KLINIKAI TANULMÁNY A REY-FÉLE ÖSSZETETT FIGURA ÉS FELISMERÉSI PRÓBA NEUROPSZICHOLÓGIAI ALKALMAZÁSI LEHETÔSÉGEI F. Földi Rita*, Tomasovszki László *Károli Gáspár Református Egyetem, Bölcsész Tudományi Kar Pszichológia Tanszék, Budapest MÁV Kórház-Rendelôintézet, Budapest NEUROPSYCHOLOGICAL APPLICATIONS OF THE REY COMPLEX FIGURE AND RECOGNITION TEST F. Földi R, MD; Tomasovszki L, MD A szerzôk a vizuospaciális konstrukciós képességek és a memória vizsgálatára kidolgozott Rey-próba (összetett figura és felismerési próba, RCFT) ismertetésén keresztül a teszt segítségével mérhetô képességeket és egyéni információfeldolgozási sajátosságokat, valamint a klinikai alkalmazási lehetôségeket mutatják be. Kitérnek a tesztértékelés szekvenciális és kvantitatív módszereinek ismertetésére. Az IQ és az RCFT kapcsolatainak összefoglalása során ismertetik egészséges és agykárosodott személyek kivitelezési stratégiáinak eltéréseit, amelyek a feldolgozási kapacitás változásaira vezethetôk vissza. A figyelmi folyamatokkal kapcsolatban bemutatják a gyermekpszichiátriai és a neuropszichológiai alkalmazási lehetôségeket, amelyek elsôdlegesen a figyelemhiányos és diszruptív viselkedészavarok differenciáldiagnosztikájában hasznosíthatók. Konkrét eset bemutatásán keresztül demonstrálják a neuropszichológiai vizsgálatok menetét és az RCFT helyét ezen vizsgálatokban. Kulcsszavak: vizuospaciális-konstrukciós képességek, neuropszichológiai vizsgálóeljárás, agykárosodás, Rey-próba, IQ, funkcióvizsgálat The authors describe the clinical applications of the Rey Complex Figure and Recognition Test and explain how the individual abilities and information-processing characteristics are reflected. Sequential and quantitative evaluation methods are presented. Summarizing the relation between IQ and RCFT they evaluate the differencies in task completion strategies of healthy subjects and subjects with brain damage, suggesting that these differences originate in changes of the information-processing capacity. Application of the RCFT in clinical child psychology is also suggested, primarily in differential diagnostics of children with attention disorder and disruptive disorder. The authors illustrate the protocols of the neuropsychological examination and the role of the RCFT with a case study. Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(3 4):82 91. Keywords: visuospacial-constructive ability, neuropsychyatric test, brain damage, Rey Complex Figure and Recognition Test, IQ, functional examination Levelezô szerzô/correspondence: Dr. F. Földi Rita Károli Gáspár Református Egyetem, Bölcsész Tudományi Kar, Pszichológia Tanszék, H-1088 Budapest, Reviczky u. 4/C. Telefon: (1) 483-2933, fax: (1) 483-2905, e-mail: nevtud@lux.kgre.hu Közlésre érkezett: 2002. április 19. Elfogadva: 2002. november 21. 82 F. Földi: A Rey-féle összetett figura és felismerési próba neuropszichológiai alkalmazási lehetõségei
Aneuropszichológiai tesztek alkalmazásának feltétele, hogy az adott funkció mérésére szolgáló eljárás megbízhatóan jelezze a teljesítménykülönbségeket, az egyéni információfeldolgozási sajátosságokat és mûködésmódot az egészséges egyének, az agysérült és a pszichiátriai betegek körében. A tesztek diagnosztikai és képességvizsgálat céljából alkalmazhatóak, de mindig figyelembe kell venni, hogy a mért funkció milyen szerepet tölt be az egyén mindennapi életében. Az agyi lokalizáció szempontjából a neuropszichológiai megközelítésben mérvadó, hogy a funkció kivitelezéséért felelõs agyterületek közül a diszfunkció megjelenéséért felelõs területet el tudjuk különíteni. A Rey Osterrieth-féle összetett figura teszt A teszt komplex geometriai formákból álló ábra, amelyet a vizsgálati személynek le kell másolnia. A komplex ábrát Rey 1941-ben fejlesztette ki agykárosodott személyek vizuospaciális-konstrukciós képességének és memóriájának vizsgálatára (Rey Complex Figure and Recognition Test, RCFT) (1. ábra). A másolási próba a vizuális konstrukciós képesség megítélésére szolgál. Osterrieth Rey metódusára standardizálta az eljárást 230 gyermek (4 15 éves) és 60 felnõtt (16 60 éves) normatív adata alapján. A módszer leggyakrabban használt elnevezése emiatt Rey Osterrieth-féle komplex ábra, illetve komplex figura teszt. A klinikusok és kutatók (saját alkalmazásuknak megfelelõen) a teszt számos ekvivalens változatát dolgozták ki az összehasonlítás és megismételhetõség igényének megfelelõen (Taylor összetett figura tesztje, illetve Verseghi téri komplex ábrája 1, amelyet a klinikai gyakorlatban használnak). A teszt alkalmazásának több változata is ismert, Meyers a késleltetett felidézést és az ábra felismerését ( az egész helyes felismerése ) is említi munkájában 2. Alkalmazási típusok: az ábra másolása a vizuospaciális konstrukciós képesség megítéléséhez; másolás után azonnali elõhívás, amelynek idõtartama leggyakrabban 15 60 másodperc, de a prompt felidézéstõl 3 percig terjedhet; másolás után késleltetett elõhívás, a késleltetési idõ 15 60 perc között változik (extrém esetben 4 órától 2 hétig); a másolás után késleltetett elõhívás, azonnali felidézés nélkül. A kivitelezés