JELENTKEZÉSI ADATLAP 2013/2014. tanév őszi félévére Czinka Panna Vidékfejlesztő Roma Fiatalok Ösztöndíjprogram

Átírás

1 A bekeretezett részt a NAKVI tölti ki! /2013/NAKVI Beadási határidő: október JELENTKEZÉSI ADATLAP 2013/2014. tanév őszi félévére Czinka Panna Vidékfejlesztő Roma Fiatalok Ösztöndíjprogram Pályázatot nyújthat be Magyarország területén működő felsőoktatási intézménybe alap-, mester vagy osztatlan nappali képzésben résztvevő magyar állampolgárságú roma származású hallgató, amennyiben az adott szintű végzettséggel még nem rendelkezik, vagy azonos szintű más képzésben nem vesz részt. Tehát például mesterképzésben való részvétel csak olyan esetben támogatható, ha a hallgató nem rendelkezik a szintnek megfelelő végzettséggel és nem is vesz részt más ilyen végzettséget adó képzésben. Nem pályázhat felsőfokú szakképzésre felvételt nyert jelentkező. A felvétel három részben zajlik. Az első részben a beküldött dokumentumokat értékeli a felvételi bíráló bizottság. A második részben a pályázati kiírásnak megfelelt és a bíráló bizottság által kiválasztott fiatalok részt vesznek egy rövid, szóbeli meghallgatáson. A szóbeli meghallgatás alkalmával sikeres felvételit tett hallgatók a harmadik részben egy három napos programon vesznek részt, ezután alakul ki a felvételt elnyert támogatott hallgatók listája. A kitöltött adatlaphoz csatolni kell az alábbi dokumentumokat! fényképes europass önéletrajz ( kitöltött jelentkezési lap felsőoktatási tanulmányaikat a 2013/2014-es tanév őszi félévében kezdőktől érettségi bizonyítványuk és felsőoktatási felvételi értesítésük másolata, hallgatói jogviszony igazolása. a felsőoktatásban jelenleg már tanulóktól (magasabb évfolyamosoktól) a legutolsó aktív félév indexmásolata vagy ETR/NEPTUN kivonata (Az előző félév teljesítését igazoló, a Tanulmányi Osztály által hitelesített (bélyegző, aláírás) hallgatói törzslap, hallgatói jogviszony igazolása aláírt motivációs levél, melynek legfontosabb tartalmi elemei: adatok: életkor, iskolai végzettség. kompetenciák, érdeklődés, hobbi 1

2 közéleti-közösségépítői tapasztalat javaslatainak megfogalmazása a cigány telepeken élők élethelyzetének javítása érdekében (max.1 oldal) motiváció, a jelentkezés oka, célja. személyi igazolvány másolata lakcímkártya másolata nyelvtudást igazoló dokumentum (nyelvvizsga bizonyítvány, érettségi bizonyítvány) Jövedelemigazolások, amely az egy háztartásban élőket érinti csatolható valamely roma civil szervezet ajánlása (ez csak javasolt, de nem kötelező) 1.) A pályázó adatai: Pályázó neve:. Anyja neve:. Apja neve:. Születési hely, idő:. Állandó lakcíme:. Értesítési címe:. Telefonszáma: ) Tanulmányok 2013/2014-es tanévben az alábbi típusú intézményben az alábbi évfolyamon folytatom tanulmányaimat: (a megfelelő választ kérjük kitölteni) a) Főiskola évfolyam b) Egyetem. évfolyam félév félév A felsőoktatási intézmény képzési éveinek száma a szakon, amelyre jár:.. év A végzés várható ideje (húzza alá a megfelelő évszámot): 2013; 2014; 2015; 2016; 2017; 2018; Ha költségtérítéses képzés, a tandíj összege: Ft/félév 2

3 c) Az oktatási intézmény adatai: Az intézmény teljes neve: Intézmény címe:... Telefonszáma:... címe:. d) Tanulmányi eredménye Tanult szak: 2012/2013. II. félévben elért tanulmányi eredménye Kreditpontok:... Tanulmányi átlag:... e) Első évfolyamos hallgatók esetében az érettségi vizsga eredménye: 3.) Családi és szociális háttér A pályázó Önellátó: igen nem Amennyiben önellátó, akkor Diákmunkát/alkalmi munkát végez-e: igen nem Állandó munkahellyel rendelkezik-e: igen nem Egyéb, éspedig:. A pályázó nem önellátó, eltartója Szülők: igen nem Nagyszülők: igen nem Nevelő / örökbefogadó szülők: igen nem Házastárs /élettárs: igen nem Egyéb eltartó megnevezése (pl: egyéb rokon, testvér, gyám stb.):. 3

4 Szülők adatai: Édesanyja leánykori neve: Roma / cigány származású-e? igen nem Családi állapota: házas elvált özvegy egyedülálló Iskolai végzettsége: Foglalkozása/szakmája: Jelenlegi munkahelye: 8 általánosnál kevesebb; 8 általános; szakmunkásképző; szakközép/gimnázium érettségi; főiskola; egyetem; egyéb:..... Édesapja neve:. Roma / cigány származású-e? igen nem Családi állapota: házas elvált özvegy egyedülálló Iskolai végzettsége: Foglalkozása/szakmája: Jelenlegi munkahelye: 8 általánosnál kevesebb; 8 általános; szakmunkásképző; szakközép/gimnázium érettségi; főiskola; egyetem; egyéb:

