Citibank Forint és Deviza Alapú Személyi Kölcsön (és Hitelfedezeti Biztosítás): Kölcsönkérelem

Átírás

1 Üzletkötõ/bankár kódja: Citibank Forint és Deviza Alapú Személyi Kölcsön (és Hitelfedezeti Biztosítás): Kölcsönkérelem Az Adós/Adóstárs nyilatkozata Alulírott Adós/Adóstárs nyilatkozom, hogy a Citibank Személyi Kölcsön termékek feltételei közötti eltérések (többek között az alapfeltételek, a lehetséges futamidõk, az igényelhetõ összegek, teljes hiteldíjmutatók, ügyleti kamatok és díjfeltételek, valamint a Hitelfedezeti Biztosítás igénybevételi lehetõsége vagy annak kizártsága) teljes körûen ismertek elõttem. Ezen eltérõ feltételek ismeretében nyújtom be a jelen kérelmemet az itt megjelölt konkrét Személyi Kölcsön termékre. Az Adós személyi adatai Titulus Vezetékn A Kölcsönkérelem típusa A igénylés sorszáma: A Kölcsönkérelem típusa: elsõ kérelem ismételt kérelem Jelenlegi Citibank Személyi Kölcsön számlaszáma: Kölcsönigénylés forrása: kérelem meglõ Citibank személyi összegének megújítására Essense sorszám: hitelkártya keresztértékesítés N: Keresztn Elõzõ n (korábbi n): Anyja születési neve: Azonosító okmány típusa: Azonosító okmány száma: Születési hely: Születési idõ (, hó, nap): Állampolgársága: Iskolai végzettség: 8 általánosnál kevesebb 8 általános szakmunkás érettségi felsõfokú Családi állapota: Állandó lakcím: Egyedülálló Házas Özvegy Elvált Élettárs Eltartott házastárs Eltartottak száma: Adószám: Állandó lakcímén lakik? Tartózkodási cím: (ha különbözik az állandó lakcímtol) Tartózkodási címén lakik? Telefonszám (lakhelyen): Mobil telefonszám*: Lakcímkártya száma: cím*: Lakhely jellege: Saját Bérelt Az Adós az értesítõt az alábbi címre kéri: Állandó lakcím Tartózkodási cím Munkahely * Hozzájárulok ahhoz, hogy ezen címre és/vagy mobiltelefonszámra a bank termékeire és szolgáltatásaira vonatkozó tájékoztatást küldjön: Amennyiben le szeretné mondani ezt a szolgáltatást, a CitiPhone Banking ügyfélszolgáltatán a nap 24 órájában megteheti. Az Adóstárs személyi adatai Titulus Vezetékn N: Keresztn Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe PLf 001/21 Levélcím: 1367 Budapest, Pf. 123 Internet: 5/1 Adós aláírása Adóstárs aláírása CitiPhone Banking

2 Elõzõ n (korábbi n): Anyja születési neve: Azonosító okmány típusa: Azonosító okmány száma: Születési hely: Születési idõ (, hó, nap): Állampolgársága: Iskolai végzettség: 8 általánosnál kevesebb 8 általános szakmunkás érettségi felsõfokú Családi állapota: Egyedülálló Házas Özvegy Elvált Élettárs Eltartott házastárs Családi kapcsolata az Adóssal: Állandó lakcím: Házastárs Élettárs Eltartott házastárs Gyermek Szülõ Nagyszülõ Eltartottak száma: Adószám: Állandó lakcímén lakik? Tartózkodási cím: (ha különbözik az állandó lakcímtol) Tartózkodási címén lakik? Telefonszám (lakhelyen): Mobil telefonszám*: Lakcímkártya száma: cím*: Lakhely jellege: Saját Bérelt Az Adós foglalkoztatási adatai Cégtulajdonos Jogviszony: Alkalmazásban áll* Egyéni vállalkozó Nyugdíjas Munkavállalaló és nyugdíjas (* munkavállaló: köztisztviselõi, közalkalmazotti, szolgálati jogviszony) Cég neve: * Hozzájárulok ahhoz, hogy ezen címre és/vagy mobiltelefonszámra a bank termékeire és szolgáltatásaira vonatkozó tájékoztatást küldjön: Amennyiben le szeretné mondani ezt a szolgáltatást, a CitiPhone Banking ügyfélszolgáltatán a nap 24 órájában megteheti. FEOR kód: Cég adószáma: Munkáltató címe: Jelenlegi munkaviszonyának kezdete: Cég fõ tevékenységi köre: Beosztása: Munkavégzés helye: (ha különbözik a fenti címtol) PLf 001/21 5/2 Adós aláírása Adóstárs aláírása

