A Gólem A placebohatás
A placebo Placebohatásnak azt nevezi a szakma, hogy az elme önmagában, mindenféle fizikai beavatkozás híján is képes meggyógyítani a testet Ezt a hatást általában egy álgyógyszerrel váltják ki, ez a placebo a latin örömöt szerez kifejezésből
A gyógyszerek tesztelése A placebohatás egy új gyógyszer kémiai-fizikai hatóanyagának tesztelése szempontjából igen problémás Egy új gyógyszernek mindenképpen hatékonyabbnak kell lennie a saját placebójánál, különben nem lehet megmondani, hogy mi okozta a betegek gyógyulását: 1. a gyógyszer biokémiai hatásai vagy 2. a pszichológiai hatások (pl. a betegeknek az a tudata, hogy őket kezelik, meggyógyítják stb.) Az álgyógyszerek azonban gyakran zavarba ejtően jók, sőt sokszor jobbak, mint az igazi Az orvostudomány minden placebo tesztelésnél implicit módon elismeri, hogy fogalma sincs az elme-test kapcsolatról
1. A kísérletező hatása az eredményre A kísérletezők bizonyos reményekkel és várakozásokkal gondolnak a vizsgálat eredményére, eredményességére Jellemző, hogy a rendszeresen nem meggyőző eredményeket a várakozásoknak megfelelően értelmezik a kísérletezők (minden tudományra jellemző) Ez a torzítás különbözik a placebohatástól, mert itt az elme nem a testet változtatja meg, hanem csupán azt, hogy a kísérletező szerint mennyire változott a test: elme -> elme hatás Ez a torzítás részben kikerülhető, ha a kísérlet vak, vagyis a kísérletező nem tudja, melyik beteg lett valódi és melyik placebóval kezelve
2+3. A beteg hatása az eredményre A beteg több csatornán is képes hatni az eredényre Amennyiben egy összetettebb orvosi probléma gyógyításáról van szó (pl. depresszió, szemben egy csonttöréssel), a beteg állapotváltozását főleg a beteg beszámolója alapján lehet megállapítani Azonban ha a beteg eleve úgy gondolja, hogy hatásos kezelést kapott, akkor valószínűleg akkor is pozitív változásról számol be, ha ennek nincs semmiféle valódi alapja. Ez a beteg eredménytorzítása, a hamis placebohatás Persze ha a beteg javulásra számít, akkor valóban is bekövetkezhet ilyen változás, mert az elmeállapota pl. nyugodt optimizmus kihathat a test állapotára is Ez az igazi placebohatás
4. A várakozásból eredő hatások A valódi placebohatás és az eredményközlési torzítások szétválasztása nem egyszerű Pl. egy depresszióvizsgálat esetén ha a páciens úgy gondolja, hogy jobban van, az nem azt jelenti, hogy valóban jobban is van, ha ennek nincs is látható fiziológiai jele? Egy beteg még egy futópadon is jobban fog teljesíteni, ha azt hiszi, hogy jobban van, vagyis az előzetes elvárásai meghatározzák a teljesítményét Ezt a hatást erősítheti, ha maga a kezelést végző személy is bízik a jobb eredményben, optimizmusa átterjedhet a betegre, és erősítheti mind a beteg eredménytorzítását, mind a valódi placebohatást
Összegzés: négy hatás Tehát legalább négy olyan hatásról beszélhetünk, amely pozitív eredményt hozhat egy fiziológiailag inaktív, közömbös anyag (gyógyszer) vagy kezelés vizsgálatakor 1. a kísérletező eredménytorzítása 2. a beteg eredménytorzítása (hamis placebohatás) 3. a valódi placebohatás 4. a várakozások hatása
