Citibank Személyi Hitel (és Hitelfedezeti Biztosítás) Kölcsönkérelem

Átírás

1 A hitelközvetítő cég neve (cégnév): Levelezési címe (székhely): A Kölcsönkérelem típusa A kölcsönigénylés sorszáma: (város) (utca/tér/út) (házszám) Kölcsönigénylés forrása: A Kölcsönkérelem típusa: első kérelem ismételt kérelem hitelkártya keresztértékesítés a meglévő Citibank Személyi Kölcsön vagy Citibank Személyi Hitel szerződés teljes előtörlesztését kérem A dokumentum nyelve: magyar Az Adós személyi adatai Név: Előző név (korábbi név): Anyja születési neve: (titulus) (vezetéknév) (keresztnév) Azonosító okmány típusa: Azonosító okmány száma: Születési hely: Születési idő (év, hó, nap): Állampolgársága: Adószám: Iskolai végzettség: 8 általánosnál kevesebb 8 általános érettségi felsőfokú szakmunkás Családi állapota: Egyedülálló Házas Özvegy Elvált Élettárs Eltartott házastárs Eltartottak száma: 1 Állandó lakcím : (város) (utca/tér/út) (házszám) Állandó lakcímén lakik? Igen év hónaptól Nem 2 Tartózkodási cím : (ha különbözik az állandó lakcímtől) (város) (utca/tér/út) (házszám) Tartózkodási címén lakik? Igen év hónaptól Nem 3 3 Elsődleges telefonszám *: További telefonszám : 4 Lakcímkártya száma: cím *: Lakhely jellege: Saját Bérelt Egyéb: Az Adós az értesítőt az alábbi címre kéri: Állandó lakcím Tartózkodási cím Munkahely Az Adóstárs személyi adatai Név: Előző név (korábbi név): Anyja születési neve: (titulus) (vezetéknév) (keresztnév) Azonosító okmány típusa: Azonosító okmány száma: Születési hely: Születési idő (év, hó, nap): Állampolgársága: Adószám: Iskolai végzettség: 8 általánosnál kevesebb 8 általános érettségi felsőfokú szakmunkás Családi állapota: Egyedülálló Házas Özvegy Elvált Élettárs Eltartott házastárs Eltartottak száma: Családi kapcsolata az Adóssal: Házastárs Élettárs Eltartott házastárs Gyermek Szülő Nagyszülő 1 Állandó lakcím : (város) (utca/tér/út) (házszám) Állandó lakcímén lakik? Igen év hónaptól Nem 2 Tartózkodási cím : Citibank Személyi Hitel (és Hitelfedezeti Biztosítás) Kölcsönkérelem (város) (utca/tér/út) (házszám) (ha különbözik az állandó lakcímtől) Tartózkodási címén lakik? Igen év hónaptól Nem A Citibank Személyi Kölcsön vagy Citibank Személyi Hitel számlaszáma: Essense sorszám: Üzletkötő/bankár kódja: 3 3 Elsődleges telefonszám *: További telefonszám : 4 Lakcímkártya száma: cím *: Lakhely jellege: Saját Bérelt Egyéb: * Tudomásul veszem, hogy a Bank erre a megadott mobiltelefon számra illetve címre küld minden a Bank termékeire és szolgáltatásaira vonatkozó biztonsági kódot és értesítést. Jelen igénylésen megadott mobiltelefon szám és cím felülírja a korábban, valamely, a Bankkal kötött szerződéshez vagy az ÁÜF alapján igénybevett egyéb Szolgáltatáshoz kapcsolódóan megadott címet és mobiltelefon számot. Az Adós és Adóstárs nyilatkozatai közvetlen (direkt marketing) megkeresésről 1, 2 Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank személyre szabott ajánlatairól, termékeiről és szolgáltatásairól közvetlen (direkt marketing) levél útján tájékoztasson: Adós: Igen Nem Adóstárs: Igen Nem 3, 4 Hozzájárulok ahhoz, hogy a megadott címemre és/vagy mobiltelefonszámomra a bank termékeire és szolgáltatásaira, illetve a Citibank Személyi Hitel szerződésemmel kapcsolatos információkra vonatkozó tájékoztatást küldjön: Adós: Igen Nem Adóstárs: Igen Nem Citibank Europe plc (székhelye: 1 North Wall Quay, Dublin 1, Írország, cégjegyzékszáma: , tevékenységi engedély kibocsátója és dátuma: Central Bank of Ireland, május 1.), amelynek törvényes képviseletében eljár: a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe (székhelye: 1051 Budapest, Szabadság tér 7., cégjegyzékszáma: , levélcíme: 1367 Budapest, Pf. 123., 5/1 CitiPhone Banking

