REHABILITÁCIÓ IDŐSKORBAN Az időskori elesések megelőzése Kovács Éva Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Budapest, Alapozó Egészségtudományi Intézet, Morfológiai és Fiziológiai Tanszék Az esésmegelőzés az időskorúakkal foglalkozó szakemberek fontos feladatai közé tartozik. Néhány, az idős életszakaszban gyakran előforduló krónikus betegség és a hanyatló funkcionális állapot az alsó végtagi izomgyengeség, korábbi elesés, a járászavarral és egyensúlyzavarral járó betegségek, időskori látászavar, alsó végtagi arthrosis, kognitív működészavar, inkontinencia fokozza az elesés kockázatát. Ezt a hatást jól megtervezett mozgásprogrammal lehet csökkenteni. A mozgásprogramok hatásosságát a program gyakorlatainak típusa és a program dózisa jelentősen befolyásolja. A gyakorlattípusokat tekintve a multimodális mozgásprogramok hatásosak, melyek egyensúlyfejlesztő gyakorlatokat, izomerősítő, valamint nyújtógyakorlatokat tartalmaznak. A gyakorlattípusok mellett lényeges a mozgásprogram dózisa is: a kockázatcsökkentő hatás eléréséhez 6 hónapon át összesen legalább 50 órányi mozgásprogramon kell részt venni. Ezt a dózist a nemzetközi gyakorlatban otthon, önállóan végzett, valamint csoportban végzett gyakorlatok kombinációjával érik el. A hatásos és biztonságos esésmegelőző program megtervezéséhez elengedhetetlen annak ismerete, hogy milyen krónikus betegségek és egyéb rizikótényezők jelentenek az adott idős ember esetében eséskockázatot, valamint hogy milyen szintű az idős ember aktuális funkcionális képessége. Ennek megfelelően tervezzük meg a program gyakorlatait, hogy azok eléggé nehezek, de megfelelően biztonságosak legyenek. Kulcsszavak: az esés rizikója, esésmegelőzés, mozgásprogram Fall prevention among older adults Fall prevention is an important task of health care professionals treating older individuals. Some chronic diseases and declined functional status which are prevalent in older age muscle weakness in the lower extremities, previous falls, diseases occurring with impaired gait and balance, age-related visual impairment, arthritis in lower limb, cognitive impairment, incontinence increase the risk to fall. This effect can be decreased by wellplaned exercise programme. The effect of exercise programmes is significantly influenced by the type of exercises and the dosage of the programme. As regards the type of exercises, the multimodal exercise programmes are effective programmes which consist of balance, muscle strength and flexibility exercises. Besides the type of exercises, the dosage of programmes is also important: to reduce the risk to fall, one has to participate in exercise programme for 6 months to complete for at least 50 hours in sum. In the international practice, this dose can be reached by the combination of home-based and group-based exercise programmes. For planning the effective and safe fall prevention programme, it is necessary to know what chronic diseases and other risk factors indicate risk to fall in the case of a certain old person, as well as, on what level the older persons functional ability is at. Accordingly, the exercises of the programme should be planed in order to make the exercises difficult enough but safe. Keywords: risk to fall, fall prevention, exercise programme Levelezési cím: DR. KOVÁCS ÉVA, Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Budapest, Alapozó Egészségtudományi Intézet, Morfológiai és Fiziológiai Tanszék, 1088 Budapest, Vas utca 17., e-mail: kovacse@se-etk.hu 134
