IV. Elektrofiziológia és PM terápia Dr. Földesi Csaba László Bevezetés A 2013-as évben, folytatva az előző sikeres évek munkáját, tovább tudtuk emelni beavatkozásaink számát és bővítenünk komplexitását. A fenti, véleményem szerint kívánatos és szinten tartható fejlődés alapfeltétele a jövőben is a (remélhetően) kiszámítható finanaszírozási források és az osztály dolgozói gárdájának megtartása kell hogy maradjon. Azt a már szokásos optimista bevezetés ellenére meg kell említeni, hogy egyre égetőbb eszközparkunk fejlesztése (legfontosabb lépésként az elektrofiziológiai műtő röntgen-átvilágító berendezésének remélhetően 2014-ben megvalósuló cseréje) a már évek óta várt átfogó infrastrukturális megújúlást (IX. emeleti Elektrofiziológiai Komplexum kialakítása) nem is említve, melyek nélkül sem rövid, sem hosszú távú munkánk nem lesz biztosítható a jövőben. Intézeti munkánk mellett a 2012-ben megkezdett stratégiai együttműködés keretében tovább folytattuk a Szolnoki Hetényi Géza Megyei Kórházban az elektrofiziológiai beavatkozásokat: végeztünk ablációkat és elektrofiziológiai vizsgálatokat (2013-ban összsesen 72 betegnél történt sikeres és szövődménymentes beavatkozás: elektrofiziológiai vizsgálat: 24, abláció: 48). A 2013. év előzetes célkitűzései között a komplex ablációk (pitvarfibrillációs ablációk, kamrai tahikardia ablációk) és eszközös beavatkozások (reszinkronizációs kezelések és az ICD implantációk) számának, illetve részarányának további emelése, valamint a gyermekkori elektrofiziológiai vizsgálatok és ablációk tekintetében 2012-ben megkezdett non-fluoroszkópiás beavatkozások kiterjesztése szerepeltek. Mint az a későbbeni részletes adataok tükrében látható lesz, a 2013-es évre kitűzött céljainkat ismét sikerült megvalósítanunk. Beszámolómban, a korábbi évekhez hasonlóan, osztályunk tevékenységét az alábbi hármas bontásban ismertetem: 22
1. Elektrofiziológiai vizsgálatok, transzkatéteres abláció 2. Pacemaker, ICD és reszinkronizációs terápia 3. Tudományos és oktatási tevékenység 1. Elektrofiziológiai vizsgálatok és ablációk Az ablációs és elektrofiziológiai beavatkozásainkat továbbra is a HICOR műtőben végeztük, mellyel az elmúlt évben több technikai zűr volt, így esetenként az elektív beavatkozásainkat halasztanunk és átcsoportosítanunk kellett. Ennek tükrében a következő, 2014-es évben elkerülhetetlennek tűnik ezen munkánkhoz nélkülözhetetlen eszköz cseréje, miként az már az elöző évi beszámolómban felvetettem. Részben a még 2011-ben végrehajtott technikai fejlesztéseknek (új elektrofiziológiai regisztráló rendszer, továbbfejlesztett elektroanatómiai ás kryoablációs [CARTO 3, Ensite NavX, advance cryoballon] rendszerek, szöveti kontaktust mérni tudó ablációs katéterek) köszönhetően mind a konvencionális, mind a komplex ablációk számát sikeresen bővítettük az elmúlt évben. Bővítettük és rutinná tettük a 2012-es év második felében (dr. Környei László vezetésével) a jellemzően gyermekeken végzett beavatkozások esetén alkalmazott nonfluoroszkópiás elektrofiziológiai vizsgálatokat és ablációkat (az Ensite NavX rendszerre támaszkodva). 2013-ban összesen 556 transzkatéteres ablációt végeztünk, ami 5%-os növekedés a 2012. évi, 530 transzkatéteres ablációs számhoz képest, ismételten új intézeti abszolút csúcsot elérve. Az ablációs abszolút szám növelése mellett a pitvarfibrillációs és komplex transzkatéteres ablációk számát is sikerült újabb 84%- kal emelnünk. A pitvarfibrillációban szenvedő betegek ablációját a korábbi éveknek megfelelően, egyrészt kryoballonos technikával, másrészt (a pitvarfibrillációs ablációkon túl a komplex aritmiák [PAT, atípusos flattern, kamrai tahikardia, VES] ablációjára is használt elektroanatómiai térképező rendszerrekkel (EAM) végeztük. Összességében komplex, nagy értékű ablációt (EAM, kryoballon) a 311 betegnél tudtunk végezni, ami az összes transzkatéteres abláció 56%-a volt (a múlt évi 36%- hoz képest igen jelentős emelkedés). Transzszeptális punkciót 172 betegen végeztünk, mely 14%-os emelkedésnek felel meg a 2012-es számokhoz viszonyítva. A 23
