NEJ2004 Szakértôi Változat TARTALOMJEGYZÉK TÁBLAJEGYZÉK ÁBRAJEGYZÉK 1. KIEMELT MEGÁLLAPÍTÁSOK 2. SZAKIRODALMI ÖSSZEFOGLALÓ 2.1 DEMOGRÁFIA 2.2 MORTALITÁS 2.3 MORBIDITÁS 2.4 EGÉSZSÉGET MEGHATÁROZÓ TÉNYEZôK 2.5 GYERMEKEGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓRENDSZER 3. MÓDSZERTAN 3.1 DEMOGRÁFIA 3.2 MORTALITÁS 3.3 MORBIDITÁS 3.4 EGÉSZSÉGET MEGHATÁROZÓ TÉNYEZôK 3.5 GYERMEKEGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓRENDSZER 4. EREDMÉNYEK 4.1 DEMOGRÁFIA 4.2 MORTALITÁS 4.3 MORBIDITÁS 4.4 EGÉSZSÉGET MEGHATÁROZÓ TÉNYEZôK 4.5 GYERMEKEGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓRENDSZER 5. MEGBESZÉLÉS 5.1 DEMOGRÁFIA 5.2 MORTALITÁS 5.3 MORBIDITÁS 5.4 EGÉSZSÉGET MEGHATÁROZÓ TÉNYEZôK 5.5 GYERMEKEGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓRENDSZER IRODALOMJEGYZÉK ÁBRÁK 3 4 6 7 7 7 8 11 13 14 14 15 15 17 19 19 19 20 22 25 29 30 30 30 31 35 37 39 43 8 2
8. fejezet Gyermekegészségügy TÁBLAJEGYZÉK 1. táblázat: A Családi Jómódúság Skála képzéséhez felhasznált kérdések 2. táblázat: A tanulók besorolásának ponthatárai a Családi Jómódúsági Skála kategóriáiba 3. táblázat: A 0-17 évesek számának alakulása 1992 és 2002 között 4. táblázat: Az amerikai neonatális intenzív centrumok (NIC) összesített adatai (NICHD) az egyes koraszülött csoportok rövid távú életkilátásai tekintetében 5. táblázat: A magyarországi neonatális intenzív centrumok (NIC) összesített adatai az egyes koraszülött csoportok rövid távú életkilátásai tekintetében 6. táblázat: A HBSC kutatásban részt vett tanulók megoszlása a Családi Jómódúsági Skálán 7. táblázat: A HBSC kutatásban részt vett tanulók megoszlása a család társadalmi-gazdasági helyzete szerint 8. táblázat: Az otthoni környezeti dohányfüstnek kitett tanulók aránya 13-16 éves iskolások körében, a GYTS-vizsgálat 2003 évi adatfelvételének eredményei alapján 8 3
NEJ2004 Szakértôi Változat ÁBRAJEGYZÉK 1. ábra: Az élveszületések számának alakulása Magyarországon 1920 és 2002 között 2. ábra: A 2500 gramm születési testtömeg alatti élveszületések aránya az összes élveszületésen belül, nemzetközi összehasonlításban 3. ábra: A csecsemôhalálozási arányszám alakulása 1985 és 2000 között, nemzetközi összehasonlításban 4. ábra: A perinatális halálozási arányszám alakulása 1985 és 2000 között, nemzetközi összehasonlításban (* 1000 gramm és afölötti születési súlyú magzatokra és élveszületettekre vonatkoztatott adat) 5. ábra: Az 5 éves kor alatti korspecifikus halálozási arányszám alakulása 1985 és 2000 között, nemzetközi összehasonlításban 6. ábra: Az 5 éves kor alatti, gasztroenterális infekciók miatt bekövetkezett standardizált halálozási arányszám 3 éves mozgóátlagának alakulása 1987 és 2000 között, nemzetközi összehasonlításban 7. ábra: Egyes halálokok következtében meghalt gyermekek korspecifikus halálozási arányszámai, 2002 8. ábra: A fiúk halálok specifikus arányszámának alakulása 0-18 éves korban négy gyakori halálok tekintetében 1992 és 2002 között 9. ábra: A lányok halálok specifikus arányszámának alakulása 0-18 éves korban négy gyakori halálok tekintetében 1992 és 2002 között 10. ábra: Az 1-es típusú cukorbetegség korspecifikus incidenciájának mozgóátlaga 0-14 éves korban 11. ábra: A leukémiák korspecifikus incidenciájának mozgóátlaga az egyes gyermekkorcsoportokban 12. ábra: A szolid malignus tumorok korspecifikus incidenciájának mozgóátlaga az egyes gyermekkorcsoportokban 13. ábra: A kanyaró korspecifikus incidenciája 1960 és 2002 között 14. ábra: A bakteriális agyhártyagyulladás korspecifikus incidenciája 1998 és 2002 között 15. ábra: A Hepatitis B vírus fertôzés korspecifikus incidenciájának 3 éves mozgó átlaga 1993 és 2002 között 16. ábra: A TBC korspecifikus incidenciája 100000 gyermekre vonatkoztatva, 0-14 éves korban 17. ábra: A családi jómódúság és az önminôsített egészség kapcsolata, 2002 18. ábra: A családi jómódúság és a szubjektív jóllét kapcsolata (A magasabb pontszám nagyobb szubjektív elégedettséget jelent az élettel), 2002 8 4