A modern társadalmak népessége, így a magyar népesség is, öregszik: míg 1975-ben egy idős emberre hét fiatal jutott, addig 10 évvel később már alig több mint 3,5, 2050-re pedig már csak 2,8 fiatal fog egyetlen idős emberről gondoskodni.28 Minden harmadik 65 év feletti és minden második 80 év feletti otthonélő idős ember évente legalább egyszer elesik. Minden ötödik elesés egészségügyi ellátást igénylő sérüléssel jár.9 Ezért az esésmegelőzés az időskorúakkal foglalkozó szakemberek fontos feladatai közé tartozik. Krónikus betegségek hatása az elesés kockázatára Néhány, az idős életszakaszban gyakran előforduló krónikus betegség és a hanyatló funkcionális állapot fokozza az elesés kockázatát.21,5,1 Az alsó végtagi izomgyengeség majdnem négy és félszeresére növeli az elesés veszélyét. Ez az izomgyengülés részben az életkorral összefüggő strukturális változások eredménye, részben az időskorban gyakori keringési betegségek, neurológiai betegségek, kardiális vagy pulmonális betegségek velejárója.5 A korábbi elesés, a járászavar és az egyensúlyzavar (külön-külön is) közel háromszorosára növeli az elesés kockázatát.22 A látászavar közel két és félszer nagyobb elesési veszéllyel jár.21 Az időskori látászavar négy leggyakoribb oka: katarakta, maculadegeneráció, retinopathia diabetica, glaucoma.10 Ugyancsak két és félszeresére növeli az elesés veszélyét az alsó végtagi arthrosis, amely a leggyakoribb mozgásszervi elváltozás ebben az életkorban. Csak a térdarthrosist tekintve 60 69 éves kor között a férfiak 10%-a, a nők 14%-a szenved térdízületi arthrosisban, 70 79 év közt ez az arány 15%-ra, illetve 24%-ra nő, míg 80 évnél idősebb korban a férfiaknál meghaladja a 20%-ot, nőknél a 30%-ot.31 Ha az idős ember kognitív működései zavartak, majdnem kétszeres az elesés kockázata. A demencia az agyban olyan strukturális és neurokémiai változásokat okoz, amelyek negatívan befolyásolják a járás- és egyensúlyszabályozást, az ítélőképességet, a látótér észlelését vagy az orientációt.29 Az inkontinencia egyik formája, a sürgősségi inkontinencia szintén fokozza az elesés veszélyét.4 Egy magyar felmérés szerint a 64 év feletti férfiak 16%-a, a nők 21%-a jelzett vizelettartási zavart.18 A hatásos prevenciós lépések megtervezéséhez tisztában kell lennünk az időskori elesések hátterében álló leggyakoribb okokkal. A klasszikus felosztás külső és belső rizikótényezők csoportját különbözteti meg. A belső rizikófaktorok az egyén fizikális és mentális képességéből, egészségi állapotából és életkorából adódnak, a külső rizikótényezők közé pedig a tárgyi környezet veszélyforrásai tartoznak.21 A gyakorlati szakember szempontjából azonban hasznosabb a fenti rizikófaktorokat két másik csoportba, a részben vagy teljesen befolyásolható, illetve a nem vagy alig befolyásolható tényezők csoportjába rendezni (1. táblázat).5 Ez a felosztás a krónikus betegségeket a nem vagy alig befolyásolható rizikótényezők közé sorolja. Hatásukat csak a befolyásolható rizikótényezőkön keresztül tudjuk csökkenteni, és ebben van nagy szerepe a gyógytornásznak a megfelelően összeállított mozgásprogramok biztosításával. A mozgás szerepe az időskori elesések megelőzésében A mozgás akár sportjellegű fizikai aktivitásban, akár egyénre szabott gyakorlatokból felépített, irányított foglalkozáson való rendszeres részvételről van szó központi szerepet játszik az időskori elesések megelőzésében.20 A mozgásprogram a legintenzívebben kutatott esésmegelőző prevenciós módszer: egy Cochrane együttműködésben készített legfrissebb metaanalízis 59 mozgásprogramot vizsgáló kutatás eredményét össze- 1. táblázat. Az időskori elesés rizikótényezői5 Belső rizikótényezők Külső rizikótényezők Nem vagy alig módosítható rizikótényezők Részben vagy teljesen módosítható rizikótényezők Életkor Nem Fizikális krónikus betegségek Mentális krónikus betegségek Akut betegségek Inkontinencia Korábbi elesés Egyensúly és járászavar Látászavar Gyógyszerelés, gyógyszerszedés Lábbeli Tárgyi környezet Kovács Éva: Az időskori elesések megelőzése 135
