A BECK-FÉLE REMÉNYTELENSÉG SKÁLA RÖVIDÍTETT VÁLTOZATÁNAK VIZSGÁLATA MAGYARORSZÁGON EGY ORSZÁGOS REPREZENTATÍV FELMÉRÉS TÜKRÉBEN Perczel Forintos Dóra 1, Rózsa Sándor 2, Kopp Mária 3 1 Semmelweis Egyetem ÁOK, Klinikai Pszichológiai Tanszék 2 ELTE Személyiséglélektani Tanszék 3 Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet) Levelezési cím: Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék 1021 Budapest, Hővösvölgyi út 116. perczel@opni.hu Összefoglalás Tanulmányunkban a Hungarostudy2002 vizsgálat keretében felmértük a reménytelenség és az öngyilkossági kísérletek gyakoriságát a magyar lakosság egészét reprezentáló mintán. Az öngyilkossági veszélyállapot felismeréséhez kialakítottuk a széles körben használt Reménytelenség Skála rövidített változatát. Ez négy tételbıl áll, kiváló pszichometriai mutatókkal rendelkezik, így teljes mértékben alkalmas az öngyilkossági veszélyeztetettség szőrésére akár a háziorvosi, akár a pszichiátriai gyakorlatban. Továbbá, megvizsgáltuk, hogy a reménytelenség milyen, az öngyilkosság szempontjából fontos pszichológiai, szomatikus, szociológiai, szocioökonomiai és kulturális változókkal mutat pozitív illetve negatív együttjárást. Kulcsszavak: Hungarostudy szőrés öngyilkosság megelızés Beck Reménytelenség Skála kiváló pszichometriai jellemzık Summary In our study we assessed the frequency of hopelessness and suicide attempts in the national representative survey Hungarostudy2002. We created the short version of the widely used Beck Hopelessness Scale for screening purposes in suicide prevention. The short version of BHS consists of four items, has excellent psychometric properties therefore it could be very useful in general practice and in psyshiatric care. Moreover, we conducted an investigation into psychological, somatic, sociological, socioeconomical as well as cultural variables that show positive or negative correlation with hopelessness and important predictors of suicide. Keywords: Hungarostudy screening suicide prevention Beck Hopelessness Scale excellent psychometric properties
A BECK-FÉLE REMÉNYTELENSÉG SKÁLA RÖVIDÍTETT VÁLTOZATÁNAK VIZSGÁLATA MAGYARORSZÁGON EGY ORSZÁGOS REPREZENTATÍV FELMÉRÉS TÜKRÉBEN Elızmények Magyarországon nagymértékben csökkent, de még mindig magas világviszonylatban az ötödik az öngyilkosságot elkövetık száma, az öngyilkosságot megkísérlık száma pedig ennek kb. hatszorosa (1). A legfrissebb rendelkezésre álló adatok szerint 2003-ban 24,8 ezrelék-re csökkent a befejezett öngyilkosságok száma az összlakosság körében, 9,74 ezrelék a nık, és ijesztıen magas 42,8 ezrelék a férfiak között (2). Ez az 1987-es szomorú 45,1 ezrelék csúcshoz képest örvendetesen alacsony, azonban a 14,5 ezrelék világátlaghoz képest még most is nagyon elıkelı helyen állunk. Számos igen kiváló hazai elemzés, sıt nemzetközi összehasonlítás is készült a magyar állapotokról és a feltételezett háttérfolyamatokról, okokról (3-9). Zonda és Veres (6) meggyızıen elemzik az 1970 2000 közötti idıszakban az öngyilkossági statisztikákat és kimutatták, hogy az 1989-ben bekövetkezett hatalmas társadalmi-gazdasági és értékrendbeli változások nagymértékben szerepet játszhattak az öngyilkosságok számának nagymértékő csökkenésében. Elveti a feltételezett jellegzetesen magyar öngyilkossági hajlam elképzelést, hiszen az 1700-as évek végéig Magyarországon öngyilkosság csak elvétve fordult elı, szemben Nyugat-Európával, ahol akkoriban lényegesen gyakoribb volt. Egyértelmő emelkedés csak a kiegyezést követıen volt tapasztalható, majd a századfordulón markáns emelkedés mutatkozott, amely még mindig alacsonyabb volt az osztrákokénál. A Rákosi-diktatúra éveiben viszonylag alacsony volt az öngyilkossági arány, majd a forradalom leverését követıen 1958 1959-ben kezdett emelkedni (23,4 ezrelék, 26,3 ezrelék) folyamatosan az 1987-es csúcsértékig (45,1 ezrelék). 1988-ban jelentıs csökkenés következett be (41,3 ezrelék), ami folytatódott s 2002-ben végre a bővös 30 ezrelék alá sikerült kerülnünk. Zonda és Veres (6) véleménye szerint elsısorban a nagymértékő társadalmi-gazdasági változásoknak tulajdonítható az öngyilkossági hajlandóság ilyen mértékő örvendetes csökkenése, s nézetüket megerısítik más volt szocialista országokban mutatkozó hasonló tendenciák is (10). Felhívják a figyelmet arra is, hogy az öngyilkosság és az alkoholizmus igen szoros együttjárást mutat, szinte párhuzamos emelkedés figyelhetı meg a szuicid ráta és az alkoholfogyasztás trendjei között, épp ezért véleményük szerint a szuicid prevenció egyik lényeges eleme kellene, hogy az alkohol prevenció legyen. Rihmer Zoltán (7) a biológiai pszichiátria képviselıjeként rámutat arra, hogy a depresszió nagyobb mértékő felismerése és az antidepresszáns gyógyszerek fogyasztásának háromszorosára emelkedése szintén fontos tényezı lehet az öngyilkossági halálozás csökkenésében. Kézdi Balázs (11) az öngyilkosságok szociokulturális beágyazottságára hívja fel a figyelmet, míg Fekete és Osváth (9) Baranya megyében és nemzetközi WHO/EURO felmérés keretében végzett kutatásai jelentısek. 