2 Kijelentem, hogy jelen hozzájárulásom/hozzájárulásaim önkéntes(ek), és a megfelelő előzetes tájékoztatás birtokában történt(ek). Tudomásul veszem, hogy jelölt adataimat a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe (székhelye: 1051 Budapest, Szabadság tér 7., nyilvántartó bíróság és cégjegyzékszám: Fővárosi Törvényszék mint Cégbíróság , amely a Citibank Europe plc (székhelye: 1 North Wall Quay, Dublin 1, nyilvántartás helye és száma: Companies Registration Office, no ), Írországban bejegyzett társaság nevében és képviseletében jár el) ( Bank ) a szolgáltatásainak értékesítése, valamint az ezzel összefüggő elszámolás céljából bank- és/vagy befektetési ügynökei, és/vagy a Bankkal szerződéses kapcsolatban álló biztosítási ügynökök részére átadja. Személyesen bármely bankfiókban, írásban a Bank címére küldve, telefonon a CitiPhone Banking telefonos ügyfélszolgálaton, illetve Citibank Online Ügyfélszolgálati menüpontján keresztül elektronikus úton is jelezhetem, ha ilyen közvetlen értesítés útján nem kívánok a továbbiakban tájékoztatást kapni. Ezt a lemondásomat bármikor, indokolás és feltétel nélkül, ingyenesen megtehetem. Tudomásul veszem, hogy a jelen szerződés és a jogszabályok által megkívánt tartalmú tájékoztatást azonban a Bank ilyen kérés esetén is köteles elküldeni a számomra. A Központi Hitelinformációs Rendszerrel kapcsolatos nyilatkozatok A Központ Hitelinformációs Rendszerről szóló tájékoztató ismeretében az alábbi nyilatkozatokat teszem a Bank felé: Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank a KHR-ből a jelen hiteligénylésem elbírálása céljából átvegye és tárolja a KHR-ben kezelt pozitív adóslistára vonatkozó referenciaadataim teljes körét: Adós: Igen Nem Adóstárs: Igen Nem Hozzájárulok ahhoz, hogy a szerződés létrejötte esetén a szerződéskötéssel kapcsolatosan a KHR részére továbbításra kerülő adatokat a KHR-ből más referenciaadat-szolgáltató átvegye: Adós: Igen Nem Adóstárs: Igen Nem (Tudomással bírok arról, hogy ezen nyilatkozatom vonatkozik valamennyi adatszolgáltatás tárgyát képező korábbi szerződésemre is, valamint arról, hogy ezen nyilatkozatomat bármikor jogosult vagyok megváltoztatni.) Kérem a Bankot, hogy a szerződés létrejötte esetén a szerződéskötéssel kapcsolatosan a KHR részére továbbításra kerülő adatokat a szerződéses jogviszony megszűnését követően is, további öt évig kezelje a KHR: Adós: Igen Nem Adóstárs: Igen Nem Az Adós foglalkoztatási adatai Jogviszony: Alkalmazásban áll Egyéni vállalkozó Nyugdíjas Munkavállaló és nyugdíjas Cégtulajdonos Cég neve: FEOR kód: Cég adószáma: Cég fő tevékenységi köre: Munkáltató címe: (város) (utca/tér/út) (házszám) Jelenlegi munkaviszonyának kezdete: év hó Beosztása: Munkavégzés helye: (ha különbözik a fenti címtől) (város) (utca/tér/út) (házszám) Munkahely központi telefonszáma: mellék: Munkahelyi telefonszáma: Előző munkahely neve: Előző munkahelyén betöltött állása: Előző munkahelyén eltöltött idő: év hó Adós rendszeres havi nettó munkabére: Nyugdíj: Adós havi rendszeres jövedelme (nettó munkabér + nyugdíj): Rendszeres fizetési kötelezettségek A kölcsönt nyújtó intézet Kölcsön összege Havi törlesztőrészlet Jelzálogkölcsön Autófinanszírozási kölcsön Személyi kölcsön Hitelkártya Folyószámlahitel Áruvásárlási kölcsön Egyéb Összesen Az Adóstárs foglalkoztatási adatai Jogviszony: Alkalmazásban áll Egyéni vállalkozó Nyugdíjas Munkavállaló és nyugdíjas Cégtulajdonos Cég neve: FEOR kód: Cég adószáma: Cég fő tevékenységi köre: Munkáltató címe: (város) (utca/tér/út) (házszám) Jelenlegi munkaviszonyának kezdete: év hó Beosztása: Munkavégzés helye: (ha különbözik a fenti címtől) (város) (utca/tér/út) (házszám) Munkahely központi telefonszáma: mellék: Munkahelyi telefonszáma: Előző munkahely neve: Előző munkahelyén betöltött állása: Előző munkahelyén eltöltött idő: év hó Adóstárs rendszeres havi nettó munkabére: Nyugdíj: Adóstárs havi rendszeres jövedelme (nettó munkabér + nyugdíj): Rendszeres fizetési kötelezettségek A kölcsönt nyújtó intézet Kölcsön összege Havi törlesztőrészlet Jelzálogkölcsön Autófinanszírozási kölcsön Személyi kölcsön Hitelkártya Folyószámlahitel Áruvásárlási kölcsön Egyéb Összesen 5/2