gezve kimutatta, hogy a multimodális mozgásprogramok csoportban végezve 29%-kal, egyénileg, otthon, önállóan végezve 32%-kal csökkentik az elesés gyakoriságát (OR: 0,71; 95%-os CI: 0,63 0,82; OR: 0,78; 95%-os CI: 0,64 0,94).9 A mozgás egyértelműen szignifikáns és nagyfokú hatásosságát azzal magyarázhatjuk, hogy a jól megtervezett gyakorlatokból álló mozgásprogrammal egyszerre több belső rizikófaktor is befolyásolható: Javítja az izomerőt, a mozgásterjedelmet, a reakcióidőt, a poszturális szabályozást.14,11 Továbbá növeli a mindennapi élet nehezebb egyensúlyhelyzeteiben az idős ember önbizalmát, magabiztosságát, ezzel elősegíti azt, hogy intenzíven részt vegyen a társadalmi életben, betöltse korábbi életvitelére jellemző társadalmi szerepeit.6,2 A csoportos mozgásprogramon való részvétel alkalmat teremt az intenzív, kortársaktól és a környezet más személyeitől érkező szociális támogatás megszerzésére, a személyes képességek megtapasztalására, ami kulcstényezője annak, hogy az idős ember mozgás iránti motivációja felébredjen, és hosszú távon, folyamatosan fennmaradjon.15,19 A mozgásprogramok gyakorlatainak típusa jelentősen meghatározza a mozgásprogram hatásosságát. Sherrington tanulmánya szerint azok az ún. multimodális mozgásprogramok voltak hatásosak, melyek egyszerre tartalmaztak közepesen nehéznek vagy nehéznek tekinthető egyensúlyfejlesztő gyakorlatokat, izomerősítő, valamint nyújtógyakorlatokat.24 Az egyensúlygyakorlatokat úgy kell megtervezni, hogy azok nehézsége a résztvevő aktuális képességeihez legyen igazítva, vagyis legyen eléggé nehéz, de ugyanakkor biztonságos is. Nehéznek tekinthetők azok az álló helyzetben kivitelezett egyensúlygyakorlatok, melyek során a következő három alapelv egyszerre érvényesül: 1. az alátámasztási felület egyre kisebb, 2. a résztvevő egyre kevésbé használja támaszkodásra, az egyensúly megtartására a karjait, 3. a test tömegközéppontja egyre gyorsabban, egyre váratlanabb módon és egyre nagyobb mértékben mozdul el. Közepesen nehezek azok, melyekben a fenti három alapelv közül kettő érvényesül.27 A szakirodalom szerint az izomerősítés az esésmegelőző mozgásprogramok kulcseleme. Az esésmegelőző céllal végzett izomerősítések a poszturális kontrollban szerepet játszó törzsizomzatra és az alsó végtag izomzatára irányulnak. Általában nemcsak szelektív, hanem globális módon, funkcionális mozgásokon keresztül erősítik azokat. Ugyanakkor fontos szem előtt tartani, hogy a csak izomerősítő gyakorlatokból felépülő mozgásprogramok nem fogják az elesések gyakoriságát csökkenteni.17 A járás az egyik legbiztonságosabb és legkönnyebben megvalósítható aerob tréning az idősek számára. Egy összegző elemzés azonban kiemeli, hogy az egyensúlygyakorlatok nélkül alkalmazott gyors tempójú járástréning magas elesési kockázatú időseknél az elesés veszélyével jár.5,23 A gyakorlattípusokon túlmenően lényeges a mozgásprogram dózisa is, ami a heti gyakoriságot, az alkalmankénti időtartamot, valamint a program teljes időtartamát jelenti. A kockázatcsökkentő hatás eléréséhez 6 hónapon belül összesen legalább 50 órányi mozgásprogramon kell részt venni olyan bontásban, hogy a heti időtartama elérje a két órát.23,25 Ez heti kétszer 60 perces vagy heti háromszor 40 perces foglalkozásokat jelent. Az ajánlott dózis elérése a jelenlegi fizioterápiás gyakorlatban és a jelenlegi finanszírozási rendszerben nagyon nehéz. A nemzetközi gyakorlatban ezt otthon, önállóan végzett, valamint csoportban végzett gyakorlatok kombinációjával érik el.3 A kombináció megvalósulhat több módon: Kétfázisú programként: az első fázisban a csoporttornát nagy heti gyakoriságban nyújtják, amit követ egy második fázis, melyben a ritkább vagy teljesen elmaradó csoporttorna gyakoribb önálló tornával folytatódik (esetleg időközönkénti kontrollal). A másik stratégia a fenti dózis biztosításához, ha a különféle mozgásprogramot kínáló szakemberek együttműködnek: pl. egészségügyi intézményben szervezett csoporttorna mellett más szervezet által biztosított mozgásprogramon (pl. szabadidőközpontban, kultúrházakban, iskolák tornatermében, parkokban, klubtermekben, plébániák-parókiák