1.158 szuicid kísérlet kérdıíves elemzését végezték el a módszerválasztás, premorbid személyiségjellemzık, pszichoszociális környezeti tényezık, életesemények és az egészségügyi ellátással való kapcsolat szempontjából. Eredményeikbıl kiemelendı, hogy az európai tendenciákhoz képest Magyarországon, illetve Baranya megyében az öngyilkossági kísérletet elkövetık között jóval több a közép-, és idıskorú személy, és a végzetes öngyilkosságot elkövetık között a magyar 65 év feletti idıs emberek továbbra is világelsık a 49,96 ezrelék-es gyakorisággal (férfiak: 92,47 ezrelék, nık: 26,19 ezrelék; WHO, 2006). Ezek a személyek azonban nem magányos öregek, hanem többnyire családban élnek, tehát nem az egyedüllét, hanem feltehetıen a konfliktusos családi
kapcsolatok játszhatnak szerepet az öngyilkosságukban (9). Tanulmányukban továbbá azt is kimutatták, hogy nem csak a depresszió, hanem maga a pszichiátriai betegség fennállása is, ezen belül hangsúlyozottan a személyiségzavarok fokozott kockázatot jelentenek. A nemzetközi kutatásokban egységesnek tőnik az az álláspont, hogy a pszichiátriai betegségek, elsısorban a depresszió, a borderline személyiségzavar és a pszichotikus állapotok azaz a krónikus pszichiátriai megbetegedések valóban komoly rizikófaktorok az öngyilkossági veszélyállapot kialakulásában. Igen magas volt az ismétlık száma, átlagosan a minta fele kísérelt meg korábban öngyilkosságot, egynegyedük egy éven belül. Mivel európai összehasonlításban a magyar betegek töltötték a legtöbb napot kórházban, ez a riasztóan magas adat az egészségügyi ellátás hiányosságaira hívja fel a figyelmet, elsısorban a pszichológiai vagy pszichoterápiás beavatkozások szükségességére. A szakirodalomban közismerten megkülönböztetünk módosítható és nem módosítható kockázati tényezıket az öngyilkossági veszélyeztetettség szempontjából. A fent ismertetett magyar kutatások többsége a nem, vagy kevéssé módosítható kockázati tényezıket tárta fel, amelyek az egyén által kevéssé befolyásolhatók: idıs életkor, társadalmi-gazdasági tényezık változása a rendszerváltás során valamint az öngyilkosság szociokulturális elfogadottsága. A kutatásoknak kisebb aránya foglalkozik a módosítható kockázati tényezıkkel, amelyek ugyanakkor kiemelkedı jelentıségőek a prevenció szempontjából. A szuicid veszélyeztetettség témájában Kopp és munkatársai 1996-os országos reprezentatív vizsgálatukban 21.000 személy felmérését végezték el. A megkérdezettek 22%-a számolt be öngyilkossági gondolatokról, 4%-uk öngyilkossági kísérletrıl, 2% részesült orvosi ellátásban öngyilkossági kísérlet következtében és 1,1%-uk több alkalommal próbált meg öngyilkosságot elkövetni. Sikerült azonosítaniuk a magyar populációra jellemzı legfontosabb pszichoszociális háttértényezıket is. Ezek a stresszhelyzetben jelentkezı túlevés, fokozott alkoholfogyasztás és dohányzás, drogfogyasztás; több súlyosabb depressziós tünet egyidejő fennállása; életcélok hiánya; a kapcsolatrendszer leépülése (12). Zonda az alkoholizmus visszaszorítását és hatékonyabb pszichoterápiás stratégiákat tartana megfelelınek a szuicid prevencióban (5), míg Rihmer a depresszió felismerésére és az antidepresszáns farmakoterápiára helyezi a hangsúlyt (8). Az öngyilkossággal foglalkozó kutatások felhívták a figyelmet arra, hogy testi vagy mentális betegség fennállása esetén nem közvetlenül a megbetegedés vezet öngyilkossághoz, hanem számos pszichológiai tényezı fennállása: az öngyilkossággal kapcsolatos megengedı pozitív attitődök, a negatív önkép, az alacsony szintő problémamegoldó készségek reménytelenség kialakulásához vezetnek (13-15). A reménytelenség lényegében nem más, mint a jövıvel kapcsolatos negatív elvárás és negatív emocionális állapot, amikor az egyén nem képes megoldást találni problémáira s ez vezet öngyilkossághoz (16-18). A reménytelenség ugyanakkor megfelelı pszichoterápiás módszerekkel feloldható, így felismerésének fontos szerepe van a prevencióban. A Reménytelenség Skála A szuicid prevencióban döntı jelentıséggel bírnak olyan gyorsan és megbízhatóan alkalmazható mérıeszközök, amelyekkel a szakemberek megfelelı módon felismerhetik és kiszőrhetik az öngyilkossági veszélyeztetettséget. Az egyik leginkább elfogadott ilyen mérıeszköz világszerte a Beck-féle Reménytelenség Skála (19), amelyet számos, még kínai