3 KÖLCSÖNIGÉNY 1. Az Adós által igényelt Első Kölcsön és Hitelfedezeti Biztosítás feltételei A kölcsön célja*: Az igényelt kölcsön devizaneme: HUF a) Első Kölcsön igénylése Kölcsön futamideje: A kölcsön összege hitelfedezeti biztosítás nélkül: b) Hitelfedezeti biztosítás igénylése Hitelfedezeti Biztosítási csomag: Bővített csomag Alap csomag (munkanélküliségi fedezet nélkül) Hitelfedezeti Biztosítás típusa: Adós Adós + Adóstárs c) Kölcsönösszeg és havi törlesztőrészletek Kölcsönösszeg: Havi törlesztőrészlet: Hitelfedezeti biztosítás nélkül: Hitelfedezeti biztosítás vonzata a teljes futamidőre**: Teljes összeg hitelfedezeti biztosítással együtt**: Adós által fizetendő teljes összeg: A kölcsön kamata:. % A kölcsön teljes hiteldíjmutatója:. % Kezelési költség:. % * Amennyiben az Adós a Kölcsönkérelem típusa című bekezdésben kifejezetten kéri, úgy az Első Kölcsön összege az Adósnak a Citibank Személyi Kölcsönből/Citibank Személyi Hitelből fennálló teljes tartozásának megfelelő kölcsönként kerül kifizetésre. Egyebekben az Első Kölcsön felhasználási célhoz nem kötött fogyasztási kölcsön, a kölcsön összegének az Adós által megjelölt célra való fordítását a Bank nem köteles ellenőrizni. Ennek megfelelően a Bank nem vállal kötelezettséget arra sem, hogy a kölcsönösszeg meghatározott célra történt felvételét vagy felhasználását az Adós vagy bármely harmadik személy, illetve hatóság részére, hivatalos eljárásban való felhasználás céljára vagy egyéb okból igazolja. ** Amennyiben a Kölcsönhöz biztosítást is igényelt. Az Adós által még elfogadható Első Kölcsön feltételei A leghosszabb futamidő (hónap): A legalacsonyabb kölcsönösszeg*: Kezelési költség:. % Havi díj/hó:. % A legalacsonyabb kölcsönösszeghez tartozó kamat, mely egyben az Adós által elfogadható legmagasabb kamat:. % A legalacsonyabb kölcsönösszeghez tartozó teljes hiteldíjmutató, mely egyben az Adós által elfogadható legnagyobb teljes hiteldíjmutató:. % Az Adós számára elfogadható legmagasabb havi törlesztőrészlet összege: * Külön megjelölés hiányában az elfogadható legalacsonyabb kölcsönösszeg az Adós által igényelt kölcsönösszeg 80%-a, a Kamat és Díjtáblázatban meghatározott feltételekkel. 1. A Kölcsönkérelem az általánostól nem eltérő feltételhez kötött Kölcsönkérelem 2. A Kölcsönkérelem Citibank Praktikus Kölcsön Fenntartja-e bankszámlanyitási kérelmét abban az esetben, ha a Kölcsönkérelmét a Bank elutasítja: Igen Nem (A kitöltés hiánya NEM választ jelent) Jövedelemátutalásra szolgáló számlaszám : (kitöltendő, ha Ön már rendelkezik a Banknál vezetett bankszámlával) Kölcsönfelvétel módja Számlatulajdonos: Adós Adóstárs Adós és Adóstárs Harmadik személy: Számlaszám: Kölcsön kifizetésének módja forint alapú kölcsön esetén: átutalás készpénz* A kölcsön összegét a külön szerződés alapján megnyitandó a Banknál vezetett folyószámlámra kérem utalni: Igen Nem * Amennyiben 4 munkanapon belül nem veszi fel készpénzben a kölcsön összegét, úgy azt átutaljuk az Ön által megadott bankszámlaszámra. Visszafizetés módja és ideje Automatikus beszedés a Banknál vezetett folyószámláról (amennyiben rendelkezik a Banknál vezetett folyószámlával ha nem, akkor a külön szerződés alapján