Fıvárosi Önkormányzat CIGÁNY HÁZ ROMANO KHER, 1151 Budapest Énekes u. 10./b. tel./fax: 1-306-6812, 70-322-3583 Honlap: www.romanokher.hu e-mail: romano.osztkozpont@t-online.hu A bekeretezett részt az Cigány Ház tölti ki! Leadási határidı: 2009. szeptember 30. Érkezett: 2009. Átvette: Átadta: Isz.: ÖSZTÖNDÍJ PÁLYÁZATI ADATLAP (2008/2009. tanévre) II. félév Fıiskolán, ill. egyetemen tanuló roma / cigány származású fiatalok részére, akik az elsı diploma megszerzéséért, nappali tagozaton folytatnak tanulmányokat és budapesti állandó lakcímmel rendelkeznek. A kitöltött adatlaphoz csatolni kell az alábbi dokumentumokat! 2008/2009. tanév 2. félévi hitelesített (TO által aláírt, bélyegzett) indexmásolata (hitelesnek tekintjük azt a bizonyítványt is, melyet behoznak és mi fénymásolunk) Költségtérítéses képzésnél: a befizetendı tandíj összegérıl szóló igazolás vagy a befizetett csekk másolata Eredeti 2009/2010-es tanév I. félévére szóló iskolalátogatási igazolás Önéletrajz, kérvény, miért fontos a pályázó számára az ösztöndíj Budapesti állandó lakcímet igazoló lakcímnyilvántartó kártya másolata Fénykép Jövedelemigazolások ill. szociális ellátás, egyéb járadékok igazolása, mely az egy háztartásban élıket érinti Hiányos és határidı után benyújtott pályázatokat nem veszünk át! Faxon, e-mailen pályázati anyagot nem fogadunk! 1
1.) A pályázó adatai: Pályázó neve: Anyja neve: Apja neve: Születési hely, idı: Állandó lakcíme: Értesítési címe: Telefonszáma: E-mail:......... Elızı évben volt-e a Cigány Ház ösztöndíjasa? Igen Nem Volt-e valaha a Cigány Ház ösztöndíjasa? Igen Nem Pályázott-e már a Cigány Házhoz ösztöndíjért? Igen Nem 2.) Tanulmányok 2009/2010 - es tanévben az alábbi típusú intézményben az alábbi évfolyamon folytatom tanulmányaimat: ( a megfelelı választ kérjük jelölje X-el) a) - Fıiskola 1. évfolyam b) Egyetem 1. évfolyam 2. évfolyam 3. évfolyam 4. évfolyam 2. évfolyam 3. évfolyam 4. évfolyam 5. évfolyam 6. évfolyam A felsıoktatási intézmény képzési éveinek száma a szakon amelyre jár:.. év A végzés várható ideje: 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ha költségtérítéses képzés, a tandíj összege: ft/félév A felsıoktatási intézmény képzési éveinek száma a szakon amelyre jár:... A végzés várható ideje: 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Ha költségtérítéses képzés, a tandíj összege: ft/félév c) Az oktatási intézmény adatai: Az intézmény teljes neve:...... Intézmény címe:... Telefonszáma:... E-mail címe:. 2
d) Tanulmányi eredménye Tanult szak:... 2008/2009. II. félévben elért tanulmányi eredménye Kreditpontok:... Tanulmányi átlag:... A kötelezı minimális teljesítmény a tanulmányi tovább menetelhez/ beiratkozáshoz: (amennyiben a pályázati kiírástól eltérıen kevesebb, mint 15 kreditet kell teljesíteni, illetve ennél kevesebb kreditet érı tárgyat tud felvenni a 2009/2010-es tanévre, úgy azt kérjük a Tanulmányi Osztály által az Adatlap ezen részén szíveskedjék igazolni. Amennyiben ez a hely nem elegendı, úgy külön mellékletként szíveskedjék ezt az igazolást benyújtani a pályázati anyagával).. Dátum: Aláírás, bélyegzı: 3.) Családi és szociális háttér A pályázó Önellátó: igen nem Amennyiben önellátó, akkor Állami gondozott / utógondozott: igen nem Diákmunkát/alkalmi munkát végez-e: igen nem Állandó munkahellyel rendelkezik-e: igen nem Egyéb, éspedig:. A pályázó nem önellátó, eltartója Szülık: igen nem Nagyszülık: igen nem Nevelı / örökbefogadó szülık: igen nem Házastárs /élettárs: igen nem Egyéb eltartó megnevezése (pl:egyéb rokon, testvér, gyám stb.):... 3