8. fejezet Gyermekegészségügy 19. ábra: Az anya legmagasabb iskolai végzettsége és a csecsemôhalálozási arányszám közötti összefüggés, 2002 20. ábra: Az anya legmagasabb iskolai végzettsége és az alacsony születési súly közötti összefüggés, 2002 21. ábra: Kórházi felvételt igénylô égések életkor specifikus prevalenciája 100000 fôre vetítve a 0-18 éves korosztályban hazánk egyes megyéiben, 2002. 22. ábra: 0-3 hónapos életkor között kizárólag anyatejjel táplált csecsemôk aránya 23. ábra: 4-5 hónapos életkor között kizárólag anyatejjel táplált csecsemôk aránya 24. ábra: Az elmúlt heti, legalább napi 1 órás testmozgás a fiúk körében, 2002 25. ábra: Az elmúlt heti, legalább napi 1 órás testmozgás a lányok körében, 2002 26. ábra: A rendszeresen (legalább hetente) dohányzó gyermekek aránya, 2002 27. ábra: Az életük során legalább kétszer részeg tanulók aránya, 2002 28. ábra: A cannabis (marihuána, hasis) fogyasztás elmúlt évi prevalenciája, 2002 29. ábra: Az Ecstasy fogyasztás elmúlt évi prevalenciája, 2002 30. ábra: A fekvôbeteg gyógyintézetek engedélyezett csecsemô- és gyermekgyógyászati ágyszámának alakulása 1980 és 2001 között 31. ábra: A fekvôbeteg gyógyintézetek csecsemô- és gyermekosztályain az átlagos ápolási napok számának alakulása, 1995 és 2003 között 8 5
NEJ2004 Szakértôi Változat 1. Kiemelt megállapítások A 0-17 éves korcsoport a folyamatosan csökkenô népesség 20,1%-át teszi ki. A fokozatosan csökkenô születésszámmal felértékelôdik a megszületett gyermekek egészségi állapotának szerepe. Az európai átlagot még mindig jelentôsen meghaladó, de folyamatosan csökkenô csecsemôhalálozás tovább javítható a várandósgondozás és a preventív szemléletû neonatológia eszközeivel. Az alacsony születési testtömeg fokozza a felnôttkori betegségek kockázatát. A gyermekkorban elszenvedett egészségkárosító ártalmak alapvetôen befolyásolják a felnôttkori egészségi állapotot. Gyermekkorban az egyéves kor feletti halálozásban a többségében megelôzhetô külsô halálokok (balesetek) vezetnek. A gyermekek morbiditási és mortalitási adataiban egyre csökken a fertôzô betegségek szerepe, ugyanakkor az életmóddal és környezettel összefüggô krónikus betegségek jelentôsége nô. A civilizációs betegségek megelôzése a gyermekkorban kezdôdik, ezért a gyermekek egészségével foglalkozók egyben a felnövekvô generáció idôsebb kori egészségi állapotáért is felelôsek. A már gyakran gyermekkorban elkezdôdô krónikus betegségek megelôzése így a magasvérnyomás-betegség, az elhízás, a cukorbetegség, az allergia, a szív- és érrendszeri betegségek, a daganatok, a mozgásszervi betegségek, a pszichés zavarok ma már tudományos módszerekkel biztosítható. A gyermek nem kis felnôtt. Életkorából, elesettségébôl, kiszolgáltatottságából adódó speciális igényeit az esélyegyenlôség szellemében maradéktalanul biztosítani kell. 8 6
8. fejezet Gyermekegészségügy 2. Szakirodalmi összefoglaló A gyermek olyan autonóm személy, akinek korfüggô speciális fizikai, biológiai, pszichológiai, kulturális szükségletei vannak. Ezeket az orvosi, pszichológiai, pedagógiai és szociológiai tudományágak egyaránt kiemelten kezelik. A gyermekmunka tiltása, az oktatás általánossá tétele, a játékhoz való jog megfogalmazása, a gyermekek gyermekegészségügyi ellátáshoz való általános hozzáférése olyan jogok, melyeket a Gyermekjogi Egyezmény illetve a Beteg Gyermekek Chartája deklarálnak. 2.1 Demográfia A gyermek lakosság aránya a népességen belül nemcsak Magyarországon, hanem az iparilag fejlett országokban is egyenletesen csökken. Ennek oka egyfelôl az élveszületések csökkenô száma, másfelôl a születéskor várható átlagos élettartam növekedése [1, 2, 3]. A 0-17 éves korúakon belül is változás tapasztalható a demográfiai jellemzôkben, jelenleg a kisiskolás és serdülôkorúak vannak túlsúlyban. A demográfiai változások maguk után vonják, hogy a különbözô népességcsoportok egészségi állapota megváltozott súllyal járul hozzá a népesség egészségi állapotának befolyásolásához. A jelzett életkori megoszlás a gyermekegészségügyi ellátás részérôl is új szemléletmódot kíván, a serdülôkorúak sajátos ellátási igényeinek megfelelô ellátási formák és prevenciós stratégiák kialakításával [4]. 2.2 Mortalitás A gyermekhalálozási elemzések külön tárgyalják a csecsemôhalálozás, a perinatális halálozás, és az egyes gyermekkorcsoportok korspecifikus halálozási mutatóit, az utóbbit általában ötéves korcsoportonként. Ennek oka, hogy az egyes korcsoportokban jelentôsen eltér a halálozási arány, és a halálhoz vezetô okok is különbözôek. A csecsemôhalálozás egy adott ország társadalmi, gazdasági, kulturális helyzetének, egészségügyi ellátórendszerének, azon belül pedig a várandós gondozás és a gyermekegészségügyi ellátás színvonalának elismert mutatója [1] az iparilag fejlett országokban, így hazánkban is csökkenô tendenciát mutat, de még mindig jelentôsen meghaladja az európai átlagot. Leggyakrabban a születés körüli eseményekkel összefüggô halálokok felelôsek a csecsemôhalál bekövetkeztéért. Ezek többségükben az alacsony születési súly, illetve a koraszülöttségbôl adódó éretlenség következményei. Így a csecsemôhalandóság alakulását meghatározza a koraszülöttség aránya [5, 6, 7]. Kiemelt jelentôsége és szerteágazó következményei miatt a koraszülöttséggel a morbiditás fejezetben külön foglalkozunk. 8 7