megnyitandó számláról) Csoportos beszedés másik banknál vezetett folyószámláról. (A csoportos beszedési megbízás teljesítéséhez a Felhatalmazás csoportos beszedési megbízás teljesítésére nyilatkozat kitöltése szükséges.) GIRO átutalás nem a Banknál vezetett folyószámláról Szeretném meghatározni a visszafizetés esedékességének napját Igen Nem Kérem, hogy az esedékesség minden hónap * napja legyen** * 14-i esedékesség kizárólag nyugdíjas Adós által választható. ** A Bank hitelbírálatától függ. Amennyiben nem kerül megadásra, úgy azt a Bank saját döntésével állapítja meg úgy, hogy az első Törlesztőrészlet esedékessége a kölcsön folyósításának a napjától számított legfeljebb 61 nap lehet. A Törlesztőrészlet esedékességének napját az Értesítő tartalmazza. 2. A Keretösszeg*, és a terhére legfeljebb folyósítható További Kölcsön** feltételei nem kérem a Keretösszeg igénybevételét és abból További Kölcsön(ök) folyósításának a lehetőségét. (Kérjük, jelezze, ha a Keretösszeg igénybevételét és abból További Kölcsönök folyósításának a lehetőségét nem igényli, ellenkező esetben a Bank a Citibank Személyi Hitel Szerződés feltételeinek megfelelően a Keretösszeget rendelkezésre tartja.) A Keretösszegre vonatkozó igénylés önkéntes, független az Első Kölcsönre vonatkozó igényléstől, és nem befolyásolja annak hitelbírálatát. A Keretösszeg igénylése és rendelkezésre tartása díjmentes, az alapján a További Kölcsön(ök) igénybevétele nem kötelező. A Keretösszeg utóbb bármikor, feltétel és indokolás nélkül lemondható. 5/3

4 A Keretösszeg, és a terhére legfeljebb folyósítható További Kölcsön(ök) devizaneme: HUF A Keretösszeg, és a terhére legfeljebb folyósítható További Kölcsön(ök) összege (i) az Adós személyi, jövedelmi és vagyoni viszonyán alapul és a Bank hitelbírálatának az eredményétől függ, (ii) a összeget nem haladhatja meg, és (iii) pontos összegét, fetételeit az Első Kölcsön Értesítő tartalmazza. A Keretösszeg terhére legfeljebb folyósítható További Kölcsön(ök) kamata legfeljebb 34,49% A Keretösszeg terhére legfeljebb folyósítható További Kölcsön(ök) kezelési költsége legfeljebb 5% A Keretösszeg terhére legfeljebb folyósítható További Kölcsön(ök) futamideje legfeljebb 84 hónap Teljeshiteldíj mutató (THM) legfeljebb az érintett naptári félévet megelőző utolsó napon érvényes jegybanki alapkamat 24 százalékponttal növelt mértéke. A Keretösszeg terhére legfeljebb folyósítható További Kölcsön(ök) Törlesztőrészletének havi összege legfeljebb A Keretösszeg, és a terhére folyósítható További Kölcsön(ök) részletes feltételeit a Bank által az Adósnak küldött Első Kölcsön Értesítő tartalmazza azzal, hogy az Első Kölcsön Értesítőben foglalt Keretösszegre és a terhére folyósítható További Kölcsön(ök)re vonatkozó kamat, kezelési költség, futamidő, THM értéke és Törlesztőrészlet havi összege a jelen Kölcsönkérelemben megadott értékeknél és összegnél csak és kizárólag kedvezőbb lehet. * Forintban nyilvántartott keretösszeg, amely terhére a Bank a hitelbírálata pozitív eredményeként További Kölcsönöket folyósíthat az Adós számára a Citibank Személyi Hitel Szerződés feltételeinek megfelelően a Keretösszeg Lejárata alatt. ** További Kölcsön(ök) folyósítása csak és kizárólag a Bank hitelbírálatának pozitív eredménye alapján történhet, és csak akkor, ha a További Kölcsön(ök)re vonatkozó feltételek a Kölcsönkérelemben foglalt értékhatár alatt, és az Első Kölcsön Értesítőben rögzített Keretösszegre irányadó korlátok között vannak. A További Kölcsön felhasználási célhoz nem kötött fogyasztási kölcsön, a kölcsön összegének az Adós által megjelölt célra való fordítását a Bank nem köteles ellenőrizni. Ennek megfelelően a Bank nem vállal kötelezettséget arra