IGÉNYLİLAP CIB INGATLANFEDEZETES HITEL FELVÉTELÉHEZ

Átírás

1 IGÉNYLİLAP CIB INGATLANFEDEZETES HITEL FELVÉTELÉHEZ Kérjük, hogy az igénylılapot nyomtatott nagybetőkkel töltse ki! A kitöltéshez segítséget nyújt az igénylılaphoz mellékelt kitöltési útmutató, melyet az ügyfélcsomagban talál. Hiteligénylı neve: Igénylés módja: saját nevében adóstárssal együtt Jövedelemvizsgálattal: igen nem A Bank tölti ki! LN-szám: Hitelt folyósító fiók kódja: LN 6 jegyő ügyfél-azonosító: Üzletfél adatlapok száma (db): Ingatlan adatlapok száma (db): Nyilatkozat (db): Hitelkártya igénylés (I/N): Promóciós nyilatkozatok száma (db): Az Értékesítési Partner tölti ki! Értékesítési Partner neve: Értékesítési Partner kódja: Értékesítési Partner Üzletkötıjének neve és kódja: CIB Hiteltanácsadó: Aláírás: 1

2 1.1. Az igényelt kölcsönök adatai: 1. A KÖLCSÖN ADATAI CIB INGATLANFEDEZETES HITEL 1. KÖLCSÖN 2. KÖLCSÖN Összeg: /EUR Összeg: //EUR Futamidı: hónap Futamidı: hónap Típus, cél: Típus, cél: CIB Lakáshitel CIB Lakáshitel 1 éves kamatperiódus 3 éves kamatperiódus 1 éves kamatperiódus 3 éves kamatperiódus új lakás vásárlás használt lakás vásárlás új lakás vásárlás használt lakás vásárlás bıvítés lakásvásárlás célú hitelkiváltás bıvítés lakásvásárlás célú hitelkiváltás korszerősítés egyéb lakáscélú hitelkiváltás korszerősítés egyéb lakáscélú hitelkiváltás CIB Építési Hitel CIB Építési Hitel 1 éves kamatperiódus 3 éves kamatperiódus 1 éves kamatperiódus 3 éves kamatperiódus Türelmi idıvel Igen Nem 12 hónap 24 hónap 36 hónap 12 hónap 24 hónap 36 hónap CIB Költözési Lakáshitel CIB Költözési Lakáshitel CIB Szabad Felhasználású Ingatlanfedezetes Hitel CIB Szabad Felhasználású Ingatlanfedezetes Hitel felújítás egyéb célú hitelkiváltás felújítás egyéb célú hitelkiváltás egyéb cél egyéb cél Devizanem: HUF EUR Devizanem: HUF EUR Folyósítás: forintban devizában Folyósítás: forintban devizában Törlesztés: forintban devizában Törlesztés: forintban devizában 1.2. Állami kezességvállalás: Nincs Fészekrakó Kezességvállalási díj megfizetése készpénzben Kezességvállalási díj megfizetése folyószámlahitel igénylésével 1.3. Van-e fennálló támogatott hitele: Igen Nem 1.4. Kezelési költség megfizetésének gyakorisága: Évente Havonta 1.5. Számlaaktivitási kedvezményt igényel? Igen Nem 1.6. A törlesztés igényelt napja: minden hónap -án/én 1.7. Az ingatlanokra megfizetett értékbecslıi díj összege: HUF 1.8. Kapcsolódó támogatások, egyéb hitelek: Munkáltatói hitel / támogatás Önkormányzati hitel / támogatás Egyéb: 1.9. A hitelcél megvalósításának teljes költsége: Hitelfedezeti védelem szolgáltatást igényel? Igen Nem Teljes Hitelfedezeti Védelem (bármely okú halál, 100%-os munkaképesség-csökkenés, keresıképtelenség, munkanélküliség) Egyszerősített Hitelfedezeti Védelem (keresıképtelenség, munkanélküliség) Biztosítási szintek szerint (kizárólag 15 millió Ft-os hitelösszeg felett): Bármely okú halál és 100%-os munkaképesség-csökkenés Keresıképtelenség Baleseti halál Munkanélküliség Kíván-e a szerzıdéskötéssel egyidejőleg a Bank által értékesített Generali Házırzı új otthon vagyonbiztosítást kötni a fedezetül szolgáló ingatlanra? Igen Nem 2

