1/5. Bank tölti ki! > FWF azonosító: WF Kampánykód: Ügyfélszám: Közvetítı természetes személy CIB-es kódja: MJCS kód: 1. A KÁRTYÁHOZ KAPCSOLÓDÓ ADATOK

Átírás

1 IGÉNYLİLAP CIB BEVÁSÁRLÓKÁRTYA, HITELKÁRTYA 1. A KÁRTYÁHOZ KAPCSOLÓDÓ ADATOK Bank tölti ki! > FWF azonosító: WF Kampánykód: Ügyfélszám: Közvetítı természetes személy CIB-es kódja: MJCS kód: 1.1.Igényelt termék: CIB Bevásárlókártya CIB MasterCard Standard Hitelkártya CIB MasterCard Gold Hitelkártya Aranykor hitelkártya 1.2.Igénylés módja: Jövedelemigazolással 1.3. Igénylés típusa: Csak saját nevében Társkártyával 1.4. Meglévı hitelkártyám keretemelését igénylem Kártyaszám: Igényelt hitelkeret összege: Ft (Keretemelés esetén az emeléssel növelt keret összege) 1.6.Törlesztés módja: Postai csekk Átutalással CIB folyószámláról Átutalással másik bankból 1.7.A kártyán megjelenítendı név: (max. 23 karakter) 1.8.Kártyaátvétel módja: Postai úton Személyesen, CIB bankfiókban Egyéb 1.9.Milyen kiegészítı szolgáltatásokat igényel kártyájához? Hitelfedezeti Védelem Utazási Védelem szolgáltatás CIB Mobilbank Kártyafigyelı szolgáltatás Mobilszám: Igényelt fordulónap (számlakivonat készítésének napja), hónap: A visszafizetés határideje a fordulónapot követı 15. nap. Bıvebb információ az Ügyfeltájékoztatóban, illetve a 2. ADATAI 2.1.Teljes név: 2.2.Születéskori név: 2.3.Neme: Férfi Nı 2.4.Születési hely 2.5. Születésidı (év, hó, nap): Anyja neve: 2.7.Állampolgársága: 2.8. Személyi azon. igazolvány típusa: 2.9.Személyi azon. igazolvány száma: Szem. azon. igazolvány lejárata: Lakcímet igazoló hatósági igazolvány száma: 2.12.Állandó lakcím: 2.13.Értesítési név: 2.14.Értesítési cím (ha eltér az állandó lakcímtıl): 2.15.Vezetékes telefonszám: / Mobil telefonszám: / Telefon típusa: elıfizetéses feltöltı kártyás saját használatú céges 3. DEMOGRÁFIAI ADATAI 3.1.Családi állapot: Házas Élettársi viszony Egyedülálló Elvált Özvegy 3.2.Mióta lakik jelenlegi lakhelyén? Év: Hó: Nap: : 3.3.Lakásának/házának Ön: Tulajdonosa Bérlıje Családtagként lakója Egyéb 3.4.Iskolai végzettsége: Felsıfokú Középfokú Alapfokú 8 általánosnál kisebb 3.5.Keresık száma a háztartásban: 4. MUNKAHELYI ADATAI 4.1.Munkahely neve: 4.2.Munkahely címe: 4.3.Munkavégzés címe, ha eltér a fenti címtıl: 3.6.Eltartottak száma: 4.4.Alaptevékenység (Pl. pénzügy, oktatás, kereskedelem): 4.5.Munkahely központi telefonszáma: / Mellék: 4.6.Munkahely mobil telefonszáma: / 4.7. Vállalkozó esetén adószám: 4.8.Munkaviszony jellege: Egyéni vállalkozó Alkalmazott Szellemi szabadfoglalkozású Diák Nyugdíjas Alkalmazott saját tulajdonban lévı vállalkozásban, cégben Egyéb 4.9.Beosztása: Fizikai dolgozó Szellemi dolgozó Középvezetı Felsıvezetı Alsóvezetı Beosztott értelmiségi 4.10.Határozatlan idejő a szerzıdése? Igen Nem, lejárat: Mióta dolgozik jelenlegi munkahelyén? (vállalkozás esetén az alapítás idıpontja): Év: Hó: Nap: 4.12.Elızı munkaviszony idıtartama (hónap): Elızı munkaviszony vége: Év: Hó: Nap: 4.14.Munkaügyi ügyintézı neve és telefonszáma: / 5. JÖVEDELMI ADATAI 5.1.Havi nettó alapfizetése (nyugdíjas esetén nyugdíj): 5.2.Egyéb havi rendszeres jövedelmek: Ft 1/5