NEJ2004 Szakértôi Változat A perinatális halálozás késôi magzati halálozásból és a 0-6 napos korban bekövetkezett, korai újszülöttkori halálozásból tevôdik össze. Együttesen jelzi a terhesgondozás, a szülésvezetés és az újszülött ellátás minôségét [5]. A nemzetközi irodalomban kiemelten fontos indikátor az 5 éves kor alatti mortalitás, amelyet az ország társadalmi, gazdasági, kulturális fejlettségének és egészségügyi ellátásnak értékelésére használnak fel. Két mutató képezi például az alapját a WHO Világ Egészségjelentésében [8] az országok besorolásának. Az egyik ezek közül az 5 éves kor alatti, a másik a 15-59 éves kor közötti mortalitás. Az 5 éves kor alatti halálozás mutatója igen jól differenciál a különbözô fejlettségû és egészségügyi rendszerû országok között, hiszen a fejlett országokban a megelôzhetô, gyógyítható betegségek miatti halálozás jelentôsége csökken. 1000 élveszülésre egyes országokban 5, míg másokban 50, 5 éves kor elôtt bekövetkezett haláleset esik évente. A gasztroenterális infekciók halálozása az 5 év alatti korcsoportban szoros összefüggést mutat a népesség társadalmi-gazdasági helyzetével, a higiénés viszonyokkal, az egészségmagatartással, az egészségügyi ellátórendszer színvonalával és elérhetôségével. A fejlett államokban a halálozás minimális, a szegényebb országokban azonban még mindig komoly problémát jelent [2, 8]. Európa legtöbb országában, így hazánkban is 1-4 éves korban a külsô halálokok (ezen belül a balesetek és testi sértések), a daganatok és a veleszületett rendellenességek képezik a három leggyakoribb halálokot. Nagyobb gyermekeknél is azonos a sorrend, de a külsô halálokok aránya még jelentôsebb, azon belül pedig a balesetek, az öngyilkosságok és testi sértések tehetôk felelôssé [6]. A veleszületett fejlôdési rendellenességek és genetikai betegségek születéskori incidenciája 50-60 ezrelék. Legtöbbjük súlyos betegség, jelentôs hatással az érintett egyénre, családra, az egészségügyi ellátórendszerre és a társadalomra. 2.3 Morbiditás 2.3.1 Koraszülöttség szerepe a morbiditásban A koraszülöttségnek a mortalitáson túl egyes krónikus betegségek morbiditásának alakulásában (például érzékszervi károsodások, mozgáskorlátozottság, szellemi fogyatékosság) is nagy a szerepe. Kevésbé közismert, hogy emeli a szívkoszorúér betegség, a stroke, a magas vérnyomás és a 2-es típusú cukorbetegség kockázatát is. A gyermekegészségügy fejlôdése a csecsemôhalálozáson belül inkább a 7-364 nap közötti mortalitásnak és az érettek halálozásának csökkenését eredményezi, így a csecsemôhalálozáson belül viszonylag túlsúlyra jut az elsô élethét halandósága, és ezzel párhuzamosan nô a koraszülöttek jelentôsége a mortalitásban. A hazai csecsemôhalálozás változása is 8 8
8. fejezet Gyermekegészségügy elsôsorban az újszülött halálozás függvénye [9,10,11,12]. A rendkívül kis súlyú (<1000 gramm) újszülöttek túlélésének egyéni életeken túlmutató jelentôsége, hogy az ország elkötelezettségét mutatja az emberi élet értéke iránt. Rizikótényezôként szerepel a koraszülöttség szempontjából az anya részérôl a nem kívánt és teenager terhesség, a rossz szociális helyzet, az anya életformája (dohányzás, alkoholfogyasztás, bizonyos gyógyszerek fogyasztása) és akut vagy krónikus betegségei. Ennek következtében az egyes társadalmi csoportok koraszülési aránya jelentôsen különbözik. Minél fiatalabb az anya, és minél rosszabb a társadalmi-gazdasági helyzete, annál nagyobb valószínûséggel hoz koraszülöttet a világra, ami részben a terhesség alatti életmód következménye [13]. 2.3.2 Nem-fertôzô betegségek A gyermekek morbiditásában az utóbbi évtizedekben megnôtt egyes, fôként az életmóddal és környezettel összefüggô krónikus betegségek jelentôsége. A népegészségügyi szempontból felnôtt korban is legjelentôsebb betegségek, úgymint diabetes mellitus, obezitás, daganatos, psichiátriai és allergiás betegségek gyakran már a serdülôkorban kezdôdnek. E betegségcsoportok elôfordulása az utóbbi évtizedekben abszolút értelemben is nôtt, a korai felismerés, a hatékonyabb szûrés pedig relatív növekedést eredményez [8, 14, 15]. A diabetes mellitus vagy cukorbetegség a leggyakrabban elôforduló anyagcsere megbetegedés csecsemô- és gyermekkorban. A gyermekkorban kezdôdô cukorbetegség mintegy 95%-ban inzulin függô (inzulin-dependens