sem, hogy a kölcsönösszeg meghatározott célra történt felvételét vagy felhasználását az Adós vagy bármely harmadik személy, illetve hatóság részére, hivatalos eljárásban való felhasználás céljára vagy egyéb okból igazolja. NYILATKOZATOK A pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. tv. 8. szerinti nyilatkozat Kijelentem, hogy a jelen szerződésben szereplő pénzügyi termék/szolgáltatás igénybevétele kapcsán saját nevemben, illetve érdekemben járok el. Amennyiben más (tényleges tulajdonos) nevében/érdekében járok el, az alábbiakban feltüntetem a tényleges tulajdonos adatait: Családi és utónév: Születéskori név, ha különbözik: Lakcím: Állampolgárság: Tudomásul veszem, hogy jogosult vagyok egyedi ügyleti megbízások esetén a fentiektől eltérően nyilatkozni. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok megfelelnek a valóságnak. Tudomásul veszem, hogy az üzleti kapcsolat fennállása alatt az azonosítás során megadott adatokban bekövetkezett változásról köteles vagyok a tudomásszerzéstől számított öt munkanapon belül a bankot értesíteni. Külföldi lakóhellyel rendelkező ügyfél nyilatkozata Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő (Kérjük, jelölje X-szel!). Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő vagyok (Kérjük, írja be a hátoldalon található kategória kódját!): Kijelentem, hogy jelen Kölcsönkérelemben rögzített adataimat, valamint a Kölcsönkérelem mellékleteként csatolt valamennyi dokumentumban szereplő adatokat önkéntesen bocsátottam a Bank rendelkezésére. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank ezen adataimat a hitelvizsgálat, hitel-/kölcsön-nyújtás és nyilvántartás, illetve a Citibank Személyi Hitel szerződésben foglaltak céljából nyilvántartsa és kezelje. Kijelentem, hogy a Citibank Személyi Hitel Általános Szerződési Feltételei Személyes adatok védelme című fejezetében foglaltakat elolvastam, megismertem, és az abban foglaltakat tudomásul veszem. Kijelentem, hogy előzetesen teljes körű, közérthető és pontos tájékoztatást kaptam a Banktól a Citibank Személyi Hitel működését és valamennyi feltételét illetően. Így különösen tudomásul veszem azt is, hogy a) igénylésem esetén a Bank a Keretösszeg és a terhére folyósítható További Kölcsön(ök) pontos összegét és részletes feltételeit a Kölcsönigény nevű fejezetben meghatározottak szerint állapítja meg és az Első Kölcsön Értesítőben közli velem. b) a jelen Kölcsönkérelemben a Keretösszegre és annak terhére folyósítható További Kölcsön(ök)re megadott értékek csak a felső értékhatárt jelzik. Az Első Kölcsön Értesítőben közölt Keretösszegre és a terhére folyósítható További Kölcsön(ök)re vonatkozó kamat, kezelési költség, futamidő, THM értéke és Törlesztőrészlet havi összege a jelen Kölcsönkérelemben megadott értékeknél, és összegnél csak és kizárólag kedvezőbb lehet. c) a Bank a Keretösszeg terhére, legfeljebb a Keretösszeg erejéig További Kölcsönt csak és kizárólag akkor folyósít részemre, (i) ha a folyósítást megelőző hitelbírálati vizsgálatának megfelelek és (ii) ha a További Kölcsön(ök)re vonatkozó feltételek a Kölcsönkérelemben foglalt értékhatár alatt, és az Első Kölcsön Értesítőben rögzített Keretösszegre irányadó korlátok között vannak. d) a Kölcsönkérelemben nem szabályozott kérdésekben a Citibank Személyi Hitel Általános Szerződési Feltételei, Citibank Személyi Hitel Kamat- és Díjtáblázat, illetve a Citibank Lakossági Banki Szolgáltatásainak Általános Üzleti Feltételei (a továbbiakban együttesen: ÁSZF-ek) irányadók. Igazolom, hogy előzetesen átvettem, elolvastam, megértettem és fenntartás nélkül elfogadom az ÁSZF-ek valamennyi rendelkezését, továbbá igazolom, hogy a Bank megvitatta velem a szokásos piaci