transzkatéteres ablációk mellett a Szívsebészeti Osztály dolgozói is végeztek (nyitott szívműtétek kapcsán) ablációkat pitvarfibrillációban szenvedő betegeken (14 alkalommal), mely ablációkat is számolva a GOKI összesített antiaritmiás ablációs száma 2012-ben 570 volt (2011-ben 512, 2012-ben 548), így az emelkedés 4%-ra tehető. Az ablációk előtt elektrofizológiai tesztelésen túl elektrofiziológiai vizsgálatokat (részben az elektrofiziológiai, részben a szívsebészeti, részben a pacemaker műtőkben) 849 alkalommal végeztünk, mely jelentős 8%-os emelkedés a 2012-es (785) számhoz képest. Az ablációk (illetve az egyéb eszközös beavatkozások) számát, összevetésben az elmúlt évek számaival, az 1. ábra szemlélteti. A felnőtt betegek elektrofiziológiai ellátása mellett 2013-ban is fontos célünk volt a gyermekkori és kongenitális viciumokhoz kapcsolódó komplex aritmiák ablációs kezelésének bővítése. A korábbi évek gyakorlatának megfelelően intézetünk Gyermekkardiológiai Központjával, Aneszteziológiai Osztályával és a GUCH munkacsoporttal történt szoros együttműködés keretében a 2012. évi ablációs számot (134) sikerült szinten tartani (127), miközben a komplex nonfluoroszkópiás beavatkozásokra tértünk át. A fentiek alapján a gyermek és GUCH ablációk részaránya az összes transzkatéteres abláció 23%-a volt. A látható és észlelhetó fejlődés egyik alappillére, a korábbi évek jól bevált gyakorlatát folytatva, az intézményesített aritmológiai referálók voltak, melyek során a sikeres beavatkozásokhoz nélkülözhetetlen optimális betegkiválasztást tudtuk megvalósítani. 2. Pacemaker és ICD beültetések A 2013-as évben is osztályunk feladata volt az eszközös rendszerekkel (pacemaker és ICD rendszerek) kapcsolatos teendők (betegelőjegyzés, betegfelvétel, műtétek és beteg-utánkövetés) megszervezése és szakmai kontrollja. GOKI-szinten 2012- ben 1085 pacemaker és ICD rendszerrel kapcsolatos műtét volt, mely jelentős 12%-os növekmény a korábbi évek számaihoz képest (2010: 953, 2011: 959, 2012: 969). A jelentősen emelkedett összbeavatkozási szám mellett a komplex beavatkozások (CRT implantáció, ICD implantáció) száma és ebből következően a részaránya lényegében változatlan maradt, az örvendetesen tovább csökkent szövődmények (infekció, elektróda-kimozdulás) miatti műtéti szám mellett. A 2013-as 24
évben a reszinkronizációs (CRT-P/D) rendszerekkel kapcsolatos műtéti beavatkozások száma minimálisan, 166-ra emelkedett (146 de novo implantáció mellett 20 generátorcsere), ami a 2012-es 162-es számmal lényegében megegyezik. A CRT-P/CRT-D arányszám 0.95:1.05 volt. Az ICD rendszerek beültetési számát is sikerült megemelnünk 259 műtétre, ami 12%-os emelkedés a 2012. évhez (231) viszonyítva. Ezen ICD készülékkel kapcsolatos műtétek aránya az összes műtét (új rendszer implantáció/generátorcsere) 26%-a volt. Primer ICD implantációt 184 (2011: 170) esetben végeztünk (107 VVICD/DDDICD, 77 CRT-D), ami a primer implantációs műtétek 26,5%-a volt. Igen fontosnak tartom, hogy a 2013. évben sem nőtt a PM/ICD rendszerekkel összefüggő infekciós eseményeink száma. Infekció, illetve esetelegesen fenyegető gyulladás miatt 21 esetben (összműtét 1,9%-a) kellett operációt