3 2. AZ ÜZLETFÉL ADATAI (1. lap) Az ügyletbe bevont összes személyre ki kell tölteni! Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Fıadóshoz való viszonya (adóstárs, kezes, zálogkötelezett esetén) Házastárs Élettárs Szülı Gyermek Egyéb: Demográfiai adatok 2.1. Teljes név: Neme: Férfi Nı Állampolgársága: 2.2. Születéskori név: 2.3. Születési hely: Születési dátum: év hó nap 2.4. Anyja neve: 2.5. Személyi szám: Adóazonosító jel: 2.6. Személyazonosító dokumentum típusa: Személyi igazolvány Lakcímkártya Útlevél + lakcímkártya Személyi igazolvány + lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Igazolvány száma: Igazolvány érvényessége: év hó nap Lakcímkártya száma: 2.7. Állandó lakcím: (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó) 2.8. Értesítési cím: (ha különbözik a fenti címtıl) 2.9. Otthoni telefon száma: / Mobiltelefon száma: / cím: Lakásának/házának Ön: Tulajdonosa Bérlıje Egyéb: Családtagként lakója Mióta lakik jelenlegi lakhelyén: év hó 2.13 Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Iskolai végzettsége: Alapfokú Középfokú Felsıfokú Eltartottak száma: fı Ebbıl gyermekek száma: fı Munkahelyi adatok Munkahely neve: Munkahely címe: Munkahelyi telefonszám: / Foglalkozása: Beosztása: Fizikai dolgozó Beosztott értelmiségi Szellemi dolgozó Alsóvezetı Középvezetı Felsıvezetı Munkaviszony jellege: Alkalmazott Nyugdíjas Vállalkozó İstermelı Egyéni vállalkozó Egyéb: Jövedelme bankszámlára érkezik: Igen Nem Jövedelme külföldrıl származik: Igen Nem Részben Alkalmazottak esetében: Jelenlegi munkaviszonyának kezdete év hó nap Elızı munkaviszonyának idıtartama hó Tulajdonrésze a vállalkozásban Nincs 10% alatti 10% feletti Vállalkozók esetében: Vállalkozás alapításának idıpontja év hó nap Vállalkozás típusa Magán Társas 3

4 Jövedelem és kötelezettségek 2. AZ ÜZLETFÉL ADATAI (2. lap) Az ügyletbe bevont összes személyre ki kell tölteni! Havi nettó jövedelem: Havi egyéb igazolt jövedelem: Nyugdíj saját jogon: Véglegesített rokkantnyugdíj: Igazolt osztalékjövedelem: Lakáskiadásból származó jövedelem: Havi egyéb igazolt jövedelem: İstermelıi tevékenység jövedelme: ÖSSZES HAVI NETTÓ JÖVEDELEM: Jövedelmet terhelı havi levonások összesen: Más kölcsönök havi törlesztırészlete: ÖSSZEG PÉNZINTÉZET Más banki hitelkeretek: Bankkapcsolatok Rendelkezik-e más pénzintézetnél bankszámlával: Igen Nem számlavezetı bank neve: számlavezetı bank neve: Rendelkezik-e a CIB Banknál bankszámlával: Igen számla száma: Nem igénybe venni kívánt bankfiók: 4

5 1. számú ingatlan 3. AZ ÜGYLETBEN SZEREPLİ INGATLANOK ADATAI 3.1. A hitel összegét erre az ingatlanra kívánja fordítani (az 1.1. pontban megjelölt céllal)? Igen Nem (szabad felhasználású hitel esetében nem kell kitölteni) Fedezetként bevont ingatlan Igen Nem 3.2. Az ingatlan tulajdoni lap szerinti címe (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó): 3.3. Az ingatlan természetbeni címe (ha különbözik a fenti címtıl): 3.4. Az ingatlan helyrajzi száma: 3.5. Rendelkezik-e az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással: Igen Nem Biztosító megnevezése: Biztosítás kötvényszáma: Biztosítás összege: Biztosítás megkötésének dátuma: év hó nap 2. számú ingatlan (csak egy második ingatlan fedezetként történı felajánlása esetén szükséges kitölteni) 3.1. A hitel összegét erre az ingatlanra kívánja fordítani (az 1.1. pontban megjelölt céllal)? Igen Nem (szabad felhasználású hitel esetében nem kell kitölteni) Fedezetként bevont ingatlan Igen Nem 3.2. Az ingatlan tulajdoni lap szerinti címe (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó): 3.3. Az ingatlan természetbeni címe (ha különbözik a fenti címtıl): 3.4. Az ingatlan helyrajzi száma: 3.5. Rendelkezik-e az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással: Igen Nem Biztosító megnevezése: Biztosítás kötvényszáma: Biztosítás összege: Biztosítás megkötésének dátuma: év hó nap 3. számú ingatlan (csak egy harmadik ingatlan fedezetként