nyelvre is lefordítottak és adaptáltak (20). Ezért 2001-ben lefordítottuk a Beck-féle Reménytelenség Skálát és elvégeztük pszichometriai elemzését 300 fıs depressziós klinikai mintán (21). Továbbá, normál populációban valamint pszichotikus betegekkel is felvettük és további elemzésnek vetettük alá. Eredményeink szerint a Reménytelenség Skála kiváló reliabilitási és validitási mutatókkal rendelkezik valamennyi vizsgált csoportban (22, 23). A Reménytelenség Skála rövidített változata A klinikumban végzett kutatásban és szőrıvizsgálatokon a kérdıívek kitöltése gyakran hosszú idıt vesz igénybe, fáradságos és rontja a válaszolási hajlandóságot. Elıfordul, hogy egy kérdıív csomag utolsó részeit a páciensek egyáltalán nem, vagy csak hiányosan töltik ki, ezáltal a felmérés megbízhatósága csökken. Korábban már több módszertani vizsgálat rámutatott arra, hogy néhány kérdıív akár 70%-kal lerövidíthetı lenne az eredeti forma reliabilitásának és validitásának fenntartása mellett (24, 25). Bizonyos helyzetekben, például krízisállapotban, súlyos szorongás vagy depresszió esetén a páciens számára megterhelı a problémájával kapcsolatos akár 20-30 tételes mérıeszköz kitöltése, nem is szólva arról, ha többet kell egymás után kitölteni. Erre feltétlenül tekintettel kell lenni a klinikusnak, különösen akkor, ha olyan népegészségügyi jelentıségő területrıl van szó, mint az öngyilkosság megelızése. Továbbá, számos vizsgálatból ismert az a jelenség, hogy az öngyilkosság szempontjából veszélyeztetett személyek a tettük elkövetését megelızı egy-két héten felkeresik háziorvosukat különféle panaszokkal, ürügyekkel (26). Ilyenkor nem, vagy csak ritkán számolnak be öngyilkossági terveikrıl, ezért szükségesnek tőnik egy olyan szőrıeszköz bevezetése, amely informatív és a háziorvosi praxisban is biztonsággal, gyorsan használható. Aish és munkatársainak (27) vizsgálatai felvetik, hogy tulajdonképpen egyetlen tétel elegendı lenne a reménytelenség mérésére, mégpedig a 7. tétel ( Sötéten látom a jövımet. ). Szerintük ez a mondat kiválóan összegzi a jelenség minden fontos aspektusát: a fenyegetıen bizonytalan jövı percepcióját és a kilátástalanságot. Ezt saját méréseink is alátámasztják, hiszen vizsgálatunkban a részletes item-elemzés során ez a tétel mutatta a legnagyobb itemmaradék korrelációt (r=0,75), tehát a legszorosabb kapcsolatot a reménytelenséggel (28). Mivel Aish és munkatársai szerint a Reménytelenség Skála lényegében egyetlen faktorból áll, négy tételt emeltek ki a reménytelenség jelenségének megragadására és mérésére. Szerintük a legalkalmasabb tételek a következık: (6) Számítok rá, hogy a jövıben sikeres leszek azon a téren, ami a legfontosabb számomra; (7) Sötéten látom a jövımet; (15) Erısen bízom a jövıben; és (14) Sosem fognak úgy alakulni a dolgok ahogy én akarom. Épp ezért már 2001- ben kialakítottuk a Reménytelenség Skála (RS) rövidített változatát is, 200 fıbıl álló klinikai mintánkon. Mind a külföldi tapasztalatokat (29, 30), mind saját eredményeinket elemezve úgy tőnik, hogy három tétel a húsz közül megfelelıen reprezentálja a skálát s ezáltal a reménytelenség mérésének valid eszköze lehet. Ezek az alábbi állítások: (7) Sötéten látom a jövımet; (14) Sosem fognak úgy alakulni a dolgok, ahogy én akarom és (20) Fölösleges igazán törni magam valamiért, amit akarok, mert valószínőleg úgysem érem el. A rövidített változat már ezen a kis mintán is szoros együttjárást mutatott az eredeti skálával (r=0,88), a tételek belsı konzisztenciája (Cronbach alfa: r=0,80) igen magasnak bizonyult (21). Yip és Cheung (20) frissen megjelent közleményükben az RS négy állítást tartalmazó rövidített változatát alkalmazták keresztmetszeti vizsgálatukban mintegy 2.000 személyen Hong Kongban. Eredményeikben beszámolnak az eredeti 20 tételes és a rövidített 4 tételes skála szoros korrelációjáról (r=0,88), azaz a rövidített skála megbízhatóan alkalmazható az eredeti