5 Pályázó: Roma / cigány származású-e? igen nem Családi állapota: házas elvált özvegy egyedülálló Iskolai végzettsége: Foglalkozása/szakmája: Jelenlegi munkahelye: 8 általánosnál kevesebb; 8 általános; szakmunkásképző; szakközép/gimnázium érettségi; főiskola; egyetem; egyéb:..... Közös háztartásban élők száma összesen:.. fő, részletezve: Szülő:. fő Nagyszülő: fő Testvér:. Fő Házastárs: fő Egyéb:.. fő, részletezve: Közös háztartásban élők munkaviszonya, jövedelme: (amennyiben a pályázó önellátó, vagy házastárssal, vagy egyéb eltartóval él, az arra vonatkozó részt töltse ki!) a) édesanya státusza, jövedelme X Alkalmazott státusz Alkalmi munkás Vállalkozó Háztartásbeli Nyugdíjas 5 ebből származó jövedelme / Ft

6 Rokkantnyugdíjas GYES/GYED/GYET-en van Munkanélküli / álláskereső Ellátatlan Egyéb, éspedig: b) édesapa státusza, jövedelme X státusz Alkalmazott Alkalmi munkás Vállalkozó Háztartásbeli Nyugdíjas Rokkantnyugdíjas GYES/GYED/GYET-en van Munkanélküli / álláskereső Ellátatlan Egyéb, éspedig: ebből származó jövedelme / Ft c) egyéb eltartó és/vagy egy háztartásban élő státusza, jövedelme: testvér, nagyszülő, házastárs/élettárs;egyéb (az egyéb megnevezendő): X státusz Alkalmazott Alkalmi munkás Vállalkozó Háztartásbeli Nyugdíjas Rokkantnyugdíjas GYES/GYED/GYET-en van Munkanélküli / álláskereső 6 ebből származó jövedelme / Ft

7 Ellátatlan Egyéb, éspedig: További jövedelemmel rendelkezők esetén kérjük, az adatlap végén az egyéb fontos információ résznél részletezze! A pályázó, amennyiben önellátó, jövedelme: X státusz Alkalmazott Alkalmi munkás Diákmunkás Egyéb ösztöndíj Diákhitel Iskolai szociális juttatások GYES/GYED/GYET-en van Egyéb, éspedig: ebből származó jövedelme / Ft A pályázó ill. a család egyéb havi jövedelme: Családi Pótlék (CSP... Ft Rendszeres Gyermekvédelmi Kedvezmény: igen nem Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás:... Ft Árvasági segély:... Ft Gyermektartási díj:... Ft Ápolási díj:... Ft Rendszeres szociális segély:... Ft Munkanélküli / álláskeresési segély:... Ft Álláskeresési járadék:... Ft Egyéb,.:... Ft d) A család lakáshelyzete: (a megfelelő aláhúzandó) Lakás/Ház alapterülete: m² 7

8 Lakás típusa: saját tulajdon (valamely családtag tulajdona) hitellel terhelt saját lakás önkormányzati lakás; szolgálati lakás; albérlet; családtag, ismerős lakása Amennyiben a pályázó egyéb helyen lakik, annak típusa: Állami Kollégium; Utógondozói otthon, lakásotthon; gondozási intézet; Anyaotthon; Átmeneti otthon; Bármilyen szociális elhelyezés: Havonta fizetendő lakbér, közös költség vagy törlesztő részlet: Ft Havonta fizetendő kollégiumi vagy egyéb díj:. Ft Egyéb ösztöndíjak: Iskolai Tanulmányi:.. Ft/hó; Szociális iskolai:.. Ft/hó Útravló-MACIKA:.. Ft/félév Roma Szakkolégium (egyházi):.. Ft/fő Romaversitas:.. Ft/hó Kerületi/települési:.. Ft/hó Bursa hungarica:.. Ft/hó OSI (Open Society Institute Soros Alapítvány):.. Ft/hó Roma Oktatási Alap:.. Ft/hó Lippai Balázs:.. Ft/hó Egyéb ösztöndíj:.. 4. A pályázó érdeklődési köre Rendelkezik-e nyelvvizsgával? igen nem (kérem, hogy a nyelvtudását igazoló dokumentum másolatát csatolja!) Nyelvvizsga és annak típusa:... Jelenleg milyen nyelvet tanul?.. 5. Anyanyelve a cigány? igen nem 6. Anyanyelve a beás? igen nem (amennyiben cigány vagy beás nyelven tett nyelvvizsgát, kérem csatolja az ezt igazoldó dokumentum másolatát) 8

9 Egyéb fontos információ, amit a pályázó fontosnak tart magáról, családjáról: Kelt:.., hó. nap Kijelentem, hogy a leírt adatok a valóságnak megfelelnek! Vállalom, hogy a NAKVI munkatársai előzetes egyeztetés alapján családlátogatást kezdeményezhetnek nálunk! Hozzájárulok, hogy a NAKVI számára szolgáltatott személyes és különleges adataimat az Intézmény kezelje a mindenkor hatályos adatvédelmi szabályozások szerint. pályázó aláírása A pályázatok benyújtásának módja és helye: A pályázatot 2 példányban magyar nyelven, zárt borítékban, papír alapon, postai úton, példányonként összefűzve kell benyújtani. Nemzeti Agrárszaktanácsadási Képzési és Vidékfejlesztési Intézet EPIR 1211, Budapest Park u. 2. Borítékra írják rá: Czinka Panna Vidékfejlesztő Roma Fiatalok Ösztöndíjprogram További információ: epir@epir.hu Lócskai Terézia Tel.: Rézműves Melinda Tel.: A határidő után benyújtott pályázatokat nem értékeljük! 9