történı felajánlása esetén szükséges kitölteni) 3.1. A hitel összegét erre az ingatlanra kívánja fordítani (az 1.1. pontban megjelölt céllal)? Igen Nem (szabad felhasználású hitel esetében nem kell kitölteni) Fedezetként bevont ingatlan Igen Nem 3.2. Az ingatlan tulajdoni lap szerinti címe (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó): 3.3. Az ingatlan természetbeni címe (ha különbözik a fenti címtıl): 3.4. Az ingatlan helyrajzi száma: 3.5. Rendelkezik-e az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással: Igen Nem Biztosító megnevezése: Biztosítás kötvényszáma: Biztosítás összege: Biztosítás megkötésének dátuma: év hó nap 5

6 4. NYILATKOZAT 1) Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank illetve megbízottja személyes azonosítására szolgáló okmányaimról másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, valamint a személyi adatok egyezıségének ellenırzése céljából a jogok és kötelezettségek érvényesíthetıségének elévülését követı 5 évig, illetve a jogszabályokban elıírt, esetlegesen ennél hosszabb ideig felhasználja. A hozzájárulás megtagadása nem akadálya az ügyintézésnek, a Bank által nyújtott szolgáltatások igénybevételének. Az Üzletfél bármikor kérheti az okmányokról készített másolatok megsemmisítését. A Bank a másolatokat a vonatkozó jogszabályok által arra feljogosított szervek kifejezetten erre irányuló megkereséseit kivéve harmadik személyek részére nem továbbítja. 2) Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Bank Zrt. a CIB Bankcsoport tagjai részére a rám vonatkozó, egyébként banktitoknak, értékpapírtitoknak, üzleti titoknak vagy személyes adatnak minısülı információkat és/vagy adatokat adatkezelés ideértve az adatkezelések összekapcsolását is és nyilvántartás céljára akár külföldre is kiszolgáltassa, és e körben felmenti a Bankot titoktartási kötelezettsége alól. Az adattovábbítás és adatkezelés célja, hogy (i) a CIB Bankcsoport tagjai termékeikkel és szolgáltatásaikkal, illetve velük szerzõdéses kapcsolatban álló harmadik személyek termékeikkel és szolgáltatásaikkal hirdetési célokból az Üzletfelet közvetlenül keressék meg (levélben, telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül), (ii) mindezek közvetlenül mérhessék fel az Üzletfél igényeit azok magasabb szintû kielégítése érdekében (statisztika-készítés). A Bank biztosítja, hogy a CIB Bankcsoport tagjai gondoskodnak az adatok biztonságáról, így különösen a jogosulatlan hozzáférés, megváltoztatás és nyilvánosságra hozás, törlés, továbbá sérülés vagy megsemmisülés elkerülésének biztosításáról. Az Üzletfél a CIB Bankcsoport tagjainál nyilvántartott személyes adatait helyesbítheti, továbbá azokról bármikor térítésmentesen tájékoztatást kérhet, illetve a CIB Bankcsoport tagjaival fennálló üzleti kapcsolata megszûnését követõen - a jogszabályok keretei között - kérheti személyes adatai törlését. Az Üzletfél tudomásul veszi, hogy a személyes adatok védelmérõl és a közérdekû adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. törvény szerinti jogokat a CIB Bank Zrt. a külföldi adatkezelés esetén is biztosítja. A CIB Bankcsoport tagjainak felsorolását a CIB Bank Zrt. Lakossági Üzletág Általános Szerzõdési Feltételei tartalmazza. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az adatkezelésre vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. 3) Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank és a CIB Bankcsoport tagjai idõrõl idõre hirdetési célokból levélben (direct mail), telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül értesítsenek egyes Szolgáltatásokról. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az ilyen közvetlen értesítés küldésére vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. 4) Kijelentem, hogy a Lakossági Üzletág Általános Szerzıdési Feltételeket átvettem, rendelkezéseit elolvastam, tudomásul vettem és magamra nézve kötelezınek ismerem el. 5) Kijelentem, hogy a Központi Hitelinformációs Rendszerre (KHR), a KHR részére történı adatátadásra vonatkozó banki tájékoztatást (Hirdetmény) elolvastam és tudomásul vettem. 6) Kijelentem, hogy a jelen igénylılap aláírása elıtt az igényelt hitel- és kölcsöntermékek tekintetében az alkalmazásra kerülı kamat-, és díjfeltételeket, a THM-et, annak számítási módját, és a THM számítása során figyelembe nem vett költségeket, azok meghatározását és várható összegét megismertem, azokról a Banktól megfelelı tájékoztatást kaptam. 7) Ha az igénylést Ügynök közvetíti: jelen nyilatkozat aláírásával felhatalmazom a Bankot arra, hogy a vele szerzıdéses kapcsolatban álló, a Bank részére pénzügyi szolgáltatás közvetítését végzı, az Üzletfél igénylését közvetítı ügynökei részére rám vonatkozó és a banktitok körébe tartozó tényt, információt, megoldást vagy adatot (személyes és pénzügyi adatokat egyaránt) szolgáltasson az igényelt termékkel, illetve a velem kötött szerzıdéssel kapcsolatban az ügynökkel való elszámolás érdekében. Ilyen adat az Üzletfél neve, lakcíme, születési helye és ideje, személyazonosság igazolására alkalmas igazolvány száma, igényelt termék típusa.; bankkártya igénylése esetén: bankkártya státusza, bankkártya számlaszáma, szerzıdés kelte, a szerzıdés megszőnése, megvalósult szerzıdés összege, folyósított hitel/kölcsön összege, idıpontja, szerzıdés megszőnése, oka, idıpontja. 8) Devizakölcsön felvétele esetén kijelentem, hogy a kölcsönszerzıdést az alábbi kockázatok teljeskörő ismeretében kötöm meg (kockázatfeltáró nyilatkozat). a) A devizakölcsön fogalma: devizakölcsönön olyan kölcsönt értünk, amelynél a kölcsön összege nem forintban, hanem valamely más pénznemben kerül meghatározásra, és a futamidı alatt a tartozás nyilvántartása is ebben a pénznemben történik. A devizakölcsönök kamatlába jelenleg alacsonyabb, mint a forintkölcsönöké, ezért a devizakölcsönök aktuális törlesztırészlete alacsonyabb. A devizában nyilvántartott kölcsönök rendelkeznek azonban néhány olyan jellemzıvel, amelyek további költségeket és kockázatot jelenthetnek az Üzletfeleknek. b) Vételi és eladási árfolyam különbözete: Amennyiben a devizakölcsön folyósítása forintban történik, a Bank a devizakölcsön összegét a folyósítást megelızıen forintra átszámítja. Ilyenkor a Bank euró pénztári deviza-vételi árfolyamot alkalmaz, mintha megvásárolná az Üzletféltıl azt euró devizaösszeget, aminek ellenértékét forintban folyósítja az Üzletfélnek. A hitel törlesztésekor ugyanez fordítva történik. Mivel az Üzletfél a törlesztırészletet forintban fizeti, a Bank az euró pénztári deviza-eladási árfolyamon számítja át devizára, mintha eladta volna az Üzletfélnek a törlesztéshez szükséges euró összeget. A vételi árfolyam alacsonyabb az eladásinál, a különbség mértéke az egyes bankok üzletpolitikájától függıen változik. c) Törlesztırészletek mértékének változása: A devizában nyújtott, forintban folyósított és törlesztett kölcsönöknél a kamat és az árfolyam változások hatásaként a deviza alapú kölcsönök havi törlesztırészlete a forintkölcsönöknél gyakrabban és nagyobb mértékben változhat. Amikor a forint árfolyama gyengül az adott devizával szemben (vagyis 1 