hosszú verzió helyett. Határértékeket nem sikerült megállapítaniuk azaz hogy a rövidített RS milyen pontérték felett utal öngyilkossági veszélyeztetettségre. A vizsgálat célja, hipotézisek Jelen vizsgálatunk célja az volt, hogy normatív mintán, egy nagy, reprezentatív országos felmérés, a Hungarostudy2002 keretében felmérjük a lakosság reménytelenségének szintjét a Reménytelenség Skála rövidített formájának felhasználásával és pszichometriai elemzését követıen megvizsgáljuk, milyen együttjárást mutat más, az öngyilkosság szempontjából fontos tényezıkkel. A rövidített skála kidolgozását az indokolta, hogy a kutatásban való könnyebb felhasználhatóság mellett rendkívül lényeges szerepet játszhat a szuicid prevencióban, gyors és hatékony szőrıeszközként alkalmazható például a családorvosi rendelıkben. Arra is választ szerettünk volna kapni, hogy az alacsony és magas reménytelenséggel jellemezhetı csoportok miben különböznek egymástól? A vizsgálat módszerei A reménytelenség vizsgálatára a Hungarostudy2002 országos reprezentatív egészségfelmérés keretében került sor, amely a lakosság testi-lelki egészségi állapotának, az egészségüggyel kapcsolatos problémáinak és igényeinek valamint a pszichoszociális rizikófaktorok átfogó vizsgálatát valósította meg Kopp Mária vezetésével. A kutatás célja, elıkészítése, fıbb szervezési lépései, a vizsgálati minta kiválasztásának stratégiája és a felmérésben használt mérıeszköz bemutatása valamint az általános módszertan részletes ismertetésétıl itt eltekintünk, mivel az már korábban megtörtént és több helyen hozzáférhetı (31). Most csak arról szeretnénk beszámolni, hogy a felmérésben való részvétel elutasításának mértéke más epidemiológiai vizsgálatok eredményeivel összevetve jónak volt mondható (17,6 %). A vizsgálati minta nemi, korcsoportos és területi eloszlásait mérlegelve reprezentatívnak tekinthetı; a kutatásban felhasznált mérıeszköz skálái pedig kiváló pszichometriai jellemzıkkel rendelkeznek. Mindezek alapján a felmérés lehetıséget nyújt arra, hogy kutatásunk eredményeit (pl. reménytelenség, a hátterében meghúzódó protektív és rizikótényezık, életminıség-mutatók) a magyar lakosság egészére kiterjesszük, általánosítsuk (31). A vizsgálati minta nagysága és a mintavétel stratégiája: Központi Statisztikai Hivatal elkészített egy arányosan és véletlenszerően kiválasztott 14.000 fıs (+ 14.000 fı tartalék) mintát, amely a 18 éves és idısebb korú magyar lakosság 0,18%-át képviselte. A mintavétel nem- és életkor szerint arányosan reprezentálja nemenként a három alap-korcsoportot: 18 39, 40 59, 60 x évesek) valamint területi becslésekre is (megye, kistérség) lehetıséget ad. A HUNGAROSTUDY 2002 tesztbattéria kialakítása: korábbi felmérések tapasztalatait felhasználva (12) a munkacsoport egy közel 700 kérdésbıl álló tesztbattériát szerkesztett. A kérdıív az alábbi kérdéscsoportokat ölelte fel: személyi adatok, lakás és otthon, munkahely, háztartási adatok, szülık adatai, egészségre vonatkozó adatok, pszichológiai tényezık, stressz és életcélok, egészség-magatartás, vallásosság és etnikai hovatartozás. Mivel korábbi felméréseink tapasztalatai azt bizonyították, hogy a részvételi szándékot jelentısen
befolyásolja a kérdıív hosszúsága, így a kb. 45-60 perc alatt lekérdezhetı interjú során többször rövidített skálákat használtunk. Szinte valamennyi rövidített skála kialakításánál a korábbi felméréseink pszichometriai eredményeit, illetve más hazai kutatási eredményeket vettünk figyelembe. A tesztbattériánk az alábbi skálákat tartalmazta: Chicago Társadalmi Hatékonyság Kérdıív; Betegség-teher Index; WHO Általános Jól-lét Skála; Rövidített Beck Depresszió Skála; Kórházi Szorongás Skála; Rövidített Reménytelenség Skála; Rövidített D- típusú Személyiségskála; Rövidített Diszfunkcionális Attitőd Skála; Énhatékonyság; Rövidített Ellenségesség kérdıív; Életcél Skála; Anómia Skála; Rövidített Együttmőködés és Újdonságkeresés Skála a Cloninger-féle Temperamentum és Karakter Kérdıívbıl; Konfliktusmegoldó Kérdıív; Koherencia-érzés Skála és Életesemények a Rahe-féle Rövidített Stressz és Megküzdés Kérdıívbıl; Athéni Alvászavar Skála; AUDIT: Alkoholizmus Szőrı Skála; Rövidített Vitális Kimerültség Skála. Több skála válaszformátumát az átláthatóság érdekében egységesítettük, így a kérdéseket a legtöbb esetben - így a Reménytelenség Skálánál is, a válaszadónak egy négy-fokozatú skálán kellett megítélnie: 0 egyáltalán nem jellemzı; 1 alig jellemzı; 2 jellemzı; 3 teljesen jellemzı. Eredmények Elsı célunk az volt, hogy a Reménytelenség Skála rövidített formájának felhasználásával és pszichometriai elemzését követıen felmérjük a lakosság reménytelenségének szintjét. Az elızetes empirikus eredmények alapján az eredeti húsz tételes változatból alakítottuk ki a 3 tételes rövidített Reménytelenség Skálát. A három legjobban mőködı tételt választottuk ki, ami a teljes skálával magas együttjárást mutatott, de a megbízhatóság érdekében hozzáillesztettük a BDI 2. tételét is, amely tartalmában szintén a reménytelenségre kérdez rá. Ily módon a rövidített skála tartalmazza a reménytelenség affektív (7.), kognitív (14. BDI 2.) és motivációs (20.) komponensét (1. táblázat). Leíró statisztikák
