Egyetemi doktori (PhD) értekezés A SZARUHÁRTYA BETEGSÉGEINEK SEBÉSZI KEZELÉSE Dr. Kerényi Ágnes Fovárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest Témavezeto: Dr. Süveges Ildikó Semmelweis Egyetem I. sz. Szemészeti Klinika Budapest 2003. Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Klinikai orvostudományok Doktori Iskola
A. BEVEZETÉS A szaruhártya sebészetének fejlodését, mint sok más területnek a fejlodését is, a mind jobb megoldásokra való törekvés és az új problémákkal való szembesülés hajtja. Az utóbbi években számos olyan nehézséggel találkoztunk magunk is, amelyek eddigi eszköztárunk módosítására, az eredmények átgondolására, átértékelésére serkentettek. Az egyik ilyen problémát a pterygium jelentette, mivel annak mutéti megoldása nem tekintheto megoldottnak. Aetiologiájával, patomechanizmusával kapcsolatban az utóbbi években napvilágot látott új eredmények a célravezetobb mutéti megoldások keresésének is új irányokat szabtak. Olyan, elméletileg megalapozott új eljárások jelentek meg, amelyek hazai bevezetését indokoltnak gondoltuk, és az általuk elérheto eredmények és az esetleges szövodmények felmérését szükségesnek tartottuk. Komoly kihívást és nehézséget okoztak azok az esetek, amelyekben perifériás szaruhártya folyamatok miatt mutéti megoldásra volt szükség. Ilyenkor a kihívás azért is különleges, mert ezekben a kedvezotlen prognózisú esetekben nemegyszer meglehetosen jó funkcióval bírnak a kritikus helyzetbe került szemek. A cornea centrális 3 mm átméroju területét nem érinto perifériás minikeratoplasztikában más megoldásokhoz képest olyan elonyöket láttunk, amelyek miatt indokoltnak tartottuk a módszer alkalmazását azon esetekben, amikor a centrumot nem érinto perifériás szaruhártya folyamatok miatt tektonikus célból perforáló keratoplasztikára kényszerültünk. Több esetben felvetodött a módszer módosításának igénye is, mivel a szokásos, kerek transzplantációs forma mellett nem maradhatott volna érintetlenül a cornea centruma. A perforáló keratoplasztika után tisztán maradt transzplantátum esetén a posztoperatív astigmia a leggyakoribb funkciórontó tényezo, így értheto törekvés annak lehetséges csökkentése. A transzplantátum eltéro rögzítési módjaiban, a különbözo varrási technikák alkalmazásában rejlo esetleges elonyök megismerése az operator és betegei számára fontos feladat. Emiatt a hazánkban elterjedt csomós és szimpla tovafutó varratokhoz képest 1
más varrási mód a Hoffmann szerinti dupla diagonális tovafutó varrat alkalmazását vezettük be, és felmértük az általa nyert eredményeket. A szaruhártya átültetés a humán allotranszplantációs eljárások közül a legsikeresebb eljárás. Esetleges sikertelenségének mégis a rejectio a leggyakoribb oka. Ellentmondó adatok állnak rendelkezése arra vonatkozóan, hogy a perforáló keratoplasztika utáni immunfolyamatokban lehet-e a komplement rendszernek szerepe. A komplement rendszer aktivációs termékeinek kimutatása a komplement kaszkád aktivációjának közvetlen bizonyítéka lehet. Emiatt kerestük a keratoplasztika utáni korai idoszakban nyert humán könnymintákban a komplement kaszkád klasszikus és alternatív útvonalának 1-1 aktivációs termékét. B. CÉLKITUZÉSEK 1. A mutéti eltávolítást igénylo pterygiumok eseteiben olyan mutéti eljárások alkalmazására törekedtünk, amelyek csökkenthetik a kiújulás esélyét, illetve a már recidivált esetekben a további recidívák kialakulását. E célból háromféle eljárást használtunk, illetve hasonlítottunk össze: a. az autológ conjunctiva/limbus transzplantációval, b. a mitomycin C (MMC) egyszeri, intraoperatív alkalmazásával és c. az amnion transzplantációval kombinált pterygium mutéteket. 