paramétereinek rögzítésére általában két módszert alkalmaznak: Színes filctollak használata az alábbi sorrendben: fekete, piros, kék, zöld, sárga, barna. A filctollak alkalmazása lehetõvé teszi a kivitelezés irányának és az összetevõk sorrendjének követését. A másolási feladat hat szín felhasználásával és a másolás idejének rögzítésével történik. A hat színt a vizsgálatvezetõ cseréli, ezáltal megismerhetjük az egyéni információfeldolgozási stratégiát. Egyszínû toll vagy ceruza alkalmazásakor a vizsgálatvezetõ saját regisztrálólapján számokkal jelöli a kivitelezett elemek sorrendjét. Ennek alapján 35 vonal, illetve szekvencia jelölésére van lehetõség, amelyek az értékelésnél meghatározott pontértéket kapnak. A teszt értékelésében is eltérõ módszerek léteznek, amelyek közül a legismertebb a Meyers által alkalmazott mennyiségi (kvantitatív) és a Visser által használt szekvenciális 3 módszer. A teszt értékelése MENNYISÉGI MÓDSZER 1. ábra A Rey-teszt. Meyers és Meyers a másolás során megengedik a radír használatát, a színes technikát viszont nem javasolják, mivel ez megzavarhatja a kivitelezést, különösen agysérülteknél 2. Az értékelés az egyszerûbb ábrák, úgynevezett simplexek mennyiségi értékelésével, valamint a másolási idõ rögzítésével történik. A másolás során a méretekben 3 mm, a lokalizációban pedig 6 mm eltérést tartanak megengedhetõnek. Az elemek pontozása 0 2 között történik, ami a 18 elemnél 36 pontos maximumot eredményez. A kapott eredményeket nagyszámú mintán, 18 89 évesek bevonásával standardizálták. A másolási és kivitelezési idõ vonatkozásában a Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(3 4):82 91 83
19 29 éves korosztálynál kapták a legjobb eredményt (181,59 s; 35,38 pont). Az azonnali felidézés maximális pontértékét a 20 24 éves korosztálynál tapasztalták. Az életkor elõrehaladtával a pontérték és a kivitelezési idõ is romlik, bár nem konzekvensen és nem szigorúan. A felismerési próba során a vizsgált személynek 12 célingert kell kiválasztania és 12 indifferens ingert kell elvetnie, ami a vizuospaciális anyag elõhívási képességét méri. A vizsgálatok alapján ez külön faktort képez, amely különbözik az azonnali és a késleltetett felidézéstõl is. Az elõhívás összetettebbé válik azáltal, hogy az elterelõ (fals) ingerek miatt pontosabb diszkriminációt igényel. A nyerspontok T-pontokra történõ transzformálásával és a különbözõ idõpontokban felvett próbák (azonnali, késleltetett és felismerési) egymáshoz való viszonyításából adódik a memóriaprofil. Ha mindhárom érték 25 pont alatt marad, az a figyelmi folyamatok széttöredezettségére utal. Ha az azonnali és a késleltetett felidézés értéke alacsonyabb, és ennél maximum 10 ponttal magasabb a felismerési próba eredménye, akkor a nyilvánvaló memóriadeficit ellenére a hívó ingerek segítik a memória mûködését. A deficit oka az aktív elõhívás nehezítettsége. A lefele tartó profilgörbe (az azonnali felidézés értéke magasabb, mint a késleltetetté, és ennél még alacsonyabb a felismerésé) a tárolási folyamatok zavarára utal. Csökkent elõhívási képességet jelez, ha az azonnali felidézés és felismerés értékei hasonlóak és a normálérték körül mozognak, a késleltetett felidézés viszont gyengébb, valamint ha az azonnali és a késleltetett felidézés pontszámát meghaladja a felismerési pontszám. Depresszióra utal a 35 pont körüli profil, esetleg enyhén lefele tartó görbével, ezt mutatják a többször megerõsített, áthúzott vonalak is. MINÔSÉGI MÓDSZER A másolás folyamán a vizsgálatvezetõ folyamatosan rögzíti a vonalak sorrendjét a saját regisztrációs lapján. A teljesítmény értékelése a végrehajtás során észlelhetõ finom eltérések számszerûsítésén alapszik 3. A módszer kidolgozását az a klinikai tapasztalat vezette, hogy a különféle neurológiai és pszichiátriai zavarok egy részénél a másolási feladat mennyiségi mutatókban nem jelez számottevõ eltérést. A pontozás az alábbi szempontok alapján történik: megszakítások: minden megszakított vonal 1 pontot kap, többszöri megszakítás esetén is; ha a vonal egy része hiányzik, akkor azt hiányként kell értékelni; kihagyások: akkor pontozható, ha a vonal vagy egy vizuális egység hiányzik; szekvencia: a vonalak idõbeli kivitelezését pontozzák egy meghatározott táblázat alapján, így például az 1. számú vonal szekvenciaszáma magasabb, mint az 5. számú vonalé. Ez a módszer a komplex ábrát 35 vonalra bontja, és a vizsgáló a beteg mögött elhelyezkedve saját regisztrálólapján követi, és számokkal jelöli a vonalak rajzolási sorrendjét. A lehetséges szekvenciák száma 17. A teljes pontszám a három pontérték összevonásából adódik, értéke 0 30 pontig terjedhet. A pontszám annál magasabb, minél gyengébb a kivitelezés, így a 20 pontszám feletti végrehajtás agykárosodásra utal, míg a 3 pont alatti érték kizárja annak diagnózisát. Alkalmazási lehetõségek Meyers és Meyers a tesztrõl szóló összefoglaló munkájukban az egyes próbák vonatkozásában a következõ képességeket foglalják össze 2 : A másolási feladat a vizuális konstrukciós képességet méri, amely a vizuális észlelésen és a vizuomotoros integráción alapul. Mivel a megoldás során az idõfaktor is