diabetes mellitus, IDDM, 1-es típusú cukorbetegség), a fennmaradó rész nem inzulin-dependens diabetes mellitus (NIDDM, 2-es típusú cukorbetegség) illetve különbözô kórformákhoz csatlakozó másodlagos betegség. Az elmúlt néhány évtizedben világszerte, de különösen az európai országokban az 1. típusú cukorbetegség növekvô incidenciájáról számol be az irodalom [16, 17]. A betegség gyakoribbá válása hazánkban is tapasztalható [18]. A NIDDM gyermekkori elôfordulása csak újabban vált ismertté. A kórkép gyermekgyógyászati incidenciájára és prevalenciájára vonatkozó adatok még hiányosak, szaporodó elôfordulását azonban számos közlemény támasztja alá. Több szerzô szerint a gyakoriság növekedése drámai mértékeket ölt, amit részben az elhízás és a mozgásszegény életmód gyakoribbá válása magyaráz. A betegek több mint 85%-a túlsúlyos vagy elhízott a diagnózis felállításakor [19, 20]. Az elhízás, ami a világ leggyakoribb táplálkozási betegségévé vált, a gyermek és adolescens korú lakosságot sem kerülte el. Éppen ezért az elhízás globális járványáról beszélnek a szakemberek, és a WHO az elhízást betegséggé nyilvánította [21,22,23,24].Bár a kapcsolódó betegségek többnyire felnôttkorban manifesztálódnak, 8 9
NEJ2004 Szakértôi Változat a gyermekkori elhízást több okból is komolyan kell venni. A kövér gyermekek 25-80%- ában az elhízás perzisztál [25, 26, 27]. A serdülôkori elhízás a késôbbi testtömegtôl függetlenül is jelentôsen befolyásolja a felnôttkori morbiditást és mortalitást [28, 29, 30]. A kövér gyermekekben is kimutatható a szív és érrendszeri betegségek halmozódása [31]. A gyermekkori malignus betegségek képezik az 1 éves kor feletti gyermekhalálozás második leggyakoribb okát. Gyermekkorban leggyakrabban a leukémiák fordulnak elô, második helyen a központi idegrendszer daganatai állnak. Az utóbbi évtizedekben a betegek rövid és hosszú távú életkilátásai jelentôsen javultak, de a malignus betegségek incidenciája enyhén emelkedik [32-35]. A mentális betegségek, fôként a depresszió, valamint következményeként az öngyilkosság problémája sajnos már a serdülô korosztályt is érinti. Az utóbbi években a WHO is intenzíven foglalkozott a kérdéssel. A 2001-es világ egészségjelentés a mentális egészség kérdéskörét mélységeiben elemezte [36]. Bár a tendencia szerte Európában növekvô, a probléma a gyors társadalmi átalakuláson keresztülment országokban a legkifejezettebb. Hatékony programok állnak rendelkezésre a kedvezôtlen helyzet befolyásolására, melyek alkalmazása szükséges lenne, fôként a gyermek- és serdülôkori depresszív állapotok felismerésére, kezelésére és gondozására fókuszálva [37, 38, 39]. Az allergia a XXI. század népbetegsége, a modern kor epidémiája. Az európai össznépesség 35%-a szenved allergiás-atópiás betegség valamilyen formájában [40, 41]. Az egyes allergiás kórképek jellemzô életkorban kezdôdnek. Csecsemôkorban az ételallergia, az atópiás dermatitis, kisiskoláskorban az asthma bronchiale, serdülôkorban pedig az allergiás rhinoconjuctivitis fordul elô leggyakrabban. A genetikailag erre hajlamos egyénekben ezek a kórképek gyakran egymást követik (atópiás menetelés), vagy együtt fordulnak elô. Az allergia népegészségügyi jelentôségét az adja, hogy rontja az életminôséget, nagy gazdasági terhet ró a társadalomra. A technikai civilizáció magasabb fokán álló országokban az asthma és egyéb atópiás betegségek elôfordulása gyakoribb, mint a világ szegényebb, fejletlenebb részein. Magyarországon a jelen helyzet és a várható jövô nem különbözik az iparilag fejlett államok prevalencia adataitól, vagyis jelentôs növekedést mutat minden allergiás kórkép elôfordulása [42, 43, 44]. 2.3.3 Fertôzô betegségek A fertôzô betegségek jelentôsége a gyermekek mortalitásában köszönhetôen a prevenciós és terápiás lehetôségeknek az utóbbi évtizedekben nagymértékben lecsökkent. Ennek ellenére állandó éberséget igényel az újonnan megjelenô kórokozók elleni küzdelem, mint például a HIV, vagy a Meningococcus C baktérium. A védôoltással megelôzhetô fertôzô betegségek elôfordulása a folyamatos, nemzetközi szinten is elismert, jól szervezett oltási rendszernek köszönhetôen eltûnt, vagy 8 10