2. Azon esetekben, amikor a centrumot nem érinto, perifériás szaruhártya folyamatok miatt tektonikus célból perforáló keratoplasztikára kényszerültünk, a cornea centrális 3 mm átméroju területét érintetlenül hagyó technikára törekedtünk - akár úgy is, hogy a kicserélt szövet szokásos, kerek formájától eltértünk, és az adott helyzetnek megfeleloen babérlevélformát alkalmaztunk. Megvizsgáltuk, hogy indokolt esetben sikerrel végezheto-e az ilyen excentrikus, kisméretu, kerek vagy babérlevél alakú (biconvex) keratoplasztika, és milyenek az ezzel a módszerrel elért strukturális és funkcionális eredmények. 3. Választ kerestünk arra a kérdésre, hogy milyen hatása van a szaruhártya elülso felszínére, a szaruhártya topográfiás képére az 2
olyan perifériás mini-keratoplasztikának, amely a centrum érintetlenül hagyása végett nem kerek, hanem biconvex? Nem okoz-e feltétlenül a transzplantátum biconvex, excentrikus volta olyan szabálytalan centrális szaruhártya felszínt, ami nem engedhet meg jó funkciót? 4. Megvizsgáltuk, hogy perforáló keratoplasztika során elonyös-e a transzplantátum dupla, diagonális tovafutó varrattal történo rögzítése, és elonyösebb-e a posztoperatív astigmia szempontjából, mint a szimpla, radiális tovafutó varrattal történo. 5. Választ kerestünk arra a kérdésre, hogy aktiválódik-e komplement rendszer a perforáló keratoplasztika utáni korai idoszakban. E célból a komplement kaszkád klasszikus és alternatív útvonala 1-1 aktivációs termékének, a C1r-C1s-C1inhibitornak (C1rs-C1inh) és az alternatív konvertáznak a jelenlétét vizsgáltuk a korai posztkeratoplasztikás idoszakban nyert humán könnymintákban. C. BETEGEK ÉS MÓDSZER C.1. Pterygium mutétek Pterygium mutétet kizárólag aktív primer vagy recidiváló kúszóhártya esetében végeztünk. C.1.a. Harminchárom beteg 35 szemén autológ conjunctiva/limbus transzplantációval kombinált pterygium mutétet végeztünk. Eseteink a szerzo egymást követo pterygiumos esetei voltak 1991-97 között. C.1.b. Huszonnyolc beteg 29 szemén intraoperatív MMC applikációval kombináltunk pterygium mutétet (0.02% -os MMC, 2-3 percig, 2 esetben 5 percig). Eseteink a szerzo egymást követo pterygiumos esetei voltak, 1997-2000. között. C.1.a-b. A két csoport demográfiai adatainak összehasonlítására nem párosított parametrikus t-tesztet és Mann- Whitney tesztet alkalmaztunk. A recidívák megjelenését Kaplan-Meier túlélési analízis segítségével vizsgáltuk, és a túlélési görbék összehasonlítása logrank teszttel történt. Statisztikailag szignifikánsnak 0.05 alatti p érték esetén tartottunk egy eltérést. C1.c. Tizenkét beteg 12 szemén cryopreservált amnion transzplantációjával kombinált pterygium mutétet végeztünk. Eseteink 3
ugyancsak egymást követoek voltak, a mutétek 2000-2001-ben történtek. Recidiváló pterygiumok esetében az amnion transzplantáció elott 0.02 %-os MMC applikációt is alkalmaztunk a beavatkozás során. C.2. Perifériás perforáló mini-keratoplasztika Perforáló keratoplasztikát (PKP) igénylo perifériás, a cornea centrumáig nem terjedo szaruhártya elváltozások esetén olyan excentrikus keratoplasztikás technikát alkalmaztunk, amelynél a befogadó szaruhártya centrális 3 mm átméroju területe érintetlenül marad, és amelyben a transzplantátum kisebb, mint általában a centrális helyzetu keratoplasztikák eseteiben. A legalább 6 hónapos követési idovel bíró, perifériás, perforáló mini-keratoplasztikás eseteink (13 beteg / 13 szem / 14 mutét) közül 8-nál 8 mutétet perforált, egynél perforációval fenyegeto perifériás ulcerativ keratitis (PUK) indokolt; egyiküknél késobb másutt kialakult PUK miatt újabb mutétet végeztük. Három beteg 3 szemén traumás sebdehiszcencia