szerepet játszik, a hosszú másolási idõt a kognitív folyamatok meglassúbbodásának jelzéseként fogják fel. Az azonnali és késleltetett felidézés gyenge teljesítménye csökkent vizuális téri memóriát mutat. A felismerési próba a vizuális téri memória sajátos dimenzióját méri, mégpedig azt, hogy a felidézési kulcsingereket (cues) képes-e az egyén a felismerésben hasznosítani. (A felismerési próba alkalmazása természetesen csak akkor indokolt, ha a beteg a felidézési próbában gyengén teljesít, mert a megfelelõ felidézés esetén nem okoz nehézséget az egész helyes felismerése sem.) Véleményünk szerint a teszt megoldásában a formaészlelés és a térivizuális figyelem is szerepet játszik. A színes ceruzával történõ másolás, illetve a sorrendiség regisztrálása egy további fontos szempontot emel be a vizsgálatba, mégpedig az információfelvétel egyénre jellemzõ szervezõdését mutatja meg. Jelzi, hogy részleteiben vagy egészben ragadja meg az ábrát az egyén, részletekbõl építkezik és ebbõl építi fel az egészet, vagy az egész formát ragadja meg és halad az apróbb részletek felé. A perceptuális egészek (Gestalt) megragadása és kivitelezése általában egységekben történik, ami sokkal inkább jellemzõje a vizuális feldolgozó rendszernek, mint a darabonkénti szeriális feldolgozás. A vonalrészek perceptuális egységekbe szervezõdnek, 84 F. Földi: A Rey-féle összetett figura és felismerési próba neuropszichológiai alkalmazási lehetõségei
ami hatékony kódolást (encoding) és elõhívást (retrieval) tesz lehetõvé. Jól érzékelteti a percepció szétesését, amikor már az információfelvétel folyamata is sérült, a vizuális információt nem képes strukturálni a beteg, és csak az ábra körvonalán végighaladva adja vissza a formát. Kaplan szerint a konstrukciós stratégia alapján két típus különíthetõ el 4 : nagy konfiguratív vonások (például a nagy téglalap) megragadásával történõ indítás (a Rorschach-teszt felfogótípusában ez a G-nek felel meg, ami Nyírõ szerint érettségi mutató 5 ); kis belsõ részletek megjelenítése, ami a Rorschach-tesztben D-Dd-Do tendenciaként jelenhet meg. A Rorschach-teszt és az RCFT párhuzamba állításakor utalunk Lezakra, aki szerint a Rorschachteszt volt az elsõ vizuoperceptuális teszt a neuropszichológiában 6. Fastenau a következõ problémák esetén tartja jelzõ értékûnek a tesztet: hippocampalis sclerosis, Alzheimer típusú dementia, lateralizált stroke 7. Ezt a felsorolást tapasztalataink alapján az eltérõ hátterû agysérülésekkel és a gyermekkorban megjelenõ ismeretlen eredetû funkciózavarokkal egészítenénk ki. A vizuospaciális képességek markánsan befolyásolják az intelligenciatesztekben nyújtott teljesítményt, ezért a továbbiakban az RCFT és az IQ kapcsolatát tekintjük át. A teszt és az IQ kapcsolata Meyers és Meyers vizsgálatuk során agykárosodott betegek premorbid IQ-ját határozták meg a Wechsler-teszt korral legkevésbé változó próbáinak súlyozásával (ismeretek, szókincs, megértés) 2. Kétszázharminckét beteg vonatkozásában a szekvenciális módszer esetén az RCFT és Wechsler-altesztek között 0,21 volt a korreláció, amely az életkor növekedésével +0,22-ra változott. Ez azt jelenti, hogy az életkorral romlik a másolási teljesítmény. Az RCFT és az IQ viszonyát mennyiségi elemzés során is vizsgálták. Agykárosodott betegeknél a teljes Wechsler-tesztet használták az egyes altesztek súlyozása, illetve elhagyása nélkül. A korreláció +0,455 volt. Az RCFT minden alkalmazási módja jobban korrelált a performációs hányadossal, mint a verbálissal. Az azonnali és a késleltetett elõhívás a képrendezéssel és a mozaikpróbával korrelált, a felismerési teljesítmény szignifikáns korrelációban állt a képrendezéssel és a számszimbólummal. Az intelligencia és az RCFT kapcsolatában tehát az egészleges téri reprezentációhoz kötött próbákban mutatható ki a korreláció. Kivitelezési stratégiák a feldolgozás sajátosságai A vizsgálatok alapján megállapítható, hogy az agysérült betegek az egészséges egyénektõl eltérõ módon szervezik az információkat. A normálszemélyek a nagy téglalapot választják kiindulópontként, számukra ez képezi a referenciakeretet. Ezt három fõ vonal követi: a nagy téglalap középvonalai, a tetõ fõ vonalai és a diagonálisok. Ezeket a továbbiakban elõször a külsõ részletek, majd a belsõ egységek követik. A kivitelezés iránya balról jobbra, valamint felülrõl lefelé történik. Az agykárosodottak stratégiája ettõl eltérõ. A nagy téglalap mintha nem létezne számukra, kisebb téglalapokra osztják fel. A vonalak hierarchikus klaszteranalízise azt mutatja, hogy a nagy téglalap vonalai náluk nem képeznek egységet. Számukra csak a fõ vonal részletei léteznek, így ezeket a részleteket keverten rajzolják. A nagy téglalap hiánya miatt a belsõ és a külsõ részleteket váltogatva, gyakorlatilag stratégia nélkül rajzolják. Általánosságban elmondható, hogy a komplex ábrát kis részletekre bontják (2. ábra), amelyben a részek azonos fontosságúak, így ennek megfelelõen tisztán téri rendszerû utat követnek. A feltöredezettség miatt az ábra kivitelezési ideje megnõ. Egészséges személyek a leglényegesebb (kiugró) szubstruktúrát választják ki, így a kivitelezést a nagy referenciakeret vezérli, irányítja. Az egészséges és az agykárosodott személyeknél eltérõ kivitelezési stratégiát figyelhetünk meg. A különbség a feldolgozó folyamatok kivitelezé- 2. ábra 26 éves, koponyatraumát elszenvedett férfi (a CT-vizsgálat kiterjedt jobb féltekei károsodást mutat) emlékezeti rajzolása: másolás és felidézés. Az ábra kicsinyítése organikus jegyként értelmezhetõ. Az ábrát a páciens a felidézésben 90 fokkal balra forgatja (frontális tünet, valamint jobb féltekei károsodás), illetve az ábrát és részeit verbálisan átkódolja (kompenzációs stratégia); így az ábrából ház lesz, a belsõ részekbõl ajtó, lépcsõ, szék, asztal, lámpa. Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(3 4):82 91 85
