Bipolaritás ADHD- Viselkedészavar Dr. Vetró Ágnes Szegedi Tudományegyetem ÁOK Gyermekpszichiátriai Osztály 1
Miért aluldiagnosztizált a mánia? Azt hiszik, csak nagyon ritka gyermekkorban Irodalom: A bipoláris betegek 0.4 %-ának első epizódja 10 éves kor alatt van (Kraeplin 1921) Felnőtt vizsgálatok szerint az első mániás epizód 20-40 %- ban gyermekkorban volt (Joyce P.R.1984) Közösségi tanulmány: a bipoláris II prevalenciája serdülőknél 1% (Levinson 1995) Közösségi epidemiológiai vizsgálat a serdülők bipolaritását 0.6-13,3 % közé teszi a kritériumoktól függően (Carlson 1988) 2
Az affektív zavarok osztályozása Elnevezés Tünetek okok Depresszió s tü epiz ne ód t Hypoman tü ne t epiz ód Máni ás epizó d Kevert epizód Pszichotik us A AZN Z Ált. egészs. Pszaktív. sz. Pszich o stress z Nincs affektív rövid ± - ± - - - - - - ± o z. Gyász <2 hó ± - - - - ± - - halál 1-5 reakció Alkalmazkodási kezdet <3 - - - - - - - - - z Depr. hangulattal Depr. zavr MNO hó vége<6 hó < 1 év - - - - - - - - - - DTZ (dysthymia) MDZ depr) (major >1 év <2 hó TM DTZMDZ >1 év >2 hét CTZ >1 év (cyklothymia) <2 hó TM 12 >2 hét 14 HME (hypoman epizód) 5-7 nap - - ± BP-I (bipolaris) >7 nap ± ± ± ± BP-II >2 hét 5-7 nap - - - - - - - - - - Súlyosság - - - - ± - - - 1-5 - - - - ± - - - 1-5 - - - - - - - - - 13 14 - - - - - - - 13 14 M 1 3 ± D 1 4 ± - - - 1-5 rapid ciklus ± ± - - ± - - - 1-5 rapid ciklus SAFF (skizoaff.) 2 hét ± ± ± ± ± ± ± - - ± Ált. egészség bármi ± ± ± ± ± ± ± - ± Pszichoaktív szer BP MNO < 5 nap ± - - - - - - - - - Aff. zavar MNO Nem lehet dönteni a BP MNO és a Depr. zavar MNO között TM: Tünetmentes MNO:Máshol nem osztályozott Z:Zavar AZ:Affektív zavarral AZN:Affektív zavar nélkül : kardinális tünet 3
A hypománia-mánia helyett mit diagnosztizálnak? Weller 1986 Figyelemzavar hyperaktivitásbetegség Viselkedészavar Schizophrenia 4
Bipoláris I. zavar-mániásepizód DSM IV. A. Abnormálisan és állandóan emelkedett v. irritált hangulat legalább 1 héten át (hospitalizáció) B. A következő tünetekből legalább három v. négy Felfokozott önértékelés Csökkent alvásigény Szokatlan beszédesség Gondolatrohanás Disztraktibilitás Célirányos aktivitás felfokozódása v. agitatio Törekvés örömszerző tevékenységekre C. A tünetek észrevehető változást okoznak a munkaképességben 5
Bipoláris II. zavar-hypomániásepizód DSM IV. A. Állandóan emelkedett v. irritált hangulat legalább 4 napon át B. A következő tünetekből legalább három v. négy Felfokozott önértékelés Csökkent alvásigény Szokatlan beszédesség Gondolatrohanás Disztraktibilitás Célirányos aktivitás felfokozódása v. agitatio Törekvés örömszerző tevékenységekre C. A tünetek észrevehető változást okoznak a munkaképességben 6
Atípusos mánia prepubertásban A mánia-hypománia prepubertásban gyakran a DSM IV tünetek mellett már tünetekkel is jár, melyek mögött nem veszik észre a az alapdiagnózist Gyakori Irrtábilitás Érzelmi labilitás A ciklusok sokszor dysphoriávalkezdődnek A dysphoria, hypomania és az agitatio gyakran összekeveredik egy epizódon belül (kevert ciklus) 7
Típusos -atípusos mánia pubertásban Grandiozitás, paranoiditás A tünetek kifejlődésének fejlődési variábilitása A mániás tüneteket nehéz elkülöníteni a serdülőkor egyéb viselkedésbenisajátosságaitól A hypo-mániástünetek egy része a gyermek viselkedési repertoárjába még nem tartozik bele Temperamentum dysregulatiója A serdülőkori depresszió a bipolaritás első jele lehet Rapid ciklus 80 %-ban (fémjel) Segít: Családi anamnézis (3 generációra visszamenőleg) 8