A 4 tételbıl álló Reménytelenség Skála belsı konzisztenciája kiváló (Cronbach alfa: 0,85), az egyes tételek hasonló súlyúak, a Corrected-Item-total Correlation 0,64 0,72 között ingadozik. A Reménytelenség Skála eloszlási gyakorisági táblázata mutatja a teljes vizsgálati minta reménytelenségének szintjét (2.táblázat). Minden egyes tételen 0-3 pontot lehetett elérni, így a 4 tételre összesen minimum 0 és maximum 12 pontot lehetett adni. A gyakoriság érték (frequency) azt mutatja, hogy az egyes pontszámokat hányan érték el: pl. 0 pontot a teljes vizsgálati minta 43,2%-a ért el, maximális pontszámot pedig a teljes minta 0,8%-a. A 8 pont jelenti azt, hogy a személy átlagosan mindegyik állítást jellemzınek találta magára nézve, ami igen magas érték, mivel ez a teljes minta mintegy 96%-át jelenti. A 4 tételes skála átlaga a teljes vizsgálati mintára nézve 1,95 (szórás: 2,69). A nık a szakirodalmi adatoknak megfelelıen szignifikánsan (p<0,001) magasabb pontszámot értek el a skálán, mint a férfiak. A különbözı csoportok közötti összehasonlítások Második célunk az volt, hogy megnézzük, a minta mely csoportjai jellemezhetık alacsony illetve magas reménytelenséggel (3. táblázat). A különbözı korcsoportok szerinti összevetés jól tükrözi, hogy az életkor elırehaladtával a reménytelenség mértéke növekvı tendenciát mutat. A reménytelenség és az életkor közötti együttjárás mértéke: r = 0,24, p<0,001. Az alacsony iskolai végzettséggel rendelkezık jelentısen magasabb pontszámot értek a Reménytelenség Skála rövidített változatán, mint a magas iskolai végzettséggel rendelkezık. Kiugró eltérés mutatkozik a 8 osztályt, vagy annál kevesebbet végzetteknél.
A családi állapot szerinti csoportosításnál az özvegyek és az elváltak adták a legmagasabb pontszámokat a Reménytelenség Skála rövidített változatán, a legalacsonyabbat pedig az egyedülállók. Természetesen itt az életkori hatás befolyásoló szerepére is gondolnunk kell. A jelenlegi aktivitás szerinti összehasonlítás alapján a rokkantnyugdíjasok jelentısen magasabb reménytelenségrıl számoltak be, mint a többi csoport. A legalacsonyabb reménytelenség pontszámokat a tanulók és a vállalkozók érték el. A szubjektív egészségi állapot megítélése alapján történı csoportosításnál láthatjuk, hogy a munkaképesség csökkenésével arányosan a reménytelenség mértéke növekszik. A tolószékhez vagy ágyhoz kötött személyek esetében a Reménytelenség Skála rövidített változatára adott összpontszámok átlaga meghaladja a 6 pontot. A reménytelenséget elvben módosíthatná a vallásosság, amelyrıl közismert, hogy protektív tényezı a mentális egészség fenntartásában. A felmérés adatai szerint a vallásosság és a reménytelenség szignifikáns pozitív kapcsolatban áll egymással a felmért reprezentatív mintában, a nem hívık és a rendszeres vallásgyakorlók egyformán reménytelennek mutatkoztak. Egyes felmérések szerint azoknál, akiknek fontos a vallás, egyes életminıség mutatók rosszabbak, például munkaképesség csökkenés vagy depressziós tünetek figyelhetık meg (32). Ha azonban életkor, nem és szocioökonomikus státusz szerint kontrolláljuk a reménytelenséget, akkor kiderül, hogy a reménytelenség a rendszeres vallásgyakorlók körében alacsony illetve negatívan korrelál a vallásossággal. Depresszió, öngyilkossági kísérlet és reménytelenség A depresszióval kezelt páciensek esetében a reménytelenség mértéke fokozott. A reménytelenség jól differenciált a depresszió súlyossága (ambuláns vagy kórházi kezelés) és az ideje között (az elmúlt év során vagy régebben volt). A reménytelenség és az öngyilkossági kísérlet kapcsolatát vizsgálva azt találtuk, hogy a mintában az egy éven belül öngyilkossági kísérletet elkövetık adták a legmagasabb pontszámot (4,86), szemben azokkal, akik 2,5 éve vagy régebben követették el. Megvizsgálva a reménytelenséget az öngyilkossági kísérlet óta eltelt idı függvényében, azt kaptuk, hogy nincs szignifikáns különbség az 1 éve és a 2.5 éve öngyilkossági kísérletet elkövetett, valamint a 2,5 éve és a régebben öngyilkossági kísérletet elkövetett személyek reménytelensége között, a két csoport hasonlóan magas reménytelenséggel jellemezhetı. Az eredmények azt mutatják, hogy a reménytelenség némiképp csökken az öngyilkossági kísérlet óta eltelt idıben. A jelenség talán úgy is értelmezhetı, hogy a RS alapján jól elkülönül a szuicid és nem szuicid csoport, de a szuicid csoporton belüli elkülönítésre a skála már kevésbé alkalmas. Fontos eredmény tehát, hogy a szakirodalmi adatokkal megegyezıen (33, 17) - a reménytelenség és a szuicid kísérlet a magyar lakosság körében is szoros kapcsolatban áll egymással.