gyakorlattól eltérő, újszerű vagy a Bank felelősségét egyoldalúan meghatározó rendelkezéseket, és ezeket tudomásul vettem, és kifejezetten elfogadom. e) ha a jelen Kölcsönkérelmem elutasításra kerül, a Bank részére átadott, a személyes adataimat tartalmazó bármely dokumentációt a Kölcsönkérelem elutasításáról szóló levél kézhezvételétől számított 8 (nyolc) napon belül visszakérhetem a Banktól a Citiphone Banking telefonos ügyfélszolgálaton keresztül ( ), mely kérésem alapján a Bank az ilyen dokumentációt részemre postán visszaszolgáltatja. Ezen határidő eredménytelen eltelte után a Bank az ilyen adatokat tartalmazó dokumentációt megsemmisíti, kivéve, ha azokat közvetlen üzletszerzési céllal, a vonatkozó jogszabályokban foglalt adatvédelmi előírásoknak maradéktalanul megfelelően tárolhatja, kezelheti és feldolgozhatja. A Kölcsönkérelem aláírásával igazolom, hogy a Bank, mint referenciaadat-szolgáltató a Központi Hitelinformációs Rendszerre vonatkozó, a szerződés megkötésének kezdeményezését, valamint a szerződés megkötését megelőzően teljesítendő, törvényen alapuló tájékoztatási kötelezettségének az írásbeli tájékoztató átadásával és a Bank képviselőjének személyes jelenléte esetén az ahhoz kapcsolódó szóbeli magyarázattal együttesen eleget tett. 5/4

5 Kategória kódok: 1a) államfő, kormányfő, miniszter, miniszterhelyettes, államtitkár 1b) országgyûlési képviselő 1c) a Kúria, alkotmánybíróság és olyan bírói testület tagja, melynek ítélete ellen fellebbezésnek helye nincs 1d) a számvevőszék elnöke, a számvevőszék testületének tagja, a központi bank igazgatóságának tagja 1e) nagykövet, ügyvivő és a fegyveres szervek hivatásos állományú, főtiszti vagy tábornoki rendfokozatú tagja, Nemzetbiztonsági Hivatal vezetője 1f) a többségi állami tulajdonú vállalkozás vagy szervezet/ügynökség ügyviteli, igazgatási vagy felügyelő testületének tagja 1g) nemzetközi szervezetek vezető tisztségviselője 1h) főpolgármester 1i) szakszervezeti vezető 1j) országos szervezettel rendelkező civil szervezet vezetője 2) az 1) pontokban említett személy közeli hozzátartozója, azaz a Ptk ának b) pontjában meghatározott közeli hozzátartozó (házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér, élettárs, egyeneságbeli rokon házastársa, jegyes, házastárs egyeneságbeli rokona és testvére, testvér házastársa) 3a) bármely természetes személy, aki az 1) pontokban említett személlyel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa, vagy vele szoros üzleti kapcsolatban áll 3b) bármely természetes személy, aki egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet az 1) pontokban említett személy javára hoztak létre

6 Biztosítotti nyilatkozat a Citibank Személyi Hitelhez kapcsolódó csoportos biztosítási szerződéshez (PLoc-2) A jelen Biztosítotti nyilatkozat a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe (továbbiakban: Szerződő vagy Bank) és a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: Biztosító) által kötött személyi hitelre vonatkozó csoportos biztosítási szerződés szerves részét képezi. A biztosítás a Citibank Személyi Hitelhez kapcsolódó élet-, baleset-, egészség- és munkanélküliségi biztosítási feltételekre (továbbiakban: biztosítási feltételek) való hivatkozással jött létre. A biztosítással kapcsolatos részletes információk a hivatkozott biztosítási feltételekben találhatók. A Bank a Biztosító megbízásából eljáró független biztosításközvetítő (többes ügynök). A biztosításközvetítők hatályos felügyeleti nyilvántartása megtekinthető és ellenőrizhető a oldalon. A biztosítás választható szolgáltatás és nem feltétele a kölcsönigénylés jóváhagyásának! Az Adós biztosított személyi adatai: Név: Születési név: Születési