Szülık adatai: Édesanyja leánykori neve: Roma / cigány származású-e? igen nem Családi állapota: házas elvált özvegy egyedülálló Iskolai végzettsége: 8 általánosnál kevesebb 8 általános szakmunkásképzı Szakközép / gimnázium érettségi Fıiskola egyetem egyéb:.. Foglalkozása/szakmája: Jelenlegi munkahelye: Édesapja neve: Roma / cigány származású-e? igen nem Családi állapota: házas elvált özvegy egyedülálló Iskolai végzettsége: 8 általánosnál kevesebb 8 általános szakmunkásképzı Szakközép / gimnázium érettségi Fıiskola egyetem egyéb:.. Foglalkozás/szakmája: Jelenlegi munkahelye: Pályázó: Roma / cigány származású-e? igen nem Családi állapota: házas elvált özvegy egyedülálló Iskolai végzettsége: 8 általánosnál kevesebb 8 általános szakmunkásképzı Szakközép / gimnázium érettségi Fıiskola egyetem egyéb:.. Foglalkozás/szakmája: Jelenlegi munkahelye: Közös háztartásban élık száma összesen:.. fı, részletezve: Szülı: fı Nagyszülı: fı Testvér:. Fı Házastárs: fı Egyéb:.. fı, részletezve:.. 4
Testvéreid száma:.. fı Ebbıl:.. fı tanul és fı dolgozik. fı 0-6 éves korú.fı 7 18 éves fı 18 év fölötti X Közös háztartásban élık munkaviszonya, jövedelme: (amennyiben a pályázó önellátó, vagy házastárssal vagy egyéb eltartóval él, az arra vonatkozó részt töltse ki!) a) édesanya státusza, jövedelme státusz Alkalmazott Alkalmi munkás Vállalkozó Háztartásbeli Nyugdíjas Rokkantnyugdíjas GYES/GYED/GYET-en van Munkanélküli / álláskeresı Ellátatlan Egyéb, éspedig: b) édesapa státusza, jövedelme ebbıl származó jövedelme / Ft X státusz Alkalmazott Alkalmi munkás Vállalkozó Háztartásbeli Nyugdíjas Rokkantnyugdíjas GYES/GYED/GYET-en van Munkanélküli / álláskeresı Ellátatlan Egyéb, éspedig: ebbıl származó jövedelme / Ft 5
X c) egyéb eltartó és/vagy egy háztartásban élı státusza, jövedelme: testvér, nagyszülı, házastárs/élettárs;egyéb ( az egyéb megnevezendı): státusz Alkalmazott Alkalmi munkás Vállalkozó Háztartásbeli Nyugdíjas Rokkantnyugdíjas GYES/GYED/GYET-en van Munkanélküli / álláskeresı Ellátatlan Egyéb, éspedig: ebbıl származó jövedelme / Ft További jövedelemmel rendelkezık esetén kérjük az adatlap végén részletezze! A pályázó, amennyiben önellátó, jövedelme X státusz ebbıl származó jövedelme / Ft alkalmazott Alkalmi munkás diákmunkás Egyéb ösztöndíj diákhitel Iskolai szociális juttatások GYES/GYED/GYET-en van Egyéb, éspedig: A pályázó ill. a család egyéb havi jövedelme: Családi Pótlék (CSP):... ft Rendszeres Gyermekvédelmi Kedvezmény: igen nem Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás:.ft Árvasági segély:... ft Gyermektartási díj:... ft Ápolási díj. ft Rendszeres szociális segély ft 6
Munkanélküli / álláskeresési segély: Álláskeresési járadék: Egyéb,.:... ft.ft... ft d) A család lakáshelyzete Lakás alapterülete:..m² Lakás típusa: saját tulajdon (valamely családtag tulajdona) hitellel terhelt saját lakás önkormányzati lakás szolgálati lakás albérlet családtag, ismerıs lakása Amennyiben a pályázó egyéb helyen lakik, annak típusa: Kollégium Állami gondozási intézet Utógondozói otthon, lakásotthon Átmeneti otthon Anyaotthon Bármilyen szociális elhelyezés Havonta fizetendı lakbér vagy törlesztı részlet: ft Havonta fizetendı kollégiumi vagy egyéb díj:.ft Egyéb ösztöndíjak: Iskolai Tanulmányi... ft/hó Szociális iskolai... ft/hó MACIKA... ft/félév Romaversitas... ft/hó Esélyt a tanulásra:... ft/év Kerületi:... ft/hó Bursa hungarica:. Ft/hó OSI (Open Society Institute Soros Alapítvány):... ft/hó Oktatási Minisztérium:... ft/hó Egyéb ösztöndíj:... 4. A pályázó érdeklıdési köre Rendelkezik-e nyelvvizsgával? Igen nem Nyelvvizsga és annak típusa:... Jelenleg milyen nyelvet tanul iskolában?. Jelenleg milyen nyelvet tanul iskolán kívül? 7
Továbbtanulási szándék:... Érdeklıdési kör, hobbi:......... Egyéb fontos információ, amit a pályázó fontosnak tart magáról, családjáról: Egyéb, a fentebbi pontokban nem feltett kérdés, vagy valamely pontra további válaszok: Kelt:.., 2009... hó. nap Kijelentem, hogy a leírt adatok a valóságnak megfelelnek! Vállalom, hogy az Cigány Ház munkatársai elızetes egyeztetés alapján családlátogatást kezdeményezhetnek nálunk! Hozzájárulok, hogy a Cigány Ház számára szolgáltatott személyes és különleges adataimat az Intézmény kezelje a mindenkor hatályos adatvédelmi szabályozások szerint.... szülı vagy gondviselı aláírása pályázó aláírása kiskorú esetén 8