sében jelenik meg. A betegeknél ezen belül a feldolgozási kapacitás változása érdemel említést. A feldolgozási kapacitást kontinuumként kezelve, a funkcionális szervezõdés hierarchikus modellje képezhetõ le, amelyet az intelligencia összetevõinek felosztásával lehet párhuzamba állítani generális (G-) és specifikus faktorok. A G-faktor biztosítja az általános arousalt és meghatározza a kérgi sejtek és a specifikus faktorok izgalmi szintjét, amelyek lokális vagy rendszeraktivitást hoznak létre. A kéreg vonatkozásában mindkét hatás kimutatható. Az általános aktivitást az aszcendáló retikuláris aktiváló szisztéma (ARAS) biztosítja. A cortex minden területérõl corticofugalis kapcsolatok haladnak a formatio reticularishoz. E kapcsolatok nélkülözhetetlenek az éberség és a rendezett izomaktivitás fenntartásában. A kérgi károsodások emiatt vezetnek az formatio reticularis válaszkészségének megváltozásához. Az adatok azt igazolják, hogy agykárosodottaknál alacsonyabb az arousalszint, amit a megnyúlt reakcióidõ is alátámaszt. Ezzel összhangban csökken az információfeldolgozási kapacitás is. A kapacitás magában foglalja az ingerbemenetet, az átalakítást, az anyag megtartását a rövid idejû memóriában (short term memory, STM) és a kimeneti mûveleteket. Az RCFT másolása esetén ilyen kimeneti mûvelet a távolságbecslés, a referenciakeret megválasztása és az aktuálisan rajzolt vonalak, amelyek különbözõ aspektusok, de mindegyik korlátozott közös mögöttes mennyiséghez kapcsolódik. Spearman ezt mentális energiaként címkézte 3. A G-faktor a mentális energia mennyiségének mutatója. A figyelmi folyamatok felfogásában hasonló szemlélet jelenik meg. Mackworth szerint a figyelem és a kapacitás hasonló fogalmak 8. Visser a fentiek alapján hatlépcsõs teoretikus értelmezést tesz 3 : Minden szervezet az információfeldolgozás (többé-kevésbé) állandó kapacitásával rendelkezik. Az információval való túlterhelésre (overloading) a bemeneti ingerek csökkentése következik be. Vizuális modalitásban ez a vizuális mezõ szûkítéséhez vezet. A mezõ szûkítése feltördeli, fragmentálja a komplex ábra generális látásmódját. A globális szemlélet elvesztése részenkénti másolást (piecemeal manning) eredményez. Agykárosodottaknál csökkent az információfeldolgozási kapacitás. A teszt végrehajtása meghaladja a kapacitás optimumát. Az arousal alacsony és magas szintje között létezik egy optimális állapot, amely a mentális mûködés optimumát adja (Kolb) 9, ez a Yerkes Dodsonszabály, amelynek érvényességét számos szerzõ megállapította. Hebb az arousal optimális szintjét említi, Goldstein az izgalom általános állapotáról, Petrie a szenzoros homeosztázisról, Lurija pedig a kérgi tónus optimális szintjérõl beszél 3. A kívánatos szint elérése ingerredukcióval vagy ingerkereséssel biztosítható. ( Az állandó kapacitásra utal az extrointroverzió stabil személyiségvonásként való felfogása, Eysencknél.) Amikor az ingermennyiség túlzott, és csökkentésére nincs lehetõség, akkor meglepõdés, diszkomfort, félelem, düh érzése jelenik meg. Goldstein ennek tulajdonítja az agykárosodottaknál gyakran fellépõ agitációt, ingerlékenységet, katasztrófareakciót és distresszt (különösen a bal félteke károsodásakor) 3. A bemeneti ingerek csökkentése az információ egy részének blokkolásával történik a feldolgozás korai szakaszában, feltehetõen az formatio reticularis gátlásával csökkentve a szenzoros mechanizmusok érzékenységét. A látás vonatkozásában Sanders és Mackworth kísérletileg igazolták ezt a jelenséget 3. Egészséges személyeknél az információ túltöltése a vizuális mezõ funkcionális kontrakcióját (csõlátást) eredményezi. A kontrakció mértéke a bemutatott információtól, annak komplexitásától függ. A jelenség általános, de agykárosodottaknál gyakrabban észlelhetõ. Az agykárosodottak számára tehát az RCFT túl sok elemet tartalmaz bonyolult elrendezésben, ezért szûkítik az információbemenetet és a nagy egységeket kisebbekre tördelik fel. Jobbagyfélteke-sérült betegekre jellemzõ a kisebb részletek hamarabb történõ másolása, az elemek egymáshoz való viszonyának a zavara és a nagy egésznek az elvesztése. A vizuális konstrukció zavarán túl a jobb félteke figyelmi folyamatok szervezésében betöltött szerepe is számottevõ (például neglect) (3. ábra). 3. ábra 62 éves férfi jobb féltekei parietalis stroke után kialakult neglectes másolása. Az ábra bal oldala teljesen hiányzik a térelhanyagolás következtében. 86 F. Földi: A Rey-féle összetett figura és felismerési próba neuropszichológiai alkalmazási lehetõségei
