IGÉNYLİLAP - CIB HITELKÁRTYA Bank tölti ki! > Kampánykód: Ügyfélszám: Ügynökkód: 1. A KÁRTYÁHOZ KAPCSOLÓDÓ ADATOK 1.1. A következı CIB hitelkártyát igénylem: MasterCard Standard MasterCard Gold 1.2. Igénylés módja: Jövedelemigazolással Óvadéki betéttel 1.3. Igénylés típusa: Csak saját nevében Társkártyával 1.4. Meglévı hitelkártyám keretemelését igénylem Kártyaszám: - - - 1.5. Igényelt hitelkeret összege: Ft 1.6. Az Ön által elfogadható minimális hitelkeret: Ft 1.7. Törlesztés módja: Postai csekk Átutalással CIB folyószámláról Átutalással másik bankból 1.8. A kártyán megjelenítendı név: 1.9. Kártyaátvétel módja: Postai úton Személyesen, CIB bankfiókban Egyéb 1.10. Milyen kiegészítı szolgáltatásokat igényel kártyájához? Hitelfedezeti Védelem Utazási Védelem szolgáltatás CIB Mobilbank Kártyafigyelı szolgáltatás Mobilszám: 06 - - 1.11. Igényelt fordulónap (számlakivonat készítésének napja), hónap: 5 10 15 20 25 30 A visszafizetés határideje a fordulónapot követı 15. nap. Bıvebb információ az Ügyféltájékoztatóban, illetve a www.cib.hu-n. CSAK ÓVADÉKI BETÉTTEL TÖRTÉNİ IGÉNYLÉS ESETÉN TÖLTENDİ: (max. 23 karakter) 1.11. Óvadékként felajánlott összeg: Devizanem: HUF CHF EUR 1.12. Felajánlott óvadék fedezete: Betétazonosító: Devizanem: HUF CHF EUR 2. SZEMÉLYES ADATOK 2.1. Teljes név: Férfi Nı 2.2. Születéskori név: 2.3. Születési hely, idı (év, hó, nap):,.. 2.4. Anyja neve: 2.5. Állampolgársága: 2.6. Személyi azon. Igazolvány típusa: 2.7. Személyi azon. Igazolvány száma: 2.8. Szem. azon. igazolvány lejárata:.. 2.9. Lakcímet igazoló hatósági igazolvány száma: 2.10. E-mail cím: @ 2.11. Vállalkozó esetén töltendı >> vállalkozói igazolvány szám: adószám: 2.12. Állandó lakcím: 2.13. Értesítési név: 2.14. Értesítési cím: 2.15. Vezetékes telefonszám: / 2.16. Mobil telefonszám: / 2.17. Telefon típusa: elıfizetéses feltöltıkártyás saját használatú céges 3. DEMOGRÁFIAI ADATOK 3.1. Családi állapot: Házas Élettársi viszony Egyedülálló Elvált Özvegy Egyéb 3.2. Eltartottak száma: 3.3. Mióta lakik jelenlegi lakhelyén? Év: Hó: Nap: : 3.4. Lakásának/házának Ön: Tulajdonosa Bérlıje Családtagként lakója Egyéb 3.5. Iskolai végzettsége: Felsıfokú Középfokú Alapfokú 8 általánosnál kisebb 3.6. Keresık száma a háztartásban: 3.7. Rendelkezik háztartásában gépkocsival? Nem Igen, kategóriája: kicsi(1400cm 2 alatt) közepes (1400-2000 cm 2 ) nagy (2000 cm 2 felett), életkora: 0-3 év 3-5 év 5-10 év 10 évnél idısebb 3.8. Rendelkezik háztartásában számítógéppel? Nem Igen: Internet kapcsolattal? Igen Nem 3.9. Ingatlanra vonatkozó adatok: Tulajdonában lévı lakójellegő ingatlanok: Nincs Van: db 4. MUNKAHELYI ADATOK 4.1. Munkahely neve: 4.2. Munkahely címe : 4.3. Alaptevékenysége: 4.4. Munkavégzés címe ha különbözik a fenti címtıl: 4.5. Munkahely központi telefonszáma: / közvetlen telefonszám: / 4.6. Munkahely mobil telefonszáma: / 4.7. Munkaviszony jellege: Egyéni vállalkozó Alkalmazott Szellemi szabadfoglalkozású Diák Nyugdíjas İstermelı Cégtulajdonos; tulajdonrész a vállalkozásban: %, cégalapítás dátuma:.. 4.8. Beosztása: Fizikai dolgozó Szellemi dolgozó Középvezetı Felsıvezetı Alsóvezetı Beosztott értelmiségi 4.9. Jelenlegi foglalkozása: 4.10.Határozatlan idejő a szerzıdése? Igen Nem, lejárat:.. 4/1