Harmadik célunk az volt, hogy meghatározzuk a reménytelenség kapcsolatát más változókkal (4.táblázat). Mérsékelt és szoros szignifikáns együttjárás mutatkozott a reménytelenség, a szociodemográfiai és háztartásbeli tényezık, a szubjektív egészségi állapot és a jelenlegi fájdalmak mértéke között. Az elemzésbıl kitőnik, hogy az életkorral, a gyermekek számával és az anyagi, megélhetési problémákkal szignifikánsan nı a reménytelenség, míg a reménytelenséget csökkentı tényezı a jó szociális helyzet és a magas jövedelem. Szoros negatív összefüggést találtunk az egészségi állapot szubjektív megítélése és a reménytelenség között: a résztvevık minél jobbnak tartják saját egészségi állapotukat és kortársaikhoz képest is jobbnak ítélik azt, annál kevésbé reménytelenek. A fájdalmak és a reménytelenség szintén szoros pozitív korrelációban áll egymással, s úgy tőnik, hogy a tartós ízületi fájdalmak és végtagfájdalmak vezetnek leginkább súlyos reménytelenséghez. Végül, rendkívül fontosnak tartottuk a fentieken túlmenıen a reménytelenséggel szoros pozitív korrelációt mutató pszichológiai változók, mint az öngyilkosság szempontjából módosítható kockázati tényezık beazonosítását. Ezek a következık: diszfunkcionális attitődök, a vitális kimerültség, az ellenségesség és az életcélok hiánya valamint az érzelemközpontú megküzdés. Ezzel szemben a koherencia érzés, a szociális támasz, az észlelt önhatékonyság, az élet értelmességébe vetett hit, a szubjektív jóllét illetve a feladatorientált megküzdés a reménytelenséggel negatívan korreláltak.
Megbeszélés és összefoglalás A Hungarostudy2002 felmérés során lehetıség nyílt arra, hogy a szuicid prevencióban világszerte használt és jól ismert Beck-féle Reménytelenség Skálát hazánkban elıször országos reprezentatív mintán felmérjük, kialakítsuk rövidített változatát és felmérjük együttjárását a különféle szociodemográfiai és életminıség mutatókkal valamint pszichológiai változókkal. Figyelmünk elsısorban a prevenció szempontjából kiemelten fontos módosítható kockázati tényezık azonosítására valamint a rövidített skála családorvosi praxisban történı bevezetésének lehetıségére irányult. Az eredmények szerint az eredeti húsz tételbıl álló Reménytelenség Skála mellett a négy tételes rövid változat is nagyon jó pszichometriai tulajdonságokkal rendelkezik, belsı konzisztenciája kiváló (Cronbach alfa: 0,85). A négy tétel a következı: (7) Sötéten látom a jövımet; (14) Sosem fognak úgy alakulni a dolgok, ahogy én akarom és (20) Fölösleges igazán törni magam valamiért, amit akarok, mert valószínőleg úgysem érem el és (2). Úgy látom, hogy a jövım reménytelen és a helyzetem nem fog változni (rövidített Beck Depresszió Kérdıív második állítása). Minden tételen 0-3 pontot, így a 4 tételen összesen 0-12 pontot lehetett elérni. Az eredeti 20 állításból álló skálán Beck és munkatársai szerint 9 pont felett áll fenn a szuicid veszélyeztetettség azaz ha mintegy a tételek felére kedvezıtlenül válaszol a személy (34, 33, 17). Mivel a rövidített skálán 6 pont az elérhetı pontszám fele, s ezt a normatív minta 10%-a adta, ez reális leválasztási kritériumnak tőnik (a teljes mintából mintegy 10%-ot osztályozunk így szuicid veszélyeztetettségőnek). Ez a 10% kicsit magas aránynak tőnik, azonban a leválasztási kritériumnál nincs aranyszabály: ha túl magas, akkor elképzelhetı, hogy sok szuicid veszélyeztetett nem lesz kiszőrve (nem elég szenzitív a skála), ha pedig túl alacsony, akkor ellenkezıleg, sok nem veszélyeztetett személyt is beemelhet (specificitás). Az egyik nagy elem számú klinikai mintánál az eredeti skála (9 pontos leválasztási kritériumot használva) 17, a késıbbiekben öngyilkosságot elkövetı személybıl 16-ot jól szőrt ki (17). De itt is az látható, hogy a klinikai minta 1958 fıjébıl csak 16 ért el 9- nél magasabb pontszámot. Ezt a százalék arányt alapul véve a rövidített skálán is 9-10 körül kellene meghúzni a határt. Minden szempontot összevetve, mégiscsak amellett érvelünk, hogy 6 pont feletti skálaértéknél az egyén veszélyeztetettnek tekintendı az öngyilkosság szempontjából: így a skála olyan eseteknél is jelezni fog, akiknél nincs komoly öngyilkossági szándék, viszont minden veszélyeztetett személy fennakad a hálón. Mivel a Reménytelenség Skála rövidítésével az a célunk, hogy stabil, nagy