indokolta a mutétet, a maradék egy szemen ugyancsak trauma elozte meg a beavatkozást. A mutétek során alkalmazott transzplantátumok közül hat kerek volt, a másik nyolc a helyzethez igazodva, a centrális cornea-területeket elkerülendo, babérlevél alakú, más néven biconvex. Ahol a szemészeti elváltozás hátterében általános alapbetegség húzódott meg, ott annak kezelésével párosult a szemészeti kezelés. C.3. Szaruhártya felszín perifériás, biconvex keratoplasztika után A cornea posztoperatív felszíni térképét vizsgáltuk TMS-1 szaruhártya topográffal (Computed Anatomy, Inc., New York, N.Y.) a fenti betegek közül öt olyannál, akiknél a perifériás keratoplasztika biconvex volt. A vizsgálatok varratszedés után, a 12-15. posztoperatív hónapban történtek az egyik beteg kivételével, akinél (közbejött halála miatt) a 7. posztoperatív hónapos topográfiás vizsgálatok eredményeit értékeljük. C.4. Dupla diagonális tovafutó varrat alkalmazása PKP során Hoffmann szerinti dupla diagonális tovafutó varratot alkalmaztunk PKP során a transzplantátum rögzítésére 1995. június - 4
1996. május között válogatás nélkül 31 beteg 31 olyan szemén, ahol a helyzet tovafutó varrat alkalmazását lehetové tette. Ezek közül a teljes varrateltávolítás utáni 2-4. hónapban 23, tiszta transzplantátummal rendelkezo szem (1. csoport) cornea topográfiás adatai álltak rendelkezésre, így azokat 23 beteg 23 olyan szemének adataival hasonlítottuk össze az astigmia és az átlagos szimulált keratometriás érték szempontjából, amelyeket az 1994. június - 1996. október közötti idoszakban operáltuk, szimpla radiális tovafutó varratot használtunk a keratoplasztika során, a kiértékelés idopontjában tiszta volt a transzplantátumuk, és számos szempontból az 1. csoport eseteivel megegyezok voltak (2. csoport). Mindkét betegcsoport mutéteit a szerzo végezte. A mutétek az egyes csoportokban az alkalmazott varrási módszertol eltekintve hasonlóan zajlottak. A transzplantátumok állapotát és a varratoknak a sebzárásra való alkalmasságát réslámpás vizsgálat során határoztuk meg. Az 1. és 2. csoportot a szemek 14-15. posztoperatív hónapban ( 2-4 hónappal a teljes varrateltávolítás után) nyert szaruhártya topográfiás értékei alapján hasonlítottuk össze. A vizsgálathoz a TMS-1 cornea topográfot (Computed Anatomy, New York, N.Y.) használtuk. A megfelelo értékeket nem párosított, nem parametrikus t-teszt segítségével hasonlítottuk össze. Statisztikailag szignifikánsnak 0.05 alatti p érték esetén tartottunk egy eltérést. C.5. A könny vizsgálata a PKP utáni korai idoszakban a komplement rendszer esetleges aktiválódásának kimutatására Könnymintát vettünk 19 keratoplasztikára váró beteg mindkét szemébol a mutét elott 2 napon belül (kiindulási minta), majd közülük 15-nél a 6. vagy 7. posztoperatív napon (egyhetes minta) is. 10 betegnél a mutét utáni 19-21. posztoperatív napon is elvégeztük a mintavételt (háromhetes minták). A könnymintákban a komplement kaszkád klasszikus útvonalának egyik aktivációs termékének, a C1rs- C1inh komplexnek, valamint az alternatív konvertáz C3bBbP-nek a jelenlétét és koncentrációját vizsgáltuk. A C1rs-C1inh koncentrációt ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) módszerrel határoztuk meg. Az alternatív 5
