fertőzés epidemiológiájából következően Serdülők, fiatal felnőttek fertőződnek Nők 20-40 közöttiek betegednek meg Az invazív méhnyakrák a nőket abban az életkorban érinti leginkább, amikor aktív életet élnek (dolgoznak, gyermeket nevelnek, összetartják a családot) A vírustól meg kell szabadulni ahhoz, hogy ne alakulhasson ki rák Egy előző HPV fertőzés nem véd meg a következőtől, mivel a természetes infekció után kialakult immunválasz ehhez elégtelen Nincs viraemia!!! mészner
A clinical disease burden Magyar adatok Esetszám biztosan >1000/év Szűrővizsgálatokon megjelentek aránya igen alacsony *GLOBOCAN-IARC 2001, E.Barr, AR Shaw, ADVAC2005 mészner
A megelőzés optimális ideje Az első szexuális érintkezés előtt vagyis gyermekeket kellene védeni egy évekkelévtizedekkel későbbi, potenciális baj ellen Mikor van ez ma Magyarországon?? 10-14 éves korban? A szülők percepciója?? mészner
A megelőzés optimális ideje Etikai kérdések az oltással kapcsolatban Szülők és az oltott(ak) beleegyezése Hány éves kortól? Véleménykülönbség? Nem ösztönöz-e az oltás szabad(os)abb szexuális életre? mészner
Fejlődő világ, változó igények X Y és Z generációnak szeretnénk információt átadni
Bíztat-e a oltás a korai szexuális aktivitásra? Közelmúlt megalapozatlan aggodalmai (példák): Szülés érzéstelenítése Penicillin syphylisben Condom használat hirdetése Nem pontosan ismert, mi alapján döntenek az első szexuális aktusról STD-k a szempontok között a sokadik helyen A serdülők a rizikó magatartások előnyeit többre értékelik a kockázatnál O Sullivan, J Adolescent Health, 2006;37:211-219 mészner
Középiskolás fiatalok szexuális magatartása Szexuális kapcsolatot már létesített magyar középiskolások aránya 60 55,5 54,7 50 40 Gyakoriság (% ) 30 30,8 26,1 Fiúk Lányok 20 10 0 9. évfolyam 11. évfolyam Az első nemi aktus életkora 9. évfolyamos, szexuálisan már aktív magyar középiskolások körében 45 Nemzetközi összehasonlítás Forrás: HBSC 2001/2002 és 2005/2006-os adatok Gyakoriság (% ) 40 35 30 25 20 15 12,3 32,3 36,6 38,5 40,1 11,9 Fiúk Lányok 10 5 2,1 0,5 0 11 éves vagy fiatalabb mészner 5,6 1,5 7,4 12 éves 13 éves 14 éves 15 éves 16 éves vagy idősebb 7,2
Középiskolás fiatalok szexuális magatartása A szexuális kapcsolatot már létesített tanulók aránya (N=4552) A szexuális kapcsolatot már létesített 9. évfolyamos tanulók szexuális életének kezdete (N=1828) Nemzetközi Forrás: HBSC 2009/10-es adatok Adott életkorban már szexuálisan aktívak aránya (%) mészner 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 4,1 4,2 0,0 0,9 11 éves vagy fiatalabb 17,8 9,4 34,6 40,7 33,2 39,0 7,8 5,6 Fiúk Lányok 0,5 1,8 12 13 14 15 16 17 éves Életkor vagy idősebb
Immunogenitás Vannak elképzeléseink adataink - arról, milyen minőségű a vakcinációval elérhető immunitás? 40-60 x nagyobb ellenanyag titer (labormódszertől függően) a vakcináció után, mint a természetes fertőzést követően A legmagasabbak titerek a 10-12 éves korosztályban mérhetők 2x-e a későbbi korcsoportoknak Booster kérdése: a jelenlegi vizsgálati eredmények alapján legalább 10-15 évig biztos nem szükséges mészner
Forrás: http://207.45.187.2/~jcontent/images/stories/fig5.jpg mészner
HPV oltás rémhírek a sajtóban, neten USA, több millió HPV oltásból. mészner
Internetes hozzáférés az oltási tanácsadóhoz orvosoknak www.infovac.hu