szenzitivitású szőrıeszközhöz jussunk, szuicid prevenciós programok tervezéséhez ennek a 6 pontos határértéknek a figyelembe vétele ajánlatos. Az alacsony és magas reménytelenséggel jellemezhetı csoportokat összehasonlítva más kutatásokkal összhangban - kiderült, hogy az alacsonyabb iskolai végzettség, a rossz szociális helyzet, a munkanélküliség, a rossz egészségi állapot, az egyedüllét és a magány magas reménytelenséggel járnak együtt. Továbbá, számos pszichés tényezı is szoros pozitív korrelációt mutat a reménytelenséggel, mint az egészségi állapot illetve a fájdalmak szubjektív megélése, a diszfunkcionális attitődök, a vitális kimerültség, az ellenségesség és az életcélok hiánya valamint az érzelemközpontú megküzdési mód. A Hungarostudy2002 reprezentatív felmérésben beigazolódott, hogy a magyar lakosság körében is a depressziós pácienseknél a reménytelenség jelenléte fokozott. Sıt, a reménytelenség és az öngyilkossági kísérlet kapcsolatát vizsgálva az egy éven belül
öngyilkossági kísérletet elkövetett személyek adták a legmagasabb pontszámot szemben azokkal, akik régebben követték el kísérletüket. Tehát a reménytelenség és a depresszió valamint az öngyilkossági veszélyeztetettség szoros kapcsolatban áll egymással, és a reménytelenség felmérése a szuicid prevenció fontos és nélkülözhetetlen lépése. A reménytelenség módosítható kockázati tényezı, megfelelı pszichoterápiás intervencióval csökkenthetı, amint erre számos szakirodalmi adat utal (14, 35, 36). Nem csak a kórházban eltöltött napok számítanak, ahogy Fekete és Osváth (9) közleményükben rámutattak, hanem a kezelés minısége és a terápia fókuszának a kiválasztása a döntı. A bizonyítékokon alapuló gyógyítás vizsgálatai alapján a problémamegoldó tréningek, probléma megoldó terápia eredményesen csökkenti a szuicid veszélyeztetettséget (37, 38). Összefoglalva, a Reménytelenség Skála négy tételbıl álló rövidített változata a háziorvosi praxisban igen nagy elırelépést jelenthetne az öngyilkossági veszélyeztetettség felismerésében. A gyorsan kitölthetı és hamar kiértékelhetı kérdıíven véleményünk szerint a 6 pont feletti értéknél feltétlenül gondolni kell az öngyilkossági veszélyeztetettség fennállására és a szükséges lépések megtételére. Irodalom (1) FÜREDI, J., GEREVICH, J. (1998): A Pszichiátriai Szakmai Kollégium állásfoglalása. Az öngyilkosságot megkísérlı személyek emberi és állampolgári jogai érvényesülésének vizsgálatáról készült ombudsmani jelentéshez. Psychiatria Hungarica, 2, 212 216. (2) WHO STATISZTIKA (2006): http:/data.euro.who.int/hfadb/tables (3) BOZSONYI, K., ZONDA, T. ÉS VERES, E.(2003): Az öngyilkosságok szezonális fluktuációja Magyarországon (1970-2000). Psychiatria Hungarica, 6, 391 398. (4) BOZSONYI, K.,. VERES, E. ÉS ZONDA, T.(2005): Az ünnepek hatása az öngyilkossági hajlandóságra Magyarországon (1970-2002). Psychiatria Hungarica, 6, 463 471. (5) ZONDA, T., ANTAL, A., KOCSIS, E. ÉS SÓTONYI, P.(2004): Egyes pszichiátriai eltérések retrospektív vizsgálata budapesti öngyilkosok körében. Addictologica Hung., Volume 3, 1. 70-82. (6) ZONDA, T., VERES, E. (2004): Az öngyilkosságok alakulása Magyarországon (1970-2000). Addictologica Hungarica, Volume 3, 1, 7 23. (7) RIHMER, Z. (2001): Az öngyilkosság. In: Szádóczky, E., Rihmer, Z (szerk): Hangulatzavarok. Medicina Könyvkiadó RT, Budapest. (8) RIHMER, Z. (2005): (F)okozzák-e az antidepresszívumok a szuicid rizikót? In: Psychiatria Hungarica, 20 (5): 380-387 (9) FEKETE, S., OSVÁTH, P. (2004): A szuicid kisérletek epidemiológiai háttere a WHO/EURO nemzetközi és magyar kutatás alapján. Addictologica Hung., Vol. 3, 1. 49 70. (10) WHO STATISZTIKA (2005): http:/data.euro.who.int/hfadb/tables (11) KÉZDI, B.(2000): Jel, kontextus. az öngyilkosság diszkurzív elmélete. Addictologica Hung., Volume 3, 195 199. (12) KOPP, M., SZEDMÁK, S. (1997): Az öngyilkossági magatartás pszichoszociális háttértényezıi a magyar lakosság körében. Végeken, 8, 4 16. (13) BECK, A., T., RUSH, A. J., EMERY, G. (2001): A depresszió kognitív terápiája, Animula, Budapest. (14) WILLIAMS, J. M. G. (2001): Cry for pain. London, Penguin. (15) O CONNOR, R. C., ARMITAGE, C. J., GRAY, L. (2006): The role of clinical and social cognitive variables in parasuicide. British Journal of Clinical Psychology, 45, 465 481.