végeznünk (2012-ben 22 ilyen műtétünk volt; 2,2%). Az ilyen típusú műtétek során, az eredeti pacemaker/icd rendszer minden esetben megtartható volt (sebfeltárás: 8 opus, generátor áthelyezés: 3 opus, hematóma eltávolítás: 10 opus). Valódi infekció (telepdekubitusz, infektív endokarditisz) miatti teljes rendszer eltávolításra, folytatva a korábbi évek példamutató közös munkáját a Szívsebészeti és az Aneszteziológai Osztály dolgozóival, 11 betegnél (összes műtét 1%-a) került sor, minden esetben érdemi szövődmény nélkül. Ezen számok lényegében megegyeznek a 2012-es év számaival. A pacemaker és ICD rendszerekkel kapcsolatos 2013. évi adatokat a 2-5. ábrák szemléltetik. 3. Tudományos eredményeink, nemzetközi vizsgálati részvétel, oktatási tevékenység A mindennapi klinikai munka mellett 2013-ban is feladatunk maradt a tudományos tevékenységben és oktatásban való részvétel. Ezirányú munkánk eredményeként továbbra is jelentek meg cikkeink szakfolyóiratokban, illetve szerepeltek a munkacsoport tagjai a különböző hazai és nemzetközi kongresszusokon. 2013-ben 1 eredeti tudományos beszámolónk jelent meg szakfolyóiratban. 2012-ben is tovább folytatódott aktív részvételünk a Lillafüredi Fiatal Kardiológus, a Balatonfüredi Kardiológus és a Debrecenben megrendezett hazai Aritmia 25
Kongresszusokon (összesen 18 tudományos vagy felkért előadás mellett 7 üléselnökség). A korábbi években már megszokott módon ismét sikeresen szerepeltünk a nemzetközi kardiológiai és aritmológiai kongresszusokon (HR, Europace), melyeken 2 elfogadott előadásunk, illetve poszterünk volt. 2013-ben tovább folytattuk az intézetünk általi, illetve a multicentrikus nemzetközi vizsgálatokban a részvételünket. A magas szinvonalú betegellátáshoz nélkülözhetetlen a folyamatos továbbképzés és oktatói tevékenység, mely részeként az elmúlt évben is tevékenyen részt vettünk a medikus- és rezidensképzésben, több továbbképző tanfolyamon tartottunk előadást, valamint folytattuk az elektrofiziológiai és aritmológiai továbbképzést a témában elmélyedni kívánó intézeti kollégák számára. * Zárszó Eredményeink (1 5. ábra) kapcsán elmondhatjuk, hogy intézetünk Elektrofiziológiai és Pacemaker Terápiás Osztálya a 2013. évre kitűzött céljait sikeresen megvalósította. A múlt évben teljesített munkánk folytatásának azonban a 2014. évben az elengedhetetlen technológiai fejlesztés lehet az alapja, mely nélkül remélt és szükséges további fejlődésünk szerencsétlen módon megrekedhet. Miként a korábbi években, a 2013-as év nagyszerű eredményei mögött is a teljes elektrofiziológiai csapat áldozatkész és kitartó munkája áll, amit nem lehet elégszer hangsúlyozni és megbecsüléssel kezelni. 26
EP összesített teljesítmény, 2004-2013 CRT ICD PM abl. 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 CRT 19 42 56 52 85 118 119 136 162 166 ICD 68 91 44 85 126 129 138 143 170 173 PM 531 676 699 668 707 658 546 611 584 669 abl. 276 346 404 407 444 440 406 512 548 570 1. ábra 107; 12% 66; 7% 13; 1% 146; 16% CRT P/D impl. 20; 2% CRT P/D gen. csere PM impl. 131; 14% PM gen. csere ICD impl. 438; 48% ICD gen. csere ILR impl. 2. ábra 27
800 700 600 500 400 300 200 100 0 704 új beültetés 217 generátor csere 29 elektróda imp/ csere/igazít. 8 10 11 generátor áthelyezés rendszer eltávolítás sebrevízió 3. ábra 800 700 600 500 400 300 200 100 0 PM/ICD/CRT, 2009 2013 658 669 611 546 583 129 114 142 119 143136 150 162 173 166 2009 2010 2011 2012 2013 pacemaker ICD CRT-P/D 4. ábra 28
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Reszinkronizációs terápia, 2013 77 69 11 9 CRT-P impl. CRT-P gen. csere CRT-D impl. CRT-D gen. csere 5. ábra 29