2 Rendszeres egyéb jövedelem: Ft Jogcíme: családi pótlék gyerektartás nyugdíj mellékállásból származó jövedelem Rendszeres egyéb jövedelem: Ft Jogcíme: családi pótlék gyerektartás nyugdíj mellékállásból származó jövedelem 5.3.Jövedelmet terhelı levonások(letiltás) összege és jogcíme: Jövedelmet terhelı levonás: Ft Jogcíme: gyerektartás,tartásdíj adótartozás közüzemi tartozás Egyéb Jövedelmet terhelı levonás: Ft Jogcíme: gyerektartás,tartásdíj adótartozás közüzemi tartozás Egyéb 5.4.Háztartás havi nettó jövedelme (az igénylıvel egy háztartásban élık havi jövedelmeinek összege): 5.5.Háztartás havi rendszeres kiadásai: rezsi: Ft biztosítás, megélhetési költség: Ft 6. BANKI KAPCSOLATAI 6.1.Számlavezetı bank neve: 6.2.Jelenleg fennálló kölcsöntartozás(ok): Hitel típusa 1.Hitelt nyújtó neve Lejárata Folyószámlahitel Hitelkártya Áruhitel Személyi kölcsön Gépjármőfinanszírozás Ingatlanfedezetes hitel Munkáltatói hitel Egyéb: TÁRSKÁRTYÁVAL TÖRTÉNİ IGÉNYLÉS ESETÉN TÖLTENDİ! 7. TÁRSKÁRTYA IGÉNYLÉSE Havi törlesztı részlet /Keretösszeg 2.Hitelt nyújtó neve Lejárata Havi törlesztı részlet /Keretösszeg 7.1 Fıkártyabirtokos neve: 7.2.Fıkártyabirtokos kártyaszáma (csak utólagos igénylés esetén kell kitölteni): Milyen kiegészítı szolgáltatásokat igényel a társkártyához? 7.4.Társkártyás ügyfélazonosító: 7.5.A társkártyán megjelenítendı név: Utazási Védelem szolgáltatás CIB Mobilbank Kártyafigyelı szolgáltatás, Mobilszám: Ft (max. 23 karakter) 7.6.A fıkártyabirtokos Önnek: Házastárs Egy háztartásbeli Közeli hozzátartozó Egyéb: 7.7.Teljes név: 7.8.Születéskori név: 7.9. Neme: Férfi Nı 7.10.Születési hely: Születésidı (év, hó, nap): Anyja neve: 7.13.Állampolgársága: Személyi azon. igazolvány típusa: 7.15.Személyi azon. igazolvány száma: Szem. azon. igazolvány lejárata: Lakcímet igazoló hatósági igazolvány száma: Állandó lakcím: Értesítési név: 7.20.Értesítési cím(ha eltér az állandó lakcímtıl): 7.21.Vezetékes telefonszám: / Mobil telefonszám: / 7.24.Telefon típusa: elıfizetéses feltöltı kártyás saját használatú céges Bank tölti ki! >> Elıterjesztı ügyintézı neve: Elıterjesztı Fiók: Felhívjuk Ügyfeleink figyelmét a Hasznos tanácsok hitelfelvétel elıtt elnevezéső tájékoztatónkra, amely CIB24-en, a honlapunkon és a Bankfiókjainkban érhetı el. 2/5

3 AZ NYILATKOZATA A fenti adatok alapján kérem a CIB Bank Zrt-t a hitelbírálati eljárás lefolytatására és az Igénylılapon megjelölt Bankkártya igénylés tárgyában történı döntéshozatalra. Az Üzletfél által aláírt Igénylılap a Fıkártyabirtokos és a Bank között létrejött Hitelkeret szerzıdés része, a Hitelkeret szerzıdés és az Igénylılap határozza meg az Üzletfél és a Bank között az Igénylılapban meghatározott Bankkártyára vonatkozó Keretszerzıdés feltételeit. Alulírott Üzletfél büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, és aláírásommal igazolom, hogy az Igénylılapon és az igényléshez szükséges egyéb dokumentumban feltőntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok, hogy a Bank az adatok valódiságát ellenırizze a dokumentum kibocsátójának megkeresésével. Tudomásul veszem, hogy a Bank Üzletfele az Általános Szerzıdési Feltételeket a Bankkal történı üzleti kapcsolatba lépésekor írásban az Igénylılap aláírásával fogadja el. A Bank az Üzletfelei részére az Általános Szerzıdési Feltételeket a Bankfiókban és honlapján ( is közzéteszi, azokat a meghirdetett üzleti órák alatt bárki megtekintheti és megismerheti. Tudomásul veszem a Bank következı tájékoztatását: A Bank a szeptember 16-án létrejött a lakosság részére hitelt nyújtó pénzügyi szervezetek ügyfelekkel szembeni tisztességes magatartásról szóló Magatartási kódex rendelkezéseinek alávetette magát, az abban foglaltakat magára nézve kötelezınek ismerte el a Hitel/ Hitelkeret / Kölcsön nyújtási tevékenysége során. A Magatartási kódex teljes szövege a Bank internetes honlapján ( és Bankfiókjaiban elérhetı, a Magatartási kódexrıl bıvebben tájékoztatás és a Magatartási kódexhez csatlakozott pénzügyi szervezetek listája a oldalon tekinthetı meg. Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Bank Zrt. a CIB Bankcsoport tagjai részére a rám vonatkozó, egyébként banktitoknak, értékpapírtitoknak, üzleti titoknak vagy személyes adatnak minısülı információkat és/vagy adatokat adatkezelés ideértve az adatkezelések összekapcsolását is és nyilvántartás céljára akár külföldre is kiszolgáltassa, és e körben felmenti a Bankot titoktartási kötelezettsége alól. Az adattovábbítás és adatkezelés célja, hogy (i) a CIB Bankcsoport tagjai termékeikkel és szolgáltatásaikkal, illetve velük szerzõdéses kapcsolatban álló harmadik személyek termékeikkel és szolgáltatásaikkal hirdetési célokból az Üzletfelet közvetlenül keressék meg (levélben, telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül), (ii) mindezek közvetlenül mérhessék fel az Üzletfél igényeit azok magasabb szintő kielégítése érdekében (statisztika-készítés). A Bank biztosítja, hogy a CIB Bankcsoport tagjai gondoskodnak az adatok biztonságáról, így különösen a jogosulatlan hozzáférés, megváltoztatás és nyilvánosságra hozás, törlés, továbbá sérülés vagy megsemmisülés elkerülésének biztosításáról. Az Üzletfél a CIB Bankcsoport tagjainál nyilvántartott személyes adatait helyesbítheti, továbbá azokról bármikor térítésmentesen tájékoztatást kérhet, illetve a CIB Bankcsoport tagjaival fennálló üzleti kapcsolata megszőnését követõen - a jogszabályok keretei között - kérheti személyes adatai törlését. Az Üzletfél tudomásul veszi, hogy a személyes adatok védelmérõl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. törvény szerinti jogokat a CIB Bank Zrt. a külföldi adatkezelés esetén is biztosítja. A CIB Bankcsoport tagjainak felsorolását a CIB Bank Zrt. Általános Üzletszabályzata tartalmazza. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az adatkezelésre vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank és a CIB Bankcsoport tagjai idõrõl idõre hirdetési célokból levélben (direct mail), telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül értesítsenek egyes Szolgáltatásokról. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az ilyen közvetlen értesítés küldésére vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. Kérjük, jelölje X-szel: Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank illetve megbízottja személyes azonosítására szolgáló okmányaimról másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, valamint a személyi adatok egyezıségének ellenırzése céljából a jogok és kötelezettségek érvényesíthetıségének elévülését követı 5 évig, illetve a jogszabályokban elıírt, esetlegesen ennél hosszabb ideig felhasználja. A hozzájárulás megtagadása nem akadálya az ügyintézésnek, a Bank által nyújtott szolgáltatások igénybevételének. Az Üzletfél bármikor kérheti az okmányokról készített másolatok megsemmisítését. A Bank a