Figyelemhiányos-hiperaktivitászavar Szűrőkérdések Figyelmetlen -legalább 6 hónapja Hiperaktív vagy impulzív -legalább 6 hónapja 7 éves kor előtt jelentkezett Ha a válaszok 3-as pontot kapnak részletes interjú Figyelemhiány 9 tünetből 6 pozitív Impulzivitás 9 tünetből 6 pozitív Legalább 6 hónapja fennáll és maladaptív Klinikailag jelentős károsodás (legalább két helyen) a működésben Más zavarral nem magyarázható 9
Figyelemhiányos /hyperaktivitászavar Figyelmetlenség Gyakran nem figyel a részletekre Gyakran nehéz a figyelem megtartása Nem figyel, ha beszélnek hozzá Gyakran nem követi az instrukciót Nehezen szervezi a tevékenységét Tartós erőfeszítést igénylő feladatok kerülése Külső ingerek elterelik Feledékeny Hiperaktív/Impulzív Hiperaktivitás Babrál, fészkelődik Elhagyja a helyét Rohangál, ugrál Nehéz a nyugodt játék Izeg-mozog, felhúzták Sokat beszél Impulzívitás Belebeszél dolgokba Nehezen várakozik Félbeszakít másokat, játékokat 10
Bipoláris / ADHD BP ADHD Emelkedett hangulat Grandiozitás Irritábilitás Csökkent alvásigény Beszédesség Gondolat csapongása, rohanása Figyelem elterelhetősége Kockázatkeresés Célirányos tevékenység fokozódása, pszichomotorosnyugtalanság 11
Viselkedészavar Időkeret: elmúlt 1 év ill. előtte Időtartam: legalább 1 éven át Szűrőkérdések Súlyos szabálysértés, csalás, lopás, vagyonrongálás, agresszió Viselkedészavar 15-ből 3 ban 3-as pontot kap Ezek ugyanabban a 12 hónapban voltak jelen Legalább egy az elmúlt 6 hónapban volt jelen Klinikailag jelentős károsodást okozott 12
Viselkedészavar Emberek és állatok iránti agresszió Terrorizál, fenyeget másokat Verekedést kezdeményez Fegyvert használ Fizikai kegyetlenség (ember, állat) Rablótámadás, erőszak Szexuális bántalmazás Vagyonrongálás Gyújtogatás Szándékos károsítás Csalás, lopás Betörés, autó feltörés Hazudozás Nagyértékű lopás Szabályok súlyos megsértése Éjszakai kimaradás (13 év előtt) Szülőtől elrohanás (éjszakára is) Iskolából elcsavarog 13
Oppozíciós zavar Időkeret: elmúlt 6 hónap ill. előtte Időtartama: legalább 6 hónapon át Szűrőkérdések diszruptív magatartásra utal viselkedészavarra áttérni oppozíciós zavarra utalnak oppozíciós zavart folytatni Oppozíciós zavart diagnosztizálunk, ha 8-ból 4 tünet 3-as pontot kap Klinikailag jelentős károsodás Mással (pszichózis, hangulatzavar) nem magyarázhatók 14
Oppozíciós zavar tünetei Önmérséklet gyakori elvesztése Gyakori vitatkozás felnőttekkel Gyakran aktívan szembeszegül a felnőttek elvárásaival, normáival Gyakran szándékosan bosszant másokat Gyakran és könnyen hibáztat másokat a saját hibáiért és rossz viselkedéséért Gyakran dühös és megsértett Gyakran bosszúállóés rosszakaratú A viselkedészavar klinikailag jelentős károsodást okoz a szociális iskolai vagy foglalkodási működésben 15
Bipoláris - ADHD - Viselkedészavar ADHD Elsősorban a figyelem és nem a hangulat zavara Állandó, nem epizódikus 7 éves kor előtt kezdődik Viselkedészavar Ragadozó Krónikus irritábilitás hadviselés Nincs grandiozitás, ötletszökellés, csökkent alvásigény, realitáskontroll elvesztése 16
Tovább nehezíti a diagnózist:komorbiditások ADHD (Reddy2000) A bipoláris betegség korai manifesztációjának a formája Fejlődési markere a nagyon korai kezdetű bipoláris betegségnek Bizonyíték a 2 betegség magas (57-98%) komorbiditása Viselkedészavar (Kovács 1989) Life time komorbiditás64% epizód komorbiditás54% Több tanulmány ezeket a magas komorbiditásokat nem erősítette meg (follow up) 17
Fontos támpont az elkülönítésben Megjelenési életkor (7 év előtt után) Periodicitás Családi anamnézis Grandiozitás 18