konvertáz C3bBbP kimutatására úgynevezett szendvics ELISA módszert alkalmaztunk. Az adatok statisztikai elemzéséhez Mann-Whitney tesztet, Wilcoxon féle egymintás t próbát és Friedman féle egy szempontos variancia analízist alkalmaztunk. Statisztikailag szignifikánsnak 0.05 alatti p érték esetén tartottunk egy eltérést. D. EREDMÉNYEK D.1. Pterygium mutétek Feldolgozásunkban csak azok a betegek és szemek szerepelnek, amelyeknél a követési ido legalább 7 hónap volt. Kétoldali esetekben csak az elsoként operált szemet értékeltük D.1.a. A conjunctiva/limbus transzplantációval operált betegek közül 19 férfi, 10 no, életkoruk 25-70 év közötti, átlagosan 51,3 +/- 11,9 év. Tizenkét kúszóhártya primer, 17 recidiváló, a követései ido 7-135, átlag 66.1 hónap volt. Sem a mutétek közben, sem a korai posztoperatív idoszakban nem jelentkezett érdemi szövodmény. A conjunctiva/limbus lebeny forráshelyén két szemen panaszt nem okozó pseudopterygium alakult ki. A kúszóhártya kiújulását 3 szemen észleltük (10.3 %), mindegyiket a mutétet követo 4 hónapon belül. Közülük 2 esetben recidiváló, 1 esetben primer pterygium miatt történt a mutét. A 3 recidíva közül 2 csak parciális volt (6.9 %): az eredetileg érintett limbus-szakasznak, illetve a transzplantátumnak csak a szélénél jelent meg, és késobb se progrediált. D.1.b. A MMC applikációval operált betegek között 15 férfi, 11 no, életkoruk 37-79 közötti, átlag 52.7+/-9.8 év volt. Tizenkét kúszóhártya primer, 14 recidiváló volt. A mutétek során intraoperatív komplikáció nem lépett fel. A korai posztoperatív idoszakban varratelégtelenségen és átmeneti Delle-képzodésen kívül (3-3 eset) egyéb komplikációt nem észleletünk. A késobbi posztoperatív idoszak (7-69, átlag 28.4 hónap) szövodménymentes volt. A pterygium kiújulását 3 szemen észleltük (11.5%), mindegyiket a mutéthez képest 2 hónapon belül. A három recidíva közül ketto (7.7%) parciális volt: a kiújulás az eredeti mutéti terület alsó részét érintette csak. Két recidíva (1 teljes és 1 parciális) már 6
recidiváló, 1 (parciális) pedig primer kúszóhártya mutétét követoen alakult ki. D.1.a-b. A conjunctiva/limbus transzplantációval és a MMC applikációval kombinált pterygium mutéteken átesett betegek és szemek egymásnak megfelelo prae- és posztoperatív adatainak a statisztikai összehasonlítása semmilyen paraméterben nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget a két csoport között. D.1.c. Az amnion transzplantációval operált betegek közül 7 férfi, 5 no volt, életkoruk 45-67 év közötti, átlagosan 53,3 +/- 7,1 év. Nyolc esetben primer, 4-ben recid iváló pterygium miatt történt a mutét. Sem intra -, sem posztoperatív komplikációt nem tapasztaltunk. A követési ido alatt (12-23, átlag 18.3+/-3.2 hónap) a 4 recidiváló pterygium közül 3, a 8 primer kúszóhártya közül 1 recidivált. Azon eseteinkben, amelyekben recidíva alakult ki, a kiindulási állapothoz képest a követési idot követoen sokkal kedvezobb mind a conjunctiva állapota, mind a corneális inváziót tekintve a helyzet. D.2. Perifériás mini -keratoplasztika Intraoperatív komplikáció nem adódott. A posztoperatív idoszak 6-65 hónapja hét szemen (köztük a 4 traumás hátteru esetben) komplikációmentes volt. Átmeneti vagy ismételt kiegészíto, helyi, esetleg általános kezelésre is sor került a maradék 6 esetben a transzplantátumban vagy a környékén megjelent átmeneti vagy visszatéro gyulladásos jelek miatt, amiket az eredeti folyamat kiújulása, mechanikus ok, az alapbetegség progressziója vagy ismeretlen ok váltott ki. A követési ido végére kialakult helyzet megítélésére vonatkozó két legfontosabb eredmény a következo: 1./ A tektonikus eredmény 12 szemen egyéb beavatkozás nélkül tartós volt. 2./ Funkcionális eredmények: 10 szemen legalább 0.1, közülük 7-nél legalább 0.5 korrigált vízus a követési ido végén. D.3. Szaruhártya felszín perifériás, biconvex keratoplasztika után A posztoperatív topográfiás vizsgálat 4 szemen a normális tartományban lévo Surface Regularity Index - bár különbözo 7