3 Munkahelyi közvetlen telefonszáma: mellék: Munkahelyi telefonszáma: Elozo munkahely neve: Elozo munkahelyén betöltött állása: Elõzõ munkahelyén eltöltött idõ: Adós rendszeres havi nettó munkabére: Nyugdíj: Adós havi rendszeres jövedelme (nettó munkabér + nyugdíj): Rendszeres fizetési kötelezettségek A t nyújtó intézet Kölcsön összege Havi törlesztõrészlet Jelzálog Autófinanszírozási Személyi Hitelkártya Áruvásárlási Egyéb Összesen Az Adóstárs foglalkoztatási adatai Folyószámlahitel Jogviszonyban Alkalmazás- Egyéni Nyug- Munkavállalaló áll* vállalkozó díjas és nyugdíjas (* munkavállaló: köztisztviselõi, közalkalmazotti, szolgálati jogviszony) Cég neve: Cégtulajdonos FEOR kód: Cég adószáma: Munkáltató címe: Jelenlegi munkaviszonyának kezdete: Cég fõ tevékenységi köre: Beosztása: Munkavégzés helye: (ha különbözik a fenti címtol) Munkahelyi közvetlen telefonszáma: mellék: Munkahelyi telefonszáma: Elozo munkahely neve: PLf 001/21 5/3 Adós aláírása Adóstárs aláírása

4 Elozo munkahelyén betöltött állása: Elõzõ munkahelyén eltöltött idõ: Adóstárs rendszeres havi nettó munkabére: Nyugdíj: Adóstárs havi rendszeres jövedelme (nettó munkabér + nyugdíj): Rendszeres fizetési kötelezettségek A t nyújtó intézet Kölcsön összege Havi törlesztõrészlet Jelzálog Autófinanszírozási Személyi Hitelkártya Folyószámlahitel Áruvásárlási Egyéb Összesen A igény és a választható Hitelfedezeti Biztosítás feltételei Az Adós által igényelt feltételei Az igényelt devizaneme: A futamideje (hónap): A összege: A teljes hiteldíjmutatója: HUF EUR CHF Kezelési költség: Kölcsön célja*: a) A Személyi Kölcsön igény Hitelfedezeti Biztosítás nélkül A kamata: A havi törlesztõrészlet összege**: Havi díj/hó: * A Citibank Személyi Kölcsön felhasználási célhoz nem kötött fogyasztási, a összegének az Adós által megjelölt célra való fordítását a Bank nem köteles ellenõrizni. Ennek megfelelõen a Bank nem vállal kötelezettséget arra sem, hogy a összeg meghatározott célra történt felvételét vagy felhasználását az Adós vagy bármely harmadik személy, illetve hatóság részére, hivatalos eljárásban való felhasználás céljára vagy egyéb okból igazolja. ** Deviza alapú esetén a havi törlesztõrészlet forintösszege tájékoztató jellegû adat, amely a visszafizetés napján érvényes devizaeladási árfolyamtól függ. b) A Hitelfedezeti Biztosítási igény Hitelfedezeti Biztosítás típusa: Adós Adós + Adóstárs Hitelfedezeti Biztosítási csomag: Teljes csomag Részleges csomag (munkanélküliségi fedezet nélkül) A Hitelfedezeti Biztosítás díja a teljes futamidõre: A törlesztõrészlet Hitelfedezeti Biztosításra esõ része havonta**: c) A és a Hitelfedezeti Biztosítási együttes igénye (amennyiben Hitelfedezeti Biztosítással együtt kéri a Személyi Kölcsönt) Havi törlesztõrészlet összege Hitelfedezeti Biztosítással**: Az Adós által még elfogadható feltételei A leghosszabb futamidõ (hónap): Havi díj/hó: A legalacsonyabb összeg*: A legalacsonyabb összeghez A legalacsonyabb összeghez tartozó tartozó kamat, mely egyben az adós által elfogadható legmagasabb kamat: teljes hiteldíjmutató, mely egyben az adós által elfogadható legnagyobb teljes hiteldíjmutató: Kezelési költség: Az Adós számára elfogadható legmagasabb havi törlesztõrészlet összege: * Külön megjelölés hiányában az elfogadható legalacsonyabb összeg az Adós által igényelt összeg 80-a, a Kamat és Díjtáblázatban meghatározott feltételekkel. Fizetésátutalás mellett nyújtott Fizetésátutalási kötelezettséggel, a Citibank Személyi Kölcsön Általános Szerzõdési Feltételek 5.2. pontja szerint igényelt Személyi Kölcsön: Fenntartja-e bankszámlanyitási kérelmét abban az esetben, ha a Kölcsönkérelmét a Bank elutasítja: (A kitöltés hiánya NEM választ jelent) Jövedelemátutalásra szolgáló számlaszám (kitöltendõ, ha Ön már rendelkezik a Citibanknál vezetett bankszámlával): Kölcsönfelvétel módja Számlatulajdonos: Számlaszám: Adós Adóstárs Adós és Adóstárs Harmadik személy: Kölcsön kifizetésének módja forint alapú esetén: átutalás készpénz* A összegét a külön szerzõdés alapján megnyitandó Citibanknál vezetett folyószámlámra kérem utalni: * Amennyiben 4 munkanapon belül nem veszi fel készpénzben a összegét, úgy azt átutaljuk az Ön által megadott bankszámlaszámra. számlatulajdonos aláírása PLf 001/21 Adós aláírása Adóstárs aláírása 5/4