8. fejezet Gyermekegészségügy nagymértékben lecsökkent. Ez igaz minden olyan betegségre, amely az életkorhoz kötött kötelezô védôoltásokkal megelôzhetô. Az oltási naptárba 1999-be került be például a Haemophilus influenzae B elleni oltás. Ennek köszönhetôen mára olyan rettegett betegségek tûntek el, mint az epiglottitis, vagy a Haemophilus influenzae okozta purulens meningitis [45]. A bakteriális agyhártyagyulladás a javuló prevenciós és terápiás lehetôségek ellenére most is a gyermekkor súlyos kimenetellel fenyegetô, rettegett betegsége. Etiológiájában számos baktérium szerepel, a jellemzô kórokozók életkoronként is változnak. Bejelentése 1998-tól kötelezô, így incidencia adatok ettôl kezdve állnak rendelkezésre. A hepatitisz B vírus (HBV) fertôzés csecsemôkorban elsôsorban az anyától, nagyobb gyermekeknél vérrel, a serdülôknél pedig szexuális úton terjed. A fertôzés következtében egész életen át tartó vírushordozás alakulhat ki. Mind az akut szakban, mind pedig krónikussá váló betegség következtében súlyos, akár halálhoz vezetô egészségkárosodás következhet be. A betegség védôoltással megelôzhetô. Ugyanakkor már legyôzöttnek gondolt betegségek válnak ismét gyakoribbá, mint például a tuberkulózis. A TBC fertôzés napjainkban elsôsorban a fejlôdô világban jelent komoly problémát. Bár Magyarország az alacsonyan fertôzött országok közé tartozik, az utóbbi idôben azonban az 1960-tól tapasztalható javulás megtorpant. A betegség elôfordulása szoros összefüggést mutat a társadalmi gazdasági helyzettel [46]. Az országon belül nagy különbségek mutathatóak ki az egyes megyék között [47]. 2002-ben a hazai járványügyi helyzet, a TBC morbiditási adatai és a WHO ajánlásai alapján változott a TBC elleni oltás (BCG) oltási rendje. Az 1 éves kor utáni revakcináció megszûnt. Jelenleg a súlyosan fertôzô (direkt kenet pozitív) incidencia magasabb annál az értéknél, amit a nemzetközi ajánlás a BCG oltás megszüntetése szempontjából határértéknek jelöl meg (100.000 lakosra tartósan 5 alatt) [48]. 2.4 Egészséget meghatározó tényezôk 2.4.1 Társadalmi-gazdasági helyzet A gyermekek egészségét az elsô életévek szociális és fizikai környezete jelentôsen befolyásolja. Ezen belül nagy jelentôségû az anya egészsége, képzettsége, a várandósság alatti életmód és a szülés körüli történések. Különösen a szegénység és az egzisztenciális bizonytalanság azok a tényezôk, amelyek megindíthatnak egy eseménysorozatot, ami végül egészségkárosodáshoz, vagy akár a gyermek halálához vezet. Nemcsak a fejlôdô, de a fejlett gazdaságokban is nagy probléma az esélyegyenlôtlenség növekedése. Bár a halandóságban és életkilátásokban az utóbbi néhány évben jelentôs pozitív fordulat következett be, a javulás a leszakadó társadalmi rétegeket kevésbé érinti [49, 50]. 8 11
NEJ2004 Szakértôi Változat 2.4.2 Szülôi gondoskodás A gondoskodó vagy elhanyagoló szülôi magatartás a gyermek egészsége szempontjából meghatározó. Ennek objektív megközelítése nem könnyû feladat. A szoptatás a szülôi gondoskodás egyik fokmérôjeként használható, mivel a csecsemôtáplálás minôségét fontos egészséget befolyásoló tényezôként tartjuk számon. A fél év alatti csecsemô számára az optimális testi és lelki fejlôdést a szoptatás biztosítja. Az anyatej összetétele, a szoptatás folyamata biológiai és pszichológiai hatása mással nem pótolható. Az érvényben lévô módszertani ajánlás szerint 6 hónapos korig kizárólagos anyatejes táplálás javasolt [51]. Ezt az elvet a család felé a védônôi hálózat, a háziorvosi/házi gyermekorvosi hálózat közvetíti. A passzív dohányzás vizsgálata a szülôi veszélyeztetô magatartás elemzésére alkalmas, mivel egészségkárosító hatása bizonyítékokon alapszik, és objektív módszerekkel is vizsgálható [52, 53]. 2.4.3 Életmód A gyermek egészségét különösen az elsô életévekben jelentôsen befolyásolja a család társadalmi, gazdasági helyzete, az ezzel összefüggést mutató fizikai és pszichoszociális környezet és gyakran a gondozás minôsége is. A serdülôk életmódja (táplálkozás, mozgás, rizikómagatartások) jelentôs meghatározója a népesség egészségi állapotának, mivel ez az életkor nagy jelentôségû a késôbbi magatartásformák kialakulásában. Az elhízottság, a dohányzás, a stresszt okozó környezet, a túlzott alkoholfogyasztás és a fizikai aktivitás olyan életmóddal összefüggô rizikótényezôk, melyek a WHO becslése szerint a fejlôdô országokban az összes halálozás legalább 40%-áért, az iparilag fejlett országokban 75%-áért felelôsek [2, 8]. Ha serdülôkorban megelôzzük a rizikómagatartásformák kialakulását, és támogatjuk az egészséges választásokat, az a felnôttkorban is pozitív egészségkimenettel jár [54]. A serdülôkori rendszeres testmozgás döntô jelentôségû az elhízás és a mozgásszervi betegségek megelôzése szempontjából. Kedvezô hatást gyakorol mind a felnôttkori, mind az aktuális egészségi állapotra, teljesítôképességre, csökkenti a fiatalkori morbiditást, és protektív hatású a lelki egészség szempontjából is [55]. A serdülô gyermekek számára legalább napi egy óra intenzív mozgás lenne szükséges a vázizomzat, a légzôés keringési rendszer optimális fejlôdéséhez, és a megfelelô erônlét (fittség) kialakulásához. A dohányzás ismert rizikótényezôje több, népegészségügyi szempontból is fontos krónikus betegségnek, úgymint a rosszindulatú daganatok több típusa és a szív- és érrendszeri betegségek. Ma Magyarországon minden harmadik ember dohányzik. 8 12