(16) KOVÁCS, M., BECK, A.T., WISSMAN, A. (1975): Hopelessness: an indicator of suicidal risk, Suicide, Vol. 5(2): 98-103. (17) BECK, A.T., BROWN, G., BERCHICHK, R.J. STEWART, L. AND STEER, R.A. (1990): Relationship between Hopelessness and Ultimate Suicide: a replication with psychiatric outpatients. American J. of Psychiatry, 147:2, 190-195. (18) PERCZEL FORINTOS, D. (2001): Az öngyilkos magatartás kognitív háttértényezıi. Psychiatria Hungarica, 6, 661 669. (19) BECK, A.T., WEISSMAN A., LESTER, D., TREXLER, L. (1974): The measurement of pessimism: The Hopelessness Scale, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, 861 865. (20) YIP, PAUL, S. F., CHEUNG, Y. B. (2006): Quick assesment of hopelessness: a cross sectional study. Health and Quality of Life Outcomes, 4, 13. (21) PERCZEL FORINTOS, D., SALLAI, J., RÓZSA, S. (2001): A Beck-féle Reménytelenség Skála pszichometriai vizsgálata. Psychiatria Hungarica, 6, 632 643. (22) PERCZEL FORINTOS, D., TÓTH ZS. (2005): Negatív életesemények, megküzdési módok, reménytelenség és öngyilkosság vizsgálata szkizofrén betegek körében. Alkalmazott Pszichológia, 2005. VII., 1. szám, 90-103. old. (23) AJTAY, GY., HEGYI, N. ÉS PETRUSKA, É. (2003): Öngyilkossági veszélyeztetettség és depresszió normál populációban. ELTE szakdolgozat. Kézirat. (24) MORAN, L. A., GUYATT, G. H., NORMAN, G. R. (2001): Establishing the minimal number of items for a responsive, valid, health related quality of life instrument. Journal of Clinical Epidemiology, 54, 571 579. (25) SHOUT, D., YAGER, T. J. (1989): Realiability and validity of screening scales: effect of reducing scale length. Journal of Clinical Epidemiology, 42, 69 78. (26) RIHMER, Z., BARSI, J., RUTZ, W. (1996): A dolgozó orvosok, a felismert depressziók és az öngyilkossági mortalitás regionális megoszlása Magyarországon. In: Orvosi Hetilap 135 (3) 125-128. (27) AISH, A. M., WASSERMAN, D., RENBERG, E. S. (2001): Does Beck s Hopelessness scale really measure several components? Psychological Medicine, 31, 367 372. (28) PERCZEL FORINTOS, D., SALLAI, J., RÓZSA, S. (2001): A Beck-féle Reménytelenség Skála pszichometriai vizsgálata. Psychiatria Hungarica, 6, 632 643. (29) BOUVARD, M., CHARLES, S., GUERIN, J., AIMARD, G. (1992): Study of the Hopelessness Scale: validation and factorial analysis, Encephale, 18(3), 237 240. (30) TANAKA, E., SAKAMOTO, S., ONO, Y., FUJIHARA, S., KITAMURA, T. (1998): Hopelessness in a community population: factorial structure and psychological correlates, Journal of Social Psychology, 138, 581 590 (31) RÓZSA, S., RÉTHELYI, J., STAUDER, A., SUSÁNSZKY, É., MÉSZÁROS, E., SKRABSKI, Á., KOPP, M. (2003): A középkorú magyar népesség idı elıtt halálozásának és életminıség-csökkenésének bio-pszicho-szociális meghatározói, a megelızés lehetıségei. Psychiatria Hungarica, 18(2), 83 94. (32) KOPP, M., SZÉKELY, A. ÉS SKRABSKI, Á. (2005): Vallásoság és életminıség egy átalakuló társadalomban. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, 5,2. 1103-1125. (33) BECK, A.T., STEER, R.A.,KOVACS, M.. ÉS GARRISON, B. (1985): Hopelessness and Eventual Suicide: a 10-year Prospective Study of Patients Hospitalized with Suicidal Ideation. American J. of Psychiatry, 142:5, 559-563. (34) MINKOFF, K., BERGMAN, E., BECK, A.T. BECK, R. (1973): Hopelessness, Depression and Attempted Suicide, Am. Journal of Psychiatry, Vol. 130(4), 455-459. (35) KUYKEN, W.(2004): Cognitive therapy outcome: the effects of hopelessness in a naturalistic outcome study. Behaviour Research and Therapy, (42) 631-646. (36) HAWTON, K. (2005): Prevention and Treatment of Suicidal Behaviour. From Science to
Practice. Oxford University Press, Oxford. (37) POLLOCK, L.R. ÉS WILLIAMS, J. M. G. (2001): Effective problem solving in suicide attempters depends on specific autobiographic recall. Suicide and Life Threatening Behaviour. 31(4), 386-396.. (38) D ZURILLA, T.J. ÉS CHANG, E.C. (1995): The relationship between social problem solving and coping. Cognitive Therapy and Research, 19(5), 547-562.