A figyelmi folyamatokkal kapcsolatban érdemes a fejlõdési vonatkozásokat is megemlíteni, amely részben a gyermekklinikumban leggyakrabban elõforduló figyelemhiányos és diszruptív viselkedési zavarokat (figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar), részben a funkció alakulásának fejlõdési dimenzióit érinti. Gyermekneurológiai és -neuropszichológiai alkalmazás Mint azt dolgozatunk elején már említettük, a teszt alkalmazásának nemcsak agyi sérülések esetén van jogosultsága, hanem képességvizsgálatban is felhasználható. Ez a terület elsõsorban a fejlõdési neuropszichológia kérdésköréhez kapcsolódik. A neuropszichológiai tesztek felhasználása különösen indokolt abban az esetben, amikor az intelligenciatesztek (MAWI, MAWGYI-R) nem szolgáltatnak kellõ támpontot a differenciáldiagnosztikához. A hiperaktív és tanulási zavarral küzdõ gyermek vizsgálata során viszonylagos pontossággal kell meghatározni, mely funkció területén vannak elmaradásai. Az egyes kognitív funkciók vonatkozásában az intelligenciatesztek nem megbízhatóak, hiszen az általuk mért képességek komplex funkciókat jelentenek. A Wechsler-tesztsorozat verbális része szukcesszív, idõi szekvenciában zajló feldolgozást igényel, míg perfomációs része szimultán csoportosítás, egészleges téri reprezentáció feldolgozáshoz kötött (Das és munkatársai) 10. Hiperaktív, részfunkció-zavaros gyermekek (életkor: 8 9 év között) vizsgálata során az volt megállapítható, hogy képességstruktúrájuk sokkal egyenetlenebb, mint a hasonló életkorú kontrollcsoporté. Az IQ- és PQértékben szignifikáns eltérés volt a két csoport között 11. A PQ területén jelentkezõ szignifikáns eltérés összhangban van az egyes szubtesztekben megjelenõ különbségekkel, amelyek a számolási gondolkodás, a szimbólum, a képrendezés és a mozaikpróbák területén jelentkeztek. Az RCFT és az intelligencia kapcsolatának tárgyalása során említettük, hogy alkalmazása a teszt performációs hányadosával korrelál, ezen belül a képrendezés-, a mozaikpróba- és a számszimbólum-altesztekkel. Vizsgálatunkban a hiperaktív gyerekek képességstruktúrájának felmérése során ugyanezekben a próbákban tapasztaltunk szignifikáns különbséget a kontrollcsoporthoz képest. A számolási gondolkodás feladatban kimutatható eltérés értelmezésére a késõbbiekben teszünk kísérletet. Az 1. táblázat a hiperaktív és a kontrollcsoport T-próbával kapott statisztikai szignifikanciáit mutatja. Az eltérések azt támasztják alá, hogy a hiperaktív gyermekek különösen azokban a feladatokban teljesítenek gyengébben, amelyekben vizuális-téri információ feldolgozó folyamatok is részt vesznek. A képrendezés-, mozaik- és szimbólumpróbákban teljesen egyértelmû a vizuális jelzések szerepe, de a számolási gondolkodás eltérése némi magyarázatot igényel. A magyarázat a funkció alakulásának követésével válik világossá, hiszen a számfogalom kialakulásában elsõsorban a perceptuális jelek (konkrét látvány) játszanak szerepet, ennek alapján elõször megszámlálja a gyermek a tárgyakat, majd egyfajta kategorizáció alapján az elemek számához társítja a szimbólumokat. Ehhez kapcsolódik a késõbbiekben a helyi értékrendszer kialakulása, ami szintén a vizuálisan megjelenõ helyét jelenti az adott számnak. Ennek alapján a számolási gondolkodás alakulásában elsõként a képi reprezentáció alapján létrejövõ mûveletek játszanak szerepet, és csak a késõbbiekben válik hangsúlyossá a propozicionális (fogalmi) gondolkodás. A neuropszichológiai eljárásokkal pontosan meghatározható, hogy mely funkció(k) sérülése okozza a tanulási nehézségeket, és melyek azok, amelyek mûködése kompenzálhatja a hiányokat. (Ez természetesen terápiás szempontokat is felvet.) Jól szemlélteti az alábbiakban ismertetett eset azt a folyamatot, amelyben a neuropszichológiai tesztek és feladatok jellegzetes megoldási módját, a hibaelemzést használjuk fel a diagnózis megállapításához. ESETISMERTETÉS A 15 éves fiú (született 1986-ban) figyelemzavar/hiperaktivitás diagnózissal került vizsgálatra, amelyhez tanulási nehézségek társultak. A zavar elsõsorban a matematikát és ezen belül is a geometriát érintette. 1. táblázat A hiperaktív gyermekek és a kontrollcsoport T-próbával kapott statisztikai eredményeinek szignifikanciái. Általános Általános Számolási Közös Szókincs Szám- Szimbólum- Kép- Kép- Mozaik Összeismeret megértés gondol- jelentés ismeret alkotás kiegészítés rendezés illesztés kodás n n + n n n + n + + n n: nem szignifikáns különbség, +: szignifikáns különbség Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(3 4):82 91 87
