Szupraventrikuláris aritmiák mechanizmusa és katéter ablációs kezelése Csanádi Zoltán DEOEC Kardiológiai Intézet
Supraventricularis aritmiák felosztása AV csomó dependens aritmiák (Reguláris tachycardiák) Nem AV csomó dependens (pitvari) aritmiák (Reguláris vagy irreguláris tachycardiák) AV csomó reentry Tipusos (lassú-gyors) Atipusos (gyors-lassú; lassúlassú) (a leggyakoribb reguláris keskeny QRS tachycardia!!!) Pitvar-kamrai reentry Ortodrom Antidrom Valódi junkcionális tachycardia Pitvarfibrilláció Pitvari macroreentry Isthmus-dependens (pitvarlebegés/flattern/flutter) Tipusos (antihorális forgás) Reverz tipusos (horális forgás) lower loop reentry Nem isthmus-dependens Jobb pitvari macroreentry Bal pitvari macrcoreentry Incisionális tachycardiák Fokális pitvari tachycardiák Ectopiás Jobb pitvarból kiinduló Bal pitvarból kiinduló Sinus csomó tachycardiák Sinus csomó reentry Krónikus sinus csomó tachycardia
A gyors és lassú AV csomó pálya régió a Koch háromszögben * Compact AV csomó; f: gyors pálya s: lassú pálya
Pitvar-kamrai AV csomó és reentry AV csomó séma reentry séma
AV csomó reentry tachycardia
AV csomó reentry tachycardia
Pitvar-kamrai reentry séma
Ortodrom pitvar-kamrai reentry Antidrom pitvar-kamrai reentry
Ortodrom pitvar-kamrai reentry tachycardia
Antidrom AVRT
A * B *
FBI: FAST, BROAD, IRREGULAR
Supraventricularis aritmiák felosztása AV csomó dependens aritmiák AV csomó reentry Tipusos (lassú-gyors) Atipusos (gyors-lassú; lassú-lassú) Pitvar-kamrai reentry Ortodrom Antidrom Valódi junkcionális tachycardia Nem AV csomó dependens (pitvari) aritmiák Pitvarfibrilláció Pitvari macroreentry Isthmus-dependens (pitvarlebegés/flattern/flutter) Tipusos (antihorális forgás) Reverz tipusos (horális forgás) lower loop reentry Nem isthmus-dependens Jobb pitvari macroreentry Bal pitvari macrcoreentry Incisionális tachycardiák Fokális pitvari tachycardiák Ectopiás Jobb pitvarból kiinduló Bal pitvarból kiinduló Sinus csomó tachycardiák Sinus csomó reentry Krónikus sinus csomó tachycardia
Reguláris pitvari tachycardiák Fokális: Ritmukusan ismétlődő aktiváció egy kis területről (fókusz) indul és centrifugálisan terjed a pitvarokra. CL>250 msec (<240 BPM) Reentry Triggered activity Abnormal automaticity Macroreentry Reentry kör egy nagyobb (több cm) anatomiai képlet vagy functionalis block körül CL: 190-250 msec (240-320 BPM)
Atrial macroreentry (flutter) Folyamatos pitvari elektromos aktivitás isoelektromos alapvonal nélkül Fix vagy változó átvezetés (reguláris vagy irreguláris pulzus!!!)
Isthmusdependens pitvarlebegés horalis forgással
Tipusos pitvarlebegés (anti-horális forgás) Reverz tipusos pitvarlebegés (horális forgás)
Focal atrial tachycardia Sinus rhythm
Transzkatéteres abláció DC (fájdalmas, csak altatásban, inhomogén lézió, szövődmények)- Nincs klinikai használatban RF (viszonylag fájdalmatlan, éber állapotban, homogén lézió, jól dozírozható ) Napjainkban a leggyakrabban használt energia!!! Cryo (fagyasztásos) Fájdalmatlan, homogén, szövetruptura és coaguláció rizikó minimális, cryomapping-próba abláció. Napjainkban a 2. leggyakrabban használt energia!!! Lézer, HIFU: Vizsgálati fázisban
1 2 3 5 4
Abláció elsőként választható terápiás módszer AV csomó reentry Járulékos köteg mediált aritmiák Típusos flutter Pitvari tachycardiák Ezekben az aritmia entitásokban az abláció sikeraránya 90 % feletti!!!
Pitvarlebegés megszünése RF áram leadás során
Durva hullámú PF
PF kezelés: új helyzet Jól definiálható szubsztrátum Ez a szubsztrátum eszközösen hozzáférhető, modifikálható Pulmonális vénák szerepe!!!
BFPV S PVP S Lasso Abl SC S
Pulm. vénán kívüli tubuláris (antrum) izoláció 2003-2004 Sikerarány 76-88 (átlag 81) % (AAD-mentesen) Utánkövetés:178-861 nap Szövődmények (1033 betegen) TIA: 0.4 % Stroke (maradvány tünetekkel): 0.1 % Súlyos PV stenosis (>70 %, tünetekkel): 0.3 % PV stenosis (<70 %, aszimptómás): 1.3 % Perforáció, tamponád: 0.5 % Vascularis complikáció: 0.3 %
Standard transseptal puncture, Heparin to ACT of 280-350 12 F Stearable sheath (FlexCath) Stearable over the wire double lumen balloon catheter (Arctiv Front: 23-28 mm) Occlusion of each PV, freezing for 300 sec x 2. (temperature -40 to -60 C) Pacing w high output in SVC to capture phrenic nerve while freezing on the right side. Lasso validation of PVPs postablation
Cryoballon ablatió eredményei Author Pts no/ Follow-up/ Success Complications AF Type Chun Kuck 2009 27/ Parox 271 days / 70 % 3 phrenic nerve palsy Neumann et al. 293/ Parox 12 month / 74% 2 tamponade 2008 53/ Persist 12 months / 42 % 24 phrenic nerve palsy Van Belle et al 2008 141/ Parox 457 days / 59 % (after 1 or 2 procedures) 8 Peric. effusions 1 Hemo PTX 4 phrenic nerve palsy
Ablation Frontiers katéterek All three catheters are CE Mark Approval Steerable and torque-able for maneuvering in the left atrium Multiple mapping and ablation channels per catheter Operator control of each channel to tailor lesions to patient anatomy and desired lesion set Capable of creating large lesions in a single ablation 3-D design eliminates the need for costly 3-D mapping