közösségi tereiben) vesz részt az idős ember (önköltséges vagy a fenntartó szervezett által támogatva, esetleg megosztott finanszírozásban). A megfelelő mozgásprogram megtervezéséhez az előzőeken kívül a következő szempontokat is figyelembe kell vennünk: Mekkora esési kockázat fenyegeti? Milyen az idős ember aktuális funkcionális állapota? Milyen egyéb betegségei fogják korlátozni a gyakorlat típusát és a mozgásterhelést? Milyen tárgyi feltételek állnak rendelkezésünkre, pl. mekkora a terem, milyen támaszlehetőséget tudunk biztosítani, milyen tornaeszközöket használhatunk? Az időskori elesés kockázatának megítélése Hogyan lehet megítélni azt, hogy milyen esésmegelőző program a leghatásosabb és egyben a legbiztonságosabb az idős ember számára? Hiszen általában igaz, hogy az 136
időskor elején járó idősek jó funkcionális állapotban vannak, míg ahogy idősödnek, funkcionális képességeik hanyatlanak, gyakran elesnek, és a mindennapi életvitel mozgásaiban külső tárgy segítségére vagy személyi segítségre szorulnak. De ismerünk olyan időseket is, akik már fiatalabb idős éveikben is hanyatló funkcionális képességet mutatnak, míg olyan idősek is vannak, akik annak ellenére, hogy előrehaladott korúak, mindennapi tevékenységeiket önállóan és biztonsággal elvégzik. A heterogén idős népességben pusztán az életkor alapján nem lehet megítélni azt, ki mennyire van kitéve az elesés veszélyének, ezt néhány egyéb tényező is meghatározza. A széles körben használt kockázatfelmérő, rizikóbecslő mérési eljárások alapját azok a prediktorok képezik, amelyek a legnagyobb mértékben fokozzák az idős ember jövőbeli elesésének kockázatát, így a legtöbb kockázatfelmérő technika a következő információkon alapul:8,12 a közelmúltbeli elesést és a poszturális szabályozásban szerepet játszó fizikális képességeket és funkciókat így a statikus egyensúlyt, globális alsó végtagi izomerőt és a járásképességet mérik fel. Az alacsony kockázatú idős ember (ha az elmúlt egy évben nem esett el, és nem áll fenn egyensúly-, illetve járászavar) bekapcsolódhat olyan közösségi mozgásprogramokba, melyek figyelembe veszik az idős szervezet aktuális funkcionális kapacitását. Ilyen mozgáslehetőséget jelenthet pl. a közösségi tánc, a tajcsi, a kortárs közösségben űzött sportok, pl. tenisz, labdajátékok.20,1 Az alacsony kockázatú idősek részére ajánlott mozgásprogramokra példa a XI. kerületben megvalósított 60 plusz program.30 Az önkormányzat által szervezett egészségnevelő programok keretében a kerületben élő idősek kedvezményes áron vehetnek részt gyógytornász által vezetett geriátriai tornafoglalkozásokon. Ezenkívül elsajátíthatják egy 12 foglalkozásból álló kurzuson a nordic walking alaptechnikáját és az egészséges tréningterhelés elveit azért, hogy a továbbiakban egyedül vagy baráti társaságban űzzék a sportot. Ez a program a nemzetközi ajánlások szerint felépített mozgáslehetőséget kínál időskorú kerületi lakosainak: fokozva a mindennapi alapaktivitást, ami hetente 5-ször 20-30 percet tesz ki, biztosítva a legalább heti háromszori aerob aktivitást, valamint a heti legalább kétszeri nyújtó-erősítő gyakorlatsort. Közepes kockázatúnak tekinthető az idős ember, ha a szokásos tesztekkel izomgyengeség, egyensúly- és/ vagy járászavar detektálható, legfeljebb egyszer esett el az elmúlt évben, de ez nem járt töréssel, sérüléssel. Részükre felkínálhatók a korábban említett közösségi mozgásprogramok vagy strukturált gyakorlatokból felépülő geriátriai tornafoglalkozások, mindkét esetben kiegészítve otthon, önállóan végzett, egyénre szabott, progresszív gyakorlatokkal.20,1 Közepes kockázatú idősek esésmegelőző mozgásprogramjára példa az Adaptált Fizikai Aktivitás szempontrendszere által összeállított foglalkozás, mely két részből áll: az első rész strukturált gyakorlatokból épül fel, melyek az alsó végtagok és a törzs izmait erősítik, valamint