8. fejezet Gyermekegészségügy Serdülôkorban a dohányzás elkezdése és a rászokás jelenti a fô problémát. Bizonyítékok vannak arra, hogy a fiatalok egyre korábbi életkorban próbálják ki a dohányzást, és a serdülôk körében emelkedik a prevalencia [56, 57, 58]. A rizikómagatartások másik fontos csoportja az alkoholfogyasztás, mely emeli a májbetegségek, psichiátriai rendellenességek és a baleset miatti halálozás kockázatát. Nemcsak a késôbbi morbiditásban és mortalitásban, hanem már a serdülôkorúak mortalitásában is jelentôs tényezô, hiszen minden negyedik serdülôkori halálesetben szerepet játszik [59]. A nemzetközi irodalom szerint ebben az életkorban a kettô, vagy annál több lerészegedés élet-prevalencia érték már kritikusnak minôsül, hiszen a serdülôkorúakra nem elsôsorban a rendszeres fogyasztás, hanem inkább a bulizós nagyivás a jellemzô, ami gyakran jár kontrtollvesztéssel [58]. A rendszerváltás óta a kábítószer-fogyasztás Magyarországon is társadalmi problémává nôtt. Magyarország jelenleg a közepesen fertôzött országok közé tartozik Európában [60]. Ahhoz, hogy a helyzet ne romoljon, hatékony prevenciós és egészségfejlesztô tevékenységre van szükség. A fogyasztás elkezdése szempontjából a középiskolás korosztály a legveszélyeztetettebb. 2.5 Gyermekegészségügyi ellátórendszer Az újszülöttek egészséges életkezdete, az egészséges csecsemô- és gyermekkor, valamint az ifjúság egészségének védelme kiemelt jelentôségû népegészségügyi kihívás [61, 62]. Azok a beavatkozások, amelyek a népesség egészségi állapotát úgy kívánják befolyásolni, hogy a gyermekegészségügyi szempontokat nem veszik kellô súllyal figyelembe, hosszútávon kudarcra vannak ítélve. Más szavakkal, a népesség egészségi állapotának tartós javítása csak a gyermekek egészségfejlesztésével együtt képzelhetô el [62, 63, 64]. A beteg gyermekek ellátása a nemzetközi trendnek és a gyermek érdekeinek és jogainak megfelelôen egyre inkább járóbeteg formában történik. Ez jól tükrözôdik a hazai kórházi statisztikákban is. A csecsemô- és gyermekgyógyászati osztályok ágyszámainak, és az ezeken végzett átlagos ápolás tartamának változása jelzi a folyamatot. Hazánkban a gyermeklakosság preventív ellátását a védônôi hálózat, az iskolaegészségügyi hálózat, a háziorvosi/házi gyermekorvosi hálózat együttesen végzi. Az alapellátásban a gyermekpopuláció mintegy kétharmadát gyermekgyógyász szakorvosok látják el. A gyermekegészségügyi ellátórendszer mûködésének vizsgálatára jó mutató az akut lymphoid leukémia túlélése. Ez a betegség kezelés nélkül gyors halálhoz vezet. Az utóbbi évtizedekben jelentôsen javult a prognózis, de a gyógyulás feltétele a korai felismerés és a legkorszerûbb kezelési formákhoz (pl. csontvelô transzplantáció) való 8 13
NEJ2004 Szakértôi Változat hozzáférés. A sikeres kezeléshez az egészségügy szereplôinek szakszerû és összehangolt munkája szükséges. Az alapellátás, ezen belül a védônôi, iskoalegészségügyi és háziorvosi/házi gyermekorvosi hálózat munkájának minôségi mutatójául szolgál az életkorhoz kötött kötelezô védôoltások átoltottsági aránya. 3. Módszertan Az indikátorok kiválasztásánál arra törekedtünk, hogy a népegészségügyi szempontból legfontosabb gyermekegészségügyi problémák elemzésére, bemutatására bizonyítottan alkalmas mutatókat találjunk. Lényeges volt olyan mutatók felkutatása, melyekhez hiteles adatforrások állnak rendelkezésre. Több lehetséges indikátor esetében bizonyult problémásnak a rendelkezésre álló adatok megbízhatósága. Példa erre az alapellátás (háziorvos, házi gyermekorvos, iskolaegészségügy) jelentései által szolgáltatott morbiditási adatok. Emiatt a hazai gyermekegészségügyi jelentési rendszer újragondolása, megújítása szükséges. A fejezetben a gyermekkor alatt általában a 0-17 év közötti korosztály adatai jelennek meg. Néhány indikátorral kapcsolatban azonban az adatok nem álltak ilyen bontásban rendelkezésre. Így néhol a 0-14 éves korosztály (például a TBC incidencia elemzése), máshol a 0-19 éves korosztály adatai szerepelnek (például népmozgalmi adatok). A jövôre nézve javasolható, hogy a központi adatgyûjtések törekedjenek egységes korcsoportbontás alkalmazására. 