A gyermeknél 1992-ben vizuomotoros koordinációs elmaradást állapítottak meg, és dyslexia, dysgraphia veszélyeztetettség miatt logopédiai osztályban való elhelyezését javasolták. 1998-ban a perioralis mozgások és a motoros koordináció elmaradását állapították meg. 1999-ben hiperaktivitás figyelemzavarral diagnózist kapott és metylphenidatra (Ritalin) állították, amelynek adását a szülõ kezdettõl fogva elutasította. Mozgásvizsgálat: Nagymozgásaiban darabosság figyelhetõ meg, célvezérelt mozgásai pontatlanok. Egyensúlya éretlen a Romberg-próbában, lábujjon és behunyt szemmel járásban bizonytalanság tapasztalható. A testséma nem kellõen automatizált, a jobb és a bal oldalt többször téveszti. A mozgások sorrendiségében eltérések, a mozgások sorrendjének felcserélése jellemzõ. Vizsgálatunk eredménye alátámasztotta a motoros koordináció éretlenségét, a célvezérelt mozgások pontatlanságát. Megállapítást nyert, hogy a testséma kialakulatlan. Mozgásvégrehajtásnál szerialitási problémák merülnek fel. Intelligenciavizsgálat: MAWGYI-R-tesztben: IQ=97, VQ=113, PQ=74 (!). A szubtesztek közül jó színvonalú a szókincs, az általános megértés és a közös jelentés, gyengén teljesít a mozaikpróbában (mentális forgatás gyengesége) és az összeillesztésfeladatban (Gestalt-észlelés). A számolási gondolkodás próbát sajátosan oldja meg, az egyszerû feladatoknál jól teljesít, a többjegyû (háromjegyû) számokat tartalmazó feladatokat írásban oldja meg, mintha a számok konkrét helye, illetve ennek látványa befolyásolná a feladatmegoldást. (Az értékelésnél természetesen ezeket a feladatokat nem számítjuk, de a mûködési mód megértéséhez a feladatmegoldás jellegzetességei is hozzásegítenek.) Neuropszichológiai próbák: Ujjak sorbaérintése (a rejtett paresis kiszûrésére): ujjait behajlítja, és szembefordítja a hüvelykujját, az ujjak alig mozdulnak, a feladatot inkább a hüvelyk mozgatásával oldja meg. Különösen a középsõ három ujj differenciáltsága gyenge, együtt mozognak (synkinesis). Mindkét kézen egyformán gyenge a végrehajtás. Praxisfeladatok: Reciprok koordináció: A két kéz ellentétes ökölbeszorítását és nyújtását sok tévesztéssel, hibásan oldja meg, néhány mozdulat után szimmetrikus mozgásmintát produkál, nagy figyelem, koncentráció mellett. A váltakozó mozgás folyamatos végrehajtása nehézségekbe ütközik. Ököl-tenyér-él: A három mozdulat végrehajtásában nagyon lassú a végrehajtás, rossz a mozgássorozat, sok tévesztéssel, pontatlanul végzi. A mozgások differenciáltsága gyenge, az ujjak végig hajlítva maradnak, az egyes mozdulatok között (hajlításnyújtás) alig van különbség. A mozgássorozat szétesik, darabos. A praxisfeladatok megoldása jelzi, hogy a részmozgások egymásutániságának összehangolása nehézséget okoz a gyermek számára. Ujjazonosítás: A feltûnõen gyenge mozgásdifferenciálás, különösen a középsõ három ujj elkülönítésének nehézsége miatt végezzük a feladatot. Az asztalra helyezett kézen becsukott szemmel kellett azonosítani a megérintett ujjat. A gyermek a középsõ három ujjon történõ érintést egyáltalán nem volt képes azonosítani! Rajzolás: A kör, a háromszög, a négyzet rajzolásában pontatlan, a vonalvezetés változó nyomatékú. A háromdimenziós rajzok (kocka, pohár, asztal, ház) rendkívül gyenge szintû, perspektivikusan rossz (például a pohár felismerhetetlen: alul széles, felfelé keskenyedõ kockára rajzol kört). Figyelem: Pieron-teszt: 5 perc alatt 14 sort teljesít a 20-ból, hibázás nélkül, de a feladatmegoldás rendkívül lassú. Vizuális feladatok: Képek felismerése: valamennyi képet felismeri és helyesen nevezi meg, de nem halad sorrendben, a jobb alsó sarokban kezdve balra, majd felfelé halad, innen tovább ismét jobbra. Azonnali felidézésnél a nyolc képbõl hatot idéz vissza, a sorrend nem tükröz elõhívási stratégiát. Áthúzott ábrák: minden ábrát helyesen ismer fel és nevez meg. Poppelreiter-ábrák: Az egymásra rajzolt ábrák felismerése jó, de a válaszok ismét kevert sorrendben érkeznek. Az elsõ szám a megfelelõ sorrendet mutatja, a megoldás után zárójelben a gyermek által követett sorrendet láthatjuk: 1. körte-pohár-fûrész-bögre: a bögrét egyáltalán nem nevezi meg (3); 2. kancsó-vasaló-kalapács-húsvágó: helyes megoldás (4); 3. vödör-olló-kapa-ecset-balta: helyes megoldás (5); 4. fa-tányér-hal: helyes megoldás (2); 5. cipõ-óra-álarc: helyes megoldás (1, jobb alsó sarok). RCTF: másolás: 31 pont; idõ: 3,30 perc; 50% (4. ábra). A másolás a vizuális téri figyelem és konstrukciós képesség gyengeségét jelzi. Egyáltalán nem ragad meg sem nagyobb, sem kisebb vizuális egységeket, csak a körvonal egyeztetésével másolja az ábrát. Felidézés: 8,5 pont (!); idõ: 1,45 perc; 12%. Ami már a másolásban is feltûnõ, hogy az egyes formák nem képeznek egységes egészet. A vonalak szinte külön-külön kerültek megrajzolásra, az ábra körvonalát követve. Az információszervezõdés nehézsége eleve akadályozza, hogy az inger strukturált formában kerüljön a memóriába! 88 F. Földi: A Rey-féle összetett figura és felismerési próba neuropszichológiai alkalmazási lehetõségei