másolatokat a vonatkozó jogszabályok által arra feljogosított szervek kifejezetten erre irányuló megkereséseit kivéve harmadik személyek részére nem továbbítja. Kérjük, jelölje X-szel: GIRinfO adatbázissal kapcsolatos adatkezelési tájékoztató és nyilatkozat Üzletfél aláírásommal hozzájárulok, hogy a Bank jelen Igénylılap alapján benyújtott hiteligényléshez kapcsolódó ügyintézés során az általam fent közölt személyes adataimat, az általam bemutatott személyazonosító okmányok adattartalmát, továbbá arcképemet és aláírásomat azok valódisága és helytállósága ellenırzésének érdekében a BM Központi Adatfeldolgozó, Nyilvántartó és Választási Hivatal nyilvántartásában a GIRO Elszámolásforgalmi Zrt. (1054 Budapest, Vadász u. 31., Cg ) által üzemeltetett GIRinfO elnevezéső rendszer útján ellenırizze. Tudomásul veszem, hogy a hozzájárulás önkéntes, annak megtagadása az ügyintézésnek nem akadálya. 3/5

4 Kérjük, jelölje X-szel: Tényleges tulajdonosi nyilatkozat: Tényleges tulajdonosnak minısül az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak. Kérjük jelölje X-szel, és töltse ki az Önre vonatkozó megfelelı részt (az A vagy a B pontot) Büntetıjogi felelısségem tudatában nyilatkozom, hogy Teljes név (nyomtatott betőkkel!) A: Saját nevemben, érdekemben és javamra járok el. B: Az alábbi személy, mint tényleges tulajdonos nevében, illetıleg érdekében járok el: Családi és utóneve: Lakcíme: Állampolgársága: Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövıbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérı személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Bankot a megbízás benyújtásával egyidejőleg. Kelt:, 20 év hó nap ALÁÍRÁS ALÁÍRÁS Elıttünk, mint tanúk elıtt: Tanú neve Lakcíme Aláírása TANÚ 1: TANÚ 2: 4/5

5 BIZTOSÍTOTTI NYILATKOZAT Hitelkártya-, Bevásárlókártya- szerzıdéshez kapcsolódó Hitelfedezeti védelem biztosítási szerzıdéshez Üzletfél neve: Születéskori neve: Születési helye, ideje: Szem. ig. száma: Állandó lakcíme: Üzletfél ügyfélszáma: CIB hitelkártya számlaszáma: - - Hitelkártya típusa Kedvezményezett CIB Bank Zrt. (székhely:1027 Budapest, Medve utca 4-14.; Cg ) A jelen nyilatkozat a CIB Bank Zrt. (továbbiakban: a Bank) és a Generali-Providencia Biztosító Rt. (továbbiakban: a Biztosító) által kötött biztosítási szerzıdés (továbbiakban: biztosítási szerzıdés) szerves részét képezi. A biztosítással kapcsolatos részletes információk a Terméktájékoztatóban és a CIB Bank Zrt. Üzletfelei számára nyújtott, Hitelkártyához, Bevásárlókártyához kapcsolódó élet-, baleset- és egészségbiztosítási feltételek címő általános szerzıdési feltételekben találhatók. (1) Hozzájárulok a Bank és a Biztosító által kötött biztosítási szerzıdés személyi hatályának rám való kiterjesztéséhez. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés hatálya rám, mint biztosítottra csak abban az esetben terjed ki, ha a jelen biztosítotti nyilatkozatot aláírom és a Bank részére visszaküldöm, illetve a Banknak átadom, s ezen tényt a Bank a nyilvántartásában rögzíti. (2) Felhatalmazom a Bankot, hogy a kedvezményezetti pozíciójának érvényesítéséhez szükséges személyes adatokat és a követeléssel kapcsolatos adatokat átadja a Biztosító részére hitelintézetekrıl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló évi CXII. törvény 51. (1) bekezdésében foglaltak