4.11. Mióta dolgozik jelenlegi munkahelyén? (vállalkozás esetén az alapítás idıpontja): Év: Hó: Nap: 4.12. Elızı munkaviszonyának idıtartama: Hónapban: 4.13. Elızı munkaviszonyának vége: Év: Hó: Nap: 4.14. Munkaügyi ügyintézı neve és telefonszáma: / 5. JÖVEDELMI ADATOK 5.1. Havi nettó alapfizetése (nyugdíjas esetén nyugdíj): Ft 5.2. Egyéb havi rendszeres jövedelmek: Rendszeres egyéb jövedelem 1: Rendszeres egyéb jövedelem 2: 5.3. Vállalkozó esetén>>: elızı két év árbevétele: Ft, elızı két év adózás elıtti eredménye: Ft 5.4. Jövedelmet terhelı levonások összege és jogcíme: Jövedelmet terhelı levonás1: Jövedelmet terhelı levonás 2: 5.5. Egyéb rendszeres havi kiadások összege és jogcíme (pl. gyermektartás): Kiadás 1: Kiadás 2: 5.6. Háztartás havi nettó jövedelme (az igénylıvel egy háztartásban élık havi jövedelmeinek összege): Ft 5.7. Háztartás havi rendszeres kiadásai, rezsi: hitelek törlesztırészletei: egyéb: 6. EGYÉB BANKKAPCSOLAT 6.1. Bank neve: Számlaszám: - - 6.2. Folyószámla hitelkerettel rendelkezik? Nem Igen, Hitelkeret összege: Ft 6.3. Hitelkártyával rendelkezik? Nem Igen, Hitelkeret összege: Ft 7. RENDSZERES HAVI KIADÁSOK 7.1. Jelenleg fennálló kölcsöntartozás(ok): I. Kölcsön típusa: A kölcsönt folyósító intézmény neve: A kölcsön lejárata: Év Hó Nap Devizaneme: HUF EUR CHF Egyéb: A felvett kölcsön összege: Ft A rendszeres havi törlesztés összege: Ft II. Kölcsön típusa: A kölcsönt folyósító intézmény neve: A kölcsön lejárata: : Év Hó Nap Devizaneme: HUF EUR CHF Egyéb: A felvett kölcsön összege: Ft A rendszeres havi törlesztés összege: Ft 8. EGYÉB ADATOK 8.1. Rendelkezik Ön biztosítással? Nem Igen, típusa:, biztosító neve: Biztosítás összege: havi díj: Ft 8.2. Rendelkezik Ön Lakástakarékpénztári megtakarítással? Nem Igen, havi befizetés összege: Ft Szerzıdéskötés dátuma Év Hó Nap Szerzıdéslejárat dátuma: Év Hó Nap TÁRSKÁRTYÁVAL TÖRTÉNİ IGÉNYLÉS ESETÉN TÖLTENDİ! 9. TÁRSKÁRTYA IGÉNYLÉSE 9.1. Fıkártyabirtokos neve: 9.2. Fıkártyabirtokos kártyaszáma (csak utólagos társkártya igénylés esetén kell kitölteni): - - - 9.3. Milyen kiegészítı szolgáltatásokat igényel a társkártyához? Utazási Védelem szolgáltatás CIB Mobilbank Kártyafigyelı szolgáltatás, Mobilszám: 06 - - 9.4. Ügyfélazonosító, ha CIB ügyfél: 9.5. A társkártyán megjelenítendı név: : (max. 23 karakter) 9.6. A fıkártyabirtokos Önnek: Házastárs Egy háztartásbeli Közeli hozzátartozó Egyéb 9.7. Teljes név: Férfi Nı 9.8. Születéskori név: 9.9. Születési hely, idı (év, hó, nap):,.. 9.10. Anyja neve: 9.11. Állampolgársága: 9.12. Személyi azon. Igazolvány típusa: 9.13. Személyi azon. Igazolvány száma: 9.14. Szem. azon. igazolvány lejárata:.. 9.15. Lakcímet igazoló hatósági igazolvány száma: 9.16. E-mail cím: @ 9.17. Vállalkozó esetén töltendı >> vállalkozói igazolvány szám: adószám: 9.18. Állandó lakcím: 9.19. Értesítési név: 9.20. Értesítési cím: 9.21. Vezetékes telefonszám: / 9.22. Mobil telefonszám: / 9.23. Telefon típusa: elıfizetéses feltöltıkártyás saját használatú céges 4/2