4. ábra Az esetleírásban szereplõ ADHD-s fiú vizsgálatának eredménye: másolás és emlékezeti felidézés. A verbális területen elvégzett próbák [auditív percepció (hangok azonosítása: kulcscsörgés, zipzárhúzás, gyufásdobozrázás); fonémaészlelés; rímek azonosítása; szótanulás; szövegemlékezet: meseolvasás, azonnali és késleltetett felidézés; fogalmi kategóriák, fogalmi differenciálás; verbális viszonyfogalmak] eredményei nem mutattak semmilyen funkciókiesést. A vizsgálat alapján valószínûsíthetõ, hogy a vizuális információ feldolgozásának területén jelentkezik a tanulási nehézséget elõidézõ részfunkciózavar. Ennél pontosabb lokalizációt csak a vizuális információ feldolgozásában részt vevõ területek funkcióelemzésével tehetünk. Lokalizáció funkcióelemzés A vizuális információfeldolgozásában számos terület vesz részt, a melynek mûködését Cziegler foglalja össze 12. A vizuális információ feldolgozására több funkcionális rendszer alakult ki, az egyik az alakészleléssel kapcsolatban a ventrális, a másik a vizuális lokalizációval kapcsolatban a dorsalis rendszer. A vizuális feldolgozásban a vizuális kérgen kívül részt vevõ területek a következõk: elülsõ cingularis kéreg, dorsolateralis prefrontális kéreg, ventrolateralis prefrontális kéreg, posterior parietalis kéreg, inferotemporalis kéreg, colliculus superior. A tárgyak azonosításában a temporalis lebeny játszik szerepet, a téri szelekcióban pedig a posterior parietalis kéreg az alapvetõ. A posterior parietalis kéreg a dorsolateralis prefrontális kéreggel és a colliculus superiorral mint a szakkadikus szemmozgásokért felelõs képlettel áll szoros kapcsolatban. A cingularis kéreg pedig munkamemóriai kontrollt jelent a folyamatban. A feladatok megoldási módja és az abban kimutatható eltérések alapján lehetõség nyílik a funkciózavart okozó agyterület pontosabb behatárolására. A formaazonosítás, a tárgyfelismerés a feladatok megoldása alapján nem mutat károsodást, tehát a temporalis lebeny sérülése jelen esetben kizárható (képfelismerés, áthúzott ábrák, Poppelreiter-ábrák). A figyelem fenntartása, a munkamemória és a kontrollfunkciók hasonlóképpen megfelelõ szinten mûködnek, tehát a frontális lebeny mûködésében sem találunk diszfunkciót. A vizuális figyelemben a tárgyak azonosítása mellett azok térbeli helyzetének meghatározása, a téri szelekció döntõ fontosságú, befolyásolja a téri információfelvétel szervezõdését, ami mint azt más feladatokban is tapasztaltuk nem kielégítõ. A kapott eredmények és a megoldási sajátosságok alapján a téri szelekció károsodása valószínûsíthetõ. AZ ISMERTETETT ESET ÖSSZEFOGLALÁSA A gyermeknél a vizuális téri figyelem diszfunkciója alapján a vizuális konstrukciós képesség, valamint a vizuális memória károsodása mutatható ki (jobb parietalis tünet), valamint a testséma, az ujjazonosítás zavara, a dyscalculia és a dysgraphia Gerstmann-szindrómára utal (bal parietalis tünet). Viselkedéses jellemzõk: a gyermek a vizsgálat alatt mindvégig motiváltan, megfelelõ feladattartással dolgozott, viselkedésében motoros nyugtalanságra jellemzõ tünetek nem mutatkoztak annak ellenére, hogy a metylphenydatot nem szedi. Szorongásos tünetek azonban a családrajzban és az emberábrázolásban is rendkívül hangsúlyosak voltak. Termé- Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(3 4):82 91 89
szetesen nem vonjuk kétségbe, hogy bizonyos helyzetekben, különösen olyan feladatok esetén, amelyben a gyermek megéli saját fogyatékosságát (szerkesztési feladatok, geometriai példák megoldása), mutathatja a hiperaktivitás bizonyos jellemzõit, azt gondoljuk azonban, hogy ezek a viselkedéses megnyilvánulások elsõdlegesen a szorongás elhárítására szolgálnak. Az ilyen és hasonló esetekben nem lényegtelen, hogy milyen diagnózist állapítunk meg, másrészt milyen terápiát alkalmazunk. A perceptuális tanulás szerint ugyanis a strukturált ingerek alkalmazásával javíthatjuk a hibás mûködést, gyakorlatilag segítjük azt, amit a rendszer önmagában nem képes megoldani, ha azonban a moduláris elméletet fogadjuk el, akkor a kompenzatórikus folyamatok támogatása lehet hatékony. Funkcióalakulás További fejlõdési szempontot jelent, hogy az idegrendszer érése milyen hatással van a funkciók alakulására. Az intelligencia fejlõdésére vonatkozó elméletek szerint az alapvetõ feldolgozó mechanizmus mûködése, az ingerületvezetés sebessége, az átvivõ folyamatok gyorsasága genetikus, és nem változik a fejlõdéssel. Ezt reakcióidõ-, megfigyelésiidõ- és kiváltottpotenciál-vizsgálatok eredményei is alátámasztják. Ha tehát az alapvetõ mechanizmus megfelelõen mûködik, akkor normális intelligenciájú a személy. A kognitív fejlõdés tehát nem ehhez a rendszerhez kötött, véli Anderson 10, hanem a modulok érésével áll kapcsolatban. A moduláris elmélet szerint (J. Fodor) az adott funkció kivitelezésére az evolúció során kialakult komplex mechanizmusok jöttek létre, amelyek egymástól funkcionálisan függetlenek és a faj minden egyedénél azonosak. A modulok sérülése speciális funkciókiesésben nyilvánul meg, amelyekre éppen a neuropszichológia szolgáltat bizonyítékot, mikor a vizuális agnózia, a prosopagnosia vagy a dysphasia jellegzetes megnyilvánulásait összegzi. A modulok mûködése az idegrendszer érési folyamatainak függvényében alakul, a normál fejlõdés során. Az egyes modulok sérülése azonban speciális zavart okozhat, éppen úgy, mint agysérülések esetén, és amelyek befolyással vannak az információfelvétel, így a tanulási folyamataira is. Funkcionális zavart okozhat tehát az érési elmaradás vagy az egyes modulok sérülése. Az érési elmaradást számos vizsgálat szerint a motoros fejlõdés szintje is mutatja, amelynek elmaradása az ismertetett esetben is kimutatható volt. A