a mindennapi élet aktivitásainak egyensúlyhelyzeteit gyakorolják (pl. székről felállás, nyújtózás a fej fölötti magasságban egy megadott távolságra, egy tárgy felemelése a talajról); a mozgásprogram második része a csoport résztvevőinek választása szerinti versenyszerű játékos mozgásokból áll (pl. tánclépések gyakorlása zenére, akadályverseny vagy adaptált labdajáték). A mozgásprogram gyakorlatait a résztvevők képességeihez igazítjuk: könnyítjük, vagy a képességek javulásával progresszíven nehezítjük. Változtatjuk a tornaszerek súlyát, az alátámasztás nagyságát, a mozgássebességet vagy a játéktér nagyságát. Szükség esetén a falra erősített korláton vagy biztonságosan elhelyezett széken való támaszkodás lehetőségét biztosítjuk a résztvevőknek a gyakorlás során.13 A magas esési kockázatú idős emberek (akik az elmúlt évben több mint egy alkalommal elestek, izomgyengeség, egyensúly- vagy járászavar mutatható ki, poszturális szabályozást érintő krónikus betegségben szenvednek) részére részletes kivizsgálás eredményén alapuló prevenciós programot kell összeállítani, melynek része a célirányos, egyéni képességekhez igazított gyakorlatokból felépített tornafoglalkozás.20,1 Kifejezetten a nagy elesési kockázatú, 80 év feletti, korábban már elesést elszenvedő idősek részére ajánlott az Otago Tornaprogram, amely jól kombinálható a közepes kockázatú idősek csoporttornájával is.7,26 A program egyszerű, könnyen kivitelezhető, az egyéni képességekhez könnyen adaptálható mozgásokból épül fel, melyek az egyensúlyt, az izomerőt és a járást fejlesztik. Az alsó végtagizmokra irányuló izomerősítő gyakorlatokban a progressziót az ismétlésszám növelése és a bokasúlylyal adott külső terhelés növelése jelenti. Az egyensúlygyakorlatok az alátámasztási felület csökkentésével és irányváltásokkal nehezülnek. Összefoglalva: az időskorúakkal foglalkozó szakemberek, így a gyógytornász-fizioterapeuta fontos feladatának tekinthető az időskori elesések megelőzése. A biztonságos és hatásos esésmegelőző programhoz elengedhetetlen annak ismerete, hogy milyen krónikus betegségek és egyéb rizikótényezők jelentenek eséskockázatot az adott idős ember esetében, valamint hogy milyen az adott idős ember aktuális funkcionális képessége. Ennek megfelelően állítsuk össze a program gyakorlatait úgy, hogy azok elég nehezek, de megfelelően biztonságosak legyenek. Próbáljuk szem előtt tartani az ajánlott dózist, ami ideálisan az idős ember lakókörnyezetében kínált programok kombinációjával érhető el. Kovács Éva: Az időskori elesések megelőzése 137
IRODALOM 1. Beattie BL: Effective fall-prevention demands a community approach. J Geriatr Phys Ther 2014; 37: 31-34. 2. Büla CJ, Monod S, Hoskovec C, et al.: Interventions aiming at balance confidence improvements in older adults: an updated review. Gerontol 2012; 58: 276-286. 3. Charters A: Falls Prevention Exercise following the evidence. (2013) www.ageuk.org.uk/professional-resources 4. Chiarelli PE, Mackenzie LA: Osmotherly PG: Urinary incontinence is associated with an increase in falls: a systematic review. Aust J Physiother 2009; 55: 89-95. 5. Fabre JM, Ellis R, Kosma M, et al.: Falls risk factors and a compendium of falls risk screening instruments. J Geriatr Phys Ther 2010; 33: 184-197. 6. Fairhall N, Sherrington C, Clemson L, et al.: Do exercise interventions designed to prevent falls affect participation in life roles? A systematic review and meta-analysis. Age Ageing 2011; 40: 666-674. 7. Gardner MM, Buchner DM, Robertson MC, et al.: Practical implementation of an exercise-based falls prevention programme. Age Ageing 2001; 30: 77-83. 8. Gates S, Smith LA, Fisher JD, et al.: Systematic review of accuracy of screening instruments for predicting fall risk among independently living older adults. J Rehabil Res Dev 2008; 45: 1105-1116. 9. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al.: Interventions for preventing falls in older people living in the community. Review. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12; (9): CD007146. 10. Gohdes DM, Balamurugan A, Larse BA, et al.: Age-related eye diseases: An emerging challenge for public health professionals. Prev Chronic Dis 2005; 2: 17-21. 11. Howe TE, Rochester L, Neil F, et al.: Exercise for improving balance in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9; (11): CD004963. 12. Kehinde JO: Instruments for measuring fall risk in older adults living in long-term care facilities: an integrative review. J Gerontol Nurs 2009; 35: 46-55. 13. Kovács É, Prókai L, Mészáros L, et al.: Effects of Adapted Physical Activity on balance, functional mobility, quality of life and fall risk in community-dwelling older women. Eur J Phys Rehabil Med 2013; 49: 301-310. 14. Liu CJ, Latham N: Progressive resistance strength training for improving physical function in older adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8; (3): CD002759. 15. Liu-Ambrose T, Khan KM, Eng JJ, et al.: Balance Confidence improves with resistance or agility training. Increase is not correlated with objective changes in fall risk and physical abilities. Gerontol 2004; 50: 373-382. 16. Lord SR, Ward JA, Williams P, et al.: The effect of a 12-month exercise trial on balance, strength, and falls in older women: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 1198-1206. 17. Orr R, Raymond J, Fiatarone Singh M: Efficacy of progressive resistance training on balance performance in older adults: a systematic review of randomized controlled trials. Sports Med 2008; 38: 317-343. 18. Országos Lakossági Egészségfelmérés. Országos Epidemiológiai Központ. Gyorsjelentés (2003) 19. Phillips EM, Schneider JC, Mercer GR: Motivating elders to initiate and maintain exercise: Arch Phys Med Rehabil 2004; 85(Suppl 3): S52-S57. 20. Rose DJ: Preventing falls among older adults: no "one size suits all" intervention strategy. J Rehabil Res Dev 2008; 45: 1153-1166. 21. Rubenstein LZ, Josephson KR: Falls and their prevention in elderly people: What does the evidence show? Med Clin N Am 2006; 90: 807-824. 22. Salzman B: Gait and balance disorders in older adults. Am Fam Physician 2010; 82: 61-68. 23. Sherrington C, Tiedemann A, Fairhall N, et al.: Exercise to prevent falls in older adults: an updated meta-analysis and best practice recommendations. NSW Public Health Bull 2011; 22: 78-83. 24. Sherrington C, Tiedemann A: Physiotherapy in the prevention of falls in older people. Journal of Physiotherapy 2015; 61: 54-60. 25. Shubert TE: Evidence-based exercise prescription for balance and falls prevention: a current review of the literature. J Geriatr Phys Ther 2011; 34: 100-108. 26. Thomas S, Mackintosh S, Halbert J: Does the 'Otago Exercise Programme' Reduce Mortality and Falls in Older Adults?: A Systematic Review and Meta-analysis. Age Ageing 2010; 39: 681-687. 27. Tiedemann A, Sherrington C, Close JC, et al.: Exercise and Sports Science Australia position statement on exercise and falls prevention in older people. J Sci Med Sport 2011; 14: 489-495. 28. United Nations Population Division (2015) Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects. https://esa.un.org/unpd/wpp/download/probabilistic/ Population 29. VanDoorn C, Gruber-Baldini AL, Zimmerman S, et al.: Dementia as a risk factor for falls and fall injuries among nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 1213-1218. 30. Virág A, Karóczi CK, Jakab A, et al.: Short-term and long-term effects of Nordic Walking training on balance, functional mobility, muscle strength and aerobic endurance among Hungarian community-living older people: a feasibility study. J Sports Med Phys Fitness 2015; 55: 1285-1292. 31. Woolf AD, Pfleger B: Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003; 81: 646-656. 138