(normális, gyanús, kóros) Surface Asymmetry Index - értékeket mutatott, jelezve a szaruhártya centrális területén az elülso felszín szabályosságát a középpontos szimmetria különbözosége mellett. Ezeken a szemeken a legjobb korrigált látásélesség legalább 0.8 volt, jelezve a Surface Regularity Index és a korrigált látásélesség közötti összefüggést. A maradék egy szemen a Surface Asymmetry Index és a Surface Regularity Index egyaránt kóros volt, ennek a szemnek gyengébb (0.25) volt a korrigált vizusa. D.4. Dupla diagonális tovafutó varrat alkalmazása PKP során Varratokkal összefüggésbe hozható szövodményt egy szemen sem tapasztaltunk. Az 1. csoportban (azon 23 szem csoportja, amelynél dupla diagonális tovafutó varratot alkalmaztunk, az értékelés idoszakában rendelkezésre álltak, és tiszta volt a transzplantátumuk) a varratszedés utáni posztoperatív astigmia 4.3 +/- 2.9 D, az átlagos keratometriás érték 46.0 +/- 2.5 D volt; a 2. csoport (szimpla tovafutó varrattal varrt 23 PKP-s szem) megfelelo adatai: 4.4 +/- 3.2 D, ill. 45.7 +/- 3.3 D. A két csoport között a posztoperatív astigmia és az átlagos keratometriás érték szempontjából nem mutatkozott statisztikailag szignifikáns különbség. D.5. A könny vizsgálata a PKP utáni korai idoszakban a komplement rendszer esetleges aktiválódásának kimutatására A mutétre váró szemek és a társszemek kiindulási könnymintái között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az átlagos C1rs-C1inh koncentrációt tekintve (0.93 ± 0.51, ill. 0.33 ± 0.33 AU/ml, átlag ± átlag szórása; p=0.603). Az operált szemek egyhetes könnymintáinak átlagos C1rs-C1inh koncentrációját szignifikánsan magasabbnak találtuk, mint a kiindulási könnymintákét (18.80 ± 6.37 ill. 1.18 ± 0.64 AU/ml; p = 0.006); a társszemek esetében statisztikailag nem különbözött egymástól ez a két érték (0.33 ± 0.33 ill. 2.14 ± 1.57 AU/ml; p = 0.500). Azon szemek kiindulási, egyhetes és háromhetes könnymintáinak összehasonlításakor, amelyeknél mindhárom idopontban értékelheto könnymintánk származott, a Friedman féle egy szempontos variancia analízis szignifikáns különbséget jelzett (p = 8
0.031). Az operált szemek emelkedett 1 hetes C1rs-C1inh értékeihez (21.00 ± 9.76 AU/ml) képest a 3 hetes értékek (0.48 ± 0.48 AU/ml) visszatértek a mutét elotti értékekhez (0.58 ± 0.58 AU/ml). A C3bBbP szintet 68 könnymintában mértük, de jelenlétét csak 3 mintában tudtuk kimutatni; ezek közül kettoben a C1rs-C1inh is kimutatható volt. E. KÖVETKEZTETÉSEK E. 1. Pterygium mutétek A conjunctiva/limbus transzplantációval és a MMC applikációval kombinált pterygium mutéteket egyaránt hatásosnak és eddigi eredményeink szerint biztonságosnak tartjuk a kúszóhártya kezelésében. A conjunctiva/limbus transzplantációval járó eljárás idoigényes, jelentos sebészi felkészültséget kíván, és elofeltétele olyan conjunctiva-limbus régió megléte, ahonnan biztonsággal ép transzplantátum nyerheto. A MMC applikációval járó pterygium mutét technikailag egyszeru és gyors eljárás, de fokozott figyelmet kell fordítani bizonyos prae-, intra- és posztoperatív tényezokre az esetleges szövodmények elkerülése érdekében, és még évekkel a mutét után is indokolt a betegek követése. Az amnion transzplantációval kombinált pterygium eltávolítás elonye nem az elobbi módszerekéhez viszonyított alacsonyabb recidíva rátában van, hanem abban, hogy használata által elkerülhetjük érintetlen conjunctiva területek megbontását és az antimetabolit kezeléssel járó kockázatot. Emiatt bizonyos speciális esetekben, amikor a pterygium annyira kiterjedt, hogy autológ conjunctivával való pótlása nem lehetséges (pld. egyidejuleg két irányból növekvo, kiterjedt és elorehaladott pterygiumok), vagy amikor egyéb conjunctiva területek megbontása mindenképpen elkerülendo (pterygium mutét olyan glaucomás szemen, amelyen filtrációs mutét esetleges késobbi szükségessége felmerül), illetve amikor kockázatosnak tunik antimetabolit használata is (pld. egyidejuleg fennálló autoimmun betegség), indokolt lehet az amnion transzplantáció alkalmazása. 9
