Az Adler-Med Plasztikai Sebészet és a Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelőintézet és BALESETI KÖZPONT közleménye Harapott sérülések ellátási stratégiája az arcon DR. SASHEGYI MIHÁLY Érkezett: 2011. január 3. ÖSSZEFOGLALÁS A harapott sérülések sürgősségi ellátása során számos problémával kerül szembe az első ellátó. Tisztáznia kell a sérülés körülményeit, a harapást okozó élőlény kilétét, a veszettséggel való fertőzés lehetőségét, szükség esetén a területileg illetékes ÁNTSZ-t értesíteni, tetanusz profilaxisban részesítenie a sérültet, majd a sürgősségi ellátás szabályainak megfelelően alapos debridement után végtagokon a nyitott sebkezelés elveit alkalmazni, az arcon pedig akár primer definitív ellátást adva zárni a sebet. Jelen cikkben néhány példán keresztül bemutatásra kerül a három lehetséges ellátási stratégia, a primer definitív, a primer halasztott, és a szekunder ellátás menete, amely segítséget adhat az akut ellátásban dolgozó szakembernek a döntéshozásban. Kulcsszavak: Arcsérülés Műtéti kezelés; Állatok; Harapás Műtéti kezelés; Lebenyplasztika; Rekonstruktív sebészeti eljárások; M. Sashegyi: Management of strategy in bite wounds on the face The first treatment provider meets a number of problems during the emergency treatment of bitten injuries. He is to explore the circumstances of injury, the identity of the animal causing the bite, the possibility of rabies, to notify the local public health office in case, to provide the injured with tetanus prophylaxis, and then to perform a careful debridement; on the limbs using the concepts of the open wound management, and to close the wound on the face using definitive solution. In this paper the three possible strategies, primary definitive, primary delayed, and secondary management are presented, using a number of examples, which may assist the professionals working in the emergency services in decision making. Key words: Animals; Bites and Stings Surgery; Facial injuries Surgery; Reconstructive surgical procedures; Surgical flaps; BEVEZETÉS A harapott sérülések ellátása során az első vizsgálatnál tisztázandó kérdés, hogy mi/ki harapta meg a sérültet, a harapás során milyen kiterjedésű roncsolódás, esetleg szövethiány keletkezett. Többéves ambulanciai tapasztalat alapján érdemes megemlíteni, hogy általában kutyaharapással találkozik az első ellátó. Nemcsak állat okozhat harapást, előfordulnak ember által okozott harapott sérülések is, amelyek ellátására ugyanazok a szabályok vonatkoznak, mint állatharapás esetén. Tetanusz elleni oltottság ellenőrzendő (3), szükség esetén felfrissítendő, és a sérülést okozó, veszettség ellen nem oltott élőlény esetén a területileg illetékes ÁNTSZ értesítése kötelező (ismert, fellelhető állat esetén annak egy heti megfigyelése az illetékes állatorvos által), járóbetegnél háziorvoshoz utalása (aki az oltási sorozatot beadja), fekvőbetegnél az oltási sorozat elvégzése szükséges (3). Végtagokon minden esetben a debridement elvégzése után nyitva kezelendők a sebek, be lehet helyezni csomós öltéseket, amelyeket körülbelül egy héttel a sérülés után meghúzva és csomózva, reakciómentes környezetben, zárható a seb (2). Szükség esetén antibiotikum alkalmazható (5), de nem kötelező, napi sebellenőrzés és kötéscsere, valamint sebtisztítás elengedhetetlen. A cikk alapját a Magyar Arc- Állcsont és Szájsebészeti Társaság IV. kongresszusán, 2010. október 1-jén elhangzott előadás képezi. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 2. 97
Az arcon, köszönhetően a kiváló vérellátásnak, alapos debridement után a bőr- és szövethiánnyal nem járó sérülések prímára zárhatók. Nem szabad megfeledkezni ezen esetben az antibiotikus profilaxis szükségességéről! Amennyiben bőr- és/vagy lágyrészhiány is tapasztalható, a lehetőségek mérlegelésével dönthetünk a primer definitív ellátás mellett is, ha az ellátó ismeri a lokális lebenyek készítésének módjait. Amennyiben ez a lehetőség nem adott, a debridement után ideiglenes fedéssel kell ellátni a defektust, és legkésőbb 10 14 napon belül tanácsos elvégezni a defektus pótlását, ugyanis a későbbiekben a heges területek zsugorodása miatt a defektus nagyobbá válik, heges összenövések nehezítik a preparálást. Az ideiglenes fedéshez legalkalmasabbnak bizonyult az Epigard használata, amelyet 2 3 naponta cserélve a sebtisztítás elvégezhető. A primer halasztott ellátásnál, amennyiben lehetséges, javasolt rekonstrukcióban járatos szakember (maxillofacialis sebész, plasztikai sebész) közreműködését kérni, így lehetőség nyílhat az esztétikai szempontból is legoptimálisabb végeredmény elérésére. Szekunder ellátás során általában régi, több hónapos, éves sérülések után keletkezett torzulások, húzó hegek, szövet- és bőrhiányok pótlását kell elvégezni, az esztétikum szem előtt tartásával. Ezek a rekonstrukciós eljárások a plasztikai sebészet tárgykörét képezik, és jelen közleménybe terjedelme miatt nem foglalhatók. Fel kell azonban hívni a figyelmet arra, hogy ezen eljárások, műtéti sorozatok ugyanúgy, mint egyes csontegyesítő/hosszabbító módszerek, a páciens részéről maximális kooperációt igényelnek! Amennyiben ennek feltétele nem teljesül, nem tanácsos ilyen rekonstrukcióba fogni. c: 6. hetes kontrollfelvétel 1. ábra Bal arcfél defektusának fedése lokális lebenyekkel és mobilizációval. a: előtte b: utána d: 1 éves kontrollfelvétel 98 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 2.