Létezik egyáltalán a placebohatás? A placebohatást legalább az 1950-es évek óta tekintik a modern medicina tudományosan igazolt részének Típustól függően úgy tűnik, hogy a betegek 20-70%-ának használ a placebo, pl. az ún. placeboműtét nagyon hatásosnak tűnik (és komoly erkölcsi kérdéseket vet fel*) Ugyanakkor lehetséges a spontán gyógyulás is, amikor a placebóval kezelt betegek valójában saját szervezetük eredményeképpen gyógyulnak meg Vagyis akkor is meggyógyulnának, ha nem kezelnék őket placebóval ez ráadásul igaz lehet akár a valódi műtéten átesett betegekre is Vagyis a placebohatás kimutatásához olyan csoportokat kell összehasonlítani, amelyek egyfelől placebót kaptak, másfelől pedig semmiféle kezelésben nem részesültek
Hrobjartsson és Gotzsche kutatása Két dán orvos (Hrobjartsson és Gotzsche) 2001-ben 114 placebovizsgálat eredményét hasonlította össze Megállapításuk szerint nincs jelentős különbség a placebóval kezelt és a nem kezelt csoportok állapotjavulásában! Ezzel a vizsgálattal az a probléma hogy valójában nincs vak kísérlet ebben az esetben! A nem kezelt betegek ugyanis mindenképpen tudják, hogy nem kezelték őket (hiszen ha ezt kikerülendő látszólag kezelnék őket, az máris placebo lenne!) Vagyis a negatív eredménytorzítási és várakozási hatások miatt látszólag lennie kellene placebohatásnak, még akkor is, ha valójában nincs! Tehát egy ilyen kísérlet, amellyel el lehetne dönteni, hogy van placebohatás vagy nincs, semmiképpen sem végződhet kudarccal!
Még egy probléma Tegyük fel, hogy egy régi és jól bevélt készítményt újra akarunk tesztelni valamilyen új okból vakteszt valódi és placebo kontrollcsoporttal egy ilyen vizsgálat során azonban a betegek teljes joggal hihetik, hogy a régi, jól bevált gyógyszernek bizonyított élettani hatása van vagyis valószínűleg igen erős placebohatás fog jelentkezni, hiszen a placebohatás erősen függ az adott placebo eredetijébe vetett hittel Éppen ezért egy ilyen kísérlet negatív eredményéből nem lehet egyszerű következtetést levonni, mert könnyen lehet, hogy ennek nem a gyógyszer hatástalansága az oka, hanem a placebohatás szokatlan eredményessége!
A placebo alkalmazásának problémája Ha működik a placebohatás, akkor miért ne alkalmazhatnánk rendszeresen? Tegyük fel, hogy megkérdezzük a betegtől: mit szeretne inkább, valódi kezelést vagy placebót? A beteg nyilván azt feleli, hogy valódi kezelést, hiszen amint megmondtuk neki, hogy placebót kapott, az nem placebo, hanem nem kezelés Vagyis logikailag lehetetlen választási lehetőséget kínálni a betegnek! Az orvos azonban megteheti, hogy placebót alkalmaz pl. egy olyan betegség esetében, amelyre nincs megbízható gyógymód, ha azt nem hozza a beteg tudtára (de ez persze továbbra is erkölcsi probléma!)
Összegzés: problémák Világos, hogy a placebo jelensége létezik kimutatása vagy cáfolata azonban módszertanilag problémás éppúgy, ahogy a gyógyászati alkalmazása Kérdés: mi is akkor valójában a placebohatás?