E.2. Perifériás mini-keratoplasztika A szaruhártya centrális 3 mm átméroju területét érintetlenül hagyó perifériás perforáló mini-keratoplasztika jó eredménnyel alkalmazható bizonyos, perforáló keratoplasztikát igénylo, speciális perifériás szaruhártya folyamatok ill. elváltozások mutéti megoldásakor, elsosorban perifériás szaruhártya defektusok zárásakor - ezt az általa elérheto tektonikus hatás, a morfológiai és a funkcionális eredmények támasztják alá. Speciális elonye, hogy a transzplantátum erezodése, elborulása esetén is megfelelo funkciók maradhatnak. Viszonylag hosszan elnyúló, limbusközeli elváltozások esetén, ha kerek transzplantátummal nem hagyható érintetlenül a szaruhártya centruma, de biconvex transzplantátummal elkerülheto az optikai tengely, ugyancsak jó tektonikus hatás, és sok esetben jó funkciók érhetok el. E.3. Szaruhártya felszín perifériás, biconvex keratoplasztika után A szaruhártya centrumát érintetlenül hagyó excentrikus, biconvex keratoplasztika után a centrális szaruhártya elülso felszíne egyenletes lehet, és függetlenül a szaruhártya középpontos szimmetriájától - lehetoséget adhat a jó látásélességre. E.4. Dupla diagonális tovafutó varrat alkalmazása PKP során A dupla diagonális tovafutó varrat alkalmazása PKP során a sebzárás szempontjából megbízható eljárás. A dupla diagonális tovafutó varrat és a szimpla radiális tovafutó varrat a varratszedés utáni posztoperatív astigmia és keratometriás érték szempontjából egyenértéku. E.5. A könny vizsgálata a PKP utáni korai idoszakban a komplement rendszer esetleges aktiválódásának kimutatására Az a tény, hogy a C1rs-C1inh szint fokozódását mutattuk ki humán keratoplasztika utáni korai idoszakban számos könnymintában, annak közvetlen bizonyítékaként értékelheto, hogy a komplement rendszer klasszikus útvonala aktiválódhat a PKP utáni korai posztoperatív idoszakban. Ennek a folyamatnak a pontos szerepét további vizsgálatok kell, hogy feltárják. 10
F. SZERZONEK AZ ÉRTEKEZÉS TÉMÁJÁVAL ÖSSZEFÜGGO KÖZLEMÉNYEI: 1. Kerényi Á.: Pterygium mutét autológ conjunctiva/limbus transzplantációval. Szemészet 130: 71-73 (1993) 2. Kerényi Á., Süveges I., Imre L.: Keratoplasztika aphakiás és pseudophakiás bullosus keratopathia eseteiben. Szemészet 131: 129-134 (1994) 3. Kerényi Á.: Perforáló keratoplasztika során dupla diagonális tovafutó varrat alkalmazásával nyert tapasztalataink. Szemészet 135: 217-223 (1998) 4. Kerényi Á., Süveges I.: Perforáló excentikus minikeratoplasztika perifériás szaruhártya folyamatokban. Szemészet 136: 97-104 (1999) 5. Kerényi Á.: Mitomycin C intraoperatív alkalmazása pterygium mutéteknél. Szemészet 137: 35-38 (2000) 6. Kerényi Á., Süveges I.: Csarnokzugi üvegszilánk által okozott fokális bullózus keratopathia. Szemészet 137: 93-96 (2000) 7. Kerényi Á., Nagy Gy., Veres A., Varga L., Füst Á., Nagymihály A., Czumbel N., Süveges I., Füst Gy.: C1r-C1s- C1inhibitor (C1rs-C1inh) Complex Measurements in Tears of Patients before and after Penetrating Keratoplasty. Current Eye Research 24:99-104 (2002) IF: 1.3 8. Kerényi Á., Süveges I.: Corneal Topographic Results after Eccentric, Biconvex Penetrating Keratoplasty. J Cataract Refract Surg 29:752-756 (2003) IF: 2.13 9. Kerényi Á., Nagy Á., Czimer D., Asztalos A., Dálnoki N., Tóth E.: Amnion transzplantáció a szaruhártya betegségeinek kezelésében. Közlésre elfogadva, Szemészet (2003) 11