3.1 Demográfia A demográfiai adatok forrása a Központi Statisztikai Hivatal demográfiai és statisztikai évkönyvei, valamint a hivatal által erre a célra rendelkezésünkre bocsátott, a gyermeklakosság létszámát és népmozgalmi adatait leíró abszolút számok, nyers és standardizált arányszámok voltak. A nemzetközi összehasonlításra a WHO Health For All (HFA) adatbázisát használtuk. Koraszülöttnek egységesen a 2500 grammnál alacsonyabb születési testtömegû csecsemôket tekintettük. Ennek oka, hogy országos adatok ilyen csoportosításban állnak rendelkezésre. Elemzésre kerültek a következô adatok és mutatók: 18 év alattiak száma 18 év alattiak aránya a népességen belül Gyermekkorcsoportok megoszlása Élveszületési arányszám Koraszülöttek aránya 8 14
8. fejezet Gyermekegészségügy 3.2 Mortalitás A mortalitási adatok elemzésekor a Központi Statisztikai Hivatal Demográfiai évkönyvének adataira támaszkodtunk. A nemzetközi összehasonlításra a WHO Health For All (HFA) adatbázisát használtuk. A nemzetközi összehasonlítás érdekében a születés körüli halálozási arányszám mutató számlálójában és nevezôjében a legalább 1000 gramm súllyal születetteket veszik figyelembe, mert ez kiküszöböli a késôi magzati halálozás országonként eltérô megítélésébôl adódó különbségeit. Elemzésre kerültek a következô mutatók: Csecsemôhalálozás Perinatális halálozás 5 éves kor alatti halálozás 5 éves kor alatti, gastroenteralis infekciók (BNO-10: A00-A09) miatt bekövetkezett standardizált halálok specifikus halálozás Infekció (BNO-10: A00-B99) miatti standardizált halálok specifikus halálozás Veleszületett rendellenesség (BNO-10: Q00-Q99) miatti standardizált halálok specifikus halálozás Külsô ok miatti (BNO-10: V01-X59, Y85-Y86) standardizált halálok specifikus halálozás Malignus tumor (BNO-10: C00-C97) miatti standardizált halálok specifikus halálozás Perinatális ok (BNO-10: P00-P96) miatti standardizált halálok specifikus halálozás 3.3 Morbiditás A koraszülöttségi arány elemzéséhez az adatok a KSH Demográfiai évkönyvbôl származnak. Az 1000 gramm alatti koraszülöttek rövidtávú életkilátásainak elemzéséhez irodalmi adatokat használtunk fel. A nem-fertôzô betegségek elemzését ugyancsak irodalmi közlésekre, illetve egyes szubspecialitások (pl. gyermekdiabétesz, gyermekonkológia) munkacsoportjainak tudományos céllal végzett adatgyûjtésére alapoztuk. Az 1-es típusú cukorbetegség adatait a Magyar Gyermekdiabetes Epidemiológia Munkacsoport tudományos céllal, és a nemzetközi tudományos társaság felé történô jelentési kötelezettség kielégítésére gyûjti. Az adatgyûjtés az 1-es típusú cukorbetegség új eseteinek jelentésén alapszik. 8 15
NEJ2004 Szakértôi Változat A gyermekkori tumorok és leukémiák incidenciájának és az akut lymphoid leukémia túlélésének tekintetében a Magyar Gyermekgyógyász Társaság Gyermekonkológiai Munkacsoportjának adataira támaszkodtunk, amit a munkacsoport az elôzôhöz hasonló céllal gyûjt. Az adatgyûjtés a kilenc magyar gyermekonkológiai és hematológiai centrumban malignus betegség miatt kezelt gyermekek bejelentésén, valamint követésén alapszik, így abból nemcsak incidencia és prevalencia adatok, hanem a kezelés minôségét jellemzô mutatók (pl. túlélési adatok) is kinyerhetôek. A gyermekkori kövérség, allergiás és psychiátriai betegségek, 2-es típusú cukorbetegség prevalenciájával kapcsolatban nem tudunk szisztematikus, megbízható adatgyûjtésrôl. Bár a háziorvosi/házigyermekorvosi éves jelentés, valamint az iskolaorvosi éves jelentés morbiditási lapjain szerepelnek ezek a betegségcsoportok, a prevalencia adatok olyan nagy szórást mutatnak az egyes bejelentésre kötelezett egészségügyi szolgáltatók között, hogy az kétségeket ébreszt az adatok megbízhatóságával kapcsolatban. A szakrendelések, gondozók jelentései pedig csak az oda beutalt és ott kezelt gyermekek morbiditásáról adnak képet. Így az elemzésnél inkább a rendelkezésre álló hazai irodalmi közlések eredményeit használtuk fel, melyek azonban többnyire szûkebb populációs csoportokon végzett keresztmetszeti vizsgálatok voltak (pl. egy megyére, vagy a fôvárosra reprezentatív mintán). A psichiátriai betegségek elemzéséhez felhasználtuk a HBSC 1 (Health Behaviour in School-aged Children: a WHO Cross-National Study) kutatatás 2002-es adatfelvételének kérdôívében használt rövidített Gyermek Depresszió Kérdôskála adatait. A vizsgálat országos, reprezentatív mintán, önkitöltéses kérdôíves módszerrel zajlott 