idő: Személyi igazolvány száma: Kölcsön összege: Az Adóstárs biztosított személyi adatai: Név: Születési név: Születési idő: Személyi igazolvány száma: A jelen Biztosítotti nyilatkozat aláírásával Adós, vagy Adós és Adóstárs kezdeményezi a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe (székhely: 1051 Budapest, Szabadság tér 7., a továbbiakban mint Szerződő és/vagy Bank) és a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (székhely: 1066 Budapest, Teréz krt , a továbbiakban mint Biztosító) között létrejött csoportos hitelfedezeti biztosítási szerződés (a továbbiakban: Biztosítás) személyi hatályának Biztosítottként reá történő kiterjesztését. A biztosítással kapcsolatos részletes információkat a Terméktájékoztató és biztosítási feltételek a Citibank Személyi Hitelhez kapcsolódó élet-, baleset-, egészség és munkanélküliségi biztosításról és Ügyféltájékoztatók (PLoc-2) elnevezésű dokumentum tartalmazza. A Biztosítást igénylő személy(ek) az alábbi nyilatkozatokat teszi(k): 1. Jelen Biztosítotti nyilatkozat aláírásával a hitelintézetekről és a pénzügyi vállalkozásokról szóló évi CXII. törvény 51. (1) bekezdésben foglaltak alapján hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank a biztosítás megkötésével, létrejöttével, nyilvántartásával és a Biztosító szolgáltatásával összefüggő egyébként banktitoknak minősülő adataimat a biztosítás létrejöttéhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosításból származó követelések elbírálásához szükséges, vagy a jogszabály által meghatározott egyéb cél eléréséhez szükséges mértékben a Biztosítónak a cél és ok megjelölésével átadja, és a Biztosító azokat nyilvántartsa, külföldi adatkezelő szervéhez, illetve a Biztosító a viszontbiztosítójához továbbítsa. 2. Jelen Biztosítotti nyilatkozat aláírásával kérem a biztosítás hatályának reám, mint Biztosítottra történő kiterjesztését. Hozzájárulok továbbá ahhoz, hogy a biztosítás kedvezményezettje a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe legyen. 3. Tudomásul veszem, hogy a Hitelfedezeti biztosítás díjának megfizetésére a Szerződő (Bank) köteles, mely biztosítási díjat a jelen Biztosítotti nyilatkozatban megtett hozzájárulásom alapján továbbhárít rám, mint Biztosítottra. A fentieken túlmenően hozzájárulok továbbá ahhoz, hogy a Bank az általam fizetendő biztosítási díjat a Biztosító részére továbbítsa. 4. Jelen Biztosítotti nyilatkozat aláírásával hozzájárulásomat adom, hogy a Biztosító, a biztosítás megkötésével, fenntartásával és a Biztosító szolgáltatásával közvetlenül összefüggő adatokat beszerezze és nyilvántartsa, és felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló évi LX. törvényben meghatározott egyéb célokra az arra jogosultaknak továbbítsa, továbbá az általam bejelentett biztosítási szolgáltatási igényről és kizárólag a biztosítási szolgáltatás teljesítéséről vagy az elutasítás tényéről a Szerződőt (Bankot) tájékoztassa. Egyúttal a Biztosítóval szemben felmentem a jogszabályi felhatalmazás alapján személyes és egészségügyi adataimat kezelő intézményeket, illetve személyeket (így különösen a Szerződőt, az egészségügyi intézetet, az orvost, a munkáltatót) az ezen adatokra vonatkozó titoktartási kötelezettségük alól a biztosítási szolgáltatási igény elbírálásához szükséges mértékben és célból. 5. Elismerem, hogy a jelen Biztosítotti nyilatkozat aláírása előtt a Biztosító főbb adatairól, valamint a biztosítás szerződési jellemzőiről a Szerződőtől megfelelő tájékoztatást kaptam. A Terméktájékoztató és biztosítási feltételek a Citibank Személyi Hitelhez kapcsolódó élet-, baleset-, egészség és munkanélküliségi biztosításról és Ügyféltájékoztatók (PLoc-2) elnevezésű dokumentumot átvettem, az abban foglaltakat megismertem és magamra nézve kötelezőnek elfogadom. 