5 Visszafizetés módja és ideje Automatikus beszedés Citibanknál vezetett folyószámláról (amennyiben rendelkezik Citibankos folyószámlával ha nem, akkor a külön szerzõdés alapján megnyitandó számláról) Csoportos beszedés másik banknál vezetett folyószámláról. (A csoportos beszedési megbízás teljesítéséhez a Felhatalmazás csoportos beszedési megbízás teljesítésére nyilatkozat kitöltése szükséges.) Biztosítotti nyilatkozat biztosítási szerzõdés megkötéséhez A biztosítás választható szolgáltatás és nem feltétele a igénylés jóváhagyásának. 7. Tudomással bírok arról, hogy amennyiben a Szerzõdõ által lefolytatott hitelbírálat alapján az 1. A jelen nyilatkozat a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe (a továbbiakban: Szerzõdõ) általam igényelt összegtõl eltérõ összegre válok jogosulttá, akkor ezzel és az AHICO Biztosító Zrt. (a továbbiakban: Biztosító) által kötött Személyi Kölcsönre párhuzamosan a hitelfedezeti biztosítás díja is ezen összegnek megfelelõen kerül vonatkozó csoportos hitelfedezeti biztosítási szerzõdés (továbbiakban: biztosítási szerzõdés) megállapításra. szerves részét képezi. A biztosítási szerzõdés a Citibank Személyi Kölcsönhöz kapcsolódó 8. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy a szerzõdés megkötésel, fenntartásával és a Biztosító AHICO csoportos hitelfedezeti biztosítás feltételei -re (a továbbiakban: biztosítási feltételek) szolgáltatásával közvetlenül összefüggõ adatokat beleértve az egészségi állapotomra való hivatkozással jött létre. A biztosítással kapcsolatos részletes információk a biztosítási vonatkozó adatokat is beszerezze és nyilvántartsa. Egyúttal felhatalmazom az egészségügyi feltételekben és az ügyféltájékoztatóban találhatóak. A Szerzõdõ a Biztosító függõ adataimat kezelõ betegellátókat, az egészségügyi ellátóhálózat intézményeit és biztosításközvetítõje, a biztosításközvetítõk hatályos felügyeleti nyilvántartása megtekinthetõ intézményvezetõit, hogy a biztosító írásbeli megkeresésére a kért adatoknak, az adatkérés és ellenõrizhetõ a weboldalon. céljának és jogalapjának egyidejû megjelölésel az egészségi állapotommal összefüggõ 2. Az adós biztosított személyi adatai: adatokat átadjanak. Jelen teljes bizonyító erejû magánokiratba foglalt Nyilatkozat aláírásával hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy az egyébként banktitoknak minõsülõ a Citibank N: Személyi Kölcsön Szerzõdés alapján a Szerzõdõnek megadott és általa kezelt adataimat a Születési n: Szerzõdõ a hitelintézetekrõl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló i CXII. Törvény 51. (1) bekezdésében foglaltak alapján a Biztosítónak a biztosítással kapcsolatosan felmerülõ Születési ido: adatkezelés és nyilvántartás céljára átadja. 9. Alulírott, mint biztosított, a jelen nyilatkozat aláírásával tudomásul veszem, hogy a kiszervezett Személyi igazolvány száma: tevékenység végzéséhez szükséges adatok tekintetében a Biztosító számára kiszervezett tevékenységet végzõvel szemben nem áll fenn a biztosítási titok megtartásának kötelezettsége. Kölcsön összege: Tudomásul veszem azt is, hogy amennyiben a Biztosító a személyes adataimat, továbbá a Az adóstárs biztosított személyi adatai: szolgáltatási igény elbírálásának idõtartamára, és ha az igény elbírálásához ez elengedhetetlenül szükséges a különleges adataimat továbbítja a kiszervezett tevékenységet N: végzõhöz, úgy a kiszervezett tevékenységet végzõ a Biztosító adatfeldolgozójának minõsül. 