Bank tölti ki! >> Elıterjesztı ügyintézı neve: Elıterjesztı Fiók: Felhívjuk Ügyfeleink figyelmét a Hasznos tanácsok hitelfelvétel elıtt elnevezéső tájékoztatónkra, amely CIB24-en, a www.cib.hu honlapunkon és a Bankfiókjainkban érhetı el. AZ NYILATKOZATA Az Üzletfél által aláírt Igénylılap és/vagy egyéb dokumentum Bank általi aláírásával az Üzletfél és a Bank között Szerzıdés jön létre, amelynek feltételeit az Igénylılap és/vagy egyéb dokumentum, továbbá a Lakossági Üzletág Általános Szerzıdési Feltételek és a Kondíciós Lista tartalmazza. A Bank Üzletfele az Általános Szerzıdési Feltételeket a Bankkal történı üzleti kapcsolatba lépésekor írásban az Igénylılap aláírásával fogadja el. Új Üzletfelek esetén az Általános Szerzıdési Feltételek az Igénylılap Bank és Üzletfél általi aláírásával lépnek hatályba. A Bank az Üzletfelei részére az Általános Szerzıdési Feltételeket a Bankfiókban és honlapján (www.cib.hu) is közzéteszi, azokat a meghirdetett üzleti órák alatt bárki megtekintheti és megismerheti. Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Bank Zrt. a CIB Bankcsoport tagjai részére a rám vonatkozó, egyébként banktitoknak, értékpapírtitoknak, üzleti titoknak vagy személyes adatnak minısülı információkat és/vagy adatokat adatkezelés ideértve az adatkezelések összekapcsolását is és nyilvántartás céljára akár külföldre is kiszolgáltassa, és e körben felmenti a Bankot titoktartási kötelezettsége alól. Az adattovábbítás és adatkezelés célja, hogy (i) a CIB Bankcsoport tagjai termékeikkel és szolgáltatásaikkal, illetve velük szerzõdéses kapcsolatban álló harmadik személyek termékeikkel és szolgáltatásaikkal hirdetési célokból az Üzletfelet közvetlenül keressék meg (levélben, telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül), (ii) mindezek közvetlenül mérhessék fel az Üzletfél igényeit azok magasabb szintő kielégítése érdekében (statisztika-készítés). A Bank biztosítja, hogy a CIB Bankcsoport tagjai gondoskodnak az adatok biztonságáról, így különösen a jogosulatlan hozzáférés, megváltoztatás és nyilvánosságra hozás, törlés, továbbá sérülés vagy megsemmisülés elkerülésének biztosításáról. Az Üzletfél a CIB Bankcsoport tagjainál nyilvántartott személyes adatait helyesbítheti, továbbá azokról bármikor térítésmentesen tájékoztatást kérhet, illetve a CIB Bankcsoport tagjaival fennálló üzleti kapcsolata megszőnését követõen - a jogszabályok keretei között - kérheti személyes adatai törlését. Az Üzletfél tudomásul veszi, hogy a személyes adatok védelmérõl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény szerinti jogokat a CIB Bank Zrt. a külföldi adatkezelés esetén is biztosítja. A CIB Bankcsoport tagjainak felsorolását a CIB Bank Zrt. Lakossági Üzletág Általános Szerzõdési Feltételei tartalmazza. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az adatkezelésre vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. Kijelentem, hogy a Lakossági Üzletág Általános Szerzıdési Feltételeket és a CIB Hitelkártyák, CIB Lízing Hitelkártya, CIB-Generali Hitelkártya Magánszemélyek részére elnevezéső Kondíciós Listát átvettem, rendelkezéseit elolvastam, tudomásul vettem és magamra nézve kötelezınek ismerem el. Kijelentem, hogy a Központi Hitelinformációs Rendszerre (KHR), a KHR részére történı adatátadásra vonatkozó banki tájékoztatást (Hirdetmény) elolvastam és tudomásul vettem. A jelen igénylılap aláírása elıtt az igényelt hiteltermékek tekintetében alkalmazásra kerülı kamat-, és díjfeltételeket, a THM-et, annak számítási módját, és a THM számítása során figyelembe nem vett költségeket, azok meghatározását és várható összegét-, megismertem, azokról a Banktól megfelelı tájékoztatást kaptam. Jelen nyilatkozat aláírásával felhatalmazom a Bankot arra, hogy a vele szerzıdéses kapcsolatban álló, a Bank részére pénzügyi szolgáltatás közvetítését végzı, az Üzletfél igénylését közvetítı ügynökei részére rám vonatkozó és a banktitok körébe tartozó tényt, információt, megoldást vagy adatot ( személyes és pénzügyi adatokat egyaránt ) szolgáltasson az igényelt termék illetve a velem kötött szerzıdéssel kapcsolatban az ügynökkel való elszámolás érdekében. Ilyen adat az Üzletfél neve ; lakcíme; születési helye és ideje; személyazonosság igazolására alkalmas igazolvány száma; igényelt termék típusa; hitelkártya igénylése esetén : hitelkártya státusza, CIB Hitelkártya számlaszáma; szerzıdés kelte; a szerzıdés megszőnése; megvalósult szerzıdés összege; folyósított hitel/kölcsön összege, idıpontja; szerzıdés megszőnése, oka,idıpontja). Tudomásul veszem, hogy nem írásban történı elızetes igénylés esetén, a kölcsön igénylésének Bank általi elızetes elfogadása esetén az elızetes elfogadásról szóló banki értesítés keltétıl számított 14 (Tizennégy) nap áll rendelkezésemre a személyi kölcsönszerzıdés megkötéséhez. Ezen idıtartam bármely okból történı elmulasztása esetén a Bank ajánlati kötöttsége alól mentesül, azaz jogosult indokolás nélkül visszautasítani a személyi kölcsön szerzıdés megkötését. Újabb személyi kölcsönszerzıdés megkötésére kizárólag az Üzletfél új igénylése alapján kerülhet sor. Tudomásul veszem, hogy postai úton történı kártyaátvétel választása esetén a Bank a Hitelkártyát az Üzletfél kockázatára levélben postázza a Fıkártyabirtokos címére. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank illetve megbízottja személyes azonosítására szolgáló okmányaimról másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, valamint a személyi adatok egyezıségének ellenırzése céljából a jogok és kötelezettségek érvényesíthetıségének elévülését követı 5 évig, illetve a jogszabályokban elıírt, esetlegesen ennél hosszabb ideig felhasználja. A hozzájárulás megtagadása nem akadálya az ügyintézésnek, a Bank által nyújtott szolgáltatások igénybevételének. Az Üzletfél bármikor kérheti az okmányokról készített másolatok megsemmisítését. A Bank a másolatokat a vonatkozó jogszabályok által arra feljogosított szervek kifejezetten erre irányuló megkereséseit kivéve harmadik személyek részére nem továbbítja. Kérjük jelölje X-szel: 4/3