egységnyi devizáért a korábbinál több forintot kell fizetni), akkor a törlesztırészlet növekszik. Amikor viszont a forint árfolyama erısödik (vagyis 1 egységnyi devizáért a korábbinál kevesebb forintot kell fizetni), akkor a törlesztı részlet csökken. A devizakölcsönök kamatait a devizakamatok ingadozása is befolyásolhatja. A Bank a lakossági ingatlanfedezetes deviza hiteltermékeinél éves kamatrögzítést alkalmaz, amely azt jelenti, hogy a hitel kamatlába 12 hónapig nem változik, az éves kamatfordulókor pedig a kamatforduló idıpontjában hatályos Kondíciós Listában szereplı, az igényelt termékre vonatkozóan meghirdetett kamatláb kerül ismét 12 hónapos idıtartamra rögzítésre. d) Teljes hiteldíj mutató: Amennyiben a devizahitel folyósítása és/vagy törlesztése forintban történik, akkor a THM feltüntetésénél az Üzletfél által teljesített fizetéseket forintban vesszük számításba. A deviza kölcsönszerzıdésekben a THM meghatározása a szerzıdés megkötését megelızı, 10 napnál nem régebbi devizaárfolyam figyelembe vételével történik, azzal, hogy a kölcsönszerzıdések a fizetések más devizanemre történı átszámításánál figyelembe vett devizaárfolyam érvényességének napját is tartalmazzák. A THM mutató mértéke nem tükrözi a kölcsön kamatkockázatát és a deviza alapú kölcsönök árfolyamkockázatát. 9) Új lakás vásárlása esetén hozzájárulok és felhatalmazom a Bankot, hogy a Bankkal együttmőködési megállapodást kötött ingatlan beruházó részére adatot szolgáltasson az igényelt hitel és lakáscélú állami támogatások összegére, a hitelbírálati folyamatra, a hitelbírálat eredményére, az általam kötendı hitelszerzıdésben szereplı hitelösszegre és a lakáscélú állami támogatás összegére, továbbá a hitelszerzıdésben szereplı folyósítási feltételek teljesítésére vonatkozóan. Kelt:, 200 év hó nap AZ ÜGYLET VALAMENNYI SZEREPLİJE ÁLTAL KÖTELEZİEN KITÖLTENDİ ÉS ALÁÍRANDÓ! ADÓS ADÓSTÁRS NÉV (nyomtatott betőkkel!) Hozzájárulok az 1. pontban igen nem igen nem igen nem igen nem foglaltakhoz Tényleges tulajdonosi nyilatkozat: Tényleges tulajdonosnak minısül az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak Kérjük jelölje X-szel, és töltse ki az Önre vonatkozó megfelelı részt (az A vagy a B pontot) A) saját nevemben, érdekemben és javamra járok el / társtulajdonosként saját magunk nevében, érdekünkben és javunkra járunk el. B) az alábbi személy(ek), mint tényleges tulajdonos(ok) nevében, illetıleg érdekében járok el (járunk el): Családi és utóneve: Lakcíme: Állampolgársága: ALÁÍRÁS Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövıbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérı személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Bankot a megbízás benyújtásával egyidejőleg Elıttünk, mint tanúk elıtt: Név: _ Lakcím: _ Név: _ Lakcím: _ Aláírás: Aláírás: 6 5. HITELKÁRTYA AJÁNLATUNK*

7 A hitelkérelemhez kapcsolódóan hitelkártyát az Adós igényelhet! A Bank tölti ki! Az Üzletfél Kapiti ügyfélazonosítója: CIB INGATLANFEDEZETES HITEL 5.1. Igényel ingatlanfedezetes hitele mellé CIB Mastercard Hitelkártyát? Igen Nem 5.2. A kártyán megjelenítendı név (maximum 23 karakter): 5.3. Igényli, hogy postai csekket küldjünk a kártyatartozás kiegyenlítéséhez? Igen Nem, átutalással / CIB bankfiókban, pénztári befizetéssel kívánom rendezni tartozásomat 5.4. Milyen kiegészítı szolgáltatásokat igényel hitelkártyájához? CIB Mobilbank kártyafigyelı szolgáltatás mobiltelefonszám: 06- / Hitelfedezeti Védelem (az alábbi nyilatkozat szerint) Utazási Védelem szolgáltatás 5.5. A hitelkártyát és a PIN kódot postán kéri díjmentesen bankfiókba kéri, díj ellenében *Kizárólag költözési hitel igénylés esetére hitelkártya ajánlatunk nem vonatkozik. NYILATKOZAT 1) Tudomásul veszem, hogy a Bank a hitelkártyát az Üzletfél kockázatára levélben postázza a fıkártyabirtokos címére. 