11-17 éves diákok körében. Indikátorként kívántuk még használni a kórházi felvételt igénylô öngyilkossági kísérletet (BNO 10: X60-X84, Y87.0), a Gyógyinfok adataira alapozva. Az 1996 és 2002 közötti esetszámokat kaptuk meg megyénkénti bontásban. Az egyes évek közötti ingadozás kiugróan nagy (4 és 118 közötti országos évi esetszám között ingadozik). A megyénkénti ingadozás még szembetûnôbb, 2002-ben például csak 4 megye jelentett le ilyen esetet kórházi diagnózisként. Ezek az adatok arra utalnak, hogy a kórházi statisztikai lap alapján nem válaszolható meg egyértelmûen az a kérdés, hogy hány gyermek került kórházba öngyilkossági kísérlet miatt. A fertôzô betegségek közül a kanyaró és a bakteriális meningitis, a HBV fertôzés korspecifikus incidencia adatait az Országos Epidemiológiai Központ fertôzôbeteg regisztere bocsátotta rendelkezésünkre. A TBC elôfordulásáról a Korányi Frigyes Országos Pulmonológiai Intézet TBC regiszterébôl, az életkorhoz kötött kötelezô védôoltások átoltottságáról pedig az Országos Epidemiológiai Központtól kaptunk adatokat. Egyes betegségek elôfordulása idôbeni alakulásának vizsgálatához a mozgóátlag számítás módszerét használtuk (pl. leukémiák incidenciájának alakulása korcsoportonként, szolid tumorok incidenciájának alakulása korcsoportonként, fertôzô betegségek) 1 HBSC: Iskoláskorúak Egészségmagatartása Kutatás: a WHO Cross-National Study 8 16
8. fejezet Gyermekegészségügy A módszer lényege, hogy három egymást követô év adatainak átlaga képez egy csoportot. Elônye, hogy kiküszöböli a kis esetszám miatti véletlen ingadozásból eredô nagy évenkénti ingadozást, így az idôbeni trend könnyebben felismerhetô. Elemzésre kerültek a következô mutatók: Leukémia incidencia Egyéb malignus tumor incidencia IDDM incidencia Túlsúly, obezitás prevalencia Asztma prevalencia Hepatitis B vírus fertôzés incidencia Kanyaró incidencia Bakteriális meningitisz incidencia TBC incidencia 3.4 Egészséget meghatározó tényezôk A gyermekek szocio-ökonómiai helyzetének felméréséhez több változót használtunk fel. A család jómódúságát, az anya iskolai végzettségét, és a család társadalmi gazdasági helyzetét értékeltük. A jómódúságot a HBSC-kutatásban alkalmazott Családi Jómódúsági Skálával (CSJS) mértük. A CsJS képzéséhez négy változót használtunk fel (1. táblázat). A válaszok alapján egy négyfokozatú skálát hoztunk létre, amelyen az elérhetô legmagasabb pontszám 9 volt (2. táblázat). 1. táblázat: A Családi Jómódúsági Skála képzéséhez felhasznált kérdések 8 17
NEJ2004 Szakértôi Változat 2. táblázat: A tanulók besorolásának ponthatárai a Családi Jómódúsági Skála kategóriáiba Az anya iskolai végzettségére vonatkozó adatokat a KSH Demográfiai Évkönyvébôl szereztük be. A család társadalmi-gazdasági helyzetének meghatározásához egy 5 fokozatú skálát készítettünk, ami figyelembe vette a szülôk iskolai végzettségét, foglalkozását és munkaerôpiaci aktivitását. A módszert a magyarországi viszonyok figyelembevételével, a HBSC kutatás során dolgoztuk ki. Hátrányaként említhetô, hogy mivel a szülôk iskolai végzettségét és foglalkozását a tanulóktól kérdeztük meg, a vizsgálatban résztvevô gyermek mintegy ötödét nem tudtuk besorolni. Az önminôsített egészség megítéléséhez a HBSC kutatás kérdôívének erre vonatkozó kérdését használtuk. A kérdés: Szerinted milyen az egészséged?. Válaszkategóriák: kitûnô/ jó/ megfelelô/ rossz. A szubjektív jóllétet ugyancsak a HBSC kérdôívben feltett kérdés alapján értékeltük. A kérdés a következô volt: Itt van elôtted egy létra. A létra teteje (10. fokozat) a lehetô legjobb életet jelöli, a létra alja (0. fokozat) a lehetô legrosszabb életet jelöli. Gondolj magadra, és jelöld be, hol állsz most a létrán! A válaszokat kategorizáltuk (0-2 pont; 3-5 pont; 6-8 pont; 9-10 pont). A kórházi felvételt igénylô égések adatait a GYÓGYINFOK bocsátotta rendelkezésünkre. A szoptatás adatai a védônôi adatszolgáltatásból, az Országos Tisztiorvosi Hivataltól származnak. A passzív dohányzást a GYTS 1 nemzetközi kutatás adatai alapján elemeztük [52]. Ez a vizsgálat a dohányzás jellemzôit 13-16 éves iskolások körében, országos, reprezentatív mintán, önkitöltôs kérdôív módszerrel vizsgálta 2003-ban. A terhesség alatti anyai dohányzást irodalmi adatok alapján értékeltük. A gyermekek életmódjára utaló indikátorok elemzéséhez (fizikai aktivitás, dohányzás, alkoholfogyasztás, droghasználat) a HBSC-kutatás 2002-es adatfelvételének eredményeit használtuk [58]. 1 GYTS: Global Youth Tobacco Survay azaz Nemzetközi Ifjúsági Dohányzásfelmérés 8 18