10. Tudomással bírok arról, hogy a szerzõdés eredeti futamideje alatt a biztosítási védelmet Születési n: a soron következõ törlesztõrészlet esedékességének napjára írásban felmondhatom. A biztosítási védelem elsõ napjától számított harminc (30) napon belül megillet az azonnali Születési ido: hatályú felmondás joga. Személyi igazolvány száma: 11. Alulírott ezúton elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elõtt a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrõl szóló i LX. törvény ában meghatározott közérthetõ, egyértelmû 3. Alulírott, ezúton hozzájárulok a Szerzõdõ és a Biztosító által kötött biztosítási szerzõdés és részletes írásbeli tájékoztatást kaptam a biztosító fõbb adatairól és a biztosítási szerzõdés személyi hatályának reám való kiterjesztéséhez. Jelen nyilatkozattal lemondok azon jogomról, jellemzõirõl, amely figyelemfelhívásra alkalmas módon tartalmazta a biztosító mentesülésének hogy a biztosítási szerzõdésbe szerzõdõként belépjek, és tudomásul veszem, hogy a biztosítási szabályait, a biztosító szolgáltatása korlátozásának feltételeit, a biztosítási szerzõdésben szerzõdés megszûnését követõen a biztosítotti jogosultságom is megszûnik. alkalmazott kizárásokat, valamint minden, a szokásos szerzõdési gyakorlattól, a szerzõdésre 4. Mint a Szerzõdõ által kötött biztosítási szerzõdés biztosítottja, ezúton hozzájárulok ahhoz, hogy vonatkozó rendelkezésektõl lényegesen, vagy valamely korábban a felek között alkalmazott a jelen biztosítási szerzõdés kedvezményezettje a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe kikötéstõl eltérõ feltételt, valamint a terméktájékoztatót átvettem, megismertem és elfogadtam. legyen, kive a biztosítási feltételekben megtalálható eseteket, amikor a biztosítás Tudomásul veszem, hogy a Szerzõdõ munkavállalói, illetve alügynökei a Biztosító nevében kedvezményezettjé az ott megjelölt személyek válnak. jognyilatkozatot nem tehetnek. A Szerzõdõ munkavállalói, illetve alügynökei által a biztosítási 5. Tudomásul veszem továbbá, hogy a biztosítási szerzõdésnek a biztosítandó személyekre történõ szerzõdés lényeges jellemzõirõl adott szóbeli tájékoztatáson túl a Szerzõdõ biztosítási hatályossá válásához egészségi nyilatkozat kitöltése szükséges, amennyiben a 2. pontban szerzõdésben szabályozott, a biztosított felé fennálló írásbeli tájékoztatási kötelezettségének a meghatározott felvett összeg az ot meghaladja. Ebben az esetben az biztosítási feltételek és az ügyféltájékoztató átadásával tesz eleget. egészségi nyilatkozat a biztosítotti nyilatkozat részét képezi. Az egészségi nyilatkozat alapján a Biztosító kockázat-elbírálást végez, melynek eredményérõl a Biztosítóhoz történõ beérkezést Kelt: követõen hetvenkét (72) órán belül értesíti a Szerzõdõt, elutasítás esetén pedig a biztosítottat Biztosított adós Biztosított adóstárs is. Elutasítás esetén a jelen nyilatkozat alapján a biztosítási védelem nem áll fenn. A szerzõdõ részérõl átvettem (a bank tölti ki!): 6. Felhatalmazom a Szerzõdõt, hogy a biztosítás általam fizetendõ egyszeri díját a megbízásomból a Biztosító részére átutalja. Tudomásul veszem, hogy a Szerzõdõ felelõsséget vállal a fenti biztosítási díj Biztosító részére történõ megfizetésére. Nyilatkozat Kijelentem, hogy a jelen szerzodésben szereplo pénzügyi termék/szolgáltatás igénybevétele kapcsán saját