ESETBEMUTATÁS Primer definitív ellátást végeztünk a korábbi Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet Központi Baleseti Ambulanciáján. Idős férfibeteget ismeretlen, elmondása szerint harci kutya támadta meg, és a bal arcfeléből tépett ki egy női tenyérnyi darabot. Tekintettel az idős páciens oltási státuszára AT+Tetig tetanusz profilaxist kapott, és értesítettük a területileg illetékes ÁNTSZ-t, ahol a későbbiekben a veszettség elleni oltási sorozatot megkapta, ugyanis a kutyát a hatósági állatorvos nem találta, így veszettség elleni oltásának körülményei tisztázatlanok maradtak. A páciensnél helyi és vezetéses érzéstelenítésben, alapos debridement után a defektust nasolabialis szigetlebeny, V Y és Z plasztika alkalmazásával, valamint a környező szövetek mobilizálásával sikerült zárni. Ezt követően ambulánsan kezeltük, antibiotikus profilaxis mellett naponta sebellenőrzés és kötéscsere történt, varratait két hét után eltávolítottuk. Az egyéves kontrollon a korábbi sérülés szinte nyomtalanul gyógyult (1. a d ábrák). Primer halasztott ellátásra került sor egy 54 éves nőnél, akit saját, oltott kutyája harapott meg. Az oltás tényét a kutya oltási könyvével az ambulancián igazolta. A bal halánték, szemöldök lateralis harmada, és az arc felső harmad területén női tenyérnyi bőr- és lágyrészhiánnyal járó sérülésénél primeren debridement történt. A defektus elhelyezkedésére és kiterjedésére való tekintettel ideiglenes fedést (Epigard ) kapott, antibiotikus profilaxis mellett. Néhány nappal sérülése után kezdtük meg a defektus pótlásának megtervezését, gyulladásmentes sebviszonyok mellett. A műtétet 13 nappal a sérülést követően, általános érzéstelenítésben (intubációs narkózis), antibiotikus védelemben végeztük el. A hiány pótlásához Érczy és Zoltán által 1958-ban (1), majd Müller és Grimm által 1967-ben (4) közölt kettős oldalirányú elcsúsztatott lebenyeket használtunk, az eljárást annyiban módosítva, hogy a homlok bőrének mobilizálását nem a szemöldökök felett haránt irányban, hanem cranialisan a hajhatáron vezetett metszés segítségével végeztük, a bal arcfél cranialis irányú mobilizálásánál pedig a pajesz előtt, majd a fül elé kanyarodó metszést alkalmaztunk, elkerülve így a pajesz halántékra való transzpozícióját. Az arc cranialis irányba történő mobilizációja során a bal alsó szemhéjon és a lateralis szemzugban szövettorlódás alakult ki, itt alsó szemhéjplasztikát, a szemzugnál pedig sorozat Z-plasztikát végeztünk. A fél éves kontrollfelvételen a végeredmény esztétikusnak mondható, a páciens a szemöldök lateralis harmada pótlását nem kérte (2. a f ábrák). 2. ábra Halántéktáji defektus pótlása Érczy-Zoltán szerint. a b: Pótlás előtt, c d: Pótlás után 2 héttel, e f: Pótlás után fél évvel Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 2. 99
Szekunder ellátás nehézségei: Fiatal nőbeteg jelentkezett az ambulancián, saját, oltott, kistermetű kutyája harapta le az orrcsúcsát. Az orrcsúcson 1 cm átmérőjű bőrhiány volt, sebalapon az alaris porcok dómjai diszlokált helyzetben látszottak. Vezetéses érzéstelenítésben alapos debridement és a dómok repozíciója történt, és a nyitott sebkezelés elvei alapján kezdődött az ellátása. Megemlítendő továbbá, hogy az első vizsgálatnál feltűnt a bal fül helixének defektusa is, amelyet a beteg elmondása szerint ugyanaz a kutyája okozta korábban. A napi kontrollvizsgálatok során a sebalap szépen sarjadt, arra