A placebohatás és az alternatív gyógyászat Az alternatív gyógyászat jelentős része (feltehetőleg) valójában nem hatásos Ugyanakkor ha nincs hagyományos gyógymód vagy sikertelen egy hagyományos kezelés, a betegnek nincs vesztenivalója (az amerikaiak 42%-a fordul alternatív gyógymódhoz) Ha a placebohatás valahol jelentős szerephez jut, akkor az valószínűleg az alternatív gyógyászat területe, amely rendszerint az odafigyelést és az optimizmust hangsúlyozza az egész ember vonatkozásában, és szinte sohasem alkalmazza a hagyományos gyógyászat rideg és mechanikus eljárásait Ugyanakkor az alternatív gyógyászat természetesen szintén nem mondhatja, hogy placebóval gyógyít, hiszen akkor az máris nem kezelés lenne
A placebohatás és a nyugati orvoslás Tegyük fel egy pillanatra, hogy bizonyosan meg tudjuk állapítani, hogy egy konkrét esetben sem a ráolvasásnak, sem a gyógyszeres kezelésnek nincs valódi fiziológiai hatása, és kizárólag csak a placebohatáson keresztül gyógyítanak Mi történne, ha ez kiderülne? A primitív társadalmak esetében ennek nem sok következménye lenne a placebohatás változatlanul működne, mivel a gyógyítás közege inkább mágikus, mint fizikai A nyugati társadalmakban azonban teljesen megrendítené a kezelést, hiszen nálunk az indokolt beavatkozás alapja szinte kizárólag fizikai vagy kémiai lehet, a gyógymódokat csak akkor alkalmazzák, ha hatásosságukat randomizált, kontrollált vizsgálatok is alátámasztják Társadalmunkban a placebohatás éppen annyira törékeny, amennyire a társadalmat tudományos világnézet hatja át
Tudomány vagy támasz? A bizonyításokon alapozott orvoslás léte önmagában csökkenti a placebohatásra alapozott gyógymódok hatásosságát! A placebohatás rombolásával pedig gyógyító képességéből veszít a nyugati orvostudomány Feloldhatatlannak tűnő feszültség ez a nyugati orvoslás legmélyén: tudomány vagy támasz? Minél inkább tudományként tekint magára, és tudományos standardoknak próbál megfelelni (például folyamatos randomizált kísérletekkel), úgy veszít terapikus jellegéből
A tudományos aranyszabály Térjünk vissza a placebohatás és a tudásunk hiányosságának kapcsolatához Mivel nem tudjuk minden kétséget kizárólag megállapítani, hogy van-e valódi fiziológiai hatása egy-egy gyógyszernek vagy kezelésnek, a placebohatás léte megköveteli, hogy az új gyógyszereket vagy más beavatkozásokat randomizált, kontrollált vizsgálatokkal teszteljék Ez a mai tudományos orvoslás aranyszabálya azonban az orvosi tudatlanság ékes bizonyítéka is egyben a következő példán ez jól fog látszódni
Az MVT és kezelése Találjunk ki egy betegséget, legyen a neve meghatározatlan végtagtörés (MVT) az MVT arról nevezetes, hogy a beteg négy végtagja közül az egyik törött, de nem tudjuk melyik Képzeljük el, hogy valaki föltalálja az MVT új kezelési módját: begipszelik a beteg bal lábát (GBL) ezt olyan randomizált, kontrolcsoportos vizsgálattal teszteljük, ahol a kontrolcsoport nyakát gipszelik be ez lesz a placebo
Az MVT tanulsága A vizsgálat végén látni fogjuk, hogy a kísérleti csoport tagjainak 25%-a sokkal jobban lesz, míg a kontrolcsoportban alig-alig tapasztalható javulás Tehát az aranyszabály tesztje megmutatja, hogy a GLB az esetek kb. 25%-ban hatásos gyógymód Ebben a karikírozott esetben a randomizált, kontrollált vizsgálat győzelme rámutat, hogy mennyire keveset tudunk az emberi testről hiszen ha tudnánk egy probléma valódi okát, akkor célzott kezeléssel a betegek közel 100%-át meg tudnánk gyógyítani, mint ahogy azt látjuk a törések kezelése esetében is Arra kell törekednünk, hogy ugyanúgy megértsünk minden betegséget, mint a csonttörést, és akkor maga a randomizált, kontrollált vizsgálat fog eltűnni! Ez persze utópikus, de csakis ekkor jelenthetne egyet a tudomány és támasz az ellentmondás megszűnne, a valódi placebohatással együtt
Összegzés Világos, hogy a komplex testi és főleg lelki betegségek teljesen más természetűek, mint az egyszerű csonttörés, és messze nem is rendelkezünk róluk olyan szintű tudással, mint a csonttörésről Eleve feltehető a kérdés, lehet-e őket olyan módon gyógyítani, mint a csonttörést 1. A materializmus (anyagelvűség) szerint igen, vagyis nincs valódi placebohatás, az csak látszat, és ha a fiziológiai tudásunk kiteljesedik, nem lesz szükség randomizált, kontrollált kísérletekre 2. Amennyiben nem igaz a materializmus, és tényleg létezik valódi placebohatás (elme -> agy), azt viszont nyilván nem a materialista elvre épülő randomizált, kontrollált vizsgálatokkal kellene és lehetne kimutatni