nevemben, illetve érdekemben járok el. Amennyiben más (tényleges tulajdonos) nevében/érdekében járok el, az alábbiakban feltüntetem a tényleges tulajdonos személy/szervezet adatait: Családi és utón (születési n), házassági n/cégn és rövidített n: GIRO átutalás nem Citibankos folyószámláról Szeretném meghatározni a visszafizetés esedékességének napját Amennyiben a Bank a Kölcsönkérelmet nem hagyja jóvá, kérem, hogy a Bank a személyes adatokat tartalmazó dokumentációt a szerzõdésben szereplõ címre küldje vissza: Készpénzátutalási megbízás (postai csekk) Kérem, hogy az esedékesség minden hónap napja legyen* Lakcím/székhely, fióktelep neve: Tudomásul veszem, hogy az egyedi üzleti megbízások során a fentiektol eltéroen nyilaktozhatok. Büntetojogi felelosségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok megfelelnek a valóságnak. Tudomásul veszem, hogy az üzleti kapcsolat fennállása alatt az azonosítás során megadott adatokban bekövetkezett változásról köteles vagyok a tudomásszerzéstol számított öt munkanapon belül a bankot értesíteni. Az Adós kijelenti, hogy elozetesen teljesköru, közértheto és pontos tájékoztatást kapott a Banktól a Kölcsön valamennyi feltételét illetoen. Az Adós tudomásul veszi, hogy a Kölcsönkérelemben nem szabályozott kérdésekben a Citibank Személyi Kölcsön Általános Szerzodési Feltételek, a Kamat- és Díjtáblázat, illetve a Citibank Lakossági Banki Szolgáltatásainak Általános Üzleti Feltételei (a továbbiakban együttesen: ÁSZF-ek) irányadók. Az Adós igazolja, hogy elozetesen átvette, elolvasta, megértette és fenntartás nélkül elfogadja az ÁSZF-ek valamennyi rendelkezését, továbbá igazolja, hogy a Citibank megvitatta vele a szokásos piaci gyakorlattól eltéro, újszeru, vagy a Bank felelosségét egyoldalúan meghatározó rendelkezéseket, és ezeket tudomásul vette, és kifejezetten elfogadja. Tudomásul veszem, hogy a Bank idorol-idore hirdetési célokból közvetlen levél (direct mail), telefon, SMS vagy üzenet útján tájékoztat termékeirol, szolgáltatásairól, különleges ajánlatairól. Személyesen bármely bankfiókban vagy hitelközpontban, írásban, telefonon a CitiPhone Banking telefonos ügyfélszolgálaton, illetve üzenetben jelezhetem, ha ilyen közvetlen értesítés útján nem kívánok a továbbiakban tájékoztatást kapni. Ezt a lemondásomat bármikor, indokolás és feltétel nélkül, ingyenesen megtehetem. A jelen szerzodés és a jogszabályok által megkívánt tartalmú tájékoztatást azonban a Bank ilyen kérés esetén is köteles elküldeni a számomra. A Kölcsönkérelem aláírásával igazolom, hogy a Bank, mint referenciaadat-szolgáltató a Központi Hitelinformációs Rendszerre vonatkozó, a szerzodés megkötésének kezdeményezését, valamint a szerzodés megkötését megelozoen teljesítendo, törvényen alapuló tájékoztatási kötelezettségének az írásbeli tájékoztató átadásával és a Bank képviselojének személyes jelenléte esetén az ahhoz kapcsolódó szóbeli magyarázattal együttesen eleget tett. A Kölcsönkérelem aláírásával igazolom, hogy deviza alapú igénylése esetén a Deviza Alapú Citibank Személyi Kölcsönhöz kapcsolódó kockázatfeltáró nyilatkozatot a Kölcsönkérelem aláírását megelõzõen átvettem, azt átolvastam, annak tartalmát megértettem. A Kölcsönkérelem aláírásának helyszíne: Elottünk, mint tanúk elott: Adós: Dátum: (I) N: Cím: Adóstárs: Dátum: Aláírás: A Kölcsönkérelem elválaszthatatlan részét képezõ mellékletek Citibank Személyi Kölcsönhöz kapcsolódó AHICO csoportos hitelfedezeti biztosítás feltételei Ügyféltájékoztató Citibank Személyi Kölcsönhöz kapcsolódó AHICO csoportos hitelfedezeti biztosításról Citibank Személyi Kölcsön Általános Szerzodési Feltételek (II) N: Cím: Aláírás: PLf 001/21 5/5