alapján átadja a Biztosító részére. (3) Felhatalmazom a Biztosítót, hogy a biztosítási szerzıdés megkötésével, fenntartásával és a Biztosító szolgáltatásával közvetlenül összefüggı adatokat - beleértve az egészségi állapotomra vonatkozó adatokat is - kezelje. (4) Felhatalmazom az egészségügyi adataimat kezelı betegellátókat, az egészségügyi ellátó hálózat intézményeit és intézményvezetıit, továbbá ezen intézmények részérıl eljáró természetes személyeket, valamint a Bankot és a munkáltatót, hogy a Biztosító írásbeli megkeresésére a kért adatoknak, az adatkérés céljának és jogalapjának megjelölésével az egészségi állapotommal összefüggı adatokat átadjanak. (5) Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elıtt a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrıl szóló évi LX. törvény ában foglaltaknak megfelelı tájékoztatást megkaptam, a Biztosító fıbb adatait tartalmazó Ügyféltájékoztatót megismertem, a biztosításra vonatkozó Biztosítási feltételeket, valamint a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl szóló Terméktájékoztatót átvettem, megismertem és elfogadtam. Tudomásul veszem, hogy a Bank munkatársai a Biztosító nevében jognyilatkozatot nem tehetnek. A Bank munkatársa által a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl adott szóbeli tájékoztatás a Bank biztosítási szerzıdésben szabályozott, a biztosított felé fennálló írásbeli tájékoztatási kötelezettségét nem érinti. (6) Jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy az - egyébként banktitoknak minısülı - adataimat a Bank a hitelintézetekrıl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló évi CXII. törvény 51. (1) bekezdésében foglaltak alapján a Biztosítónak a biztosítással kapcsolatosan felmerülı adatkezelés és nyilvántartás céljára átadja. (7) Mint biztosított a jelen nyilatkozat aláírásával megerısítem, hogy a Biztosító részére a biztosítási tevékenységgel összefüggı szolgáltatást végzı szervezetekrıl a tájékoztatást megkaptam. Mint biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a biztosítási szolgáltatás nyújtására vele szerzıdéses viszonyban álló jogalanynak a biztosítási titkot képezı személyes és egészségügyi adataimat, valamint a biztosítási fedezet fennállását igazoló adatokat a szolgáltatási igény elbírálása céljából, az elbírálás idıtartamára átadja, feltéve, hogy e jogalany véleményének beszerzése a szolgáltatási igény eldöntése szempontjából elkerülhetetlenül szükséges. (8) Tudomásul veszem, hogy CIB Biztosítási Alkusz Kft., mint biztosításközvetítı (székhely: 1027 Budapest, Medve utca cégjegyzékszám: ), közremőködik a biztosítási szerzıdésbıl eredı jogok és kötelezettségek teljesítésében és lebonyolításában, és hozzájárulok ahhoz, hogy az Alkusz a biztosítási szerzıdéssel kapcsolatos adataimat megismerje és biztosítotti jogviszonyom fennállásának idıtartama alatt kezelje (9) Jelen nyilatkozattal lemondok azon jogomról, hogy a biztosítási szerzıdésbe szerzıdıként belépjek, és tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés megszőnésének idıpontjában a biztosítotti jogosultságom is megszőnik. (10) Jelen nyilatkozat alapján a Biztosító kockázatviselése a Biztosítási feltételek 1.3. pontjában szabályozottak szerint kezdıdik meg. Kelt: Biztosított aláírása CHARTIS Utazási NYILATKOZAT_1105 védelem_ajánlat_lako 26.doc 5/5