6. Jelen Biztosítotti nyilatkozattal lemondok azon jogomról, hogy a biztosítási szerződésbe szerződőként belépjek, és tudomásul veszem, hogy a csoportos biztosítási szerződés megszűnését követően a biztosítotti jogosultságom is megszűnik. 7. Tudomással bírok arról, hogy a Szerződő (Bank) által a biztosítotti jogviszony létrejöttére vonatkozó írásbeli visszaigazolás (levél) kézhezvételétől számított 30 napon belül írásban, indokolás nélkül, a Szerződőhöz intézett írásbeli nyilatkozattal felmondhatom a biztosítotti jogviszonyt, és amennyiben biztosítási esemény nem történt a már megfizetett biztosítási díj a biztosítási feltételek szerint elszámolásra kerül a részemre oly módon, hogy a biztosítási díj összegét a Szerződő (Bank) minden esetben az adott Első-, További Kölcsönöm aktuális tőketartozásának csökkentésére fordítja. Ha a fenti 30 napos időtartam leteltét követően mondom fel a biztosítotti jogviszonyt, akkor a felmondás a felmondó nyilatkozat Bank általi kézhezvételét követő törlesztőrészlet esedékességének napján válik hatályossá, ebben az esetben a Biztosító kockázatviselése a biztosítási díjjal fedezett biztosítási időszak utolsó napjáig áll fenn. Amennyiben biztosítási esemény nem történt a biztosításra vonatkozó meg nem szolgált díj a biztosítási feltételek szerint elszámolásra kerül a részemre oly módon, hogy a biztosítási díj összegét a Szerződő (Bank) minden esetben az Első-, vagy További Kölcsönöm aktuális tőketartozásának csökkentésére fordítja. A felmondási nyilatkozatot a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe 1367 Budapest, Pf. 123 vagy 1134 Budapest, Váci út 35. címre kell postázni vagy a as telefax számra elküldeni. 8. Tudomásul veszem, hogy amennyiben az Első- vagy További Kölcsönöm mellé igényelt biztosítás Biztosítottként mind az Adósra, mind az Adóstársra kiterjed, és akár az Adós, akár az Adóstárs, mint Biztosított él felmondási jogával, akkor a biztosítotti jogviszony mindkét Biztosított személy (Adós, Adóstárs) vonatkozásában megszűnik. 9. Tudomásul veszem, hogy a Biztosító kockázatviselése nem terjed ki a kockázatviselés kezdete előtti egy évben már fennálló betegséggel vagy kóros állapottal ide értve a veleszületett rendellenességeket és azok következményeit is okozati összefüggésben álló eseményekre. 10. Tudomásul veszem, hogy a Szerződő alkalmazottai, biztosításközvetítéssel megbízott megbízottai a Biztosító nevében jognyilatkozatot nem tehetnek. A Szerződő alkalmazottja, biztosításközvetítéssel megbízott megbízottja által a biztosítási szerződés lényeges jellemzőiről adott szóbeli tájékoztatás a Szerződő biztosítási szerződésben szabályozott, a Biztosított felé fennálló írásbeli tájékoztatási kötelezettségét nem érinti. 11. Tudomásul veszem, hogy Biztosított Adós és Adóstárs ugyanazt a biztosítási szolgáltatást igényelheti. 12. Tudomásul veszem, hogy a biztosítással kapcsolatos igények az általános elévülési időtől eltérően, 2 év alatt évülnek el. Kelt: Biztosított Adós Biztosított Adóstárs A Kölcsönkérelem elválaszthatatlan részét képező mellékletek: Citibank Személyi Hitel Általános Szerződési Feltételei Citibank Személyi Hitel Kamat- és Díjtáblázat Citibank Lakossági Banki Szolgáltatásainak Általános Üzleti Feltételei Terméktájékoztató és biztosítási feltételek a Citibank Személyi Hitelhez kapcsolódó élet-, baleset-, egészség és munkanélküliségi biztosításról és Ügyféltájékoztatók (PLoc-2) Tájékoztató a Központi Hitelinformációs Rendszerről lakossági ügyfelek részére A Kölcsönkérelem A Kölcsönkérelem aláírásának helyszíne: aláírásának helyszíne: Dátum: Dátum: Adós neve: Adóstárs neve: 5/5