a környező hám gyorsan rákúszott, így remény volt a spontán gyógyulásra, azonban mintegy 10 nappal az első sérülés után ismét az ambulancián jelentkezett a beteg, hogy ugyanaz a kutyája ismét megharapta, immár a teljes orrkúpot leharapva. Ekkor felvettük a beteget, vezetéses érzéstelenítésben debridement-et végeztünk, majd felszólítottuk, hogy kutyájától váljon meg, amire a beteg ígéretet is tett. Egy héttel később, reakciómentes, jól sarjadó sebviszonyok mellett helyi és vezetéses érzéstelenítésben szabadon átültetett, teljes vastag bőrrel, mintegy 1,5 cm átmérőjű transzplantátummal fedtük a defektust. A transzplantátum teljes egészében megtapadt, a varrateltávolításra a beteg behozta az eddigi baleseteit okozó kutyáját. Ekkor ismételt felszólítást kapott az eb mielőbbi elaltattatására. Néhány héttel később újból jelentkezett a beteg, ezúttal osztályunkon. Kutyája az egész porcos orrát lerágta. Kérése orra helyreállítása volt. E kérését primeren nem lehetett teljesíteni, az ambulanciára irányítottuk, a szakma szabályai szerinti ellátásra. Esetében rekonstrukciós műtéti sorozatra lett volna szükség a szekunder ellátás módszereit alkalmazva, amely azonban bizonytalan kimenetelűnek tűnt az előzmények ismeretében. A lehetséges rekonstrukció során (homloklebeny vagy Schmied lebeny, esetleg radialis lebeny) bármely lépésnél nem megfelelő kooperáció esetén meghiúsulhat a kísérlet a helyreállításra. Ilyen esetben orrprotézis alkalmazása lehet megoldás a bonyolult, társadalombiztosítási büdzsét terhelő műtéti rekonstrukció helyett (3 8. ábrák). 3. ábra Az első harapás utáni defektus 4. ábra Egy héttel az első sérülés után sarjadó sebalap, jó széli hámosodás. 5. ábra A második harapás után 6. ábra Teljes vastag bőrpótlás után 2 héttel 7. ábra Hat héttel a bőrpótlás és közvetlenül a harmadik harapás után. 8. ábra A tettes 100 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 2.
MEGBESZÉLÉS Jelen közlemény arra próbálja felhívni a figyelmet, hogy az arcon keletkezett sérülések, amelyek alkalmanként akár szövethiánnyal is járnak, komplex ellátási stratégiát igényelnek. Társszakmák bevonásával és a betegnél személyre szabott, de az általános elveket szem előtt tartó módszerek, eljárások alkalmazásával elérhető, hogy a lehetőségekhez képest legoptimálisabb és legesztétikusabb végeredményt kapjuk. Meg kell említeni azt a tényt is, hogy mindezen eljárások szoros beteg orvos együttműködést igényelnek, és amennyiben ennek nincsenek meg a feltételei, úgy a lehető legegyszerűbb megoldást kell választani a kudarcélmény elkerülése érdekében! IRODALOM 1. Érzcy M., Zoltán J.: Plasztikai sebészet és műtéttan. Budapest. Medicina. 1958. 2. Gaál Cs., István L.: Sebészeti fertőzések In: Gaál Cs. (szerk.), Sebészet, 1. kiadás. Budapest. Novotrade-TypoArt Kft. 1991.140-152.o. 3. Kósa Gy.: Ambuláns sérültellátás In: Fekete Gy., Manninger J. (szerk.) Az Orvostovábbképző Egyetem jegyzetei, Traumatológia I/a, 2. kiadás, Budapest, Medicina. 1985. 31-43.o. 4. Müller W., Grimm G.: Die Nahlappenplastik zum Sofortersatz von Schlafe und Stirn. Dtsch. Zahn-Mund- Kieferheilkd. 1967. 49:158 5. Szalka A.: Nosocomialis infectiók. In: Renner A. (szerk.): Traumatológia. Budapest, Medicina, 2000. 221-224. p. Dr. Sashegyi Mihály Péterfy Sándor utcai Kórház Baleseti Központ 1081 Budapest, Fiumei út 17. E-mail: sashegyi@adler-med.hu Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 2. 101