hiperaktivitás/figyelemzavarral kapcsolatban korábban kitértünk arra, hogy az agysérülések esetén a formatio reticularis válaszkészsége megváltozik, alacsonyabb az arousalszint, amelyet a megnyúlt reakcióidõ vizsgálatainak eredményei is alátámasztanak. E folyamatok miatt az optimális arousal nem tartható fenn és csökken az információfeldolgozási kapacitás. Ennek farmakológiai háttere öszszefüggésbe hozható a vizuális mezõ funkcionális kontrakciójával. Neurokémiai folyamatok A figyelmi folyamatokban a kéreg tónusos aktivitása meghatározó. A téri vizuális rendszer területei jelentõs inputot kapnak a noradrenerg rendszer egyik központi magjából, a locus coeruleusból (kék mag) (Posner) 10, ami alapján fokozott noradrenerg hatást tételeznek fel, a rendszer blokkolása ugyanis rontja a téri szelekciót (Clark) 12. A hiperaktivitás farmakológiai modellje szerint a katecholaminok aktivitása és mennyisége az idegrendszeri éréssel változik és az érési elmaradás kisebb sejtszám és csökkent katecholamin-kiáramlás okozzák a hiperaktivitás jellegzetes tüneteit 13. Ezt a gondolatmenetet elfogadva felmerül a kérdés, hogy az alacsony aktivitás, amelynek kompenzációjaként lép fel a motoros nyugtalanság, vajon milyen jellegû funkciózavart valószínûsít? A dopaminerg neuronpályák, amelyek egyrészt a basalis ganglionokhoz haladnak a mozgásszabályozásban, a limbicus rendszerhez és a kéreghez haladó pályák pedig a magatartás-vezérlésben játszanak szerepet. A nor-adrenerg neuronok a locus coeruleusban a dopaminnal együtt a motivációs állapot és jutalmazási funkció közvetítésében játszanak szerepet. A gyermekkori hiperaktivitás esetén valóban ezeken a területeken jelentkeznek nehézségek. Annak eldöntése, hogy a diszfunkció a biokémiai mechanizmusok hatására jelenik-e meg vagy pszichés tényezõk befolyásolják-e a folyamatok alakulását, korántsem ilyen egyszerû. Nem szabad elfelejteni a pszichés és az organikus tényezõk egymásra hatását. Megemlíthetjük, hogy szociálisan izolált állatoknál fokozott mozgásosságot, hiperaktivitást tapasztaltak (Randall és Campbell) 14. A hiperaktivitás mellett alacsonyabb katecholaminszintet is regisztráltak 14. Ennek alapján feltételezhetõ, hogy a csökkent katecholaminszint a téri szelekció alakulását is negatívan befolyásolja. A korai személyiségfejlõdést befolyásoló tényezõk (szociális interakciók minõsége) tehát az organikus folyamatokra is hatást gyakorolnak és befolyásolják a funkcióalakulást. 90 F. Földi: A Rey-féle összetett figura és felismerési próba neuropszichológiai alkalmazási lehetõségei
Összefoglalás Mint dolgozatunkból is kitûnik, a teszt felhasználása rendkívül sokrétû, több területen is alkalmazható. Fontos szerepet tölthet be az egyéni mûködési sajátosságok megismerésében és a diszfunkció megállapításában. Mindez nem jelenti azonban azt, hogy önmagában elégséges a személyek mûködésmódjának megértéséhez. A neuropszichológiai vizsgálat során egyénre szabott kognitív térképezés történik, amelyben a feladatmegoldás és a hibázások jellege szabja meg a további vizsgálatok alkalmazását és irányát. A neuropszichológiai vizsgálatok során az ép funkciók feltérképezése éppen olyan fontos, mint a hibás mûködések megállapítása, hiszen ez teszi lehetõvé, hogy a károsodás megállapítása mellett az adaptív mûködés helyreállításához speciális terápiát alkalmazzunk. A speciális terápia nem pusztán a kognitív károsodás tüneteinek felszámolását, hanem az ennek következtében fellépõ érzelmi és kapcsolati zavarok kezelését is célozza. IRODALOM 1. Kónya A, Verseghi A. A Rey tesztek hazai tapasztalatai. In: Racsmány M, Pléh Cs (eds.). Az elme sérülései. Kognitív neuropszichológiai tanulmányok. Budapest: Akadémiai Kiadó; 2001, p. 175-87. 2. Meyers JE, Meyers KR. Rey Complex Figure Test and Recognition Trial. Psychological Assessment Resources Inc, 1995. 3. Visser RHS. Manual of the Complex Figure Test CFT. Sweds and Zeitlinger BV, 1980. 4. Boller F, Grafman J (eds.). Handbook of Neuropsychology. Amsterdam, New York, Oxford: Elsevier; 1990. 5. Nyírõ Gy (ed.). Psychiatria. Budapest: Medicina; 1971. 6. Lezak MD. Neuropsychologgical Assessment (3 rd edition) New York, Oxford: Oxford University Press; 1995. 7. Fastenau PHS. Adult norms for the Rey Osterrieth Complex Figure Test and for Supplemental Recognition and Matching Trials from the Extended Complex Figure Test. The Clinical Neuropsychologist 1999;13:3047. 8. Heilman KM, Wallenstein E (eds.). Clinical Neuropsychology. Oxford University Press, 1993. 9. Kolb B, Whishaw. Human Neuropsychology. WF Freeman and Company Worth Publishers, 1999. 10. Anderson M. Intelligencia és fejlõdés. Budapest: Kulturtrade Kiadó Kft.; 1998. 11. F Földi R. A képességstruktúra alakulása hiperaktív gyerekeknél. Magyar Pszichológiai Társaság Országos Tudományos Nagygyûlése, Budapest, 2000. 12. Cziegler I. Figyelem és percepció Kossuth Lajos Tudományegyetem Debrecen, 1999. 13. Wender PH. A hiperaktivitás gyermek, serdülõ és felnõtt korban. Budapest: Medicina; 1993. 14. Kulcsár Zs. Korai személyiségfejlõdés és énfunkciók. Budapest: Akadémia; 1993. Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(3 4):82 91 91