2) Kijelentem, hogy a hitelkártya igénylés aláírása elıtt a hitelkártya igénylés kapcsán mind az igényelt, mind az elfogadható minimum összeg vonatkozásában alkalmazásra kerülı kamat, és díjfeltételeket, a teljes hiteldíj mutatót (THM), annak számítási módját, és a THM számítása során figyelembe nem vett költségeket, azok meghatározását és várható összegét megismertem, azokról a Banktól megfelelı tájékoztatást kaptam. 3) Jelen nyilatkozat aláírásával felhatalmazom a Bankot arra, hogy a vele szerzıdéses kapcsolatban álló, a Bank részére pénzügyi szolgáltatás közvetítését végzı, az Üzletfél igénylését közvetítı ügynökei részére rám vonatkozó és a banktitok körébe tartozó tényt, információt, megoldást vagy adatot szolgáltasson hitelkártyámmal kapcsolatban (név, lakcím, születési hely és idı, személyazonosság igazolására alkalmas igazolvány száma, igényelt kártya típusa, státusza, hitelkártya-számlaszám, szerzıdés kelte, megvalósult szerzıdés összege, a szerzıdés megszőnése) az ügynökkel való elszámolás érdekében. 4) Utazási Védelem szolgáltatás igénylése esetén kijelentem továbbá, hogy a szolgáltatás Terméktájékoztatóját és Biztosítási Feltételeit átvettem. 5) Tudomásul veszem, hogy a hitelkérelemhez megtett nyilatkozatom a jelen hitelkártya igénylésre is kiterjed. Biztosítotti nyilatkozat a CIB Mastercard Hitelkártyához kapcsolódó Hitelfedezeti Védelem Szolgáltatáshoz 1) A jelen nyilatkozat a Hitelfedezeti Védelem igénylése esetén a Bank és a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (a továbbiakban: Biztosító) által kötött biztosítási szerzıdés részét képezi. A biztosítással kapcsolatos részletes információk és a Bank hitelkártyáihoz kapcsolódó élet-, baleset- és egészség- és munkanélküliségi biztosítási feltételekben találhatóak. 2) Hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító kockázatviselése rám, mint biztosítottra is kiterjedjen, valamint a jelen biztosítási szerzıdés kedvezményezettje a Bank legyen. 3) Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító a biztosítási szerzıdés hatályának rám való kiterjesztésével és a biztosító szolgáltatásával összefüggı egészségi adataimat kezelje, továbbá azt a szolgáltatási igény elbírálása céljából a Biztosítóval szerzıdéses kapcsolatban lévı orvosok számára átadja. 4) Felhatalmazom a Bankot, hogy a kedvezményezetti pozíciójának érvényesítéséhez szükséges személyes adatokat és a követeléssel kapcsolatos adatokat átadja a Biztosító részére. 5) Felhatalmazom az egészségügyi adataimat kezelı betegellátókat, az egészségügyi ellátó hálózat intézményeit és intézményvezetıit, továbbá ezen intézmények részérıl eljáró természetes személyeket, valamint a Bankot és a munkáltatót, hogy a Biztosító írásbeli megkeresésére amely megkeresés tartalmazza a kért adatoknak, az adatkérés céljának és jogalapjának egyidejő megjelölését is az egészségügyi adatokat átadják. 6) Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elıtt a évi LX. törvény 166. (2) bekezdése szerinti tájékoztatást a Biztosítási Szerzıdés jellemzıirıl, valamint a Biztosító fıbb adatairól megkaptam, a Biztosítási Feltételeket és a Terméktájékoztatót átvettem megismertem és elfogadtam. Kelt:, 200 év hó nap Aláírás: Elıttünk, mint tanúk elıtt: Név: _ Lakcím: _ Név: _ Lakcím: _ Aláírás: Aláírás: 7