Igen Nem Igen Nem 4/4
Tényleges tulajdonosi nyilatkozat: Tényleges tulajdonosnak minısül az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak. Kérjük jelölje X-szel, és töltse ki az Önre vonatkozó megfelelı részt (az A vagy a B pontot) Büntetıjogi felelısségem tudatában nyilatkozom, hogy Teljes név (nyomtatott betőkkel!) A: Saját nevemben, érdekemben és javamra járok el. B: Az alábbi személy, mint tényleges tulajdonos nevében, illetıleg érdekében járok el: Családi és utóneve: Lakcíme: Állampolgársága: Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövıbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérı személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Bankot a megbízás benyújtásával egyidejőleg. Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank és a CIB Bankcsoport tagjai idõrõl idõre hirdetési célokból levélben (direct mail), telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül értesítsenek egyes Szolgáltatásokról. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az ilyen közvetlen értesítés küldésére vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. Kérjük jelölje X-szel: Igen Nem Igen Nem Biztosítotti nyilatkozat Hitelfedezeti Védelem igénylése esetén: 1 Jelen nyilatkozat a CIB Bank Zrt. (a továbbiakban: Bank) és a Generali-Providencia Zrt. (a továbbiakban: Biztosító) által kötött biztosítási szerzıdés részét képezi. A biztosítással kapcsolatos részletes információk a Bank hitelkártyáihoz kapcsolódó élet-, baleset-, egészség- és munkanélküliségi biztosítási feltételekben találhatók. 2 Alulírott Üzletfél hozzájárulok, hogy a Biztosító kockázatviselése rám, mint biztosítottra is kiterjedjen, valamint ahhoz, hogy a hitelfedezeti biztosítási szerzıdés kedvezményezettje a Bank legyen. 3 Hozzájárulok, hogy a Biztosító a biztosítási szerzıdés hatályának rám való kiterjesztésével és a Biztosító szolgáltatásával összefüggı adataimat, köztük egészségi adataimat kezelje a hitelfedezeti biztosítási szerzıdés teljesülése céljából. 4 Felhatalmazom a Bankot, hogy a kedvezményezetti pozíciójának érvényesítéséhez szükséges személyes adataimat és a követeléssel kapcsolatos adatokat átadja a Biztosító részére. 5 Felhatalmazom az egészségügyi adataimat kezelı betegellátó, egészségügyi ellátó intézmények részérıl eljáró személyeket valamint a Bankot és a munkáltatót, hogy a Biztosító azon írásbeli megkeresésére, amely tartalmazza a kért adatoknak, az adatkérés céljának és jogalapjának egyidejő pontos megjelölését, az egészségügyi adatokat átadják. 6 Alulírott ezúton elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elıtt a 2002. évi LX. törvény 166. (2) bekezdése szerinti tájékoztatást a Biztosítási Szerzıdés jellemzıirıl, valamint a Biztosító fıbb adatairól megkaptam, a Biztosítási feltételeket és a Terméktájékoztatót átvettem, megismertem és elfogadtam. Kelt:, 20 év hó nap ALÁÍRÁS ALÁÍRÁS Elıttünk, mint tanúk elıtt: Tanú neve Lakcíme Aláírása TANÚ 1: TANÚ 2: 4/5